Sunteți pe pagina 1din 102

Bronho Pneumopatia

Cronic Obstructiv
(BPCO)
Alexandru CORLTEANU
Clinica MEDICAL NR. 2,
USMF N.TESTEMIANU
1 prevenibila si tratabila
Ce este BPCO?

Bronhopneumopatia obstructiv cronic


(BPCO) este o boal caracterizat prin
limitarea fluxului aerian care este
incomplet reversibil
Limitarea fluxului aerian este de obicei
progresiv i asociat cu un rspuns
inflamator anormal al plmnilor la
particule i gaze nocive
2
efecte extra-pulmonare semnificative
GOLD 2011, UPDATE si2
comorbitati importante care pot contribui
BPCO: 4 momente cheie
LIMITAREA FLUXULUI AERIAN

INCOMPLET REVERSIBIL

DE OBICEI PROGRESIV

RSPUNS INFLAMATOR ANORMAL

GOLD 2010, UPDATE


Bronita Cronic

= tuse + expectoraie:
n majoritatea zilelor
> 3 luni/an, > 2 ani consecutiv
fr alt cauz

= termen CLINIC util


Emfizemul Pulmonar

= mrirea permanent a spaiilor


aeriene
distal de broniola terminal, cu
distrucie
a pereilor

centroacinar (bronhiole respiratorii)


panacinar (ntregul acin)
Factori de Risc
Gazd: Mediu (expuneri):
deficitul de 1- fumul de tutun
antitripsin
?
pulberi i gaze
hiperreactivitatea ocupaionale
bronic poluare casnic i
?
dezvoltarea
plmnului ?
de exterior
infecii
?
status socio-
economic
Factori de Risc - Fumatul

Fumatul de igarete:
factor de risc major (80-90%)
relaie doz efect (PA)
ali factori implicai (15-20% fac BPOC)

Fumatul de igri de foi, de pip: risc


mai mic

Fumatul pasiv ?
Patogenia BPOC
Microparticule i gaze

Factori ai gazdei

Inflamaia pulmonar
Antioxidani Antiproteaze

Proteaze
Stres oxidativ
Mecanism reparator

Leziuni morfopatologice
BPOC
ASTHMA COPD
Allergens Cigarette smoke

Ep cells Mast cell Alv macrophage Ep cells

CD4+ cell Eosinophil CD8+ cell Neutrophil


(Th2) (Tc1)

Bronchoconstriction Small airway narrowing


AHR Alveolar destruction

Airflow Limitation
Reversible Irreversible

Source: Peter J. Barnes,


(COPD) (ASTHMA)

If final diagnosis will be COPD the If final diagnosis will be asthma the
mainstay of drug treatment is based mainstay of drug treatment is based
on long-acting bronchodilators on steroids
Celule inflamatorii n sputa
indus
90
Mac
80
Neu
70 Eos
Limf
60

50

40

30

20

10

0
Normal Fumatori BPOC Astm

Barnes PJ. Chest. 2000;117:10S-14S


Balana proteaze-
antiproteaze

Elastaza neutrofilic 1-antitripsin


Catepsine Inhibitor al leucoproteazei
Proteinaza 3 secretorii (SLPI)
Metaloproteinaze Inhibitor tisular al MMP (TIMP)
ale matricei (MMP)

BPOC
Morfopatologia BPOC
Hiperplazia celulelor in cosulet si a
glandelor mucoase
Bronsiolita cu macrofagelor subepitelial
si a neutrofilelor si celulelor T CD8+
intraepitelial +/-eozinofile in exacerbari
Fibroza si remodelarea (ingustarea) cailor
aeriene
Emfizem: distructia peretilor alveolari si
marirea spatiilor aeriene
Fiziopatologie
Hipersecreie de mucus i disfuncie
ciliar
Obstrucia fluxului de aer i hiperinflaie
Anomalii ale schimbului gazos
Hipertensiune pulmonar i cord
pulmonar cronic (+ policitemie
secundar)
Efecte sistemice (inflamaie sistemic i
Obstrucia fluxului de aer
Cauze ireversibile:
Fibroza i ngustarea cilor aeriene
Scderea reculului elastic (distrucie alveolar)
Pierderea suportului alveolar al peretelui broniilor
mici (distrucie alveolar)

