Sunteți pe pagina 1din 56

SUPURAIILE

PULMONARE

DEPARTAMENTUL MEDICIN INTERN


DISCIPLINA PNEUMOLOGIE I
ALERGOLOGIE
Definiia supuraiilor pulmonare

inflamaii acute de origine infecioas


(nespecific) ale esutului pulmonar,
care evolueaz cu distrucia prin
supuraie a parenchimului alveolar
Formele principale de supuraie
pulmonar

abcesul pulmonar
pneumonia distructiv

(necrozat, abcedat, cavitar,


excavat)
Abcesul pulmonar
reprezint forma comun a
supuraiilor pulmonare i
literalmente nseamn un focar
circumscris (rareori mai multe
focare) de inflamaie supurativ cu
evoluie spre necroz i excavare,
manifestat clinic prin bronhoree
purulent (deseori fetid), produs de
ali germeni dect micobacteria
tuberculozei
Abcesele pulmonare
Abcesele pulmonare primitive se dezvolt
pe teritorii pulmonare indemne, iar
etiologic aparin infeciilor cu bacterii
anaerobe

Abcesele pulmonare secundare constituie


complicaii ale unei leziuni locale
preexistente (cancer, corpi strini,
chisturi, stenoz bronic etc) sau
modaliti evolutive ale pneumoniilor cu
anumii germeni (stafilococi, Klebsiella,
Pseudomonas)
Pneumonia necrozat
Pneumonia necrozat (distructiv,
abcedat, cavitar, excavat) are ca
substrat acela proces infecios
supurativ i se caracterizeaz prin
formarea mai multor excavaii, de
obicei, mai mici (cu diametrul sub 2 cm)
ntr-un cmp de pneumonie.

Pneumonia necrozat n forma cea mai


pronunat realizeaz gangrena
pulmonar.
Gangrena pulmonar
Supuraie pulmonar difuz,
caracterizat prin leziuni
necrotice sfacelare multicentrice
i lipsa de delimitare a focarului
inflamator, manifestat clinic prin
evoluie acut sau supraacut i
letalitate crescut a bolii; prin
fetiditate intens, de tip putrid a
sputei (germeni anaerobi).
n legatur cu trsturile comune n patogenie, exist o
suprapunere ntre pneumonia prin aspiraie, abcesul pulmonar,
gangrena pulmonar i pneumonia necrozat.
Fiecare dintre aceste nosologii poate conduce la
empiemul pleural sau coexista cu el.
Epidemiologia
- 1-5% din totalul pneumoniilor bacteriene
extraspitaliceti
- 10-15% din pneumoniile nosocomiale

Incidena este sporit:


- n timpul epidemiilor de grip (pneumonii stafilococice
postvirale)
- n condiiile de imunitate compromis (diabet zaharat,
ciroz hepatic, alcoolism, maligniti, tratament
imunosupresiv etc) i la cei cu nivel bacterian
orofaringian crescut (boli ale periodontului, gingivite,
xerostomie, infecii faringiene, sinuzite, otite cronice)
- la bolnavii cu risc de aspiraie: tulburri de contien,
tulburri de deglutiie, reflux gastro-esofagian,
micorarea activitii motorii esofagiene
Etiologie
Bacterii:
anaerobe (Fusobacterium nucleatum, Bacteroides
melaninogenicus, Bacteroides intermedius);
Staphylococcus aureus;
Gram negative enterice (Klebsiella pneumoniae, Escherihia
coli, Enterobacter spp.);
Bacilul piocianic (Pseudomonas aeruginosa), Legionella,
Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae,
Pseudomonas pseudomallei, Actinomyces, Nocardia.
Micobacterii:
Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium kansassii,
Mycobacterium avium intracellulare.
Fungi:
Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum,
Blastomyces hominis, Aspergillus, Phycomysetes.
Paraziti:
Entamoeba histolytica, Paragonimus westermani.
Clasificarea supuraiilor
pulmonare
Morfologic:

abces pulmonar
pneumonie necrozat
gangren pulmonar
Clasificarea supuraiilor
pulmonare

