Sunteți pe pagina 1din 47

HIPERURICEMIILE

Definitie
prin hiperuricemie se nelege creterea valorilor
acidului uric n snge, peste 70 mg la litru la brbai
i 60 mg la femei
creterea valorilor uricemiei, constituie un factor
de risc pentru gut, litiaza renal, nefropatia
interstiial etc.
homeostazia urailor plasmatici este meninut de
balana dintre aport (intrri) i excreie (ieiri)
acidul uric este produsul de eliminare care rezult
din metabolismul nucleoproteinelor (purinelor).
Eliminrile de acid uric, se realizeaz prin
degradare intestinal i eliminare prin rinichi
acidul uric se gsete liber n plasm
cnd ajunge la o limit de concentrare, precipit
precipitarea n esuturi, care provoac tofii gutoi,
poate fi redizolvat
aceasta nsemneaz c tofii gutoi pot fi
influenai prin tratament
n raport cu mecanismele care determin
hiperuricemia, aceasta poate fi primar (idiopatic)
sau secundar.
Hiperuricemiile primare
apar la 3% dintre adulii brbai (la femei mai puin)
n numeroase cazuri exist un factor genetic
se datoresc:
excesului de aport (nucleoproteinele aduse cu
alimentele, substane uricogene ca alcoolul i
lipidele,catabolismul acizilor nucleici n esuturi).
exagerarea procesului sintezei "de novo" a purinelor
eliminarea renal i intestinal insuficient a
acidului uric
distrugerea insuficient a acidului uric n organism.
Hiperuricemii secundare apar n:
supraalimentaia proteic n special purinic
boli renale ca insuficiena renal cronic, boala
polichistic renal, pielonefrita cronic etc.
catabolismul exagerat al nucleoproteinelor celulare, care
apare n poliglobulii, anemii hemolitice, sindroame
mieloproliferative, mielom, leucoza mieloid, neoplazii
etc., cu hiperproducie de acid uric endogen
hiperuricemia medicamentoas: dup administrarea de
diuretice (salidiuretice, diuretice mercuriane,
acetazolamid), dup administrare de salicilat de sodiu
sau aspirin.
n anumite boli ca diabetul cu cetoacidoz, inaniie,
obezitate.
Definiie:
este o boal metabolic caracterizat biochimic
prin hiperuricemie, iar clinic prin manifestri
articulare acute sau cronice i prin leziuni
viscerale, n special renale.
numit n trecut podagr, este cea mai cunoscut
manifestare a hiperuricemiei
este o tulburare complex a metabolismului
proteic, asociat cu alterarea metabolismului
lipidic i glucidic.
Etiopatogenie
incidena gutei este variabil (0,2 - 0,3 pn la 2 - 5%
din totalul artropatiilor reumatice)
sexul masculin este de obicei afectat, ncepnd de la 30 -
40 de ani
la femei apare de obicei la menopauz, sub forma
cronic
se pare c abuzurile alimentare, sedentarismul sunt
factori care pot fi pui n discuie. n trecut se ntlnea
frecvent n rndul claselor avute
astzi se ntlnete de obicei n straturile profesionale n
legtur direct cu supraalimentaia hiperproteic.
Etiopatogenie
se insist tot mai mult asupra ereditii, factorii genetici
fiind accentuai de condiiile de mediu i alimentaie.
profilul subiectului cu risc de gut ar fi:
fiecare al doilea subiect este supraponderal;
70 - 100% din subiect au o nefropatie uric, cnd
apare primul acces de gut;
la 60 -80% din cazuri apare hipertensiunea arterial;
un procent similar prezint tulburri ale
metabolismului lipidic;
circa 60% dintre gutoi au o tulburare de tip diabetic
Anatomie patologic
leziunea caracteristic const n formarea unor
noduli de mrime variat (de la dimensiunea
unei alune la cea a unei caise), localizat la
nivelul articulaiilor sau periarticular (la
degete), ori la pavilionul urechii, numii toffi
gutoi.
tofful gutos conine acid uric, calciu i colesterol.
leziunile duc la distracii osoase cu formarea de
geode
Guta articular
este forma clasic, obinuit.
cuprinde patru etape n evoluia sa:
preguta
accesul acut de gut
Prodomul
Etapa cronica
factorii favorizani sunt:
profesiunile expuse la abuz alimentar, deci la consum crescut
de purine (buctari, osptari, mezelari, mcelari),
microtraumatisme repetate,
abuz de alcool sau buturi acidulate cu acid carbonic,
efortul fizic i ederea ndelungat la pat,
expunerea la frig i umiditate,
reacii alergice,
infecii acute,
intervenii chirurgicale,
surmenaj fizic i intelectual,
cure termale,
roentgenterapie, e
liminare urinar sczut de acid uric.
factorii declanatori sunt:
fie creterea brusc a uricemiei peste 6,4 mg%, fie eliberarea
n articulaii de cristale din tofii cartilaginoi sau sinoviali,
care determin o reacie inflamatorie acut.