Cauze reversibile
Acumulare de celule inflamatorii, mucus i exsudat
n bronii
Bronhoconstricie
Hiperinflaie dinamic n expir
Hiperinflaie pulmonar

Cauze:
Scderea reculului elastic (distrucie
alveolar)
Colabarea precoce a broniilor n expir
Component dinamic (efort inspirator
precoce)

Iniial la efort apoi n repaus


Anomalii ale gazelor
sanguine
Hipoxemie - Inegalitatea raporturilor
V/Q:
spatii emfizematoase (V/Q )
bronii obstruate (V/Q )
anomalii vasculare raspuns hipoxic
vasoconstrictor alterat
Hipercapnie:
hipoventilatia alveolara net
(prin disfuncia muchilor inspiratori)
Hipertensiunea pulmonar

Mecanisme:
Vasoconstricie prin:
Hipoxie alveolar
Anomalii ale factorilor locali (NO, endotelin)
Remodelarea peretelui arterial pulmonar
Distrucia patului capilar pulmonar
(emfizem)

BPOC sever hipoxie alveolar


BPCO: Evoluia natural bolii
100 Never smoked or not
FEV1 (% predicted at age 25 years)

susceptible to smoke

75
Susceptible
smoker
50

Disability
25
predicted decline
Death if patient stops
0 smoking
25 50 75
Age (years)

Fletcher C & Peto R. BMJ 1977;1:1645-8


BPCO: Evoluia natural bolii
100

75
Dispnea
Intolerana la efort fizic
Exacerbrile
50
Spitalizrile
VEMS % din prezis

Efectele sistemice
25
Insuficiena respiratorie
Hipertensiunea
0
pulmonar
25 50 75

Vrsta (ani)
BPCO, noiuni generale
Evaluarea multidimensional a
BPCO
Strategii noi terapeutice n BPCO

21
Simptome
Tuse cu expectoratie (istoric de
bronsita cronica) - uneori absenta
Dispnee
expiratorie
variabila interindividual
progresiva in ani (efort mare repaus)
Spute hemoptoice
Simptome de SAOS
SINDROMUL DE APNEE N SOMN TIP OBSTRUCTIV

este un sindrom clinic manifestat prin


epizoade repetate de obstrucie complet
(apnee) sau parial (hipopnee) a cilor
respiratorii superioare, asociate cu:
- cresterea efortului respirator
- scderea saturaiei arteriale a oxigenului
- creteri ale presiunii arteriale sistemice si
pulmonare
- fragmentri ale somnului
- somnolena diurn excesiv
Semne fizice

obezitate caexie
frecventa respiratorie variabila
torace cu diametre crescute
hipersonoritate
diminuarea murmurului vezicular
expir prelungit
raluri sibilante si ronflante
BPCO: 4 puncte cheie
punct cheie evaluarea
limitarea fluxului aerian spirometria

incomplet reversibil testul bronhodilatator

de obicei progresiv monitorizarea

rspuns inflamator biomarkeri


anormal

GOLD 2010, UPDATE


GOLD,26 2010
Angina
Systemic Effects of COPD
Acute coronary Lung Infections Weight loss
syndromes Lung Cancer Muscle weakness

Diabetes
Diabetessyndrome
Metabolic
Osteoporosis

Systemic
Inflammation
Peptic ulceration Depression
Depression
Depression
Oxidatitive Stress

Fabri, ERJ, 2008


BPCO este o maladie sistemic

Percepia malnutriia
Pierderea masei corporale

Disfuncia
Schimbrile
mucociliar
structurale Slabiciunea muscular

Limitarea
Fluxului Inflamaia
aerian
Componentul
sistemic
osteoporoza
Hiperinflaia
pulmonar
BODE Comorbiditile
cardiovasculare
J COPD 2005;2:253-62
BODE