Patogenetic:
bronhogene
hematogene
limfogene
traumatice
prin continuitate
Clasificarea supuraiilor
pulmonare

n funcie de prezena complicaiilor:


complicate
necomplicate
Clasificarea supuraiilor
pulmonare

n funcie de rspndire:
unice

multiple

unilaterale

bilaterale
Clasificarea supuraiilor pulmonare 1
Etiologic: dup agentul patogen
Morfologic:
abces pulmonar

pneumonie necrozat

gangren pulmonar

Patogenetic:
bronhogene

hematogene

limfogene

traumatice

prin continuitate

Dup rspndire:
unice

multiple

unilaterale

bilaterale

Dup complicaii:
complicate

necomplicate
Clasificarea supuraiilor pulmonare 2
Dup sintopia anatomic:
centrale (aproape de rdcina plmnului)

periferice

Dup gravitate:
uoar

medie

grav

Dup rspndire:
segmentar

lobar

total

n funcie de leziunea preexistent:


primare

secundare

Dup evoluie:
acute (< 2-3 luni)
cronice (> 3 luni)
Patogenie
Pentru formarea abcesului pulmonar
primitiv este necesar coexistena a
doi factori:
infecia gingival (gingivita sau

pioreea), care asigur germenii;


aspiraia, care asigur accesul

spre parenchimul pulmonar.


Patogenie

Alte ci de ptrundere:
diseminarea hematogen
contiguitate
direct (traumatismele
toracice)
Patogenie
Este important faptul, c n marea lor
majoritate pneumoniile necrozate
(distrucie a parenchimului alveolar cu
formarea de pneumatocele, abcese
multiple, gangren pulmonar)
reprezint nu o complicaie a bolii sau o
dovad a ineficienei terapeutice, ci o
evoluie comun, o modalitate evolutiv
a infeciei pulmonare respective
(stafilococice, cu germeni anaerobi, prin
Klebsiella, bacilul pioceanic etc) pe un
teren compromis.
Morfopatologia
abcesului pulmonar
faza pneumonic:
macroscopic zona de inflamaie

devine glbuie, friabil, coninnd


lichid purulent;

microscopic - n exsudatul
intraalveolar este crescut
coninutul de neutrofile i de
microorganisme;
Morfopatologia
abcesului pulmonar
faza de abces constituit:
poriunea inflamatorie iniial se
transform ntr-o cavitate central, ce
conine puroi, care se va lichefia i drena
(cel mai adesea pe cale bronic);
histologic peretele are o structur
concentric: puroi, fibrin, alveolit
fibrinoas sau purulent, esut de
granulaie reacional;
broniile adiacente pot fi distorsionate,
colabate sau ectaziate. Leziunile bronice
pot forma uneori un mecanism de supap,
prin care alterneaz drenarea i retenia
secretorie.
Morfopatologia
abcesului pulmonar
Morfopatologia
abcesului pulmonar
faza de cronicizare:
- peretele abcesului, prin
fibrozare, devine mai dur i mai
neted, fiind nconjurat de
scleroz difuz, cu extindere
variat. n situaie favorabil
cavitatea regreseaz pn la
nchidere, cu formarea unui c mp
fibros.
Morfopatologie
Gangrena pulmonar
- se manifest printr-o vasculit cu
patogenia neclar, care afecteaz vasele
bronhiale i pulmonare;
- se observ o tromboz extensiv a
vaselor pulmonare mari i mici;
- n fazele iniiale parenchimul pulmonar
sfacelat i menine arhitectonica ca apoi
s se dezvolte lent necroza licvicativ.
Tabloul clinic al abcesului
pulmonar acut
Debutul
insidios (n infeciile cu germeni

anaerobi)
acut, rapid progresiv (n
infeciile cu bacterii aerobe)
Tabloul clinic al abcesului
pulmonar acut
Stadiul de constituire
5-10 zile (n mediu)
tabloul clinic al unei pneumonii (febr, rar
cu frisoane, transpiraii, tuse uscat sau
cu eliminri nensemnate, dureri n
hemitorace, dispnee, cefalee, artralgii,
mialgii, slbiciune general, adinamie,
anorexie)
sindrom de condensare pulmonar ( dac
focarul este situat aproape de periferia
plmnului ).
Tabloul clinic al abcesului
pulmonar acut
Stadiul drenrii bronice
vomic cu sput mucopurulent, purulent sau
piosanguinolent, cel mai adesea fetid;
ameliorarea strii generale;
tuse suprtoare, care se accentueaz atunci,
cnd bolnavul st culcat pe partea sntoas ;
expectoraia purulent variaz cantitativ (de la
abundent la nesemnificativ), eventual, poate
fi fetid i deseori este hemoptoic;
sindromul de impregnare infecioas;
diferite manifestri ale sindromului cavitar.
Tabloul clinic al abcesului
pulmonar acut
Sindromul fizic cavitar:
- Freamt

