Sunteți pe pagina 1din 54

Cancerul

bronhopulmonar
Generaliti

Cancerul bronhopulmonar este


denumit i carcinom bronic
(cancer bronic, neoplasm bronic),
deoarece se dezvolt, de regul, din
epiteliul glandular bronic i doar
n 2% cazuri - din epiteliul alveolar.
Incidena principalelor tipuri de cancer,
Moldova 2015

Age Standardised Rate (European) per 100,000 http://eco.iarc.fr/eucan/


Incidena cancerului pulmonar 2012

Subdiagnostic ?
B. Nautre, R. Gramma et al. 2012

Age standardised rate per 100 000


http://eco.iarc.fr/eucan/
Epidemiologie
n Republica Moldova mortalitatea
prin cancer bronhopulmonar
constituie 16,4 %000 sau 774
bolnavi primari anual (anul 2014) i
ocup locul I din toate tumorile
maligne. Se mbolnvesc n special
brbaii cu vrsta 45-50-60 ani.
Etiologie
Fumatul este principala cauz dovedit a cancerului
bronic (riscul de 20 ori mai mare fa de nefumtori).
Conteaz intensitatea i durata (numrul de ani-
pachete).Cancerigenele fumului de igar (benzopirena,
arsenicul, dibenzoantracenul, nicotina, kaliul radioactiv
etc). Confirmat rolul fumatului pasiv. Declinul
morbiditii/mortalitii prin cancer pulmonar n rile
cu msuri antifumat eficiente.
Factorii profesionali i industriali. Afeciunea se
depisteaz mai frecvent la muncitorii din minele de
uraniu, radiu, beriliu, crom, fier, nichel, la persoanele
expuse la azbest sau la radon.
Etiologie
Factorii de teren. Carcinomul bronic se ntlnete
mai des la bolnavii cu bronit cronic, broniectazii,
pe zonele cicatriciale i granulomatoase vechi (dup
tuberculoz, supuraii pulmonare, infarcte). De
asemenea, se asociaz cu fibrozele pulmonare
(plmnul sclerodermic, fibrozele pulmonare difuze,
azbestoza).
Factorul genetic. Antecedente familiale canceroase
constitue 20-30% cazuri, probabil, prin alterarea
ADN-ului.
Teste de Screening
Nu exist teste adecvate pentru screeningul
cancerului pulmonar

Sensibilitatea
CT spiralat 8.83% -99.35%
Radiografie toracic 2.51% - 97.31%

ansele salvrii unei viei prin abandonarea fumatului sunt


considerabil mai mari dect prin CT testare

David Midthun, MD

http://education.thoracicrad.org/
Clasificarea clinico-anatomic
1. Cancer central (proximal) - ia natere n
bronhiile mari, de rangul I, II i III (bronhiile
principale, lobare i segmentare). Se ntlnete
n 80% cazuri (n majoritatea absolut a
cazurilor de cancer epidermoid i de cancer cu
celule mici).
a) endobronic;
b) peribronic;
c) bifurcat.
Prin obstrucia bronhiei conduce la atelectazie,
pneumonie, abces pulmonar. Cancerul excavat.
Clasificarea clinico-
anatomic
2. Cancer periferic - ia natere n bronhiile
mici, care se afl mai aproape de periferie.
Se ntlnete n 20% cazuri, mai ales n
adenocarcinom i n cancerul cu celule mici.
a) sferic
b) pneumoniform
c) cancer apical (Pancoast-Tobias)
Clasificarea clinico-
anatomic
3. Cancer mixt adeseori la momentul depistrii invazia
esutului pulmonar este foarte avansat i nu mai este posibil
diferenierea n cancer central sau periferic.
4. Forme atipice
a) forma mediastinal
b) miliara canceromatoas
c) forma osoas
d) forma cerebral
e) forma cardiovascular
f) forma gastrointestinal
g) forma hepatic
Clasificarea
histologic
1. Carcinomul cu celule scuamoase (carcinomul
epidermoid) se ntlnete la fumtori (dependent de
tutun). Reprezint tipul cel mai frecvent de cancer bronic
(30-40 %).
2. Carcinomul cu celule mici atinge 20% din cazurile de
cancer pulmonar i la fel se ntlnete mai des la fumtori.
Este deosebit de agresiv (n stadiul de diseminare la
momentul diagnosticrii) i supus doar chimioterapiei.
Util clinic divizarea n cancer cu celule mici i cancer fr
celule mici (reunind toate celelalte forme histologice n
afara cancerului cu celulel mici).
Clasificarea
histologic
3. Adenocarcinomul se ntlnete n 40% cazuri, mai
frecvent la femei, nu este dependent de tutun. Are mai
multe tipuri: adenocarcinom acinar, adenocarcinom
papilar, carcinom solid.
4. Carcinomul cu celule mari se nate din glandele
mucoase bronice periferice (cancer periferic). Se
ntlnete n 10% cazuri i are o agresivitate medie.
Tipuri histologice
Cancer fr celule mici
(NSCLC)