Evoluie n pusee repetate declanate de:


alcool,
alimentaie hiperpurinic,
mers prelungit,
cur de slbire
Preguta,adic predispoziia la gut, clinica
asimptomatic, egal cu hiperuricemia familial
Accesul acut de gut:
apare de obicei la 50 de ani la brbai i 60 de ani la
femei
se delimiteaz factori favorizani i factori declanatori
ncepe brusc, de obicei n plin noapte, rareori spre
diminea, sau la "cntarul cocoilor
durerea este violent, insuportabil, localizat
articular n 80% din cazuri la articulaia
metatarsofalangian a degetului mare, halucele
local se constat tumefacie rapid, turgescenta
venelor, tegumente calde i foarte dureroase la cea mai
mic micare sau la atingere, coloraie roio-violacee.
Prodroamele:
apar la 65% dintre bolnavi
semne: iritabilitate, astenie, insomnie, cefalee,
constipaie, anxietate, dureri gastrice, anorexie, colici
ureterale, disurie, poliurie, frisoane, febr.
Hiperuricemia poate lipsi n timpul accesului
localizarea accesului acut este 70% din cazuri
monoarticular
cu timpul accesele se nmulesc i prind i alte articulaii
dintre manifestrile generale apar: febr, frisoane,
tahicardie, cefalee, grea, vrsturi, uneori flebit n
jurul articulaiei.
durerile se reduce n timpul zilei i dup 5-10 zile, criza
dispare uneori fr tratament.
cu timpul crizele devin mai frecvente, mai prelungite,
mai puin dureroase. Adeseori prind i alte articulaii.
se descrie o form supraacut, o form atenuat i mai
rar forme poliarticulare
perioadele dintre atacuri sunt asimptomatice, dei
boala progreseaz
stadiul cronic:
se caracterizeaz prin accese frecvente la intervale tot
mai scurte, prin prezena toffilor gutoi la nivelul
articulaiilor i prin apariia artropatiilor uratice
artropatiile apar la picior, glezn, genunchi, mn,
cot, pumn.
depunerea de urai provoac leziuni degenerative, cu
apariia de artroze secundare, cu deformri i
anchiloze fibroase, cu tumefieri i dureri permanente
sau exacerbate de micri.
bolnavul poate deveni un adevrat invalid.
Artrita acut gutoas
Artrita acut gutoas
stadiul cronic:
tofii gutoi, se datoresc depunerii de acid uric n
esutul mezenchimal, att n prile moi ct i pe oase.
se dezvolt pe nesimite, i apar n 50% din cazurile
de gut
uneori preced cu 1 - 2 ani primul atac
tofii sunt granuloame nodulare i se datoresc
precipitrii cristalelor de urai, au dimensiuni
variabile, de la o gmlie de ac pn la un ou de gin
sunt moi sau pietroase i uneori se inflameaz sau se
ulcereaz.
Tofi gutoi
Tof gutos
Tof gutos (intraoperator)
Artropatie gutoas cronic
Guta abarticular
apare sub forma afectrii tendinoase, ale
aponevrozelor palmare i plantare, uneori ca
localizri musculare (mialgii difuze care cedeaz
la tratamentul cu uricozurice).
alteori sub form de localizri hipodermice,
flebite, nevralgii, arteriopatii etc.
teoretic orice esut poate fi impregnat cu acid
uric.
Complicaii:
litiaza uric,
apare n 25% din cazuri.
poate s apar i n formele abarticulare i uneori
chiar n cazurile cu valori normale ale uricemiei.
factorii esenial este ph-ul urinar acid, care cedeaz
greu la alcalinizarea urinei.
riscul major este infecia urinar mult mai frecvent
dect la alte forme de calculoz renal.
Complicaii:
nefropatia interstiial gutoas,
apare la circa 20% dintre bolnavi.
poate aprea i n cazuri de simple
