Sunteți pe pagina 1din 79

CURS 02.11.

2016

Boala Parkinson
Plan
Definitie si istoric
Epidemiologie

Etiopatogenie

Clinica

Diagnostic pozitiv

Diagnostic diferential

Tratament si Evolutie
Definitie
Boal neurodegenerativ pierdere
de neuroni progresiv, de-a lungul
anilor, cu un parcurs inexorabil

Boal care afecteaz motilitatea, dar


nu numai (depresie, tulburri de
somn, anxietate, hipotensiune
ortostatic, halucinaii, etc.)
Prima descriere convingatoare a
bolii:
James Parkinson
Prevalena bolii
Parkinson
Boal foarte frecvent (a doua boal
neurodegenerativ ca frecven dup
boala Alzheimer)

150/100 000 persoane din populatia


generala 1,5 % din populatia > 65 ani
n SUA: 1 milion de pacieni cu boal
Parkinson

n Romnia: peste 70.000 de pacieni


nregistrai cu reete gratuite pentru boala
Parkinson la casele de asigurri de
sntate
Etiopatogenie
Debut

in general in al 6-lea deceniu, dar


poate surveni la orice varsta (10% <
40 ani)
Etiologie

Incomplet elucidata
Factorii genetici: BP cu debut precoce
(< 45 ani)
Tipic, BP este sporadica, istoric
familial negativ
Neuronii
dopaminergici de la
nivelul substantei
negre au rol
important in
controlul miscarilor
voluntare cat si a
unor procese
comportamentale
Pierderea neuronilor pigmentai din
substantia nigra
(50-60% pentru a avea semne clinice)
Normal Boal Parkinson
Pierderea celulelor
dopaminergice la nivelul
ganglionilor bazali
normal Parkinson

DAT-scan
Ariile cerebrale bogate n dopamin
Degenerare selectiva a neuronilor
dopaminergici din diverse regiuni
ale creierului
Afectarea
circuitului nigro-
striatal

Semne
motorii
Simptome
motorii

R L. Doty, Nature Reviews Neurology 8, 329-339 (June 2012)


Langston JW. The Parkinson's complex: parkinsonism is just the tip of the
iceberg. Ann Neurol. 2006;59:591-596.
Diagnostic de certitudine al BP
numai anatomo-patologic

Neuronii care supravieuiesc conin incluziuni


citoplasmatice numite Corpi Lewy (Joseph Lewy, 1913)
care se coloreaz pozitiv pentru o protein numit
-synuclein

BP este o
-synucleinopatie
Clinica

College des Enseignants de


Neurologie
Criterii diagnostice pentru Boala
Parkinson (BP)
1. Debut asimetric al simptomelor motorii
- bradikinezie cu hipokinezie ( incetinirea
miscarilor si reducerea amplitudinii miscarilor
active)
- rigiditate de tip plastic (roata dintata, semnul
Noica +)
- tremor de repaus (lent, agravat de emotii,
2. Absena altor deficite neurologice sau cognitive la
calcul)
debut
3. Rspuns favorabil constant la terapia dopaminergic

4. Absena altor cauze care ar putea genera


parkinsonism secundar
Nutt J.G., NewEngl J Med, 2005
Tablou clinic
Tremorul de repaus
caracteristic:
Debut cel mai frecvent unilateral
frecventa de 4-6Hz
caracter de numarat bani
relaxarea completa reduce sau opreste
tremorul, iar miscarile voluntare il opresc pe
moment
EMG activitate alternativa in grupurile
agoniste si antagoniste
Fluctuatii ale intensitatii este agravat de
emotii sau mers
Tremor in B. Parkinson

College des Enseignants de


Neurologie
Tablou clinic
Rigiditatea

In general apare in stadiile mai avansate ale bolii


Este plastica, cu cedare sacadata la miscare (semnul rotii
dintate)
Perceptibila ca hipertonie a maselor musculare atat la
palpare si inspectie, cat si la testarea tonusului (rezistenta la
miscartile pasive), afecteaza atat agonistii cat si antagonistii

Poate fi amplificata sau declansata daca se cere pacientului


sa efectueze cu celalalt membru/mb inferior, o activitate
care necesita concentrare (semnul Noica)