Adenocarcinom Cu celule
Celule
mari Cancer cu celule
(~40%) scoamoase (~10%) mici
(~30%) (SCLC)
(~20% )

Hermes School 2014 Lung cancer 8


Cancer central cu celule
scuamoase, care duce la
obstrucia bronhiei
principale drepte.
n seciune neoplasmul
apare foarte dur de o
culoare pal.
Carcinom cu celule
scuamoase de dimensiuni
mari cu o cavitate central
(cancer excavat). Carcinomul
cu celule scuamoase este
una din cele mai frecvente
maladii neoplasice ale
plamnilor, ntlnindu-se cel
mai des la fumtori.
Un alt carcinom cu celule scuamoase care se extinde
de la hil la pleur. Ariile de culoare neagr reprezint
pigment antracotic ncarcerat n tumoare.
Tabloul
microscopic al
carcinomului cu
celule
scuamoase.
Reea de celule
poligonale cu
citoplasma de
culoare roz-
violet i celule
periferice
distincte.
Nucleele apar
hipercrome i
angulare.
Adenocarcinom periferic
pulmonar.

Adenocarcinomul i
carcinomul cu celule mari
anaplazice mai frecvent
se localizeaz la
periferie.
Adenocarcinomul mai
des se ntlnete la femei
i nu este dependent de
tutun. Dac
aceast tumoare este
limitat i depistat
precoce, rezultatele
tratamentului chirurgical
radical sunt favorabile.
Depistarea
neoplasmului solitar
sugereaz mai mult o
tumoare primar dect
un cancer metastatic.
Un alt tip de
adenocarcinom
pulmonar cunoscut
ca i cancer
bronhioloalveolar .
La radiografia cutiei
toracice aceast
tumoare apare ca o
opacitate din
condensare
pulmonar
pneumonic.
Microscopic adenocarcinomul este compus din celule cilindrice
care prolifereaz de-a lungul septurilor alveolare. Celulele sunt
bine difereniate. Acest tip de neoplasm are un pronostic mai
favorabil dect alte tipuri de cancer pulmonar primar.
Carcinomul cu celule
mici.
Tumoarea se
extinde progresiv cu
celule anaplazice mici
(celule n boabe de
ovz). n seciune
tumoarea apare de
culoare bronz-albuie,
suprafaa lobulat i
moale. Tumoarea
provoac obstrucia
bronhiei principale a
plmnului stng cu
colabare distal.
Carcinomul cu celule
mici (n boabe de
ovz) este una din
cele mai agresive
tumori cu metastazare
precoce.
Carcinomul cu celule
n boabe de ovz
rspndit de-a lungul
bronhiilor. Ariile
negre punctiforme
reprezint
metastazele tumorii
n ganglionii limfatici
hilari.
Aceste neoplasme
mai frecvent se
trateaz prin
chimioterapie
dect chirurgical
sau prin
radioterapie,
pronosticul fiind
mai rezervat.
Carcinomul cu
celule mici apare
aproape exclusiv la
fumtori.
Tabloul microscopic al adenocarcinomului cu celule mici
(n boabe de ovz). Celulele anaplazice mici, de culoare
albastr ntunecat,coninnd citoplasm minimal, sunt
mpachetate n straturi.
Clasificarea TNM
Tx Numai citologie pozitiv
T1 sub 3 cm
T2 peste 3 cm
T3 Rspndirea la peretele toracic, diafragm, pericard,
mediastin, pleur etc., atelectazia ntregului plmn
T4 Rspndirea la mediastin, inim, vasele mari, trahee,
esofag etc., pleurezie canceromatoas
N1 Peribronhiali, ipsilaterali hilari
N2 Ipsilaterali mediastinali
N3 Controlaterali mediastinali, scaleni sau
supraclaviculari
M0 Metastazele la distan absente
M1 Metastazele la distan prezente
Stadializarea cancerului pulmonar
Stadiul T N M