hiperuricemii i poate surveni chiar n afara
litiazei urice.
afectarea renal se manifest prin proteinurie,
leucociturie i uneori hematurie microscopic.
Se asociaz adesea cu hipertensiunea arterial.
uneori evolueaz ctre insuficiena renal.
Explorri paraclinice
- uratemia crescut (>7 mg/dl) uraturia
crescut (>700 mg/24 h)
- teste inflamatorii: VSH, CRP,leucocitoz
creatinina seric (N, )
- examenul lichidului sinovial (lumin
polarizat) cristale
- radiografie articular = tofi
- ecografie de ci urinare = litiaz renal
Cristale de urat monosodic n lumina polarizat
Gut cronic modificri radiologice
Cristale de acid uric n urin
Diagnostic diferenial
Artrita acut:
- pseudoguta (condrocalcinoza)
- poliartita reumatoid; forme mixte (G + PR)
- artrite traumatice
- artrite infecioase
- celulite
- bursite
- tendinite
- tromboflebite
Guta cronic:
- artroze
- poliartrita reumatoid
Tratament
1. Tratamentul accesului gutos se face cu:
. Colchicina (folosit de peste 2000 de ani), (cp de 1 mg), pornind
de la 4 mg n prima zi, 3 mg a doua zi, 2 mg a treia zi etc.
. dozele se scad n raport cu evoluia i se administreaz de
obicei dou sptmni, uneori mergnd cu doze mici de 1 - 2
mg/zi pn la 6 luni
. accesul acut dispare n mod obinuit n 4 - 8 zile
. se poate administra i i.v.
. Fenilbutazona i Oxifenilbutazona
.dau rezultate superioare,cu efectele secundare reduse
.se administreaz 0,5 - 1 g/zi, 5-6 zile, oral sau i.m.
. n atacurile severe, se adm.40 - 50 u.i. A.C.T.H., la 12 ore
i.m. sau Prednison 20 - 40 mg n 24 de ore.
Tratamentul hiperuricemiilor i al gutei ntre crize
regimul va fi hipocaloric, hipolipidic i cu restricie
caloric global
normalizarea greutii scade pn la 2 mg%
hiperuricemia.
se interzic :viscerele,alimentele excitante, alcoolul,
condimentele, cafeaua i ceaiul i n general alimentele
bogate n purine (ficat, creier, icre, rinichi, extracte de
carne, sardele, mezeluri).
sunt permise zilnic pn la 200 mg de purine
se vor evita glucidele, grsimile i proteinele n exces.
se recomand ingestia de 2 - 3 litri lichide n 24 de ore.
Tratamentul hiperuricemiilor i al gutei ntre crize
se completeaz tratamentul cu repaus la pat, regim lacto-fructo-
vegetarian, hipocaloric i bogat n lichide
Medicaia:
Colchicina este mai puin indicat (1 mg Colchicina timp mai ndelungat)
Uricozuricele:
scad glicemia prin creterea eliminrii urinare de acid uric
Sunt:Probenecidul (Benemid), Sulfinpirazona (Anturan), i derivaii de
benzofuran: Benziodarona, Benzarona (Amplivix, Fragivix),
Benzbromarona, pot fi utile
Uricostaticele, dau rezultate superioare:
Acidul orotic, care blocheaz acidul uric;
Allopurinol, (Zyloric sau Milurit) i Tiopurinol:100-400 mg zilnic
Uratoxidaza, este cel mai puternic uricostatic,
medicaie adjuvant:Fenilbutazona (6-8 zile, 300 - 800 mg/zi), Indometacin,
Brufen, Prednison
NGRIJIREA PACIENTULUI CU GUT
Culegerea datelor
Circumstane de apariie: persoane cu alimentaie bogat in proteine (carne, viscere)
Manifestri de dependent:
semne i simptome ce alctuiesc accesul gutos:
durere aprut noaptea, brusc, violent, insuportabil; este monoarticular (de
obicei, la nivelul halucelui)
zona articular are coloraie violacee, cldur local: febr, frison, tahicardie,
uneori, vrsturi
problemele dispar ziua; durerile revin noaptea, prinznd i alte articulaii