BMI
Dyspnea

Obstruction

Exercise

29
Indicele BODE n BPCO

Celli BR et al. NEJM 2004;350:1005-12


Indicele BODE n BPCO

Celli BR et al. NEJM 2004;350:1005-12


Indicele BODE n BPCO

Scorul 0-2

Scorul 3-4

Scorul 5-6

Scorul 7-10

Celli BR et al. NEJM 2004;350:1005-12


Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of
COPD

Evaluarea BPOC
Evaluarea simptomelor
Evaluarea gradului de
limitare a fluxului in caile
aeriene, prin spirometrie
Evaluarea riscului de
exacerbari

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of


COPD

Simptomele BPOC
Dispneea: Progresiva, persistenta si in mod
caracteristic, agravata de efortul fizic.

Tusea cronica: Poate fi intermitenta si poate fi


neproductiva.

Productia cronica de sputa: la pacientii cu BPOC,


tusea este, de regula, insotita de productia de
sputa.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of
COPD

Evaluarea BPOC
Evaluarea simptomelor
Assess degree of airflow limitation using
spirometry
Utilizati COPD Assessment Test(CAT)
Assess risk of exacerbations
Assess comorbidities sau
Scala de dispnee mMRC
(Modified British Medical Research
Council)
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of
COPD

Evaluarea Simptomelor
COPD Assessment Test (CAT):
Chestionar de 8 intrebari, care masoara
afectarea statusului de sanatate a
pacientilor cu BPOC
(http://catestonline.org).

Masurarea dispneei: Modified British


Medical Research Council (mMRC)
Questionnaire: corelatii bune cu alte
masuratori ale statusului de sanatate si
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of
COPD

Modified MRC (mMRC) Questionnaire

0 absena dispneei sau la eforturi intense


1 dispnee uoar, la mers rapid sau la urcarea
unei pante line
2 dispnee moderat, mers mai lent sau
necesitatea de a se opri la urcarea unui etaj
3 dispnee sever, oprirea dup 100 m. sau
dup cteva minute la urcarea unui etaj
4 dispnee foarte sever, nu poate prsi casa,
mbrca, dezbrca din cauza dispneei
Testul de evaluare BPOC (COPD
AssessmentTest, CAT)

Jones et al. Eur Respir J 2009; http://www.catestonline.org/


Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of
COPD

Evaluarea BPOC
Evaluarea simptomelor
Evaluarea gradului de limitare a fluxului
in caile aeriene, prin spirometrie
Assess risk of exacerbations
Assess comorbidities
Spirometria estenecesara pentru
stadializarea severitatii;
exista 4 trepte de severitate, cu valori
limita stabilite la 80%, 50% si 30% din
valoarea normala prezisa
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of
COPD

Clasificarea BPOC pe baza


severitatii limitarii fluxului in
caile aeriene*
La pacientii cu VEMS/CVF < 0.70:

GOLD 1: Usor VEMS > 80% prezis

GOLD 2: Moderat 50% < VEMS < 80%


prezis

GOLD 3: Sever 30% < VEMS < 50%


prezis

GOLD 4: Foarte Sever VEMS < 30% prezis


Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of
COPD

Evaluarea BPOC
Evaluarea simptomelor
Evaluarea gradului de limitare a fluxului
in caile aeriene, prin spirometrie
Evaluarea riscului de exacerbari
Assess
Utilizarea comorbidities
istoricului de exacerbari si spirometriei.
Doua sau mai multe exacerbari in ultimul an sau un
VEMS < 50 % din valoarea prezis sunt indicatori ai
riscului crescut de exacerbare
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of
COPD

Evaluarea riscului de
exacerbari
Pentru evaluarea riscului de
exacerbari utilizati istoricul de
exacerbari si spirometria:
Doua sau mai multe
exacerbari in ultimul an sau un
VEMS < 50 % din valoarea
prezis sunt indicatori ai riscului
crescut de exacerbari.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of
COPD

