Sunteți pe pagina 1din 30

CAZ CLINIC 1

ANAMNEZA

Pacientul PR, in varsta de 52 ani, se adreseaza in


februarie 2002 Ambulatorului de Hematologie
fara acuze subiective, pentru investigarea unei
poliADP generalizate.
AHC - nesmnificative
APP - nesemnificative
ANAMNEZA
Conditii de viata si munca : fara contact cu
substante toxice, neaga fumatul, consumul de
alcool
Istoric: pacientul fara APP semnificative se
adreseaza medicului de familie pentru un
control de rutina. Acesta depisteaza poliADP
generalizate si recomanada hemograma. Avand
in vedere aspectul acesteia pacientul este
orientat in serviciul de hematologie
EXAMEN CLINIC
Stare generala buna
Teg si muc normal colorate
Sistem limfoggl poliADP generaliazata
laterocervical bilat, supraclavicular bilateral,
axilar bilateral, inghinal bilateral cu diam de 1-2
cm, de consist elastica, cu mobilitate pastrate pe
tesuturile superficiale si profunde, nedurerosi la
palpare
Ap resp, c-v, digestiv, urogenial, SNC- normale
EXPLORARI PARACLINICE
Hb=13g/dl Glicemie = 96mg%
GA=17.600/mmc Uree=30 mg%
PN=10% Creatinina=0,80mg%
L=85% (14.875/mm) Ac uric=3 mg%
M=5% TGP=10U/l
Tr=200.000/mmc LDH=200 U/l
VSH=50mm/h Prot tot=70g/l
Ef.prot: gammaglob=10g/l
IMD:IgG,A,M-normale
Ag HBs, Ac a HCV, HIV,
EBV - absenti
EXPLORARI PARACLINICE

Frotiu sange periferic :


limfocitoza formata
predominanat din limfocite
cu aspect matur (peste
5.000-10.000/mmc)
EXPLORARI PARACLINICE

Mielograma: maduva
hiperplazica, cu infiltrare
medulara in proportie de
50% cu limfocite cu aspect
matur. Hematopoieza
reziduala cu aspect
morfologic normal.
EXPLORARI PARACLINICE
Imunofenotiparea:
majoritatea
limfocitelor
normale sunt
monoclonale cu
fenotip B CD19+,
CD20+, CD5+
DIAGNOSTIC
1. Limfocitoza sanguina in valoare absoluta peste
5000/mmc sau peste 10000/mmcformata predominant
din limfocite cu aspect matur (prolimfocitele nu
trebuie sa depaseasca 55%)

2. Infiltrare medulara limfocitara peste 30%

3. Majoritatea limfocitelor sunt monoclonale cu


fenotip B avand coexpresia CD19+, CD20+, CD5+

Diagnostic 1+2 sau 3, iar daca L<5.000/mmc=2+3


MANIFESTARI CLINICE
25% din pacienti asimptomatici
Astenie, fatigabilitatea, inapetenta, scadere
ponderala, febra (rar), transpiratii
Poliadenopatii superficiale
Splenomegalie moderata
Hepatomegalie, hipertrofie amigdalian
ADP profunde mediastinale, intaraabdominale
Infiltratii organice limfocitare (rar), cutanate
INVESTIGATII PARACLINICE
Hemograma: hiperleucocitoza cu hiperlimfocitoza,
anemie normocroma normocitara, trombocitopenie
Mielograma si biopsia medulara:infiltratie
medulara limfocitara peste 30%, BOM-tipul
histologic de infiltratie:interstitiala,difuza, nodulara
Biopsia ganglionara: nu este necesara, decata atunci
cand se banuieste transformarea intr-un limfom
agresiv
Tulburari imunologice: hipogammaglobulinemie,
perturbarea imunitatii celulare, imunoglobuline
monoclonale, anemie hemolitica autoimuna,
trombopenie autoimuna, alti autoanticorpi (factor
reumatoid, antitiroidieni, Ac antinucleari)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Limfocitoze benigne : cu cel T
boli infectioase virale - mononucleoza infectiosa, CMV,
Boli infectioase bacteriene - sfilis, tuberculoza,
boala Addison,
status postsplenectomie
Limfocitoze maligne :
LMNH limfocitic difuz, limfoplasmocitar, folicular, splenic
cu limfocite viloase, leucemia cu tricholeucocite, leucemia
cu prolimfocite, boala Waldenstrm
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
AL LLC
Prolifer\ ri cu celule B Prolifer\ ri cu celule T
LLC variant (LLC atipic\ , LLC/LPL) - Leucemia cu prolimfocite
Leucemia cu prolimfocite (LPL-B) (LPL-T)
Leucemia cu tricoleucocite - Sindromul Sezary
Limfomul splenic cu limfocite viloase - Leucemia/limfom a adultului
LMNH folicular leucemizat (ATLL)
Limfomul cu celule din manta leucemizat - Limfocitoza cu celule mari
LMNH limfoplasmocitar leucemizat granulare
LMNH monocitoid/MALT leucemizat
DG DIFERENTIAL-
PROLIMFOCITE
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL -
HCL
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

