Leziuni

precanceroase.
(precancere
cutanate)
Keratoze actinice
Sin: keratoze solare, keratoze senile.
Definiie. Sunt precursori ai epiteliomului spinocelular
care apar pe pielea expus cronic la soare.
Epidemiologie. Persoanele cu fototipurile cutanate I i II
prezint riscul cel mai ridicat de a dezvolta keratoze
actinice. Sunt mai expui cei care triesc n aer liber i
la altitudini mari, datorit cantitii crescute de
ultraviolete pe care o primesc. Prevalena keratozelor
actinice crete cu naintarea n vrst.
Manifestri clinice. Sunt de obicei leziuni multiple,
eritemato-scuamoase, keratozice sau verucoase, aspre
la palpare, plane sau supradenivelate, localizate pe
zonele fotoexpuse (nas, lobii urechilor, obraji, dosul
minilor). Scuama este aderent, se detaeaz greu,
 Keratoze actinice

Erythematous macules Yellow-greyish tightly

and papules with coarse, adherent scales on the
Keratoze actinice

A. A sharply defined yellow-

brownish tightly adherent, rough
hyperkeratosis. B. This lesion is
even more elevated and has a
Keratoze actinice
Evoluie i prognostic. Au evoluie lent, cronic. Unele
dintre keratozele actinice involueaz spontan dac
pacienii nu se mai expun la soare pe o perioad lung
de timp (circa 1 an). Reexpunerea la ultraviolete poate
conduce la recurene cu aceeai localizare.
Transformarea malign este rar i apare dup ani-
decade. Epitelioamele spinocelulare care se formeaz
din keratozele actinice sunt neagresive i au prognostic
relativ bun.
Rata de conversie a keratozelor actinice n epiteliom
spinocelular este relativ mic. Leziunile cu risc sunt cele
infiltrate sau erodate.
Keratoze arsenicale

A. Multiple punctate, tightly adherent and very hard

keratoses on the palm. B. Arsenical keratoses on the
Keratoze pe radiodermit
cronic

This patient had breast There is poikiloderma

cancer. She had a (brown: hyperpigmentation;
lumpectomy, white: hypopigmentation;
Cornul cutanat

A hornlike projection of keratin on a slightly raised base

in the setting of advanced dermatoheliosis on the upper
eyelid in an 85-year-old female. Excision
 PRECANCEROZE DE ORIGINE CONGENITAL
NEVI NEVOCELULARI