semne i simptome n stagiul cronic:


accesele dureroase se repet la intervale variabile
apar tofi gutoi la mai multe articulaii i n piele (la pavilionul urechii, coate,
degete)
constantele de laborator (uree, acid uric, creatinin) sunt modificate ntre
accesele gutoase
sunt prezente anchiloze articulare
Probleme n accesul gutos:
durere articular
Hipertermie

Probleme n stadiul cronic


risc de deshidratare dureri articulare
alterarea tegumentelor prin prezenta tofilor gutoi
mobilitate redus
risc de invaliditi
risc de complicaii - litiaz uric
Obiective :
pacientul s prezinte un echilibru al
metabolismului proteinelor
pacientul s cunoasc i s respecte
alimentaia prescris, pentru a preveni
accesele gutoase
s se previn complicaiile bolii
Intervenii n accesul gutos:
asigur repausul la pat pe toat perioada dureroas
aplic comprese locale, alcoolizate reci,
imobilizeaz articulaia
asigur alimentaia lacto-finos-vegetarian,
hipocaloric, cu un aport mai mare de lichide
Recolteaz analizele indicate de medic
administreaz tratamentul prescris - Colchicina, in doze
regresive, ca medicaie specific, i antiinflamatoare
nesteroide (Indometacin, Fenilbutazona)
Intervenii n guta cronic
instituie regimul alimentar:
hipoproteic (1 g/kg corp/zi),
se exclud:viscerele, mezelurile, conservele de carne, carnea
de vit, de pasre
legumele, fructele se consum in alternant cu produsele
lactate, pentru meninerea pH-ului alcalin al urinei
lichide circa 2 l/zi, pentru a crete clearance-ul uric
recolteaz sange i urin pentru examene de laborator
educ pacientul, internat sau in ambulator, s respecte alimentaia
pentru a preveni complicaiile bolii
administreaz tratamentul medicamentos pentru a inhiba sinteza
acidului uric (Milurit) sau pentru resorbia uratului de sodiu
suplinete pacientul pentru a-i satisface trebuinele, atunci cand
au survenit anchiloze, invaliditi
Regim n guta
A. Hidratare corespunzatoare: cca 2-3 litri lichide/ zi (apa
potabila, apa plata, ape oligominerale, ape minerale
alcaline- Bodoc, Borsec, Biborteni; ceaiuri diuretice- cozi
de cirese, coada calului, matase de porumb, frunze de
mesteacan, coada soricelului). Efect diuretic maxim:
lichide consumate in 6-8 prize pe zi a cate 300-450ml,
ultima priza inainte de culcare pentru a impiedica
acidifierea nocturna a urinii. Cafeaua si ceaiul pot fi
consumate, intrucat desi contin metilpurine, ele nu se
transforma in organism in acid uric. Sunt interzise apele
minerale de Malnas si Poiana Negri ( sunt alcaline, dar
datorita compozitiei minerale particulare scad excesiv
eliminarea urinara a acidului uric).
A. Sunt interzise bauturile alcoolice, inclusiv berea
(contine guanosina), intrucat cresc nivelul acidului uric
in organism si pot precipita atacul de guta.
B. Pentru alcalinizarea urinii (prevenirea litiazei renale cu
acid uric) se consuma ape minerale alcaline, suc de
lamaie.
C. Regimul alimentar va fi sarac in purine, lacto- fructo-
vegetarian.
Se evit:
alimentele cu continut de purine peste 100mg/100mg aliment
(vezi tabelul), in special:
viscerele (rinichi, creier, ficat, momite),
pestele gras (sardele, heringi, scrumbii, anchois),
carnuri provenite din animale foarte tinere (vitel, miel),
organele si extractele concentrate de carne (supe, ciorbe,
piftie, etc.- prin fierbere 50% din continutul in purine al
carnurilor trece in apa),
mezelurile bogate in gelatine, picioarele de porc,
intestinele , toba.
Ciupercile
painea neagra; se consuma paine alba veche de o zi.
Se permite:
Adm. 2-3 portii (a cate 60 grame)/sapt de carne de vita,
pasare sau peste
70-80 grame/zi de proteine :lapte dulce (0,5-1 litru/ zi) si
derivate (lapte batut, iaurt), branzeturi nesarate si slabe,
ou(1 ou la 2 zile)
15 grame de lipide:unt, ulei. La cei cu hipertrigliceridemie/
hipercolesterolemie este necesar regim hipolipidic.
fainoase (orez, fidea, macaroane, gris), mamaliga
cerealele, fructele si vegetalele (cu exceptia unei reduceri
moderate pentru fasole, mazare, spanac, linte, conopida)
toate condimentele (otet, lamaie, patrunjel, dafin, marar,
tarhon, leustean), in afara de cele picante.
ATENTIE!
Zaharul si dulciurile sunt permise in limita ratiei
calorice, cu mentiunea ca se vor evita dulciurile
concentrate si cele bogate in fructoza (mierea)
Se evita consumul de cacao si ciocolata
Deoarece acidul oxalic poate agrava efectele hiperuricemiei, se
recomanda moderatie in consumul alimentelor bogate in acid
oxalic (macese, spanac, sparanghel, afine, smochine uscate, sfecla
rosie, castravete, telina, fasole alba, concentrate industriale de
tomate)
La cei supraponderali se recomanda reducerea greutatii corporale
(corecteaza in anumita masura hiperuricemia), cu conditia ca
scaderea ponderala sa se faca treptat (curele de slabire rapida,
ca si postul excesiv pot declansa un atac de guta)