PREZENTARE DE CAZ

CLINIC

Chirurgical
DATELE PERSONALE ALE BOLNAVULUI

Am avut de examinat Bolnav(a) MIHAI EUGENIA de

profesie PENSIONARA ,Care s-a internat in clinica
in data de 02.05.2017 in conditii de URGENTA
pentru urmatoarele acuze:

-dureri epigastru
-dureri lombare
-greata,cefalee,pirozis
ISTORIC

Din relatarile bolnavei reiese ca boala

actuala a DEBUTAT de doua saptamani
brusc
perioada de stare
Stare actuala buna,stabila, plus
tratamentele urmate pana in prezent
 Orientarea ctre organ sau sistem
Din datele anamnestice m-am orientat
asupra unei AFECTIUNI a APARATULUI
DIGESTIV
EXAMENUL CLINIC GENERAL PE APARATE SI SISTEME

De principiu se prezint modificrile patologice

Nu am constatat modificri patologice sau am constatat urmtoarele:
Daca se prezint examenul clinic general n ntregime trebuie atinse
urmtoarele aspecte:
Constituie normostenica,normoponderala
Poziie indiferenta
Mers normal,fara dureri
tegumente si mucoase palide galbui
esut musculoadipos normoton,normokinetic
sistem osteoarticular aparent integru
sistem ganglionar superficial nepalpabil nedureros
Facies palid
Total edentata
Stare de nutritie buna
APARAT RESPIRATOR

Torace normal conformat

Torace mobil cu miscarile respiratotii
freamt pectoral
percuie
mobilitate diafragmatica prezenta
Auscultatie normala
APARAT CARDIOVASCULAR

soc apexian
matitate cardiaca
zgomote cardiace
sufluri cardiace
TA, Puls
Puls palpabil la arterele periferice
 APARAT DIGESTIV

Mucoasa bucala si limba palide galbui

Inspecie in ortostatism si clinostatism.
Abdomen destins in paniculul adipos,dureros spontan
Palpare superficiala dureroasa la nivelul
abdomenului,in epigastru,dureri lombare si in
hipocondrul drept
Palpare profunda a ficatului la rebord,cai biliare
dureroase la palpare,splina nepalpabila,nepercutabila
Splina nepalpabila,nepercutabila
Auscultaie
TR poziie bolnav, tonus sfincter, canal anal, ampula
rectal, prostata la brbai
APARAT URO-GENITAL

Loje renale nedureroase

Rinichi nepalpabili,in loje

Puncte ureterale nedureroase

Organe genitale externe femeie in

stare buna
Miciuni fiziologice,urini
normocrome
SISTEM NEURO-ENDOCRIN

Orientare temporo-spatiala prezenta

ROT, RFM pupilar simetrice bilateral
Neaga afectiuni ale sistemului
endocrin
Glanda mamar
EXAMENUL CLINIC GENERAL

Eliminatoriu
15 puncte
EXAMENUL LOCAL

l-am axat pe examenul: apartului digestiv sau

altceva..si am constat urmatoarele:
Se face examenul obiectiv complet si complex cu
elemente specifice afeciunii respective
- Inspecie
- Palpare
- Percuie
- Auscultaie

Eliminatoriu
15 puncte
 DIAGNOSTICUL DE PROBABILITATE

n urma analizei datelor anamnestice

i a examenului clinic obiectiv m-am
orientat asupra diagnosticului clinic de
probabilitate de:

1 punct
 ANALIZE PARACLINICE SI DE LABORATOR

Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie

de analize paraclinice si de laborator:
Analize si investigatii pentru DIAGNOSTIC POZITIV - se
cer primele
Analize si investigatii pentru DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Analize pentru ECONOMIA GENERALA A ORGANISMULUI
SISTABILIREA MOMENTULUI OPERATOR.
Obligatoriu: Htc, L,Trombocite, Ts, Tc, Index de protrombina,
Glicemie, Uree, Creatinina, Ionograma, Sumar de urina,
Proteinemie, EKG, Rx toracic, TA, Puls.
Pentru fiecare trebuie spus de ce se cere si cum e valoarea
fa de intervalul de referin
Eliminatoriu
Punctaj: 15
 DIAGNOSTICUL POZITIV

n urma datelor anamnestice,

examenului clinic si a datelor
paraclinice am stabilit
DIAGNOSTICUL POZITIV de:

Eliminatoriu
Punctaj: 5
 DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

Cu toate ca diagnosticul pare a fi bine susinut se

impune luarea n discuie a DIAGNOSTICE
DIFERENIALE:

Nu se enumera diagnosticele ci efectiv se face

diagnosticul diferenial expunnd la fiecare in parte
argumentele pentru care se elimin diagnosticul
respectiv
pe baza datelor anamnestice, a examenului clinic
obiectiv si a datelor paraclinice.

