Anlisis de

Causa Raz
(ACR)

1
Esto es lo que generalmente
vemos:

Pero en
muchos casos la
realidad es otra,
y debemos estar
atentos a esto:
2
 La investigacin de
incidentes/accidentes y anlisis de
causa raz estn conectados
fundamentalmente por tres preguntas
bsicas:

El proceso de anlisis de causa raz

debe describir los hechos del caso a fin
de que las relaciones causales sean
claras.
3
 ALGUNAS
TCNICAS DE
INVESTIGACIN

4
5 por qu?
Taichi Onno Ing.
Toyota

Qu es?

- Es una tcnica sistemtica de

preguntas utilizadas en una fase de
anlisis de problemas para buscar
posibles causas principales. La
tcnica requiere que el equipo
pregunte por qu? al menos 5
veces.
5
 Ejemplo
Carlos, supervisor de
bodega, caminaba por
el pasillo N 5 de la
bodega de productos
terminados buscando
un producto. De pronto
resbal sobre una
mancha de aceite,
perdi bruscamente el
equilibrio y cay al
suelo apoyndose en la
mano derecha, lo que le
produjo una fractura en
la mueca. 6
Antecedentes: La iluminacin
satisfactoria y los pasillos sin
obstrucciones o deformaciones. No se
evidencia que Carlos tenga problemas
fisiolgicos y sicolgicos y su estado
de salud es normal. No se
determinaron actos incorrectos.
Anlisis de los Por qu?
Clara permanencia de una condicin
insegura (mancha de aceite en el
pasillo de trnsito).

7
Por qu estaba y permaneci la
mancha de aceite en el pasillo de
R: La mancha de aceite apareci
trnsito?
porque la gra N 21 tena una
filtracin de aceite y al detenerse en
el sector por 5 minutos, se produce
una pequea mancha, que
permaneci porque ninguna persona
se dio cuenta de su existencia en el
pasillo.
Por qu la mquina N 21 tena una
filtracin de aceite?
R: Porque la empaquetadura del
carter estaba en mal estado.
OCJ - 2011 8
Por qu la empaquetadura se
deterior?
R: Porque no se reemplaz en el
tiempo que corresponda.

Por qu no se reemplaz en el
tiempo que corresponda?
R: Porque no hay un programa de
mantenimiento preventivo para las
gras horquilla, ni revisin diaria de
chequeo. Se ejecuta slo
mantenimiento correctivo.

9
Por qu si la empaquetadura estaba
mala y filtraba aceite no se haba
sometido
R: Porqueelelequipo a reparacin?
operador de la gra haba
informado a su jefe y a mantenimiento
pero an no se haba tomado
resolucin de someterla a
mantenimiento y la mquina segua
trabajando.

10
Por qu el jefe de bodega permiti
que siguiera funcionando la mquina?
R: Porque consider que necesitaba el
equipo, que la prdida era pequea y
que poda usar el equipo un par de
das, sin problema y sin afectar su
programa de trabajo.

OCJ - 2011 11
Diagrama de Causa y
Efecto
Desarrollado por el Dr. Kaoru Ishikawa en
1960.
Operador Materiales Supervisin

EFECTO
(Tema
en estudio)

Mtodos Ambiente Equipos

12
Qu es?
- Es una tcnica de anlisis de causa y
efectos para la solucin de problemas,
relaciona un efecto con las posibles
causas que lo provocan.
- Simplifica el anlisis y mejora la
solucin de cada problema; ayuda a
visualizarlos mejor y los hace ms
entendibles, ya que agrupa el
problema o situacin a analizar y las
causas y subcausas que contribuyen a
este problema o situacin.

13
Arbol de Causas
Desarrollado por el ergnomo Robert Villate
en 1970.
Qu es?
- Es una mtodo que permite
confrontarse a los hechos de manera
rigurosa, facilita una mejor gestin de
la prevencin y disminuye los
accidentes, al mismo tiempo que
establece una prctica de trabajo
colectivo.
Principio: El accidente es debido a la
causalidad y no a la casualidad.
14
OCJ - 2011 15
En general debemos
observar:

FACTORES
FACTORESAMBIENTALES
AMBIENTALES
FACTORES
FACTORESDE
DELA
LAPERSONA
PERSONA
ACCIONES
ACCIONESSUBESTANDAR
SUBESTANDAR
CONDICIONES
CONDICIONESSUBESTANDAR
SUBESTANDAR

16
Cul es una causa
comn?
PERMISIVIDAD
Tolerancia excesiva.

17
En todo accidente hay
comportamientos permisivos
involucrados en la cadena de
generacin.
Los comportamientos permisivos
permiten la repeticin de actos
incorrectos y la permanencia de
condiciones inseguras.
Las personas ntimamente
perciben que los accidentes les
suceden a los dems.
18
 Ejercicio 1
Tipo de Accidente: Quemadura
Fecha: 21 de septiembre de 2010
Hora: 13:00 h
Das Perdidos: 8

