COLAGENOPATIAS

Vandale, Juan Manuel

Residencia de Reumatologia HPC.
 DEFINICIN

LAS COLAGENOPATIAS INCLUYEN UNA

SERIE DE ENFERMEDADES
INFLAMATORIAS DE CURSO CRONICO,
ETIOLOGIA DESCONOCIDA, PATOGENIA
AUTOINMUNE. PUEDEN TENER
COMPROMISO MULTISISTEMICO Y SER
POTENCIALMENTE FATALES.
INCLUYEN:

Lupus Eritematoso Sistmico

MANIFESTACIONES GENERALES

Son comunes y sin particularidades distintivas

1. LUPUS ERITEMATOSO
SISTMICO (LES)
El Lupus Eritematoso Sistmico (LES) es una
enfermedad autoinmune sistmica crnica
caracterizada por afectacin multirganica
debida a una alteracin de la respuesta
inmunolgica con produccin de anticuerpos
dirigidos contra antgenos celulares. Ms que
una enfermedad es un Sndrome, dada la gran
variedad de patrones de expresin que presenta
y porque no hay rgano, aparato o sistema que
pueda considerarse libre de esta enfermedad .
MANIFESTACIONES
MUSCULARES
Mialgias, con o sin debilidad 50%,
especialmente en la parte proximal de
las extremidades.
Miositis Inflamatoria 5 11%.
Miopata por cuerpos de inclusin.
Miopata por esteroides, antipaldicos,
estatina.
Sme Fibromilgico.
Sme de fatiga crnica.
MANIFESTACIONES
ARTICULARESPulgar en Z
Poliartritis

Dedos en cuello de
Desviacin Cubital Cisne
 2.FORMA PSORIASIFORME O
PAPULOESCAMOSA:CUTNEAS
MANIFESTACIONES lesiones uniforme,
sin aclaramiento central , curan pudiendo
LUPUSEritematosos
Lupus
Lupus Eritematoso
ERITEMATOSOCutneo
Cutneo
CUTNEO
Crnico
AgudoSUBAGUDO
dejar hipopigmentacin transitoria, pero
nunca cicatriz. Presentan gral. Leiones de
PANALICULITIS LPICA O LUPUS PROFUNDO:
mucosas, en forma de placa blanquecina,
ulceraciones,
Afecta panculo adiposoalopecia difusa transitoria,
eritema a ydejar
Tendencia telangiectasia periungueal,
cicatriz deprimida por atrofia del
panculo adiposo
Sndrome de Raynaud y livedo reticularis.
Baja incidencia 5 10 %
Predomina Generalmente
en mujeres anticuerpos anti-Ro y
anti-La
Se presenta especialmente
como ndulos en subcutneos, firmes,
dolorosos
variable anular.
Localizado frecuentemente en brazos, muslos, nalgas y
3.LE
mejillastipo eritema multiforme o necrosis
epidrmica: tipo eritema multiforme,
AFECTACIN RENAL

Entre el 30 50 %.
La positividad del factor
Es una de las principales causas de morbi-
reumatoide en el LES es un
mortalidad.
El 75% a los 10 aos presenta afectacin Renal.
factor protector, actuara
Los parmetros ms fiable para detectar la
actividad renal son la clnica, la presencia de
como barredero,
proteinuria y la determinacin del complemento y
del ADN, de tal manera que:
llevndose el complemento y
el ADN
MANIFESTACIN PLEURO-
PULMONAR

La presenta el 50%.
Derrame pleural es el hallazgo ms
frecuente (40%) se trata de un exudado
unilateral o bilateral con glucosa normal.
Neumonitis lupica
Fibrosis insterticial
Hipertension pulmonar y HAD.
Sindrome de pulmon encogido.
MANIFESTACIONES CARDIACAS
Pericarditis
Suele ser exudado en ocasiones hemorrgicos y muy sensibles a los corticoide
Suele
Derrame serpericardio
exudado en ocasiones
80% hemorrgicos y muy sensibles a los corticoide
(en autopsia)
ICC
Pericarditis
Derrame pericardio 80% (en autopsia)
IAM
Angina de pecho
Enf Cerebro- vascular
Enf Isqumica perifrica
Actualmente el 40% de las causa de muerte
La cardiomegalia presente en 1/3 de los casos:

Pericarditis
Endocarditis
Miocarditis
MANIFESTACIONES
NEUROPSIQUITRICAS

60 % de los casos.
Extremada gravedad y constituyen la principal causa
de muerte precoz.
Convulsiones (15%)
Las manifestaciones centrales deficitarias incluyen:
hemipleja, parapleja y parlisis transitorias de los
nervios craneales (III, IV y VI)
Ataxia de origen cerebeloso
Corea
Meningitis Asptica
Mielitis 1 -2 %(1000 veces ms fcte que la poblacin
general)
LABORATORIO
REACTANTES DE FASE AGUDA

LA VSG est acelerada en las fases de

actividad de la enfermedad y constituye
una gua til para el seguimiento del
proceso y la respuesta al Tto.
La Protena C Reactiva es normal, slo
aumentara en los casos de infeccin
sobreaadida
AFECTACIN HEMATOLGICA

Anemia de Enf. Crnica-Anemia

AFECTACIN INMUNOLGICA

AAN

ADN Nativo
Anti-Sm

Anti-RNP

Anti-Ro
 Actividad de la Enfermedad
Presencia de Nefropata
 ALTERACIONES DEL SEDIMENTO
DE ORINA

Para Proteinuria
objetivas la presencia de nefropata:

Afectacin
Renal
ESCLEROSIS
SISTEMICA
DEFINICIN

Es una enfermedad generalizada del tejido

conjuntivo caracterizada clnicamente por el
engrosamiento y la fibrosis de la piel, y por
diversas formas bien caracterizadas de
afectacin de los rganos internos,
especialmente corazn, pulmones, riones y
tracto gastrointestinal
CRITERIOS AMERICAN COLLEGE OF
RHEUMATOLOGY PARA CLASIFICACIN DE
ESCLEROSIS SISTMICA:

Criterios Mayores

Sensibilidad 91 %
Especificidad superior al
99%

Se reconocen que muchos pacientes con diagnstico de

esclerosis sistmica no cumplen con estos criterios.
CLASIFICACIN

Con
Morfea
afectacin
en placas
cutnea limitada
difusa (CREST)
PATOGNESIS
PRESENTACIONES
Fenmeno de Raynaud
INICIALES

Tumefaccin no dolorosa de los dedos y de las manos conocida como

esclerodermia precoz tumefacta o edematosa. En la AR y LES se
describen presentaciones similares . Cuanto mas tiempo permanece el
paciente en este estadio, mejor el pronostico a largo plazo. Rigidez Matutina
y artralgias, y aparece con frecuencia compresin del nervio mediano.
 FASE EDEMATOSA

FASE INDURATIVA

FASE ATROFICA
MANIFESTACIONES CUTNEAS

El engrosamiento cutneo comienza en los dedos y en las

manos en casi todos los casos.
La piel al comienzo brillante y tensa.
Los pliegues transversales de la piel de los dedos
desaparecen.
El pelo es ralo.
Fascitis inmvil y dolorosa.
Los labios se afinan y se fruncen, surcos radiales sobre la
boca.
Limitacin de la apertura bucal
Se puede desarrollar grandes reas de hiper o
hipopigmentacin.
MANIFESTACIONES
MUSCOLOESQUELETICAS
Artralgias generalizadas y rigidez matinal se
consideran como sntomas mas tpicos, pudiendo
confundirse con una AR.
La inflamacin y afectacin fibrinosa de las vainas
tendinosas pueden imitar una artritis.
La debilidad muscular gradual, tanto proximal
como distal, se produce en muchos pacientes,
secundariamente a la atrofia difusa.
En otros pacientes miopata primaria caracterizada
por debilidad muscular proximal leve y ligeras
elevaciones de las enzimas musculares.
MANIFESTACIONES
MUSCULOESQUELETICAS
La Calcinosis subcutnea se produce
aproximadamente en el 40% con
esclerodermia limitada de larga evolucin, y
con menor frecuencia en la difusa. La
localizacin mas frecuentes son los dedos,
al rea preolecraniana, las bolsas
olecraniana y prerrotuliana y el
comportamiento anterior de la extremidad
inferior. Puede producirse una amplia
afectacin de vainas tendinosas.
MANIFESTACIONES
GASTROINTESTINALES