Carcinom ocult Tx N0 M0
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
T2 N0 M0
Tumoarea este localizat endo- sau peribronhial, fr afectarea
pleurei sau nodulilor limfatici.

II T1 N1 M0
T2 N1 M0
Tumoarea aceai ca i n stadiul I sau mai mare, fr afectarea
pleurei, apar metastaze regionale solitare.
Stadializarea cancerului pulmonar
IIIA T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N0, N1, N2 M0
IIIB Orice T N3 M0
T4 Orice N M0
Tumoarea se rspndete la formaiunele apropiate (pericard, diafragm,
peretele cutiei toracic) cu multiple metastazri regionale

IV Orice T Orice N M1
Tumoarea se rspndete la organele vecine cu multiple metastazri
ndeprtate.
Pentru stabilirea stadiului mai des sunt necesare CT toracic, hepatic
i de suprarenale, scintigrafia osoas, tomografia RMN cerebral cu gadolinium.
TNM
Metastazare
Metastazarea limfogen este caracteristic pentru
toate tipurile histologice, mai frecvent n
ganglionii limfatici peribronhiali, hilari,
mediastinali sau n alte structuri ale toracelui:
pulmoni, pleur, nervii intercostali, plexul
brahial, nervul frenic, nervul laringeal recurent.
Metastazarea hematogen are localizare cerebral
(50%), osoas (40%), hepatic (30%),
n suprarenale (30%) i n piele (sub 5%).
Suspectare/Simptome
Metastaze din cancer pulmonar

Creier 50%
Plmn 50%
Oase 30-40%
Ficat 30%
Suprarenale 30%

Movsas et al: Cancer Management , May 01, 2014


Tablou clinic
Asimptomatic doar n 5-15% cazuri.
Manifestri respiratorii: tuse (cel mai frecvent simptom), wheezing,
hemoptizie, dispnee, stridor, durere pleuretic.
Manifestrile metastatice
Manifestrile metastazelor prezente n 1/3 cazuri la momentul
diagnosticrii.
a) intratoracice (apar ca urmare a creterii i extensiei directe sau
metastazrii limfatice) - sindromul Pancoast-Tobias (dureri acute n
articulaia umrului, la bra, degete, atrofia muchilor din poriunea
distal a extremitii superioare i schimbri senzitive), sindrom
Cloude Bernard-Horner (mioza, ptoza i ngustarea fantei palpebrale),
disfonie (leziunea n. recurens), compresia mediastinal (disfagie,
sindrom de ven cav superioar; prinderea pericardului i inimii cu
apariia tulburrilor de ritm; adenopatii supraclaviculare stngi).
b) extratoracice - sunt afectate ficatul, oasele, creierul, suprarenalele i
pielea.
Suspectare
Leziunea esutului Simptome
Compresiune
pulmonar
Tuse 40 75 % Sindrom Honer

