Sunteți pe pagina 1din 31

PREZENTARE DE CAZ

Nevralgie esentiala de trigemen stanga


Hemipareza dreapta sechelara de tip cortical
GENERALITATI

Nevralgie esentiala de trigemen se manifesta prin triada denumita


drama in trei acte a lui Sicard:
crize dureroase paroxistice
Ticul dureros al fetei
Fenomene vegetative
Criza se produce pe traiectul unei ramuri a nervului trigemen cel mai
frecvent pe traiectul nervului maxilar superior si frecvent pe nervul
mandibular, in general se manifesta unilateral. Criza dureroasa poate fi
spontana sau provocata de stimuli tactili debutand la atingerea zonelor
trigger. Nevralgia are caracter diurn, are evolutie progresiva si cedeaza
la administrarea de medicamente spre deosebire de nevralgia
secundara.
Hemipareza sechelara de tip cortical este un deficit motor unilateral
care afecteaza un intreg hemicorp. Este unn sindrom de neuron motor
central (sdr. Piramidal) incadrat in grupul paraliziilor cerebrale de tip
cortical. Are un caracter persistent, dar neprogresiv.
FOAIE DE OBSERVATIE CLINICA GENERALA
Nume: POPESCU
Prenume: MARICICA
Sex: feminin
Varsta: 74 ani
Domiciliu legal: Iasi
Cetatenie:romana
Greutate: 78kg
Ocupatie: pensionar
MOTIVELE INTERNARII

Pacienta prezinta crize durearoase paroxistice de


intensitate mare la nivelul hemifaciesului stang instalata
brusc, cu perioade de liniste intre ele, care dureaza cateva
secunde sau minute.
Crizele sunt spontane sau declansate prin atingerea zonelor
trigger de la nivelul fetei sau a cavitatii bucale. Pacienta
prezinta crizele in timpul spalarii pe fata sau pe dinti sau
cand mananca.
Pacienta mai prezinta spasm al fetei cu predominanta la
nivelul orbicularului pleoapelor. Mai prezinta de asemenea
congestia mucoaselor conjunctive, nazala, cu rinoree si
transpiratii ale hemifaciesului stang. Pacienta prezinta
anxietate, tulburari de somn si refuzul alimentatiei.
Pacienta cand prezinta criza are tendinta de a sta nemiscata
datorita fricii repetarii crizei.
NEVRALGIA ESENTIALA DE TRIGEMEN
ANAMNEZA

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

Prolaps de valva mitrala


Diabet zaharat de tip 2
Ciroza hepatica
ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE SI
PATOLOGICE

FIZIOLOGICE:
-2 nasteri 2 copii
Menopauza la 51 de ani
PATOLOGICE:
Diabet zaharat insulino-dependent
Retinopatie diabetica
Hemipareza dreapta de tip cortical
Nevrita
CONDITII DE VIATA SI MUNCA

Sunt corespunzatoare
Neaga consumul de alcool si fumat

Medicatie de fond administrata inainte de


internare

Insulina
ISTORICUL BOLII

Pacienta in varsta de 74 de ani s-a prezentat la Clinica de Neurologie


cu urmatoarele semne:
-Spasm al fetei cu predominanta la nivelul orbicularului pleoapelor
- congestia mucoaselor conjunctive, nazala, rinoree si transpiaratii
-Hipertonie care predomina la membrele superioare drepte pe flexori
si pe membrele inferioare drepte pe extensori cu membrul superior
(bratul) in usoara abductie , antebrat flectat pe brat cu usoara
pronatie, degetele peste degetul mare.
-Membrul inferior este in extensie iar piciorul in flexie plantara si in
rotatie interna, degetele flectate inafara de haluce cu smenul Babinski
spontan
-Asimetrie faciala, stergerea pliurilor sin santurilor din jumatatea
inferioara a hemifaciesului drept, devierea gurii spre stanga
Conform relatarilor pacientei afectiunea a debutat cu 5 zile inainte in
timpul spalarii pe dinti si pe fata, prezentand si hemiplegie spastica
de tip cortical care a debutat in urma cu 5 ani. In urma semnelor
clinice diferentiate de cele ale hemiplegiei s-a stabilit diagnosticul de
nevralgie esentiala de trigemen stang.
EXAMEN CLINIC GENERAL
EXAMEN OBIECTIV

Starea de nutritie: obezitate grad 2


Starea de constienta: pastrata
Facies: asimetrie hemifaciesului drept
Tegumente: integre ce prezinta roseata la nivel facial
Mucoase: congestie conjunctivala
Fanere: nu prezinta modificari
Tesut conjunctiv adipos: bine reprezentat
Sistem ganglionar: nepalpabil
Sistem muscular: hiperton, hipokinetic, normotrof
Sistem osteo-articular: integru, functional
Aparat respirator: nu prezinta zgomote patologice
Aparat cardiovascular: tensiune arteriala de 120/90 mm/HG
Aparat digestiv: abdomen cu reflexe diminuate pe partea dreapta
Ficat, cai biliare, splina: nepalpabile
Aparat uro-genital: loje renale libere
Sistem nervos: reflexe osteotendinoase, reflex cutanat abdominal si plantar
modificate
SUSTINEREA DIAGNOSTICULUI
SI A TRATAMENTULUI