La nivelul muschilor posturali predomina hipertonia flexorilor


(atitudinea caracteristica)
Dureri musculare (musculatura dorsala, cervicala, solduri)
Tablou clinic
Bradikinezie lentoare in initierea si executia unei miscari
Hipokinezia reducerea frecventei si amplitudinii miscarii
Scaderea frecventei clipitului (se asociaza cu o usoara largire a
fantelor palpebrale semnul Stellwag), inghititului, lentoarea
miscarilor de masticatie, faciesul imobil,
dificultate in efectuarea simultana a doua miscari, afectarea
miscarilor alternante (in timpul miscarii acestea sunt progresiv
mai dificile si in final devin imposibile sau adopta frecventa
tremorului pacientului)
Limitarea capacitatii de efectuare a adaptarilor
posturale(instabilitate posturala)
Lipsa miscarilor de cooperare, absenta balansului membrului
superior in mers
Micrografie, scris tremurat
Disartrie hipokinetica : voce cu intensitate scazuta, monotona,
grabita
Kinesis paradoxica in conditii de pericol, stress pacientul se poate
misca uneori cu o eficienta neasteptata
Bradikinezie in B.
Parkinson

College des Enseignants de


Neurologie
Tablou clinic
Tulburarile de mers
mers tarait, atitudine in anteflexie, pacientul pare
sa isi fugareasca centrul de greutate cu pasi mici
si grabiti, dand impresia ca ar cadea (festinatie)
Reactiile de aparare (de exemplu pas in spate
atunci cand pacientului i se aplica o tractiune
brusca posterior) si de corectare sunt diminuate
Caderile sunt destul de putin frecvente comparativ
cu tulburarile de mers
Mersul este ameliorat de ghidare (pacientul este
sustinut de brat)
Obstacolele (prag, usa, schimbarea directiei) au
efect de incetinire a pacientului, pana la oprire
completa (freezing)
Tulburari de mers in B.
Parkinson

College des Enseignants de


Neurologie
Diagnostic pozitiv BP
Triada clinica: bradikinezie, tremor,
rigiditate
Asimetria simptomatologiei (in faza
initiala)
Fara alte semne neurologice
Absenta altor etiologii

Raspunsul la terapia cu Dopamina


S-au propus
- Scala evaluarii globale HOEHN si YAHR(pt.precizarea
stadiului bolii)
- UPDRS(Unified Parkinsons Disease Rating Scale) pt.
stare mentala, activitate motorie, complicatii medicatie
- MMSE pt. tulburari cognitive
- PDQ-39 (evaluare calitate a vietii)
- Scale pt. tulburari somn (Epworth)

Testarea raspunsului la L-Dopa


Criteriile de diagnostic
B.P.
Pentru diagnosticul pozitiv al bolii Parkinson, Societatea de
Neurologie din Romnia recomand criteriile UK Parkinson's
Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria :

Criterii de confirmare
- Bradikinezie
si cel putin unul dintre:
- Rigiditate muscular
- Tremor cu frecvena de 4-6 Hz
- Instabilitate postural (ne-cauzat de o disfuncie
primar vizuala, vestibularcerebeloas sau
proprioceptiv)
-Test pozitiv la levo-dopa
Sindrom parkinsonian

orice sindrom bradikinetic rigid,


care nu e BP
Diagnostic diferential al BP
prezena oricrei cauze care ar genera un sindrom
1.
Parkinsonian secundar
medicaie neuroleptic
unele antiemetice IATROGEN
vascular
istoric de traumatisme cranio-cerebrale recurente
(etilici, boxeri, agresiuni)
hidrocefalie de orice cauz
orice calcificri / tumori / AVC de nuclei bazali
expunere la toxice, mangan, CO
BOALA WILSON
Parkinsonim iatrogen

J Clin Neurol. 2012 Mar; 8(1): 1521


Diagnostic diferential al BP
2. Alte afectiuni neurodegenerative

prezena semnelor cerebeloase


limitare oculomotricitate
disautonomie sever la debut
instabilitate postural la debut
tulburri psiho-cognitive la debut
Alte synucleopatii:
-Dementa cu corpi Lewy
-Atrofia multisistemica
-etc
BOALA PARKINSON MANIFESTRI
CLINICE

MOTORII
Bradikinezie
Hipokinezie/ akinezie /
kinezie paradoxal NON-MOTORII
Tremor
Neuropsihice
Rigiditate
Cognitive
Blocaj motor/ freezing
Vegetative
Tulburri de mers /
Senzitive
festination Tulburri de somn
Posturi in flexie
Instabilitate postural
Hipofonie
Facies hipomimic
BOALA PARKINSON MANIFESTRI
CLINICE
n relaie cu istoria natural a n relaie cu tratamentul
bolii
FLUCTUAII
MOTORII Motorii
Bradikinezie Non-motorii
Hipokinezie/ akinezie / kinezie
paradoxal
Tremor DISKINEZII
Rigiditate
Blocaj motor/ freezing TULBURRI DE CONTROL A
Tulburri de mers / festination IMPULSURILOR
Posturi in flexie Tulburri impulsiv-
Instabilitate postural
compulsive
Hipofonie
Sindrom de dereglare
Facies hipomimic
dopaminergic