Evaluarea combinata a BPOC

Evaluarea simptomelor
Evaluarea gradului de limitare a
fluxului in caile aeriene prin
spirometrie
Evaluarea riscului de exacerbari
Combinati toate aceste evaluari, in
scopul imbunatatirii
managementului BPOC
Global Strategy for Diagnosis, Management and
Prevention of COPD

Evaluarea combinata a BPOC


(Clasificare GOLD Limitarea fluxului in caile aeriene)
4

(C) (D) >2

(Istoric exacerbari)
3

Risc
Risc

2
1
(A) (B)
1 0

mMRC 0-1 mMRC > 2


CAT < 10 CAT > 10
Simptome
(mMRC sau scorul CAT))
Global Strategy for Diagnosis, Management and
Prevention of COPD

Evaluarea combinata a BPOC


Primul pas: Evaluarea simptomelor

Daca mMRC 0-1 sau CAT < 10:


(C) (D) Scor simptome reduse (A sau C)

Daca mMRC > 2 sau CAT > 10:


Scor simptome crescut (B sau D)
(A) (B)
mMRC 0-1 mMRC > 2
CAT < 10 CAT > 10
Simptome
(mMRC sau scor CAT))
Global Strategy for Diagnosis, Management and
Prevention of COPD

Evaluarea combinata a BPOC


Pasul 2: Evaluarea riscului de exacerbari
(Clasificare GOLD Limitarea fluxului in caile aeriene)

4
Stadiul GOLD 1 sau 2 si nici
(C) (D)

(Istoric exacerbari)
>2 o exacerbare sau 1
3 exacerbare pe an:

Risc
Risc

Risc Redus (A sau B)


2 1 Stadiul GOLD 3 sau 4 sau 2
(A) (B) sau mai multe exacerbari
1 0 pe an:
Risc crescut (C sau D)
mMRC 0-1 mMRC > 2
CAT < 10 CAT > 10
Simptome
(mMRC sau scor CAT)
Global Strategy for Diagnosis, Management and
Prevention of COPD

Evaluarea combinata a BPOC


Utilizarea evaluarii combinate
(Clasificare GOLD Limitarea fluxului in caile aeriene)

Pacientul poate fi incadrat


4 intr-una din cele 4 categorii:

(C) (D)

(Istoric exacerbari)
3
>2 A: Scor simptome redus, risc
redus exacerbari

Risc
Risc

2 B: Scor simptome crescut, risc


1
(A) (B) redus exacerbari
1 0
C: Scor simptome redus, risc
mMRC 0-1 mMRC > 2 crescut exacerbari
CAT < 10 CAT > 10
Simptome D: Scor simptome crescut, risc
(mMRC sau scor CAT)) crescut exacerbari
Global Strategy for Diagnosis,
Management and Prevention of COPD

Evaluarea combinata
a BPOC
Cand evaluati riscul, alegeti riscul cel mai crescut,
conform clasificarii GOLD sau isotricului de
exacerbari
Pacient Caracteristici Clasificare Exacerbari per mMRC CAT
Spirometrica an

Risc Redus
A Scor simptome GOLD 1-2 1 0-1 < 10
redus
Risc redus
B Scor simptome GOLD 1-2 1 >2 10
crescut
Risc crescut
C Scor simptome GOLD 3-4 >2 0-1 < 10
redus
Risc crescut
10
D Scor simptome GOLD 3-4 >2 >2
crescut
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Evaluarea comorbiditatilor
in BPOC
Pacientii cu BPOC prezinta un risc crescut de:
Afectiuni Cardiovasculare
Osteoporoza
Infectii respiratorii
Anxietate si Depresie
Diabet
Cancer pulmonar

Comorbiditatile pot influenta mortalitatea si


spitalizarile, iar existenta lor trebuie investigata de
rutina si cand sunt depistate, instituit tratamentul
corespunzator.
Diagnostic

