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RESPUESTA HIPERMETABLICA A LA LESIN POR QUEMADURA Y

LAS INTERVENCIONES PARA MODIFICAR ESTA RESPUESTA


Andrs Kaitzberg, Dayana Agudelo Arce, Mara Corina Ochoa Rojas, Laura Ibonne Lozano Rosero y David Esteban Eraso
Bolaos y Anna Scharff
PERSONAJE DE INTERS
MATA HARI
MARGARETHA GEERTRUIDA ZELLE
ARTCULO DE REVISIN

Fuente: Clin Plastic Surg 36 (2009) Elsevier Inc.


LESIN TRMICA

Gasto De Energa En Reposo


Gasto Cardaco
Consumo De Oxgeno Miocrdico
>40% SCT + respuesta hipermetablica Marcada Taquicardia
de la tasa metablica, disfuncin multiorgnica, Liplisis Severa
degradacin de las protenas musculares, resistencia Disfuncin Heptica
a la insulina y mayor riesgo Infeccin. Catabolismo Muscular Severo
Degradacin De Protenas
Catecolaminas y corticosteroides principales Resistencia A La Insulina
mediadores de la respuesta.
citocinas pro-inflamatorias que promueven un
catabolismo ms severo.
Cambios en el gasto de energa en reposo
Disfuncin multiorgnica bajo gasto cardiaco, baja
contractilidad y aumento de requerimiento de O2
miocrdico.

Paciente adolescente quemado, con SCT 90%. Admisin (A) y en 1 ao (B).


LESIN TRMICA

% prdida de masa Compromiso


muscular

10 Disfuncin inmune
Estado hipercatablico degradacin sntesis
Prdida de masa muscular, desgaste muscular y prdida funcional
20 Disminucin de la cicatrizacin

30 Riesgo de neumona y lceras


por presin
Alteracin del metabolismo de la glucosa

40 Muerte
LESIN TRMICA

Sepsis; un crculo vicioso

Organismos
multirresistentes
MODULACIN DE LA RESPUESTA
HIPERMETABLICA EN
QUEMADURAS GRAVES
LESIN TRMICA

Modulacin de la respuesta hipermetablica en quemaduras graves


Intervencin temprana e injertos
Termorregulacin

Prdida de la capacidad de termorregulacin en


pacientes con quemaduras graves
Prdida de hasta 4000 ml/m2 por da de agua y
prdida de calor severa
Consumo de ATP y sustrato de oxidacin
Disminucin de hasta 2 C en comparacin con
pacientes sanos
Mantener T ambiente entre 28- 33
Nutricin

Preferible nutricin enteral que parenteral


Debe iniciarse de manera termprana para
atenuar el hipermetabolismo
Necesidad de 25 kcal/kg/ da ms 40
Kcal/SAC/da
Alimentacin debe ser 3% grasa 15%
protenas y 82% carbohidratos
Alimentacin parenteral est solo indicada en
caso de ileo prolongado o no tolerancia a la
enteral
Ejercicio

Pacientes con tasas metablicas elevadas,


catabolismo muscular y proteco hasta 12
meses
Ejercicio aerobico: disminuye contracturas,
aumento de masa magra, mejora de fuerza y
capacidad pulmonar
MODIFICACIN DE LA RESPUESTA
HORMONAL EN QUEMADURAS
SEVERAS
Hormona recombinante de crecimiento humana rhGH (IM)

Atena respuesta inmune la


Dosis 0.2 mg/kg/d inmunosupresin potencialmente fatal

Mejores resultados en pacientes peditricos niveles de PCR, TNF alfa, interleucina 1 y


severamente quemados ( niveles endgenos de amyloid-A y produccin heptica de
IGF-1) disminuyendo respuesta hipermetabolica, albmina; Genera ganancia de peso,
tiempo de curacin del sitio donante (25%), estancia velocidad de cto, masa corporal magra,
hospitalaria, costos y mejora el proceso de contenido seo mineral y funcin cardiaca
cicatrizacin en los siguientes 2 aos (FEVI)

Uso seguro en pediatra, a pesar de no


diferencias en mortalidad

Efecto adverso: Hiperglucemia


Factor de crecimiento tipo insulina 1 y factor de crecimiento tipo insulina de unin a
protenas 3

El mediador primario de los efectos de la rhGh es el


Beneficio: Reducir el catabolismo muscular y proteico
IGF-1.