Sunt disembrioplazii circumscrise care apar datorit unei acumulri anormale de melanocite la
nivelul pielii i mucoaselor. Rareori prezeni de la natere (nevi congenitali), ncep de obicei s
apar n copilrie i ating numrul maxim n adolescen (nevi dobndii). Creterea numrului lor
la pubertate i n timpul sarcinii sugereaz participarea factorilor hormonali n producerea lor.
Expunerea la soare, n special cea intermitent i brutal cu producerea de arsuri solare i
fototipurile de piele I i II se asociaz cu un numr crescut de nevi nevocelulari.
Manifestri clinice. Nevii nevocelulari sunt formaiuni pigmentare, bine circumscrise, de
form, culoare i mrime variate. Pot fi maculari, discoizi, lenticulari, cu suprafaa neted ("en
dome") sau papilomatoas, uneori pediculai. Culoarea variaz de la maro-deschis la brun sau
negru; formele papilomatoase pot fi nepigmentate. Marginile pot fi bine delimitate i regulate sau
slab conturate, cu numeroase indentaii i "fug de pigment". Unii nevi prezint pe suprafa fire de
pr (nevi piloi).
TUMORI CUTANATE MALIGNE
 Tumorile cutanate maligne sunt neoplazii relativ frecvente, reprezentnd 15-20% din totalul
cancerelor. n ultimele 2-3 decenii s-a notat o cretere a incidenei cancerelor cutanate, n special
n regiunile geografice foarte nsorite.
Tumorile maligne ale pielii pot fi mprite n:
tumori de origine epitelial: carcinoame sau epitelioame bazocelulare i
1. spinocelulare;
2. tumori de origine neuroblastic, ale sistemului melanic: melanoamele
3. maligne;
4. tumori de origine mezenchimal: sarcoame;
5. tumori maligne mixte;
6. tumori cutanate secundare (metastatice) unor neoplasme viscerale.
 TUMORI EPITELIALE MALIGNE (CARCINOAMELE CUTANATE )
Sunt tumori superficiale sau profunde, datorit proliferrii esutului epitelial, cu
evoluie ctre ulceraie, distrugeri de esuturi, metastaze locale, regionale i,
excepional, generale.
Un rol carcinogenetic important l dein:
- radiaiile UV, att naturale ct i artificiale (cele mai active sunt UVB cu lungimi de
und ntre 290-320 nm), ce pot produce modificri importante la nivelul ADN-ului
celular;
1. radiaiile termice - expuneri repetate i excesive la temperaturi ridicate;
2. radiaii ionizante,
3. virusurile (papilomavirusul uman, retrovirusurile);
4. fumatul;
5. traumatismele mecanice repetate (ex.: prin marginile tioase ale dinilor);
6. substane chimice (arsenicul).
 Incidena carcinoamelor depinde de anumii factori:
1. factorul geografic: n regiunile mai nsorite incidena
cancerelor cutanate este mai crescut dect n rest:
2. vrsta: incidena crete cu vrsta;
3. fenotip: cei cu pielea alb, ochii albatri, pr rocat
sunt mai expui la cancere cutanate;
4. ocupaie: agricultorii, pescarii, marinarii, cei ce
lucreaz cu radioizotopi;
5. imunosupresie- crete incidena cancerelor cutanate,
n special spino-celulare.
Carcinomul bazocelular
Definiie. Carcinomul bazocelular (CBC), tumor cu
originea n celulele bazale ale epidermului i anexelor
este una dintre cel mai puin agresive neoplazii
(metastazeaz foarte rar). Caracterul malign este
subliniat de capacitatea ei de distrugere local. CBC nu
afecteaz primar mucoasele, dar se poate extinde la
acestea de pe tegumentele vecine.
Epidemiologie. CBC este o tumor malign relativ
frecvent, cu uoar preponderen la brbai. Apare pe
zonele fotoexpuse (extremitatea cefalic este cea mai
afectat) i are inciden mai mare la vrstnici (debutul
la tineri se asociaz cu imunosupresie).
Carcinomul bazocelular
Patogenie. Apariia CBC se datoreaz incapacitii
celulelor tumorale de a se keratiniza. n cinetica
normal a epidermului un singur strat de celule
celulele bazale constituie populaia germinativ.
Ajunse n stratul malpighian ele i pierd capacitatea de
diviziune mitotic i intr n procesul de maturare. Spre
deosebire de celulele epidermului normal, celulele
tumorale i pstreaz capacitatea de diviziune mitotic
indiferent de localizarea lor n interiorul tumorii; ele nu
sufer procese de maturare, keratinizare sau cornificare.
Manifestri clinice. CBC este o tumor alctuit din unul
sau mai muli noduli mici (perle bazaliomatoase),
rotunzi, translucizi, acoperii de epiderm subire care
las s se vad telangiectazii pe suprafa. ntr-un
Carcinomul bazocelular forme
clinice
CBC nodular
CBC chistic
CBC plan-cicatricial
CBC superficial (sin: CBC pagetoid, CBC eczematoid,
carcinom intraepidermic)
CBC ulcerat (ulcus rodens)
CBC terebrant (ulcus terebrans)
CBC pigmentar
CBC morfeiform (sclerodermiform).
Carcinomul bazocelular Evoluie i
prognostic
CBC are o evoluie cronic. Crete lent n dimensiuni,
timpul necesar dublrii masei tumorale fiind de cteva