vocal accentuat
- Hipersonoritate timpanic
- Suflu cavernos
Examene paraclinice
Examenul radiologic
n faza de constituire - o opacitate rotund sau

o imagine de tip pneumonic n poriunile


pulmonare dependente.
dup drenare - o zon de opacitate n interiorul

careia se gsete o hipertransparen


circumscris. Evacuarea incomplet a
secreiilor se poate manifesta prin nivel
lichidian n interiorul cavitii (imagine
hidroaeric), care rmne orizontal la
schimbarea poziiei corpului.
Induraie cu abcedare n lobul inferior stng.
Pe radiograma de profil abcesul se suprapune pe coloana
vertebral. Pe dreapta complex tuberculos primar calcificat.
Abces pulmonar n S2,6 pe dreapta. Imagine cavitar
8 x 10 cm cu infiltraie inflamatorie pericavitar, burjoane
parietale i intracavitare, nivel lichidian la polul inferior. Hilul
pulmonar drept infiltrat. Revrsat pleural minim n sinusul
posterior pe dreapta.
Abces pulmonar

Se observ opacitate Radiografie toracic n


neomogen n cmpul mediu
inciden lateral dreapt:
i superior pe dreapta, n
interiorul creia este prezent opacitate neomogen, cu
o zon transparent "n gur nivel hidroaeric orizontal
de cuptor", limita dintre cele n segmentele S2, S6
dou zone fiind orizontal
Tomografie computerizat.
Pneumonie distructiv pe dreapta. Pneumopiotorace.
Pneumomediastin.
Gangrena pulmonar

Se observ opacitate Tomografie plan,


nesistematizat, neomogen fragment: se observ o
n cmpul mediu i superior pe opacitate de tip pneumonic
dreapta, n interiorul creia cu caviti de form
sunt prezente mai multe zone
policiclic, neregulat,
de hipetransparen; pe
stnga hilul este lrgit.
foarte extensive, coninnd
sfaceluri i sechestre.
Gangrena pulmonar
tomografie computerizat
Examene paraclinice
Examenul sputei
n abcesul pulmonar flor bacterian polimorf.
Contribuie la diagnosticul diferenial n caz de
detectare a micobacteriilor, a fungilor patogeni i
paraziilor, a celulelor neoplazice;
n gangrena pulmonar sputa extrem de fetid are
o culoare negricioas i conine fragmente de
esut pulmonar sfacelat.

Culturile aerobe de rutin din sput


dau adesea rezultate greite.
Examene paraclinice
Hemoculturile sunt de folos la
pacienii cu infecii din S.aureus sau
bacili Gram negativi.

Lichidul pleural este un material


valoros pentru cultura germenilor att
aerobi, ct i anaerobi la oricare din
pacienii cu empiem. Se recomand
recoltarea nainte de a ncepe
tratamentul.
Examene paraclinice
Examenul hematologic
anemie

leucocitoz cu neutrofilie i deviere spre

stnga a formulei leucocitare


VSH este foarte accelerat
Examene paraclinice
Fibrobronhoscopia
excluderea corpului strin sau a
obstruciei endobronice;
mai rar - pentru facilitarea drenajului
bronic;
deoarece pn la o treime din bolnavii

peste 45 ani cu abces pulmonar au un


carcinom asociat, bronhoscopia se va
indica la toi pacienii cu risc nalt, chiar
dac ei rspund bine la tratament.
Evoluia abcesului

Evoluia abcesului pulmonar este, de


regul, favorabil (nchiderea cavitii n
mediu timp de 6-8 sptmni) n condiiile
unui tratament medical corect instituit
precoce.

n cazul n care diagnosticul este tardiv i


esutul de scleroz din jur apare mai
dezvoltat, tratamentul cu antibiotice este
mai puin eficient, iar evoluia de mai lung
durat.
Complicaii
Empiemul
Piopneumotoracele
Hemoptizia
Hemoragia pulmonar
Septicemia
Abcesele metastatice
Cronicizarea
Amiloidoza
Broniectaziile
Scleroza pulmonar
Complicaiile
abcesului