NON-MOTORII
PSIHOZE
Neuropsihice
Cognitive
Vegetative
Senzitive
Tulburri de somn
Simptome non-motorii n BP
Simptome ale S.N. vegetativ
miciuni imperioase
tulburri sfincteriene
nocturn
frecven mare
diurn
constipaie (inclusiv drog-indus)
tulburri salivare (gura uscat, drog-indus)
transpiraie i seboree modificri tegumentare
hipotensiune ortostatic genereaz cderi frecvente
uscare conjuctiv senzaie de ochi uscai
tulburri erectile + hipersexualitate (indus de medicaie)
hipofonie
Simptome non-motorii n BP
Tulburri de somn 98 % din pacieni

somnolen diurn (mai ales dup DA)


insomnie
sdr. picioare nelinitite n timpul somnului sau chiar la adormire
comaruri
modificri cuantificate prin polisomnografie
ale fazei REM i non-REM ale somnului
wearing-off n timpul nopii
dificultate de ntoarcere n pat (durere, rigiditate)
tulburri respiratorii pe perioada somnului (polisomnografie)
Simptome non-motorii n BP
Tulburri neuropsihice

depresie, apatie, anxietate, panic (atacuri de panic)


anhedonia (lipsa senzaiei de plcere)
scderea ateniei
halucinaii, iluzii, obsesii, fric
tulburri psiho-deteriorative n evoluie, dup std. III H-Y
delir, confuzie n evoluie dup std. III H-Y
DIAGNOSTICUL PRECOCE AL
DEPRESIEI

Depresia diagnostic pre-simptomatic al BP

Depresia poate preceda simptomatologia motorie n BP

Posibilele efecte neuroprotectoare ale unor medicamente ar


putea susine necesitatea unui diagnostic i tratament precoce
al BP

Depresia aparent rezistent la tratament poate fi BP !

Tremorul i parkinsonismul pot fi (rareori !) induse de SSRI


CAPCANE DE DIAGNOSTIC

Afectarea motorie poate simula depresia


akinezia, masca faciala

Depresia se poate prezenta ca demen


Pseudo-demena

Depresia poate simula BP

Postura, retardare psihomotorie, expresia facial


Simptome non-motorii n BP
Simptome gastro-intestinale (se suprapun peste cele vegetative)

uscciune mucoase
aguesia
disfagie
reflexe gastro-esofagiene, vrsturi
grea legat de medicaie
constipaie
eliminare incomplet
tulburri de defecaie
incontinen
Simptome non-motorii n BP
Simptome senzoriale

durere
parestezii
tulburri olfactive
Alte simptome

oboseal cronic
oboseal vizual
scdere n greutate
supraponderalitate (drog-indus)
Fenomene Dizabilitate
non-
motorii Demen

Psihoze

Instabilitate postural &


cderi

Fenomene
Bilateral
motorii
Unilateral

7-10 ani Timp


Preclini Semne si simptome
c Dupa Ferreira JJ; Rascol O.
Tratamentul in B.
Parkinson
Tratamentul BP
principii
Dopamina (substitutie)
Agonisti Dopaminergici (actioneaza
pe receptorii dopaminergici)

Stimularea cerebrala profunda

Kinetoterapie, reinsertie sociala


Optiuni farmacologice
Dopaminergice : cresc transmiterea
dopaminergica (Levodopa, agonisti
dopaminergici)

Nondopaminergice: anticolinergice
i medicamente care modific
activitatea sinaptic a altor
neurotransmitori (serotonin,
glutamat, noradrenalina, GABA).
Decizia privind alegerea agentului
medicamentos este individual i
trebuie s in seama de vrst
Levodopa-Carbidopa
(inhibitor al dopa
decarboxilaza)
Farmacologie
Levodopa-Carbidopa/Benserazida:
Isicom, Madopar
Agonisti dopaminergici: Pramipexol,
Ropinirol, Rotigotin
IMAO (inhibitori selectivi de
monoamin-oxidaza B): Selegilina,
Rasagilina efect neuroprotector
Limitele terapiei n BP