Tabloul funcional pulmonar n BPCO se


caracterizeaz prin urmtoarele particulariti:
- diminuarea VEMS i raportului VEMS/CV;
- crete CRF i VR (hiperinflaie pulmonar);
- scade PaO2
(hipoxemie);
- crete PaCO2
(hipercapnie);
- hipertensiunea arterial pulmonar este
adeseori prezent n stadiul avansat.
Spirometria
Este metoda cea mai bun pentru obiectivarea
obstruciei la flux n BPCO. Toi pacienii peste 40
de ani, mari fumtori (20 pachet-an),
asimptomatici ar trebui s efectueze o
spirometrie, deoarece peste 20% dintre ei au
valori anormale spirometrice.
Spirometria poate fi folosit ca metod de
screening la persoanele cu risc crescut.
Practic spirometria reperezint un examen, ce
detecteaz obstrucia cilor aeriene cu muli ani
naintea apariiei dispneei.
Pentru BPCO este caracteristic dereglarea
ventilatorie obstructiv, care poate fi tradus
prin micorarea VEMS sub 80% din valoarea
prezis i scderea raportului VEMS/CVF sub 70%.
PEF-metria

PEF-metria este preferat pentru


considerente de simplicitate,
economicitate i, mai ales, pentru
posibilitatea ca bolnavul s-i fac singur
n mod repetat determinrile.
PEF-metria reprezint metod de
screening pentru detectarea obstruciei
bronice.
Testul bronhodilatator

Testul bronhodilatator este indicat


pentru a exclude astmul bronic.
VEMS sau PEF iniiale se compar cu
valorile obinute la 20 minute dup
administrarea salbutamolului sau
fenoterolului i la 30 minute de la
administrarea bromurii de
ipratropium (sau a combinaiei lor).
Creterea valorilor VEMS sau PEF cu
peste 12% pledeaz pentru
reversibilitatea obstruciei, care este
caracteristic pentru astmul bronic.
Pentru BPCO este caracteristic
obstrucia bronic ireversibil
(valorile PEF sau VEMS stabile) sau
parial reversibil (modificarea VEMS
sau PEF cu mai puin de 12% sau 200
ml)
57
Radiografia toracic

Hiperinflaie:
diafragme jos situate i plate
spaiu retrosternal crescut
vascularizaie periferic diminuat
hipertransparen difuz
Uneori: desen pulmonar murdar
+/- bule de emfizem
CT: preoperator n chirurgia bulelor gigante
Gazometria arterial

Normal

Hipoxemie cu normocapnie

Ulterior hipercapnie

pH normal (scazut < 7,3 semnifica


hipercapnie acuta)
ECG - semne de CPC

rSr n V1
R6 < S6
S1S2S3 / S1Q3
-QRS > 110
P pulmonar

R dominant n V1 cu ST-T negativ


Strategia diagnostic
rutin: moderat / sever:
VEMS, CV gazometrie arterial
test bronhodilatator ECG
radiografie toracic Hb
HRCT volume pulmonare
Tlco

Alte investigaii:
emfizem la tineri: AAT (nl: 150-350 mg/dl)
suspiciune de astm: test bronhoconstrictor, monitorizare PEF
simptome de SAS: studii somnografice
Diagnostic Diferenial
Astm
Tuse cu expectoraie cronic:
broniectazii
tuberculoz
Dispnee:
insuficiena ventricular stng (congestiv)
broniolita obliterant
Hemoptizie:
cancer pulmonar
tuberculoz
ASTHMA COPD
Sensitizing agent Noxious agent