Empiem
pleural
Tratamentul supuraiilor pulmonare

OBIECTIVELE:

distrugerea florei bacteriene


patogene prin administrarea
antibioticelor;
drenarea adecvat a focarului
pulmonar i a empiemului asociat.
Tratamentul supuraiilor pulmonare
Spitalizarea la pat.
Dieta cu caloraj crescut, bogat n
proteine i vitamine (catabolismul sporit).
Drenajul postural i fizioterapia toracelui.
Bronhoaspiraia.
Bronhodilatatoare, expectorante.
Oxigenoterapie.
Tratamentul supuraiilor pulmonare
Pentru abcesele produse de agenii
anaerobi sunt acceptate trei scheme de
tratament antibacterial:
cu penicilin

cu clindamicin

cu penicilin + metronidazol
Tratamentul antibacterian I
Penicilin G 2-3 mln UI intavenos la fiecare 4
ore sau n dou infuzii I.V. (a cte 30-60 min. pe
zi) total 10-20 mln UI n 24 ore pn la
ameliorarea strii (dispariia febrei i a nivelului
hidroaeric pe radiogram, de obicei 4-6
sptmni); apoi
Penicilin V 1000 mg per os de 4 ori/zi sau
Amoxicilin 750-1000 mg per os de 3-4 ori/zi -
pn la dispariia total a semnelor radiologice,
de obicei 2- 4 luni ori chiar mai mult.
Tratamentul antibacterian II
(cu o lincosamid)

Clindamicin 600 mg I.V. la fiecare


6-8 ore pn la ameliorarea strii
clinice,
urmat de 300 mg per os de 4 ori/zi.
Tratamentul antibacterian III

Penicilin G 2-3 mln UI intavenos


la fiecare 4 ore sau n dou infuzii I.V.
(a cte 30-60 min. pe zi) total 10-
20 mln UI n 24 ore n combinaie
cu
Metronidazol 2 g/zi per os n dou
sau patru prize, sau intravenos.
Tratamentul antibacterian
(cu o cefalosporin de generaia II)

Cefoxitina este considerat singura


din cefalosporine eficient pe
Bacteroides fragilis:
Cefoxitin 1g intravenos la fiecare
8ore
Tratamentul supuraiilor pulmonare

Carbapenemii i oricare din combinaia beta-lactam plus


inhibitor de beta-lactamaz sunt universal active contra
fiecruia din anaerobii de importan clinic :
Imipenem/cilastatin 1g intravenos la
fiecare
6-8 ore.
Ampicilin/sulbactam (sultamicin)
2,0-3,0g intravenos la fiecare 6-8 ore.
Amoxicilin/acid clavulanic (amoxiclav)
1,2-2,0g intravenos la fiecare 8 ore.
Tratamentul supuraiilor pulmonare
Implicarea de S. aureus - peniciline rezistente la beta-
lactamaze sau cefalosporine de generaia I:
Ampicilin/sulbactam (sultamicin) 0,75-
3,0g intravenos la fiecare 6-8 ore.
Amoxicilin/acid clavulanic 1,2-2g
intravenos la fiecare 8 ore.
Cefazolin 1-2g intravenos la fiecare 8 ore.

Vancomicina - drogul de elecie pentru stafilococii


meticilinorezisteni sau n caz de alergie la penicilin :
Vancomicin 0,5- 1,0g I.V. la fiecare 6-12 ore.
Tratamentul supuraiilor pulmonare
Bacilii Gram negativi - cercetarea in vitro a sensibilitii. De
obicei, este vorba de un aminoglicozid n combinaie cu o
penicilin de spectru larg pentru bacilul piocianic:
Amicacin 15 mg/kg intravenos o dat la 24 ore
+ Ticarcilin 3-5 g
intravenos la fiecare 6 ore.

Pentru enterobacteriacee, ns, un aminoglicozid n combinaie


cu o cefalosporin :
Tobramicin 3-5 mg/kg intravenos o dat la 24 ore

+ Cefotaxim 1-2 g intravenos la fiecare 8-12 ore.


Tratamentul supuraiilor pulmonare
Pentru infeciile cu Klebsiella - aminoglicozidele
reprezint opiunea de baz:
Amicacin 15 mg/kg intravenos o dat la 24 ore;
sau
Tobramicin 3-5 mg/kg intravenos o dat la 24 ore;
sau
Netilmicin 4,5 mg/kg intravenos la fiecare 24 ore.

Pentru infeciile cu Nocardia sunt preferate sulfamidele:


Co-trimoxazol (0,8-1,2 g sulfametoxazol + 0,16-
0,24 g trimetoprim) per os la fiecare 8 ore.
Tratamentul supuraiilor pulmonare

Intervenia chirurgical este indicat


n urmtoarele situaii:
- eecul terapiei medicamentoase,
- apariia de hemoptizii repetate sau masive
cu risc vital,
- empiemul pleural,
- piopneumotoraxul,
- abcesul secundar din cancer bronhogen,
stenoz bronic etc.