CLINIC

ATITUDINE
-Asimetrie faciala, stergerea pliurilor sin santurilor din jumatatea
inferioara a hemifaciesului drept, devierea gurii spre stanga (paralizie
faciala de tip central)
-este dictata de hipertonia de tip piramidal, care predomina la membrul
superior drept pe flexori si pe membrul inferioar drept mai abolit pe
extensori cu membrul superior (bratul) in usoara abductie , antebrat flectat
pe brat cu usoara pronatie, degetele peste degetul mare.
-Membrul inferior este in extensie iar piciorul in flexie plantara si in rotatie
interna, degetele flectate inafara de haluce cu smenul Babinski spontan
-spaspul fetei cu predominanta la nivelul orbicularului pleoapelor de
partea stanga (nevralgie esentiala de trigemen stang)
ECHILIBRUL STATIC SI DINAMIC

ECHILIBRUL STATIC
Proba Romberg- se verifica daca pacientul isi poate mentine
pozitia in ortostatism, cu membrele superioare lipite de
trunchi si membrele inferioare alaturate, cu ochii deschisi si
apoi inchisi. Se vor urmari eventualele miscari involuntare
sau de pierdere a echilibrului.
Deoarece pacienta prezinta hemiplegie sechelara nu se poate
efectua proba Romberg
ECHILIBRU DINAMIC(examenul mersului)
-pacienta prezinta mers cosit: duce lateral membrul inferior
bolnav drept, descriind un semicerc. Acest fapt este determinat,
pe de o parte de hipertonia musculara, care predomina pe
extensori la mebrul inferior si pe de alta parte prin aceea ca
bolnavul nu flecteaza piciorul si nici gamba , ceea ce face ca
membrul inferior respectiv sa fie mai lung
MOTILITATEA ACTIVA

Se apreciaza examinand cele trei elemente: amplitudinea, viteza


si forta. Cerem pacientei sa execute diferite miscari in diverse
articulatii si in toate sensurile, iar forta o examinam opunandu-
ne miscarii pe care o realizeaza bolnavul. Pacienta realizeaza
miscari active de flexie, extensie, adductie, abductie si rotatie la
nivelul articulatiilor.
PROBE DE PAREZA

Membrele superioare:
Proba Fischer: Pacienta mentine bratele intinse in supinatie timp de
cateva secunde. Membrele nu au tendinta de a se roti in pozitie de
pronatie sau sa cada. Membrul care prezinta aceste miscari este cu
pareza.
Membrele inferioare:
Proba Barre: Aseam bolnavul in decubit ventral cu gambele flectate in
unghi drept pe coapse. O leziune piramidala usara, unilaterala, face
ca gamba sa oscileze, apoi sa cada incetul cu incetul dupa un timp
oarecare in raport cu intensitatea leziunii. In mod normal,
mentinerea gambelor este posibila aproximativ 10 min.
Proba Mingazzini: conta in mentinerea gambelor in flexie pe coapsa,
coapsele fiind flectate pe abdomen, bolnavul fiind asezat in decubit
dosal. De partea unde exista un deficit piramidal membrul inferior
incepe sa cada.
Proba Vasilescu: Cerem bonavului, care este asezat in decubit dorsal,
sa flecteze rapid membrele inferioare. De partea cu deficit piramidal ,
membrul inferior ramane in urma.
Pacienta prezinta probele pozitive pe partea dreapta.
HEMIPLEGIA CORTICALA
Hemiplegia este un sindrom clinic ce se realizeaza prin leziunea
unilaterala a fascicolului piramidal situat deasupra lui C5.
Hemiplegia corticala: Cand leziunea se afla in scoarta cerebrala deficitul
motor intereseaza mai mult unul din mebre sau fata. Acest lucru se explica
prin faptul ca frontala ascendenta este prea intinsa pentru a putea fi lezata
in intregime. De obicei, hemiplegia corticala se insoteste de CRIZE
JACKSONIENE si este datorata, de cele mai multe ori, unui proces tumoral
limitat la segmentul cortical al analizatorului motor. Daca leziunea este
situata in emisferul stang , hemiplegia dreapta se asociaza cu tulburari de
limbaj (afazie), semnele meningeene fiind absente.
In cazul pacientei deficitul motor intereseaza mai mult membrul superior
drept, prezinta criza jacksoniene. Chiar daca leziunea este situata in
emisferul stang, pacienta nu sufera tulburari de limbaj.
COORDONAREA MISCARILOR