Asthmatic airway inflammation COPD airway inflammation


CD4+ T-lymphocytes CD8+ T-lymphocytes
Eosinophils Macrophages
Neutrophils

Completely Airflow limitation Completely


reversible Partially reversible ? irreversible
Differential Diagnosis:
COPD and Asthma
COPD ASTHMA
Onset in mid-life Onset early in life (often
childhood)
Symptoms slowly
progressive Symptoms vary from day to day
Long smoking history Symptoms at night/early morning
Dyspnea during exercise Allergy, rhinitis, and/or eczema
Largely irreversible airflow also present
limitation Family history of asthma
Largely reversible airflow
limitation
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Asthma History
Congestive Heart Failure Cardiac US
Bronchiectasis HRCT
Tuberculosis AFB in smear
Bronchiolitis (obliterative and diffuse)
HRCT
Cauzele exacerbrilor n BPCO

Cele mai frecvente cauze primare ale exacerbrilor


infeciile arborelui traheobronic (bacteriene sau virale)
poluarea atmosferic
Cauze secundare:
pneumonii,
tromboembolismul pulmonar,
pneumotoracele,
traumatismul toracic,
folosirea inadecvat a narcoticelor, sedativelor i beta-
blocantelor,
insuficiena cardiac stng i dreapt
aritmiile

ns, n aproximativ 1/3 din exacerbri cauza nu poate fi


identificat.
Microorganismele patogene cele mai
caracteristice pentru exacerbri:
Haemophilus influenzae
Pseudomonas aeroginosa
Streprococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis

67
Criterii de exacerbare n
BPCO
Diagnosticul exacerbrilor se bazeaz pe criteriile Anthonisen:
A) Criterii majore: creterea dispneei, a volumului expectoraiei i a
purulenei
sputei;
B) Criterii minore: tuse, raluri sibilante, rinoree, angin sau febr.
Conform criteriilor Anthonisen se evideniaz trei tipuri de
exacerbri:
- tipul I - cnd sunt prezente 3 criterii majore;
- tipul II - 2 criterii majore;
- tipul III - 1 criteriu major +/ criteriu minor.

68
Evaluarea gradului de
severitate a unei exacerbri
de BPCO
anamnez,
antecedentele medicale ale pacientului
anterior exacerbrii,
simptome,
examenul fizic,
testele funcionale pulmonare,
msurarea presiunilor arteriale pariale a
gazelor pulmonare

69
Complicaii

cordul pulmonar cronic


insuficiena respiratorie acut i
cronic
coma hipercapnic
pneumotoraxul
ulcerul gastric

70
Ghidurile de tratament BPCO

severitatea BPCO

prevenirea progresiei maladiei


Tratamentul BPOC
Controlul expunerii:
oprirea fumatului
controlul expunerii profesionale si ambientale
Tratament de fond:
bronhodilatatoare
corticosteroizi
oxigenoterapie
reabilitare
Tratamentul exacerbrilor
Oprirea fumatului

SINGURA msur terapeutic care


influeneaz evoluia bolii (inclusiv
prelungete supravieuirea)

metode farmacologice:
substituie nicotinic
bupropion

metode nefarmacologice
GOLD, 2010
74
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Managementul BPOC stabil: Non-farmacologic

Pacient Esential Recomandat Functie de ghidurile


locale

Renuntarea la fumat Vacinare anti-gripala


A (poate fi inclus Activitate fizica Vacinare anti-
tratamentul farmacologic) pneumococ

Renuntarea la fumat
Vacinare anti-gripala
(poate fi inclus
B, C, D Activitate fizica Vacinare anti-
tratamentul farmacologic)
pneumococ
Reabilitare pulmonara
4

C D >

Exacerbation
3 2

GOLD
RISK

RISK
2 1
A B
1 0

mMRC < 2 mMRC >2


CAT <10 CAT >10

Type First choice Second choice Alternative choice


SABA or SAMA prn SABA and SAMA Theophylline
A LABA or LAMA
LABA or LAMA LABA and LAMA Theophylline
B SABA and/or SAMA