luni. Pe msur ce se mrete, tumora are tendin la
ulcerare. Leziunile care ulcereaz precoce sunt mai
agresive.
Unele tipuri de CBC se pot vindeca spontan cu formare
de esut cicatricial.
Teoretic nu metastazeaz, deoarece celulele nu se pot
dezvolta n afara stromei. Atunci cnd se produce
metastazarea are loc pe cale limfatic sau mai rar,
hematogen. Timpul scurs ntre momentul
diagnosticului tumorii primare i cel al apariiei
metastazelor este n medie de 9 ani. Apariia
metastazelor confer un prognostic rezervat, cu o
Carcinomul bazocelular Tratament
Profilaxia apariiei CBC presupune evitarea expunerii
excesive la soare i utilizare de preparate
fotoprotectoare; aceste msuri sunt mai importante la
indivizii cu fototipurile cutanate I i II.
Alegerea metodei terapeutice depinde de: tipul de CBC,
dimensiuni, localizare, vrsta i sexul pacientului i
experiena medicului. Scopul tratamentului este
vindecarea definitiv a tumorii, cu cel mai bun rezultat
cosmetic posibil.
Carcinomul bazocelular Tratament
Criochirurgia.
Fotocauterizarea cu laser CO2.
Substanele citotoxice topice. Au fost folosii compui
variai: metotrexat, podofilin, 5-fluorouracil. Aplicaiile
locale de 5-fluorouracil sunt utile n tratarea CBC
superficiale. Pentru celelalte forme de CBC se asociaz
ageni citotoxici cu alte metode (chiuretare,
electrocauterizare). Exist riscul ca n CBC invazive ale
feei aplicarea de 5-fluorouracil s determine doar o
vindecare la suprafa, cu evoluia n profunzime a
tumorii. Recurenele sunt frecvente. De aceea metoda
este rezervat pacienilor imobilizai la pat, cu speran
mic de via.
Carcinomul spinocelular
Definiie. Carcinomul spinocelular (CSC) este o tumor
malign cu origine keratinocitar, caracterizat prin
anaplazie, rat de cretere rapid, invazivitate tisular
local i capacitate de metastazare apreciabil.
Epidemiologie. CSC este cea mai frecvent tumor
malign a semimucoaselor i mucoaselor. Apare mai rar
la nivel cutanat n comparaie cu CBC (raportul CSC/CBC
este 1/3). Are o inciden de dou ori mai mare la
brbai. Se localizeaz de obicei pe tegumentele
modificate (de radiaii actinice, ionizante, cicatrici,
traumatisme .a.) i mai rar pe cele indemne.
Carcinomul spinocelular forme
clinice
CSC al pielii. CSC al mucoaselor
Forme clinice:
CSC nodular-ulcerat.
CSC ulcero-vegetant. Are suprafaa conopidiform, acoperit
de exudat purulent, neplcut mirositor.
CSC ulcerat endofitic. Evolueaz de la nceput n profunzime i
afecteaz mai rapid structurile subiacente.
Epithelioma cunniculatum. Este constituit din mase tumorale
moi care se dezvolt n profunzime i formeaz numeroase
cripte. Acestea se deschid la suprafaa pielii, din ele
eliminndu-se un material cornos i puroi. n stadiile avansate
tumora penetreaz fascia i poate determina distrucie
osoas.
Carcinomul spinocelular Evoluie i
prognostic
Epiteliomul spinocelular are o evoluie mai rapid dect
cel bazocelular. Factorii care influeneaz prognosticul
sunt: localizarea (localizrile mucoase metastazeaz
mai frecvent), mrimea, profunzimea i gradul de
difereniere al tumorii (formele slab difereniate sau
anaplazice sunt mai agresive).
Tumora invadeaz structurile cartilaginoase i osoase.
Metastazeaz iniial n ganglionii limfatici regionali, apoi
n alte organe. Ganglionii afectai sunt mrii, duri, i n
timp se fixeaz de esturile subiacente. Pot ulcera i
fistuliza. Diseminarea hematogen este neobinuit.
Frecvena metastazelor variaz foarte mult (0-50%) n
funcie de leziunea preexistent pe care s-a dezvoltat
tumora i de starea sistemului imun (metastazele sunt
MELANOMUL
Melanomul
Definiie. Este o tumor malign melanocitar.
Epidemiologie. Melanomul reprezint 1-2 % din totalul
tumorilor maligne i 2-7% din totalul cancerelor
cutanate. Apare frecvent dup vrsta de 45-50 ani sau
prepuberal; n aceast din urm situaie este de obicei
rezultatul transformrii unor nevi congenitali gigani.
Excepional de rar melanomul poate aprea naintea
naterii, de novo sau prin transfer metastatic
transplacentar de la mama bolnav la ft.
Poate avea orice localizare, pe piele sau mucoase. La
femei se ntlnete mai frecvent pe gambe, iar la
brbai pe toracele superior.
Melanomul
Etiopatogenie. Etiologia este necunoscut. Sunt citai
urmtorii factori de risc:
a. Factori genetici. Rolul lor nu este pe deplin lmurit; 1-11%
din cazuri sunt familiale, situaii n care se pare ca
transmiterea se produce autosomal dominant sau printr-un
mecanism poligenic.
b. Fototipul cutanat. Melanomul este mai frecvent la albi, n
special la cei cu fototip cutanat I-II i este foarte rar la negri.