1. Apariia dup un timp de utilizare a efectelor secundare


ale medicaiei antiparkinsoniene :
complicaii motorii fluctuaiile motorii
diskineziile

afectare neuro-psihic

2. Simptomele non-dopaminergice sunt non-responsive


(cderi, freezing, deteriorare cognitiv)
Diagnostic

Decizie de ncepere
Nu
tratament

Da Reevaluare

Evaluare caracteristici
clinice pacient
i gradul de disabilitate

Afectare motorie
Afectare motorie Afectare motorie
medie / sever
uoar uoar / medie
Vrst peste 70 ani
Absena modificrilor Absena modificrilor
Comorbiditi importante
cognitive cognitive
Afectare cognitiv

ncepe cu IMAO-B ncepe cu Agonisti DA ncepe cu Levodopa

Schapira AHV, Arch Neurol, 2007


ncepe cu IMAO-B ncepe cu Agonisti D ncepe cu Levodopa

Dac se impune beneficiu suplimentar

Titrare pn la
Adaug DA rspuns / toleran ncearc COMT
maxim

Dac simptomele
Duodopa
progreseaz, titrare
ncearc IMAO-B
pn la rspuns /
Chirurgie
toleran maxim

Dac simptomele progreseaz,


se impune terapie cu Levodopa

Schapira AHV, Arch Neurol, 2007


Managementul fluctuaiilor motorii

Creterea frecvenei de administrare pe zi

Scderea cantitii de Levodopa prin introducerea


DA cu eliberare prelungit
IMAO-B
Inhibitori COMT

Infuzia continu cu Levodopa (Duodopa)

Tratament chirurgical: DBS (stimulare cerebrala profunda)

Schapira AHV, Olanow CW, Principles of Treatment in Parkinsons Disease, 2005


ALTERNATIVE TERAPEUTICE IN FAZA
AVANSATA A
BOLII PARKINSON
Opiuni terapeutice n stadiul
avansat al bolii Parkinson

Tratamentul bolii Parkinson este prin definiie un tip de terapie bazat


pe asocieri multiple de medicamente n stadiile mai avansate de
evoluie, care necesit de la o etap la alta reevaluare i
individualizare.

Pe msur ce boala progreseaz n timp, tulburrile motorii n


special, dar i celelalte simptome parkinsoniene se agraveaz i vor
afecta calitatea vieii zilnice i independena pacientului pentru
efectuarea activitilor curente.

Societatea de Neurologie din Romnia - Ghid de diagnostic i tratament n boala Parkinson, 2009
Opiuni terapeutice n boala Parkinson avansat
inadecvat controlat cu terapia oral
convenional

Opiunile terapeutice de stimulare dopaminergic continu (CDS)


pentru pacienii cu boal Parkinson avansat sunt reprezentate de:
infuzia duodenal de gel levodopa/carbidopa, (Duodopa)
infuzia subcutan de apomorfin
stimularea cerbral profund (DBS)

Duodopa , apomorfina minim invazive


Perioada de testare a tolerabilitii
i de titrare
Perioada de testare a tolerabilitii i de ajustare a dozei optime = titrare:
7 - 20 zile ntr-o clinic de neurologie = centre de iniiere a
terapiei cu Duodopa (inclusiv la Iasi)
2 etape:

Sonda nazo-intestinal: 2 5 Soluia permanent la domiciliu: tub


zile PEG
Stimularea cerebrala
profunda
Si la Sp N. Oblu, Iasi
COREEA
CRONICA
HUNTINGTON
Definitie
Boala degenerativa,
ereditara a SNC

Asocierea de miscari
involuntare de tip coreic
cu deteriorare a functiilor
psihice

Descrisa de George
Huntington (1850-1916)
Epidemiologie
Prevalenta:
Europa: 2-10/100.000 locuitori
Durata de supravietuire: 10-25 ani
Debut la varste tinere (<20 ani): 5-
10% dintre pacienti
Etiopatogenie
Transmitere autozomal dominanta cu
penetratie completa
Gena localizata pe bratul scurt al
cromozomului 4 (4p16.3 )-> repetari ale
unei secvente trinucleotidice (CAG)
normal: 11-31 repetari
Boala Huntington: peste 38 repetari
Generatiile urmatoare vor avea un numar
mai mare de repetari
Cu cat numarul de repetari e mai mare, cu
atat boala debuteaza mai precoce
Etiopatoge
nie
Nivel cerebral
Atrofie corticala difuza, predominant corticala

Atrofia nucleului caudat si putamenului,

hidrocefalie interna

Nivel celular
Tulburari ale metabolismului energetic neuronal

Acumularea de oxidanti

Tulburari ale neurotransmiterii (GABA, substanta P, acetilcolina)