ESOFAGO
80% desarrolla disfuncin esofgica
Disminucin del EEI asociado al cierre
incompleto del esfnter: RGE con esofagitis
pptica
Debilidad e incoordinacin de la
musculatura lisa esofgica: DISFAGIA
principalmente a los slidos
Atona gstrica y dilatacin
MANIFESTACIONES
GASTROINTESTINALES
Se producen cambios neuropticos en el sistema nervioso
entrico, lo que genera alteracin de la motilidad del intestino
delgado
La fibrosis afecta el msculo liso produciendo disminucin en la
amplitud peristltica del intestino
Hipomotilidad intestinal

Aumento de la pr. asociada a la formacin de hidrgeno por fermentacin

bacteriana NEUMATOSIS INTESTINAL
MANIFESTACIONES
PULMONARES

LESIONES PULMONARES PROPIAS DE LA

ESCLERODERMIA
Fibrosis pulmonar intersticial
Hipertensin pulmonar

LESIONES PULMONARES SECUNDARIAS A

LESIONES DE OTROS RGANOS
Tos por reflujo
Neumona aspirativa
Bronquitis recidivantes
FIBROSIS INTERSTICIAL

NINE 78% (neumonitis

intersticial no especfica)
NIV 6% (neumonitis
intersticial usual)

Patente reticular bilateral ms pronunciadas en zonas

basales (signo tardo)
Al EF: rales finos secos al final de espiracin
AP: fibrosis del intersticio, infiltrados inflamatorios
alveolares y bronquiales
Mtodo ms sensible: TACAR (es anormal en pacientes
con Rx de trax normal)
HIPERTENSIN PULMONAR

Un DLCO bajo o declinante es predictor de

esta complicacin

Sospechar cuando en el ecocardiograma

la presin media de la arteria pulmonar es
> 25 mmHg o PS de AP > a 40 mmhg.
Confimar con Cateterismo derecho.
MANIFESTACIONES RENALES

Las manifestaciones renales se caracterizan por

la llamada CRISIS RENAL
ESCLERODRMICA.
Se caracteriza por la presencia de tres cuadros
principales:
1. Insuficiencia renal progresiva
2. HTA severa
3. Hiperreninemia
FACTORES DE RIESGO DE CRISIS
RENAL ESCLERODERMICA

Glucocorticoides
Diureticos
Sexo Masculino
Raza negra
Hipotiroidismo
ICC
 Cefalea

Sntomas de
Presentacin

AP : Cambios proliferativos en la ntima de las arterias interlobulares y

necrosis de las paredes de estos vasos, de la arteriola aferente y de los
ovillos glomerulares
ANTICUERPOS

Los anticuerpos antinucleares se encuentran en ms del 95% de los

sueros con ESP. Los antgenos desencadenantes intracelulares son
diferentes de los que se ven en otras enfermedades del tejido conectivo,
denominndoselos frecuentemente anticuerpos especficos o
marcadores de esclerodermia
MARCADORES:
Ascl- 70 (Esclerodermia difusa)
Centrmero (sndrome de CREST)
Rna-polimerasa (Esclerodermia difusa)
Fibrilarina
Th/To

SUGESTIVOS DE SINDROMES MIXTOS

PM Scl (polimiositis-esclerodermia)
Ku (polimiositis-esclerodermia)
U1-snRNP (EMTC)
DERMATOMIOSITIS
DEFINICIN

Grupo de enfermedades de causa

desconocida caracterizada por la
inflamacin del tejido muscular.
Polimiositis (PM)
Dermatomiositis (DM)
Miositis con cuerpo de
inclusin (MCI)
Miositis en superposicin con
el Cncer o alguna otra
enfermedad del tejido
conectivo (ETC)
DEFINICIN

Grupo de enfermedades autoinmunes sistmicas

crnicas que se caracterizan por:
Debilidad simtrica y progresiva de la
musculatura proximal, que respeta la
musculatura facial;
Elevacin de enzimas musculares, en
particular la creatininfosfoquinasa (CK);
Patrn mioptico en el electromiograma
(EMG), y
Presencia de infiltrado inflamatorio con
necrosis en la biopsia muscular.
 ETIOPATOGENIA