40 de puncte
 DIAGNOSTICUL DEFINITIV COMPLET

n baza celor expuse pn acum am stabilit urmtorul

DIAGNOSTIC DEFINITIV
Suspicionat n urma (examenului clinic)
Susinut de
Confirmat de

Aici intra si diagnosticul bolilor asociate si se expune

diagnosticul complet cu forma clinic, stadializare , etc.

Eliminatoriu
2 puncte
FINAL PARTEA CLINIC

40%
100 puncte
 PARTEA SPECIAL

Partea a 2-a speciala cu viza chirurgical

reprezint 60%
Nu are nici o valoare fr prezentarea primei
pri
INDICAIA CHIRURGICALA

Boala are indicaie chirurgical pentru c:

Nu exist alternativ de tratament conservator
Au aprut complicaiile organice (ocluzie,
perforaie, hemoragie, sepsis)
Viz diagnostic
Caracter absolut sau relativ
Viz de radicalitate sau paliativ
Urgen imediat sau amnat
Intervenie programat

Punctaj: 2
EVOLUIA FR TRATAMENT

Agravare i cronicizare
Complicaii:
acute sau cronice
locale sau generale
funcionale sau organice

Punctaj: 10
TRATAMENT

Tratament medico-chirurgical
Tratament complex (neoplasme)
Tratamentul medical
Tratament de pregtire preoperatorie
Tratament postoperator

Punctaj: 5
PREGTIREA PREOPERATORIE

Reechilibrarea pacientului:
Hidroelectrolitic i volemic

Corectarea deficitelor, tarelor sau disfunciilor

asociate (anemie, coagulare, diabet, cardiac,

respirator, renal)
Analgezie i sedare
Pregtirea organului int
Profilaxia antitrombotic
Antibioterapia profilactic

Punctaj: 10
MOMENTUL OPERATOR

Optim
Pregtire
Urgene absolute (ocluzii, perforaii, hemoragii
Urgene amnate (unele tipuri de ocluzie,
pancreatita acut)

Punctaj: 2
 RISCUL OPERATOR

Scara ADRIANI MOORE pentru operatii programate:

1 -bolnav tnar operatie mica
2 -bolnav tnar operatie mare
3 -bolnav vrstnic operatie mica
4- bolnav vrstnic operatie mare
Scorul ASA (American Society of Anesthesiologists)
I Pacient fr afeciuni asociate
II Boal sistemic medie, fr limitare funcional
III Boal sistemic sever cu un grad de limitare funcional
IV Boal sistemic sever ce amenin permanent viaa
V Muribund, la care nu se ateapt supravieuire peste 24 de ore, cu
sau fr operaie
Se adaug indicativul E n cazul urgenelor
Scorul Spitalului de Urgen Floreasca

Punctaj: 2
 ANESTEZIA

Se stabilete de comun acord cu medicul anestezist

Local, loco-regional, rahidian, peridural, general iv
sau general cu IOT
De argumentat preferina pentru tipul de anestezie
propus
Complicaiile posibile ale anesteziei

Punctaj: 10
INTERVENIA CHIRURGICAL

Precizai intervenia chirurgical propus

Argumentai alegerea
Argumente bine alese
Intervenia este patogenic, de suprimare a
leziunii, radical, paliativ, n scop
diagnostic
Descriei efectul

Eliminatoriu
Punctaj: 30
 INTERVENIA PROPRIU-ZIS

Dispozitiv operator (poziia bolnavului si a echipei)

Instrumentar instrumente speciale
Calea de abord
Timpul explorator
Elemente de tactic i tehnic
Incidente i accidente intraoperatorii posibile si
modalitatea de rezolvare a lor
Variante tehnice

Eliminatoriu
Punctaj: 40
 INDICAIILE GENERALE ALE
TRATAMENTULUI CHIRURGICAL
n ce scop facem Viza tratamentului
intervenia? chirurgical
Cu ce mijloace? Procedeul chirurgical

Cnd? Alegerea momentului

operator
Cu ce anestezie? Alegerea tipului de
anestezie
Pe ce cale Alegerea cii de abord

Operaie ntr-un timp sau Strategia operatorie

mai muli timpi?
Cum se desfoar operaia Tactic i tehnic operatorie
din punct de vedere tactic i
tehnic?
 N ORDINEA IMPORTANEI
1. Indicaia operatorie Pacientul trebuie sau nu trebuie
operat. Dac da, pentru ce, cum,
cnd, cu ce anestezie, pe ce cale?