Hemoptizie 1535 % Dureri n centura


scapular
Dispnee 30 40%
Rgueal
Junghi toracic
5% Disfagie 2%
Stridor 2%
Pneumonie - 25%
Sindrom vena cava
Colecie superior
pleural
NICE Clinical Guidelines, No. 27
Tablou clinic
Manifestrile paraneoplazice
Prezente n 10% cazuri la momentul diagnosticrii.
Produse prin secreia de hormoni, autoantigene (cu
formarea de anticorpi) i de alte substane de
ctre esutul tumoral. Febra, scderea masei
corporale, anorexia (hormon antidiuretic), astenia
(substanele asemntoare hormonului
paratiroidian), hipocratism digital (factorul de
cretere endotelial).
Investigaii paraclinice
Hemograma: leucocitoza, accelerarea VSH, mai des, fr
anemie. Din contra, se poate observa o eritrocitoz
secundar (compensatorie) din insuficien respiratorie
i hipoxemie.
Examenul radiologic: lrgirea unilateral a hilului
pulmonar, opacitate pulmonar periferic, atelectazie
segmentar, lobar sau a ntregului plmn, colecie
lichidian pleural, lrgirea mediastinului, lrgirea
siluietei cardiace, ridicarea hemidiafragmului, distrucie
costal.
Prezentri radiologice sugestive
Sensibilitate 2.51%-97,37%
Nodul pulmonar Tumoare
Mas
solitar Pancoast
pulmonar

Parker et al Thoracic Imaging , 2014


Prezentri radiologice sugestive
Semnul S a lui Mas central cu
Mas cavitar atelectazie
Golden

Parker et al Thoracic Imaging , 2014


Investigaii paraclinice
Bronhoscopia: se poate ajunge pn la bronhiile subsegmentare i
se poate vizualiza leziunea cu aprecierea caracterului i
rspndirii procesului. Este posibil biopsia tumorii (inclusiv
prin periaj) cu examenul histologic al fragmentelor de biopsie
sau al aspiratului bronic. Rezultat morfologic n peste 90%
cazuri de cancer central.
Examenul citilogic al sputei sau al splturilor bronice: este
pozitiv la peste 70% dintre pacienii cu cancer central i n 50%
cazuri de cancer periferic.
Tomografia computerizat: permite depistarea tumorii n 95%. Ea
permite determinarea rspndirii tumorii la pleur, la mediastin,
precizarea caracterului opacitilor nodulare, unice sau multiple.
Mediastinoscopia: evalueaz rspndirea mediastinal.
Citologia sputei

3 probe de sput
Sensibilitatea general - 52%
leziunea central - 71%
Leziunea periferic - 49%

Sputa indus
Sensibilitatea - 84%

Movsas et al: Cancer Management , May 01, 2014

Khajotia RR, Lancet.1991 Oct 19;338(8773):976-7


CT pulmonar

- Masa tumoral

- Invazia perete toracic, mediastin, coloan


Sensibilitate 38-87%
Specificitate 45-63%

- Limfadenopatie
Sensibilitate 45-63%
Specificitate 80%

Parker et al Thoracic Imaging , 2014


PET CT

Noduli limfatici
Sensitivity- 85%
Specificity- 90%

Metastaze
Pleura Sn-100% Sp-78 %
Oase Sn-91% Sp-96 %
Suprarenale Sn-98% Sp-92 %

Gould Ann Int Med 2003; 139, 879-892


Investigaii paraclinice
Biopsia din ganglionii periferici suspeci, puncia sau
biopsia medular, examenul radiologic al esofagului
bariat, radiografia osoas, scintigrafia oaselor,
ultrasonografia i scintigrafia hepatic, tomografia
computerizat cerebral, investigaii endocrine,
examinri respiratorii i cardiace (spirografia,
EcoCG) - folosesc pentru diagnosticarea i stadializarea
procesului.
Toracotomia exploratorie stabilete diagnosticul i
rezectabilitatea tumorii.
EBUS/+EUS