C ICS/LABA or LAMA LABA and LAMA Theophylline


ICS and LAMA SABA and/or SAMA
Consider PDE4-inh*
ICS/LABA or LAMA ICS/LABA and LAMA Theophylline
D ICS/LABA and PDE4- SABA and/or SAMA
inh* Carbocysteine
LAMA and PDE4-inh
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Managementul BPOC stabil: Terapie farmacologica
Medicatiile din fiecare casuta sunt mentionate in ORDINE ALFABETICA, si nu
pot fi interpretate ca preferinte, unele, in detrimentul altora

Pacient Optiune primara Optiune secundara Optiuni alternative

AcDLA
AcDSA la nevoie sau
A sau BADLA Teofiline
BADSA la nevoie sau
BADSA si AcDSA

AcDLA
BADSA si/sau AcDSA
B sau AcDLA si BADLA
Teofiline
BADLA

CSI + BADLA
PDE4-inh.
sau
C AcDLA si BADLA BADSA si/sau AcDSA
AcDLA
Teofiline

CSI si AcDLA sau


CSI + BADLA
CSI + BADLA si AcDLA sau Carbocisteina
sau
D CSI+BADLA si PDE4-inh. sau BADSA si/sau AcDSA
AcDLA
AcDLA si BADLA sau Teofiline
AcDLA si PDE4-inh.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Managementul BPOC stabil: Terapie farmacologica
Optiune primara

C D
GOLD 4 CSI + BADLA CSI + BADLA
>2

Exacerbari pe an
sau sau
AcDLA AcDLA
GOLD 3

A B
GOLD 2
AcDSA la nevoie BADLA 1
sau sau
GOLD 1 BADSA la nevoie AcDLA
0

mMRC 0-1 mMRC > 2


CAT < 10 CAT > 10
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Managementul BPOC stabil:Terapie farmacologica
Optiune secundara

C D
GOLD 4 AcDLA si BADLA CSI si AcDLA sau
>2

Exacerbari pe an
CSI + BADLA si AcDLA sau
CSI+BADLA si PDE4-inh. sau
GOLD 3 AcDLA si BADLA sau
AcDLA si PDE4-inh.

A B
GOLD 2
AcDLA sau AcDLA si BADLA 1
BADLA sau
GOLD 1 BADSA si AcDSA
0

mMRC 0-1 mMRC > 2


CAT < 10 CAT > 10
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Managementul BPOC stabil:Terapie farmacologica
Optiuni alternative

C D
GOLD 4 PDE4-inh. Carbocisteina
BADSA si/sau BADSA si/sau AcDSA >2

Exacerbari pe an
AcDSA Teofiline
GOLD 3 Teofiline

GOLD 2 A B
BADSA si/sau AcDSA 1
Teofiline Teofiline
GOLD 1
0

mMRC 0-1 mMRC > 2


CAT < 10 CAT > 10
Obiectivele tratamentului BPCO

ameliorarea/ prevenirea simptomelor

reducerea frecvenei i severitii


exacerbrilor

mbuntirea calitii vieii


creterea toleranei la efort fizic

GOLD 2010
Bronchodilators in COPD
2 - agonists Theophylline Anticholinergics
short-acting short-acting
long-acting long-acting

+ -

Cholinergic
2 2
receptor
receptors
Bronhodilatatoare
Scop - ameliorarea dispneei si cresterea
calitatii vietii:
Strategie:
la nevoie: 2-agonist DSA la nevoie
regulat: anticolinergic 2-agonist DLA
alternativa (sau asociere): teofilina retard
Alegere in functie de:
efect
disponibilitate
cost
Corticosteroizi inhalatori

Beneficii:
NU influenteaza rata declinului VEMS
Amelioreaza calitatea vietii
Reduc frecventa exacerbarilor
Indicatii:
VEMS < 50% si exacerbari frecvente
Raspuns simptomatic si functional la CSI
(1.5-3 luni)
Doza: medie-mare
GOLD, 2010
85
BPCO (stadiul sever i foarte sever) este o
boal cu mai multe componente ce
necesit o terapie combinat cu un
bronhodilatator cu durata lung de
aciune i un corticosteroid inhalator