AC FRENTE A CEL
ENDOTELIALES

Los depsitos de complemento necrosan clulas

endoteliales, lo que implica inflamacin perivascular,
isquemia tisular y destruccin de las clulas
musculares
CLNICA

Muy variable. Algunos presentan manifestaciones

musculares sin lesin cutnea. En otros solo
presente la manifestacin cutnea (manifestacin
precoz).
Los sntomas se presentan en forma insidiosa; por
lo general, se desarrollan en el curso de 3 a 6
meses.
En nios y jvenes adultos sufren un inicio de
enfermedad ms agudo. Por lo general, los
hombres mayores, con un desarrollo lento, a lo
largo de varios aos.
MANIFESTACIONES CUTNEAS

Eritema en heliotropo signo

patognomnico, de coloracin rojo
violcea, se localiza en prpados y zona
periorbicular y ocasionalmente se extiende
a regiones frontales y malares. Presente en
60 % de los casos.
MANIFESTACIONES CUTNEAS

Las Ppulas de Gottron son la manifestacin mas

especfica de la dermatomiositis, y se observa en el 70 %
de los pacientes.
Ppulas violceas localizadas sobre las articulaciones
metacarpofalngicas e interfalngicas, en las rodillas y en
los codos. Con el tiempo se vuelven brillantes y
descamativas.
MANIFESTACIONES CUTNEAS

Eritema difuso en reas expuestas al sol Eritema en Chal

o en Capelina y raz de las extremidades. Frecuencia del
30 %, pero menos especfica.
Puede desarrollarse en otras localizaciones como cara
anterior del trax, codos, rodillas o areas maleolares.
Infartos hemorrgicos periungueales , que suelen ser
dolorosos, y las dilataciones irregulares de los capilares
del lecho ungueal.
Otra manifestacin caractersticas Manos de Mecnico:
hiperqueratosis en las caras laterales y palmares de los
dedos, con fisuras y rugosidades de aspecto sucio.
10% presenta fenmenos de Reynaud.
MANIFESTACIONES
MUSCULOESQUELETICAS
Contractura musculares con calcinosis de los
msculos atrficos, en fases tardas, por regla
general a los 3 5 aos, se deposita en forma de
grandes lminas (calcinosis universalis) a
diferencia de la esclerodermia en la que los
depsitos son pequeos y perifricos (calcinosis
circumscripta)
Entre un tercio y la mitad de los casos presenta
manifestaciones articulares. Preferentemente
articulaciones de las manos, muecas y rodillas,
simulando en ocasiones AR.
MANIFESTACIONES DIGESTIVAS

Debilidad de los msculos elevador y

constrictor superior de la faringe y a la
hipotona esofgica.

La calidad de la voz puede tornarse nasal:

disfona.

Dificultad para ingerir: disfagia alta.

MANIFESTACIONES
PULMONARES

Afectacin visceral ms frecuente (20 % de los

casos).
Habitualmente se trata de neumopatas
intersticiales, pero tambin se han descrito casos
de alveolitis difusa de mal pronstico.
La incidencia de neumopata intersticial en
pacientes portadores del anticuerpo anti Jo-1 es
del 90 %.
La disnea puede resultar de problemas no
parenquimatosos como debilidad de msculos
ventilatorios (diafragmticos e intercostales) o
disfuncin cardaca.
LABORATORIO

La Velocidad de sedimentacin globular

(VSG) suele estar elevada.
La determinacin de la CK es la prueba ms
til por su especificidad, ya que es la que
refleja con mayor precisin la actividad de la
enfermedad.
Los anticuerpos Antinucleares (AAN) son
positivos en el 50 % de los casos y el Factor
Reumatoideo esta presente en el 8 % de los
casos.
BIOPSIA

Los hallazgos histopatolgicos cutneos

caractersticos de DM incluyen degeneracin
vacuolar, e infiltrado linfocitario perivascular
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
CLASICOS SEGN BOHAN Y PETER
1. Clnicos: prdida de fuerza proximal y simtrica
2. Histolgicos: necrosis, fagocitosis, regeneracin, atrofia perifascicular e infiltracin en
la biopsia muscular.
3. Enzimticos: CK elevada
4. Electromiogrficos
a) Unidades motoras polifsicas cortas y pequeas
b) Fibrilaciones, ondas positivas e irritabilidad
c) Descargas repetitivas de alta frecuencia