Boala Huntington -
tablou clinic
Miscari involuntare
Sindromul coreic
debut la 30-40 ani, insidios
Miscari bruste, scurte, explozive, dispar in
somn, sunt accentuate de emotii
Mers cu aspect caracteristic

Miscari atetozice, distonii, afectarea


miscarilor globilor oculari
Parkinsonism (hipokinezie si rigiditate)
foarte evident in formele juvenile
Boala Huntington -
tablou clinic
Tulburari cognitive
tulburari de memorie progresive
afectarea capacitatii de concentrare, planificare,

Tulburari psihiatrice
- depresie (peste 50% din cazuri)
modificarea personalitatii (precoce in cursul bolii),
urmata de modificari comportamentale
(impulsivitate, violenta, tulburare exploziva
intermitenta)
dezinhibitie

schizofrenie (incidenta de 5-10 ori mai mare decat in


populatia generala) halucinatii, tulburari paranoide
alcoolism, tulburari ale comportamentului sexual,
suicid
Boala Huntington
- paraclinic
Diagnostic prenatal nu este
posibila identificarea genei, se
calculeaza riscul in functie de
prezenta unor gene asociate,
prin analiza informatiilor
genetice de la parinti si bunici
Imagistica
CT, IRM
FDG-PET
Boala Huntington -
tratament
Nu exista tratament curativ / eficient
Tratament simptomatic

Simptom Tratment Observatii


Depresie Antdepresive triciclice Tratamentul depresiei amelioreaza si
(amitriptilina, imipramina, tulburarile de tip lipsa de interes,
desipramina, nortriptilina) tulburarile de somn, tulburarile de
Inhibitori selectivi ai recaptarii relationare sociala, prin aceasta
serotoninei (paroxetina, avand un posibil efect de ameliorare
fluoxetina, sertralina). a memoriei si capacitatii de
concentrare
Miscarile Tetrabenazina, haloperidol,
involuntare flufenazina
Medicatie pentru tratamentul
parkinsonismului si distoniilor.

Comportament Clorpromazina, sulpirid, Efecte secundare


antisocial, quetiapina, clozapina,
iritabilitate, psihoze risperidone
Degenerescenta hepato-lenticulara
Definitie
Afectiune neuro-degenerativa a
metabolismului Cu
Descrisa in 1912 de Wilson, ca
afectiune familiala
Etiopatogenie
Degenerescenta hepato/lenticulara
Autozomal recesiva cromozomul 13
Perturbarea metabolismului cuprului
Ceruloplasmina alfa2 globulina, fixeaza 8
atomi de Cu
diminuarea sau absenta secretiei ceruloplasminei
Cu este stocat in ficat si in alte organe (creier,
rinichi, ochi)
Efect toxic al Cu citoliza hepatica,
tubulopatie renala, suferinta neuronala
Clinica

eurowilson.org
Neurologic
Sindrom extrapiramidal complex
Sindrom diskinetic
Tremuraturi de repaus se accentueaza la
mentinerea unei atitudini (postural), paraziteaza si
miscarile voluntare (caracter voluntar)
Diskinezii facio-buco-faringiene

Miscari stereotipe (mai ales ale limbii)

Miscari coreoatetozice

Mioclonii de actiune

Fenomene distonice
Akinezie
Tulburari de vorbire
Alte manifestari clinice
Ciroza hepatica
Tulburari de
comportament, scaderea
randamentului intelectual,
pana la deteriorare mentala
grava
Tulburari oculare
inel Kayser Fleicher

Pseudocataracta (in

floarea soarelui)
Tulburari piramidale
Crize de epilepsie
Diagnostic pozitiv
Clinic
Imagerie medicala CT, IRM
anomalii in putamen, caudat,
punte, cerebel; atrofie cortico
subcorticala
Biochimic
Ceruloplasmina < 15 mg%
Cupruria > 200-500
micrograme/24 ore
Aminoacidurie g/24h
(normal 300 mg/24h)
Punctia biopsie hepatica IRM, hipersemnal la
Examenul oftalmologic nivelul ganglionilor de
la baza
Forme clinico-evolutive
Boala Wilson debut 10-20 ani
Evolutie in pusee spre deces in 1-4 ani

Clinic predomina fenomenele distonice

Frecvent tulburari hepatice si psihice

Forma abdominala predomina afectarea hepatica

Pseudoscleroza Wesphall-Strumpell debut 20-


40 ani
Evolutie mai lenta

Clinic diskinezii (tremor cerebelo extrapiramidal)