2. Strategia operatorie Pentru moment nu putem realiza

dect o intervenie minim, este
riscant s tentm mai mult.
Pacientul va fi supus ulterior altei
(altor intervenii) pentru rezolvarea
complet a afeciunii.

3. Tactica operatorie Cum este mai bine s procedm n

timpul operaiei pentru a uura
mersul ei i a preveni incidentele i
accidentele?

4. Tehnica operatorie Operaia trebuie s se desfoare

dup un anumit tipic, fiecare timp
operator trebuie realizat ntr-un
anumit fel, cu o anumit tehnic.
NGRIJIRILE POSTOPERATORII

Restabilirea i meninerea funciilor vitale

Monitorizare cvasipermanent cel puin 24 de ore
postoperator (stare general, t, AV, TA, Resp, diurez,
aspirat, drenaje, aspectul tegumentelor i a mucoaselor,
aspectul plgii, analize de laborator, explorri paraclinice)
Analgezia
Profilaxia antitrombotic
Antibioterapia
Mobilizare precoce
Reluarea alimentaiei
Supravegherea plgii
Externare i indicaii la externare

Punctaj: 15
COMPLICAII POSTOPERATORII

Generale i locale
Imediate, precoce, tardive
Modaliti de management
COMPLICAII POSTOPERATORII
IMEDIATE I PRECOCE

Primele 24 de ore, respectiv perioada spitalizrii

Complicaiile generale in de teren
Cardio-vasculare, pulmonare, urinare, trombo-
embolice, HDS de stress, posttransfuzionale,
neurologice,
Complicaiile locale in de intervenie
Imediate hemoragia
Precoce peritonit, ocluzie, pancreatit acut
Complicaiile plgii: hematom, serom, supuraie
simpl, celulit supurat, gangrena gazoas, necroza
cutanat extensiv, fasceita necrozant
Evisceraia

Punctaj: 10
COMPLICAII POSTOPERATORII TARDIVE

Recidiva: neoplasme, litiaz postop., recidiva unui

defect parietal sau a varicelor, chist hidatic, etc
Tulburri morfologice i funcionale de diverse grade
Sindroame postrezecie gastric
Sindroame postcolecistectomie
Patologia de reflux
Sechele precum cicatricile vicioase, limfedemul
braului, IVC a membrelor inferioare,
Sindrom de intestin scurt
Sindrom aderenial
Eventraiile herniile post-incizionale

Punctaj: 10
 PROGNOSTICUL POSTOPERATOR

Vital (quo ad vitam), funcional (quo ad sanationem), i

social (quo ad laborem)
Postoperator imediat ct i tardiv
Prognosticul vital poate fi apreciat:
Foarte bun
Bun
Rezervat
Grav
Prognosticul funcional este legat de intenia interveniei
chirurgicale de a restabili funcia compromis de boal i de
msura n care acest lucru s-a reuit
Prognosticul social reintegrare

Punctaj:3
PARTICULARITILE CAZULUI

Sintetiza prezentrii ntr-o fraz

2-3 elemente specifice care disting cazul de
altele aparent comparabile
Fiecare caz are particulariti, este deosebit
i comport msuri deosebite

Punctaj: 1
FINAL PARTE SPECIAL, CHIRURGICAL

60%
150 de puncte
CALCULAREA NOTEI (?)

Punctaj 0-25 nota 1

Punctaj 26-50 nota 2
Punctaj 51-75 nota 3
Punctaj 76-100 nota 4
Punctaj 101-125 nota 5
Punctaj 126-150 nota 6
Punctaj 151-175 nota 7
Punctaj 176-200 nota 8
Punctaj 201-225 nota 9
Punctaj 226-250 nota 10
20 de minute

Nencadrarea n acest timp poate

scdea nota pn la un punct