5. Cutneos: eritema en heliotropos, ppulas de Gottron y lesiones

eritematosas en cuello, escote , codos y rodillas
POLIMIOSITIS
Definitiva: los 4 primeros criterios del 1 al 4
Probable: 3 criterios del 1 al 4
Posible: 2 criterios del 1 al 4
DERMATOMIOSITIS
Definitiva: criterio 5 + 3 criterios del 1 al 4
Probable: criterio 5 + 2 criterios del 1 al 4
Posible: criterio 5 + 1 criterios del 1 al 4
ARTRITIS
REUMATOIDEA
DEFINICIN

Enfermedad crnica inflamatoria que se manifiesta

primordialmente en la membrana sinovial de
articulaciones diartrodiales originando una
inflamacin crnica con:
Hiperplasia e hipertrofia de sinovial

Dao estructural en el cartlago articular, hueso y

ligamentos

Opcionalmente, afectacin extraarticular con

implicacin de diferentes rganos y sistemas.
 Poliarticular

Artropata
Inflamatoria
ETIOPATOGENIA
Lesin en membrana sinovial
SITIOS DE AFECTACIN
Tpicamente respeta las articulaciones toracolumbares y las Interfalngicas
distales

Deformaciones: desviacin en rfaga de los dedos, cuello de cisne, dedo en

martillo, etc.
MANIFESTACIONES
EXTRAARTICULARES
Cutneas: ndulos, vasculitis
Oculares: queratoconjuntivitis
Respiratorias: EPI, pleuresa
Cardacas: derrame, ndulos,
aortitis
Renales:Amiloidosis,
vasculitis
Neurolgicas: SLAA, MNM
Hematolgicas: anemia,
trombocitosis, linfadenopatia
y sindrome de Felty.
Gridley G., et al. Ann Intern Med 1994; 120: 35-9
NUEVOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ACR
Involucro articular (0 10)
1 articulacin mediana o grande 0
2 a 10 articulaciones medianas o grandes 1
1 a 3 articulaciones pequeas 2
4 a 10 articulaciones pequeas 3
Mas de 10 articulaciones (al menos 1 5
pequea)
Los criterios para
Serologa (0 3)
Artritis Reumatoide
Negatividad para Anti CCP y FR 0 deben de tener
Al menos 1 positivo a ttulos bajo 2 al menos 6
Al menos 1 positivo a titulo alto 3 puntos de lo 10
Duracin de la Sinovitis (0 1) posibles para
clasificar a un Pcte
Menos de 6 semanas 0
con diagnstico
Ms de 6 semanas 1 definitivo de AR.
Reactantes de fase aguda (0 1)
Normalidad para PCR o VSG 0
Anormalidad para PCR o VSG 1
ENFERMEDAD
MIXTA DEL TEJ
CONECTIVO
DEFINICIN

Fue definida por Sharp en 1972 como una

combinacin de manifestaciones de lupus
eritematoso sistmico, esclerodermia y
polimiositis.
Las manifestaciones clnicas son: fenmeno
de Raynaud (85%), artritis o artralgias,
edema de las manos, hipomotilidad
esofgica (80%), disminucin de la
capacidad de difusin pulmonar (80%) y
signos de miopata inflamatoria.
CLINICA

El fenmeno de Raynaud es el sntoma mas precoz.