Efectos adversos: Riesgo de hipoglucemia y


Al combinar IGF-1 con IGFBP-3 se mejora la sntesis
neuropatas perifricas con IGF-1 se aproxima al 25%,
de protenas (tasa produccin 2% por da), la
no se han documentado efectos adversos al
integridad de mucosa intestinal y su funcin inmune
combinarse con IGFBP-3
(atena rta heptica de fase aguda) evitando
hipoglucemia
Oxandrolona

La hipoandrogenemia es una consecuencia Beneficios: En fase aguda postquemadura y hasta 1


devastadora de la respuesta hipermetablica, ao despus la masa muscular magra, contenido
hipercatablica postquemadura seo mineral, fuerza muscular y cto en general y
estancia hospitalaria (< tiempo entre cx)
Oxandrolona (anlogo esteroide sinttico) mejora la
produccin neta de protenas musculares y el Efecto adverso: Hirsutismo y disfuncin heptica
metabolismo proteico en pacientes con quemaduras
severas (Dosis: 0.1 mg/kg dos veces al da)
Insulina

Terapia intensiva (Meta de glucosa entre 80-110


Postquemadura se TG, urea y gluconeognesis con
una hiperglucemia posterior mg/dL) morbimortalidad

Meta de glucosa entre 100-140 mg/dL: Mejora


La hiperglucemia genera catabolismo proteico
muscular (Menos sitios de injertos y significativa en masa muscular, densidad sea y
morbimortalidad) disminucin de la estancia hospitalaria

Efecto adverso: hipoglicemia (20%)


Insulina estimula la sntesis de protenas y de masa
muscular sin incrementar la produccin heptica de
TG en los pacientes quemados
Fenofibrate

Hyperglycemia in severe burn victims causes muscle catabolism and mitochondrial oxidative dysfunction

Fenofibrate is an agonist at the PPAR receptor, and regulates lipid metabolism genes in the nucleus

Fenofibrate:
decreases hepatic gluconeogenesis
decreases insulin resistance in liver and muscle
improves mitochondrial oxidative capacity
decreases plasma glucose levels

Low side-effect profile makes Fenofibrate safe to use in burn patients, and its effect has been
demonstrated by multiple clinical studies
Glucagon-like Peptide 1 (Incretin)
Poor glycemic control muscle catabolism,
muscle loss, increased inflammatory injury

Exenatide = Incretin mimetic


improved glucose-dependant insulin secretion
suppresses glucagon secretion
decreases hepatic gluconeogenesis
slows gastric emptying

This treatment is not yet supported by a


randomized, double-blind clinical trial
Beta-antagonists
Severe burn patients have increased catecholamines as part of the organic stress reaction, this causes
tachycardia cardiac O2 requirements catastrophic catabolism

Thermoregulation and metabolic rate are also catecholamine co-regulated

Propranolol (beta-antagonist) blocks these effects and lowers HR by 15-20%

Also reduces hepatic steatosis and muscle wasting

Increases lean muscle mass

The administration of Propranolol is supported by excellent evidence, in pediatric and adult patients
Ketoconazol
hipercortisolemia inmediata y relacionada con el
tamao de la lesin
ketoconazol, un imidazol que inhibe la p450 14-a
desmetilasa,
ltimos pasos en la sntesis de
adrenocorticosteroides, adems de ser un
antagonista de receptores glucocorticoides.
Disminuciones estadsticamente significativas en
los niveles de cortisol, pero no han publicado datos
sobre esto.
la rhGH mejora las curaciones en lugar de tejido
Terapia Combinada del donante, el crecimiento y la cascada
Propranolol anticatablico inflamatoria, pero tambin produce hiperglicemia,
Efectos anablicos de la rhGH (recombinant as como cidos grasos libres y triglicridos
human growth hormone) o oxandrolona aumentados.
Combinacin ideal par atenuar la respuesta El propranolol ha demostrado mejorar el
hipermetablica postquemadura. metabolismo de las grasas, as como la
sensibilidad a la insulina
Sus acciones complementarias podran ser
benficas.
Lugar de Inters: Schloss Neuschwannstein