1.METRIA
Proba indice-nas: pacienta atinge cu usurinta cu indexul stang varful
nasului atat cu ochii deschisi cat si cu ochii inchisi. Cu indexul drept nu
exista acelasi tip de miscare datorita hemiplegiei sechelare drepte.
Proba genunchi-calcai: pacienta atinge de asemenea cu usurinta cu
calcaiul stang genunchiul drept. Cu calcaiul drept nu poate atinge
genunchiul stang datorita deficitului motor cu hiperextensia
membrului drept inferior.
2. ASINERGIA
Proba in mers: partea superioara a corpului ramane pe urma si nu
urmeaza pasii. La pacienta bonava proba este negativa.
Proba aplecarii pe spate: - nu se poate realiza deoarece are deficit motor
la membrul inferior drept care se afla in hiperextensie.
Din decubit dorsal: - nu se poate realiza din aceleasi motive.
3. ADIATOCOKINEZIA
Proba moristii: miscari de invartire rapida a unui index in jurul celuilalt
de la mana opusa.
Proba marionetelor: punem bolnavul sa efectueze miscari de pronatie si
supinatie ale mainilor.
Proba inchiderii si deschiderii rapide a pumnului, flexia si extensia
piciorului.
Pacienta nu intampina dificultati la flexia si estensia piciorului deoarece
piciorul se afla in flexie plantara si in rotatie interna datorita deficitului
motor al membrului inferior dar si la inchiderea si deschiderea pumnului
datorita predominantei hemiplegiei sechelare la mebrul drept superior.
TONUSUL MUSCULAR

Pacienta prezinta hipertonie piramidala la membrele drepte,


predominant la membul drept superior.
Extinderea : distributie inegala, cuprinde grupe musculare cu actiune
mai voluntara pedominand pe flexori la membrul superior si extensori la
membrul inferior
Caracterul: este aplastica, elastica, in lama de briceag, la o miscare
pasiva a unui segment dupa terminare segmentul tinde sa-si reia pozitia
initiala.
Influenta motilitatii voluntare si pasive: creste cu ocazia miscarilor
voluntare si cedeaza cu repetarea miscarilor pasive succesive
Modificari de reflexe: refelxele osteotendinoase exagerate, cele cutanate
abdominale abolite, semnul Babinski prezent.
Fenomene asociate: Sincineziile sunt miscari involuntare ce apar la
membrele hipertonice cu ocazia unor miscari voluntare sau insotesc
unele miscari automate.
Factori modificatori: creste sub actiunea strictinei si diminua sub
actiunea barbituricelor, miorelaxantelor.
REFLEXELE OSTEOTENDINOASE
DENUMIREA LOCUL DE RASPUNSUL LOCALIZAR
REFLEXULUI APLICARE A EA
EXCITANTULUI
Reflexul Percutia apofizei Contractia muschiului C5-C6
stiloradial stiloide radiale lung supinator.
Flexia antebratului pe brat
Reflexul bicipital Percutia tendonului Contractia bicepsului C5-C6
inferior al bicepsului brahial. Flexia
antebratului pe brat.
Reflexul tricipital Percutia tendonului Extensia antebratului pe C7-C8
tricepsului brat prin contractia
supraolecranian muschiului triceps
Reflexul Percutia apofizei Pronatia antebratului C7-C8-D1
cubitopronator stiloide a cubitusului

Reflexul rotulian Percutia tendonului Contractia cvadricepsului L2-L3-L4


rotulian cu extensia gambei pe
coapsa.
Reflexul achilean Percutia tendonului Contractia tricepsului S1-S2
lui Achile sural cu flexia plantara a
piciorului
Pacienta prezinta ROT nesimetrice cu exagerarea lor pe partea drapta.
REFLEXE CUTANATE ABDOMINALE

DENUMIREA LOCUL DE RASPUNSUL LOCALIZARE


REFLEXULUI APLICARE A
EXICTANTULUI
Reflexul cutanat Excitarea pielii Contractia muschilor D6-D7
abdominal abdomenului pe linie abdominali in
superior paralela cu rebordul portiunea superioara
costal
Reflexul cutanat Excitarea pielii Contractia muschilor D8-D9
abdominal mijlociu abdomenului pe linie abdominali in
orizontala in dreptul portiunea mijlocie
ombilicului
Reflexul cutanat Excitarea pielii Contractia muschilor D10-D12
abdominat inferior abdomenului in abdominali
portiunea inferioara

Reflex cutanat Excitatia pielii Normal flexia L5-S1


plantar extern plantei pe marginea degetelor. In leziuni
externa piramidale semnul
Babinski (extensia
tonica a degetului
Pacienta prezinta RCA diminuate pe dreaptamare)
iar RCP indiferent sau inversat pe dreapta
NERVI CRANIENI