Esclerodactilla con tumefaccin de los dedos e hinchazn
del dorso de las manos.
Pueden aparecer erosiones dolorosas de la punta de los
dedos (lesiones en mordedura de rata) y cambios en la piel
de la cara similares a la esclerodermia.
La aparicin de artralgias y artritis es muy frecuente (80-
90%).
Suelen ser simtricas y se afectan sobre todo las
articulaciones interfalangicas proximales, las
metacarpofalangicas, las muecas y rodillas.
Pueden ser erosivas y deformantes.
Miositis con alteraciones similares a las encontradas en
pacientes con polimiositis.
MANIFESTACIONES
PULMONARES
Los pulmones se afectan en alrededor del 80% de los
pacientes.
La forma de presentacin mas frecuente es el compromiso
intersticial.
En ocasiones pueden aparecer pleuritis, alveolitis, fibrosis
pulmonar difusa, hipertensin pulmonar y endarteritis
pulmonar proliferativa.
La HTP es la principal causa en los que estarian implicados
los AC anti U1 sn RNP, como causantes de un incremento
de las moleculas de adhesion ( I CAM 1), asi como en la
expresion de moleculas de clase II en la cel endotelial
pulmonar lo que incidiria directamente en la patogenesis
MANIFESTACIONES CARDIACAS

Alrededor del 20% de los pacientes desarrollan pericarditis,

sin embargo, el derrame pericrdico clnicamente
significativo es raro.
La aparicin de alteraciones en la conduccin cardiaca,
miocarditis e ICC conlleva un mal pronostico ya que son la
causa de muerte en muchos pacientes con esta enfermedad
MANIFESTACIONES DIGESTIVAS

Las alteraciones en el tracto digestivo son similares a las

de la esclerosis sistmica.
Las mas habituales son: perdida del peristaltismo
esofgico, dilatacin de la 2 y 3 porcin del duodeno,
malabsorcin por afectacin del leon, divertculos colonica
y neumatosis qustica intestinal.
MANIFESTACIONES RENALES

Aunque al principio se pens que la afeccin renal era

infrecuente, se ha observado que puede aparecer una
glomerulonefritis por deposito de inmunocomplejos que
curse sin manifestaciones clnicas. Esta glomerulonefritis
puede ser de tipo mesangial, membranosa o proliferativa al
igual que sucede en el LES.
La lesin renal implica a menudo una transformacion lupica.
MANIFESTACIONES
NEUROPSIQUIATRAS
Alrededor del 55% de los pacientes presentan anomalas
neuropsiquiatras en el curso de la enfermedad.
La meningitis asptica, la neuralgia del trigmino son las
alteraciones neurolgicas mas frecuente.
Neuropata perifrica, mielitis transversa, convulsiones,
ataxia cerebelosa, psicosis e hipoacusia neurosensorial.
LABORATORIO

La VES se eleva casi siempre en algn estadio de la

enfermedad.
Alrededor del 75% de los pacientes presenta anemia.
En los pacientes con afeccin del SNC es frecuente la
aparicin de leucopenia. Puede haber trombocitopenia
ocasionalmente grave en los nios.
Hipergamaglobulinemia
El marcador serolgico caracterstico es el antiU1-RNP.
ANTI U1-RNP

Estos anticuerpos ( Ig G) estn dirigidos contra el

spliceoma ( cadena de ARN rica en uridina y otras
protenas). Actua en la sintesis proteica.
 Los anticuerpos anti-RNP se detectan en un 95 -100 % de
pacientes con EMTC, pero no son especficos.
Los anticuerpos anti RNP se asocian con una mayor
incidencia de:
Artritis ,Fenmeno de Raynaud,Serositis ,Edemas en las
manos,Esclerodactilia,Hipomotilidad esofgica
ALARCON SEGOVIA : CRITERIO
SEROLOGICO Y AL MENOS 3
CLINICOS
A. SEROLOGICO
Anti-RNP (*) > 1/1600 (por hemaglutinacin)
B. CLNICO
1. Edemas de manos
2. Sinovitis
3. Miositis (demostrada por datos de laboratorio o biopsia)
4. Fenmeno de Raynaud
5. Acrosclerosis
KASUKAWA ET AL: SNTOMAS COMUNES +
AC ANTI RNP + UNO O MAS HALLAZGOS
PUNTO 3

SINTOMAS COMUNES
Fenomeno de Raymaud
Tumefaccion de los dedos y las manos
AC anti RNP
HALLAZGOS MIXTOS
Pseudolupus : poliartritis, linfadenopatia, eritema
facial,pericarditis, leucopenia, trombocitopenia.
Pseudo esclero : esclerodactillas, fibrosis pulmonar,
hipomotilidad esofagica
Pseudo polimiositis : debilidad muscular, aumento enzimas,
patron EMG
SINDROME DE SJOGREN