Acces la staiile limfatice


mediastinale
Acuratee diagnostic similar cu
mediastinoscopia

Movsas et al: Cancer Management , May 01, 2014


Markerii tumorali

Adenocarcinom CEA;
Cr cu celule scoamoase CYFRA 21-1 and SCC;
Cr cu celule mari CYFRA 21-1 and NSE
Cr cu celule mici NSE and ProGRP

Petra Stieber NACB: Practice Guidelines And


Recommendations For Use Of Tumor Markers In The Clinic
Lung Cancer
Diagnostic diferenial
Bronhopneumopatia cronic obstructiv,
Pneumonii,

Pleurezii,

Corpi strini bronici,

Abcesul pulmonar,

Tuberculoza pulmonar sau bronic,

Micozele generalizate,

Boli de sistem etc.


Evoluie
Este de cele mai multe ori nefast: dup
stabilirea diagnosticului 80% decedeaz n
primul an, doar 10-15% supravieuiesc 5
ani. Nu este caracteristic caexia. Moartea
survine din intoxicaie canceroas,
metastaze tumorale, din alte complicaii n
corelaie cu tumoarea canceroas.
Tratament
Alegerea tratamentului depinde de tipul histologic al tumorii i de stadiul
depistrii bolii. Metodele folosite n terapeutica cancerului sunt chirurgia
radical, metastazectomia, radioterapia, chimioterapia i terapia
simptomatic.

1. Cancerul fr celule mici (epidermoid, adenocarcinom)


Forme curabile (stadiul I, II, IIIA i selectiv T3, N2): chirurgie, radioterapie
(pentru pacienii inoperabili), radioterapie toracic postoperatorie (pentru
N2)
Forme incurabile (N2 i M1): radioterapie toracic (dac este posibil),
radioterapie extratoracic (metastaze), chimioterapie
Molecule noi pentru tratamentul intit: n muta ii VEGF - Bevacizumab
(Avastin); iar n mutaii EGFR - Erlotinib (Tarceva) sau Gefitinib. Previn
neoformarea de vase i extinderea tumorii.
Terapia intit NSCLC (fr celule mici)
Target therapy SCLC

30
Tratament
2. Cancerul cu celule mici (anaplazic)
Stadiul limitat:
chimioterapie combinat + radioterapie toracic.

Stadiul extins:
chimioterapie combinat, eventual radioterapie paliativ.
Tipuri de tratament

Cr celule mici
1. Chimioterapie (rspuns iniial pozitiv)
2. Radioterapie (procese mici, profilaxie)

Cancer fr celule mici


1. Chimioterapie
2. Chirurgie (I-IIIA)
3. Radioterapie efect minimal
Aupe.rin A, et al. (2010). J Clin Oncol; 28: 21812190.
International Association for the Study of Lung Cancer. www.iaslc.org
Bibliografie selectiv
1. ANDREOLI T., BENNETT C., CARPENTER C., PLUM F. - Cecil
esenialul n medicin, Bucureti, 1999
2. BOTNARU V. - Examenul clinic n afeciunile aparatului respirator,
Chiinu, 1998
3. BOTNARU V. Bolile aparatului respirator, Chiinu, 2001
4. Cecil Textbook of Medicine, Ed.by Wyngaarden J.B., Smith L.H.,
Benett J.C., W.B. Saunders Company, 1992
5. GHERASIM L. - Medicin intern, Vol. I - Bolile aparatului respirator i
aparatului locomotor, Editura Medical, Bucureti, 1996
6. MIHLAN F., ULMEANU R., STOICESCU I., GHILEANCEA L. -
Astmul. Ce este i cum l tratm. Ghid actualizat pentru practician.
Bucureti, 1998
7. NEGOI C. - Clinic medical, Bucureti, 1995, Vol. I
8. . - .
, 2005
9. . . (The Merck
manual), ., , 1997, . I
10. . , , 2005