19
Descripcin: El funcionario se encontraba
preparando la pasta de azufre requerida para el
refrentado de testigos de hormign, consistente
en una mezcla de pomacita y azufre. Para esta
actividad, se debe homogenizar la mezcla en
una marmita a una temperatura de 130C a
145C, revolviendo con un cucharon metlico.
Durante la revoltura la pasta de azufre salpic
fuera de la marmita, haciendo contacto con la
piel de la mueca derecha del funcionario, en el
espacio existente ente la polera de manga larga
y el guante de cabretilla.
El funcionario se encontraba utilizando guantes
de cabretilla, mascarilla con doble filtro,
20
antiparras, coleto y polera manga larga.
Acto Subestndar: Factor del Ambiente:
1. El funcionario revuelve la 1. No aplica.
mezcla de manera
inapropiada.
Condicin Subestndar: Factor de la Persona:
1. Equipo de proteccin 1. El funcionario posee breve
personal y ropa de trabajo experiencia en la labor de
empleados por el funcionario refrentado de testigos de
son inadecuados o Hormign: 3 meses.
insuficientes para el refrentado 2. El funcionario y su
de testigos de hormign. supervisor no tienen
capacitacin sobre PTS.
Medidas de Control y Seguimiento:
1. Cambio de guante para realizar el refrentado de testigos de
hormign.
2. Difusin del accidente a todos los funcionarios de la Unidad
Laboratorio Central SHP.
3. Evaluacin de la implementacin de uso de Buzo Tyvek u
Overol adecuado para el refrentado.
4. Capacitacin en PTS Refrentado. 21
 Ejercicio 2
Tipo de Accidente:
Quemadura
Fecha: 1 de septiembre de
2010
Hora: 18:00 h
Das Perdidos: 31

IMAGEN DE
REFERENCIA
22
Descripcin: La funcionaria Sra. Rosa Olmos B.
cerca de las 18:00 horas, mientras realizaba la
labor de servicio de caf para los funcionarios
de IDIEM en el casino de la institucin, efecta
el vaciado del contenido del termo al lavaplatos.
Al realizar dicha maniobra, el agua caliente del
interior del termo salpica cayendo en la mano
derecha, abarcando el dorsal ms parte del
pulgar, lo cual le provoc irritacin y la
aparicin de ampollas en su mano. Acto seguido
sumerge su mano en agua helada y es derivada
a la ACHS.

23
Acto Subestndar: Factor del Ambiente:
1. Descarga inadecuada: el 1. No aplica.
lquido sale de forma muy
brusca salpicando en la
mano de la funcionaria.

Condicin Subestndar: Factor de la Persona:

1. No aplica. 1. Exceso de confianza
producto de sus 15 aos de
experiencia en la misma labor.

Medidas de Control y Seguimiento:

1. Revisin de procedimiento de vaciado de lquidos calientes.
2. Confeccin de procedimiento seguro de trabajo.
3. Capacitacin de procedimiento de trabajo.

24
 Ejercicio 3
Tipo de Accidente: Proyeccin de
partcula
Fecha: 7 de agosto de 2010
Hora: 11:30 h
Das Perdidos: 0

25
Descripcin:
El funcionario realizaba cortes para anlisis de
falla de materiales a un cigeal. Para efectuar
el corte, se debe emplear un esmeril angular. Al
momento de cortar un trozo de material una
partcula es proyectada por el esmeril,
ingresando al ojo derecho del funcionario y
produciendo en el instante slo comezn.
Finalizada su jornada laboral y alrededor de las
20 h, el funcionario presenta molestias en su ojo
seguidas de una irritacin. El funcionario indica a
su jefatura directa y al Prevencionista de Riesgos
que es producto de la partcula proyectada por el
esmeril.
Al momento de realizar esta labor, el funcionario
se encontraba empleando sus elementos de
proteccin personal (guantes, zapatos de 26
Acto Subestndar: Factor del Ambiente:
1. Operar equipo son 1. No aplica.
autorizacin: Funcionario realiza
labor sin autorizacin de su
jefatura y no cuenta con la
capacitacin pertinente.
Condicin Subestndar: Factor de la Persona:
1. No aplica. 1. Falta de conocimiento: Falta
de conocimiento en las
instrucciones y labores que
realiza el funcionario. Adems no
existe procedimiento de trabajo
seguro en el manejo de esmeril
angular, por lo cual los
Medidas de Control y Seguimiento: funcionarios no han sido
1. Elaborar PTS para esmeril angular.capacitados.
2. Capacitar a los funcionarios en el PTS.
3. Definir funcionario para realizar esta labor.
27
 Ejercicio 4
Tipo de Accidente:
Amputacin
Fecha: 24 de febrero de
2010
Hora: 14:30 h
Das Perdidos: 91

OCJ - 2011 28
Descripcin:
El funcionario se encontraba perforando una
placa metlica de 0,5 mm en un taladro de
pedestal. Al momento de realizar dicha actividad,
el funcionario procede a sostener la placa con su
mano izquierda para comenzar la perforacin, sin
embargo el movimiento giratorio de la broca del
taladro pedestal provoc un repentino
movimiento rotatorio de la placa provocando la
amputacin de la tercera falange del dedo anular
izquierdo y una herida cortante en su meique,
por lo que el funcionario es trasladado al Hospital
del Trabajador para su atencin mdica.
En el momento del accidente el funcionario se
encontraba utilizando sus elementos de
29
proteccin personal.
Acto Subestndar: Factor del Ambiente:
1. Operar inadecuadamente el 1. No aplca.
equipo.
2. No usar prensa para la
sujecin de la placa metlica.
3. Planificacin inadecuada del
trabajo.
Condicin Subestndar: Factor de la Persona:
1. Falta de sealtica. 1. Falta de planificacin.
2. Falta de procedimiento de 2. Exceso de confianza.
trabajo seguro.
Medidas de Control y Seguimiento:
1. Elaborar PTS para taladro pedestal.
2. Capacitar a los funcionarios en el PTS.
3. Definir a otros funcionarios para realizar esta labor.
4. Capacitar y concientizar al accidentado.

30