c. Sexul. Frecvena aproape dubl a melanomului la femei s-
ar putea datora efectelor hormonilor estrogeni, ipotez
susinut i de agravarea melanomului n timpul sarcinii.
d. Leziuni melanice preexistente. Aproximativ 30% (18-52%)
dintre cazurile de melanom se dezvolt pe un nev pigmentar
nevocelular. Melanomul este mai frecvent la cei cu sindromul
nevilor displazici. Se pare c n transformarea malign joac
 Formele clinice ale melanomului malign:
1. Melanomul malign nodular, cea mai frecvent form clinic, se prezint ca un
nodul friabil, de dimensiuni variate, cu suprafa i contur la nceput netede, apoi cu
timpul devin neregulate, de culoare neomogen, alternnd negrul cu brun i cu roz
(pteaz n negru-brun tifonul aplicat pe suprafaa leziunii). Uneori, pete de pigment pot fi
mprtiate n jurul periferiei (umbr" sau halou pigmentar - fug de pigment"). Extensia
se face rapid, tridimensional, mai ales n profunzime, invadnd precoce dermul. n evoluie
ulcereaz i are tendin la sngerare uoar. Se localizeaz frecvent pe cap, gt i trunchi.
Melanomul malign extensiv n suprafa, este de asemenea o form
2. clinic frecvent. Se prezint ca o pat pigmentat neomogen (cu nuane de negru,
brun, roz-rou, gri i chiar alb), uor infiltrat, cu margini neregulate, contur net, ce se
dezvolt lateral. Cu timpul (1-7 ani), pe suprafa apar noduli ce se pot ulcera, tumora
dezvoltndu-se de acum i n profunzime. Se localizeaz pe zonele expuse la radiaiile
solare: pe gambe, pe spate, pe zona decolteului, dar sub aceast form pot evolua i
melanoamele maligne ale mucoaselor (bucal, anal, genital).
Melanomul malign aprut pe melanoz Dubreuilh, localizat la fa,
2. urechi, gt, pielea capului. Se suspecteaz malignizarea cnd apar noduli tumorali
intens pigmentai care ulcereaz rapid i sngereaz.
3. Melanomul malign acral (lentiginos), localizat la nivelul palmelor, plantelor,
degetelor, se prezint sub forma unor pete pigmentare, negre, brune sau colorate
neomogen, neregulate, uneori arciforme, care evolueaz n suprafa i, dup un timp
(ani), i n profunzime, cu apariia unor noduli care ulcereaz i sngereaz. O variant
a acestei forme clinice este melanomul subunghial, localizat mai ales la haluce sau la
police i are aspectul unei pete negre sau deseori este acromic, cnd se confund cu un
panariiu.
Melanomul malign acromic, nepigmentat, localizat ubicuitar dar mai
5. frecvent la nivelul plantei. Diagnosticul clinic este practic imposibil de fixat, se poate
doar suspiciona, confirmarea fiind dat de examenul histopatologic. Aspectul este de
nodul alb-rozat sau rou, semidur, ce crete n suprafa i profunzime, depind
diametrul de 1-2 cm, cnd devine mai moale, se ulcereaz, sngereaz uor,
acoperindu-se de cruste hematice. Baza de implantare poate fi mai mic dect
tumora, iar caracterul rotunjit, burjonat, bine vascularizat poate produce confuzii
cu un botriomicom, acest tip de melanom fiind denumit pseudobotriomicomatos".
La nivelul plantei aspectul este de leziune hiperkeratozic neregulat, prost delimitat,
ce se fisureaz, lsnd s se exteriorizeze mai trziu burjoni cornoi sau se ulcereaz. La
nivelul pavilionului urechii, melanomul acromic poate avea aspect verucos (nev
acromic verucos"), iar la nivelul halucelului poate mima unghia ncarnat".
Melanomul cavitii bucale este frecvent localizat pe limb, dar i pe
5. buze, gingii, palat, aprnd frecvent n piele sntoas i, mai rar, pe nevi
preexisteni. Prognosticul este prost deoarece pacienii se prezint tardiv, cnd tumora
vegetant, extins, de culoare neomogen sau acromic, invadeaz profund mucoasa.
 A-B-C-D-E
A = Asymmetry (asimetrie).
B = Border (margini neregulate).
C = Color (culoare neuniforma; pot exista nuante
de maro, negru, gri, rosu si alb).
D = Diameter (diametru mai mare de 6 mm
guma de la creion).
E = Elevation / Enlargement / Evolution.
ratusca cea urata
 Melanom.
Nivelul de invazie Clark. Clasific extensia n
profunzime a tumorii n cinci stadii:
i. stadiul I: invazie exclusiv epidermic;
ii. stadiul II: invazie discontinu a dermului papilar;
iii. stadiul III: invazie continu a dermului papilar;
iv.stadiul IV: invazia dermului reticular;
v. stadiul V: invazia hipodermului.
 Melanom.
Indicele Breslow. Reprezint grosimea maxim a
tumorii, exprimat n mm, msurat de la nivelul
stratului granulos pn n partea ei cea mai
profund. Are avantajul unei mai bune
reproductibiliti i poate fi folosit i n cazurile n
care nivelul Clark este dificil de apreciat;. Corelaiile
dintre indicele Breslow, nivelul de invazie Clark i
supravieuirea la 5 ani sunt prezentate n tabelul
urmator (dup Balch i Milion).