GOLD, 2008
www.goldcopd.com
86
Beneficiile Seretide la pacientii cu BPCO

Prelungeste viata

1 zi Imbunatateste semnificativ
functia pulmonara

1 sapt Reduce semnificativ simptomele

2 luni Imbunatateste toleranta la


efort si calitatea vietii

1 an Reduce semificativ numarul si


severitatea exacerbarilor

3 ani CRESTE RATA DE SUPRAVIETUIRE

Calverley et al., N Engl J Med 356:775-789, 2007


Tratamentul non-farmacologic

reabilitarea pulmonar;
oxigenoterapia;
ventilaia asistat
noninvaziv i invaziv;
interveniile chirurgicale

GOLD, Global Initiative for Cronic Lung Disease,


Updated 2010
88
Reabilitarea pulmonar

Componente:
- antrenamenul fizic;
- sfatul nutriional;
- programele educaionale;
- programele de suport psihosocial

Pulmonary rehabilitation. BTS statement. Thorax 2001; 56: 827-834.

89
Oxigenoterapia
Scopul principal al
oxigenoterapiei
este majorarea
PaO2 pn la cel
puin 60 mm Hg n
repaus i/sau de
meninere a unei
SaO2 peste 90%.

90
Oxigenoterapia

Trei modaliti de administrare a O2


la BPCO:

pe termen lung;
n timpul efortului;
pentru a ameliora dispneea

91
Efectele oxigenoterapiei

supravieuirea la utilizri mai


mult de 15 h pe zi;
presiunea n artera pulmonar;
realizeaz beneficii neuropsihice;
amelioreaz calitatea somnului;
fluxul renal sanguin;
frecvena aritmiilor cardiace

92
Ventilaia asistat
noninvaziv i invaziv

Indicaii:
- episoadele acute de BPCO;
- formele severe de BPCO;
- insuficiena respiratorie cronic

93
Ventilaia asistat
noninvaziv

Ventilaia noninvaziv cu presiune


pozitiv intermitent este standardul
de suport ventilator n diferite forme
de insuficien respiratorie cronic.

94
Interveniile chirurgicale

Bulectomia;
Chirurgia de reducere a volumelor
pulmonare;
Transplantul pulmonar

95
Bulectomia

Scopul:
- pentru ndeprtarea bulelor mari de
emfizem;
- pentru decomprimarea
parenchimului pulmonar adiacent
Efectele:
- reduce dispneea;
- amelioreaz funciile
pulmonare
96
Chirurgia de reducere a
volumelor pulmonare
tehnic chirurgical paliativ, ce
permite rezecia unei pri din
plmnul nefuncional
Obiectivele:
- reducerea hiperinflaiei;
- mrirea elasticitii pulmonare;
- creterea fluxurilor expiratorii;
- mbuntirea mecanicii
muchilor respiratorii
97
n anul 2000 au aprut
primele comunicri despre
abordul endoscopic n
reducerea volumului pulmonar.
Metoda endoscopic se
bazeaz pe fenomenul de
atelectazie obstructiv, ce
presupune pierderea total a
coninutului aeric dintr-un
teritoriu pulmonar
(lob,segment).
Tudor P. Toma

98
Reducerea volumului pulmonar pe
cale endoscopic se realizeaz printr-
o obstrucie bronic iatrogen n
broniile lobare superioare, ce
cauzeaz colabarea lobilor superiori
cu reducerea volumului acestor lobi.

99
Closing anatomical airway
passages
Custom made blockers
Watanabe spigots

Emphasys valves

Spiration umbrellas
Glues & biomodulators
100
Can it work?
Unilateral Total Lobar Occlusion RUL

101
Atelectazia selectiv a lobilor
superiori determin un efect
paradoxal de cretere a VEMS
similar cu efectul obinut prin
reducerea pulmonar pe cale
chirurgical

102
Transplantul pulmonar

unilateral;
bilateral;
cord-plmn

103