Nervul olfactiv normal


Nervul optic normal
Nervii oculomotori III, IV si VI normali
Nervul trigemen V
- componenta senzitiva normala
-componenta motorie dureri paroxistice ( trigemen
motor afectat)
-componenta vegetativa afectata vasodilatatie, congestie, transpiratii
Nervul facial VII
asimetrie faciala dreapta datorita parezei sechelare drepte
Nervul VIII-normal
Nervul IX-normal
Nervul X-normal
Nervul XI normal
Nervul XII - normal
EXAMENE PARACLINICE

Glicemie
Hemoglobina
Hematocrit
VSH (>100mm/h posibil leziune tumorala)
Uree
Creatinina
Colesterol seric
Calcemie serica
Nivelul plumbului in sange -neuropatibil
EMG
CT/RMN pentru a detecta o tumora , sau AVC
Punctie lombara pentru detectarea unei posibile infectii
sau hemoragii
Diagnostic diferential

Nevralgia secundara de trigemen


-nu cedeaza la administrarea de medicamente, cea esentiala cedand la
Carbamazepin
-se manifesta prin durere continua mai slaba, paroxismul putand
depasi nervul trigemen, reflexe abolite (corneean)de partea
trigemenului afectat
-nu apare ticul dureros al fetei
-Este secundara unui AVC
- nu sunt prezente fenomene vegetative
-Uneori apar probelem de masticatie
- pot fi prezente si leziuni ale organelor din vecinatate

Se mai poate depista daca cauza durerile faciale si de cap pot fi cauzate
de :
nevralgie atipica
durere miofasciala
durere faciala temporomandibulara
durere de cap in ciorchine
afectiuni locale ale sinusurilor, gatului, maxilarului si oaselor capului.
COMPLICATII

Durerea in sine poate fi severa si stresanta. Daca nu este tratata,


bolnavul poate suferi de depresie sauanxietate. Unele persoane care
evita sa-si spele dintii de teama sa nu declanseze durerea, pot pierde in
greutate, iarigiena dintilorva fi deficitara. Cu toate acestea, in cazurile
in care cauza este presiunea asupra unui vas de sange, nu vor exista
complicatii care vor afecta nervul trigemen in sine sau care vor afecta
creierul.
Intr-un numar restrans de cazuri nevralgia de trigemen apare ca
rezultat al unei conditii si ar putea fi insotita si de alte simptome sau
probleme specifice conditiei.
TRATAMENT
Se poate apela la un tratament conservator in cazurile cu dureri
recente (saptamani, luni), cu pusee rare si de o violenta suportabila.
Se va obtine fie anestezierea zonei afectate, fie afectarea
functionarii nervului trigemen.

Tratamentul conservator apeleaza la:


- medicamente
- blocaj chimic
- termo, radiocoagularea
Tratamentul Medicamentos

Tratamentul initial consta in administrarea unor medicamente care


ingreuneaza sau blocheaza transmiterea semnalelor dureroase
catre creier.
Anticonvulsivantele:
carbamazepin(Tegretol, Carbatrol), fenitoin (Dilantin,
Phenytek),oxcarbazepine (Trileptal
lamotriginei (Lamictal)saugabapentin (Neurontin).
Antispastice: Baclofen
TRATAMENT

Metodele de blocaj chimicpot suprima durerea, pe perioade variabile (10-


14 luni in alcoolizari), in cazurile recente localizate la o ramura si la care se
pot evidentia o zona trigger. Pentru aceasta de folosesc:
- xilina
- procaina
- alcool
- fenol
O alta metoda folosita estefizioterapia, ce utilizeaza:
- ionizari cu aconitina
- iradierea ganglionului Gasser: are efect mai ales in cazurile durerilor tardive
postzosteriene.
Tratamentul Chirurgical
Tratamentul chirurgical reprezinta o optiune daca cel medicamentos nu este
eficient sau determina efecte secundare semnificative.
Tratamentul chirurgical utilizeaza:
Metode invazive: decompresia microvasculara, urmarind eliberarea vasului de
sub compresie.
Metode neinvazive: vor elimina durerea pentru o perioada mai mare de timp,
prin distrugerea radacinii nervoase.
EVOLUTIE. PROGNOSTIC

Prima criza dureroasa se produce fara avertisment si fara vreun motiv


aparent. Durerile se manifesta intermitent si pot dura perioade mai
scurte sau mai lungi de timp. Frecventa acestora variaza (de la o criza
dureroasa pana la o suta de crize pe zi).
Primul episod poate sa persiste zile, saptamani sau luni si apoi
durerile se pot opri pentru o vreme. Episoadele dureroase vor deveni
mai frecvente si se vor accentua pe masura inaintarii in varsta.