ATLL
LMNH cel in sg in perifierie
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
MARKER LLC LLP HCL LMNH LMNH LSLV L. CU
FOLICU INTERME PLAS
LAR DIAR MOCI
TE
IgS Slab Puterni Puterni Puternic Moderat Puternic Negativ
c c
IgCy - +/- +/- - - +/- ++
MRFC ++ - +/- +/- +/- - -
CD5 ++ +/- - - ++ _ _
CD19,20,24 ++ ++ ++ ++ ++ ++ -
HLA-DR ++ ++ ++ ++ ++ ++ -
FMC7,CD22 +/- ++ ++ + + ++ -
CD10 - +/- - + +/- - +/-
CD25 - - ++ - - +/- -
CD38 -/+ +/- -/+ -/+ - +/- ++
CD11c -/+ -/+ ++ - - +/- -
CD23 ++ -/+ - - - -/+ -
CD103 - - +++ - - +/- -
LLC Sistemele de stadializare
Parametru Rai Binet Mediana de
supravietuire
Limfocitoza 0 - 150 luni
(> 10.000/mmc)
Limfocitoza + I A. < 3 arii ggl 101-108 luni
implicare
ganglionara
Limfocitoza + II B. > 3 arii ggl 60-71 luni
splenomegalie
Limfocitoza + III Hb < 10 g/dl
Anemie Hb < 11 g/dl C. 19-24 luni
Limfocitoza + IV Tr < 100.000
trombocitopenie Tr < 100.000
LLC STATUS IMUNOLOGIC

Imunoincompetenta
Imunodeficienta
LLC - IMUNOINCOMPETENTA
Deficit al celulelor prezentatoare de antigen
Defect in prezentarea antigenului

Celulele leucemice sunt anergice


Hipogamaglobulinemie

Autoanticorpi monoclonali de tip IgM cu


afinitate scazuta
Autoanticorpi IgG polireactivi
Hemoliza
Complicatii Imunologice ale LLC

Infectii
Anemie hemolitica autoimuna

Aplazie eritrocitara pura

Trombocitopenie autoimuna

Neutropenie
LLC - IMUNODEFICIENTA

Risc crescut de :
Sdr Richter
Transformare prolimfocitara
Tumori solide
Leucemie acuta mieloblastica
Reactivare EBV
LLC - PROGNOSTICUL

Mediana duratei de supravietuire (pentru


toti pacientii) :
La inceputul anilor 70 : 5 ani
In prezent : 8 ani
Pacientii sunt diagnosticati mai devreme
Progrese terapeutice
FACTORI DE PROGNOSTIC
Stadiu avansat (C/Binet, III/IV Rai)
Procent crescut de prolimfocite
Infiltratie medulara difuaza (BOM)
Timpul de dublare a limfocitelor<12 luni)
Nivel seric crescut al LDH
Fenotip anormal
Cariotip anormal
Raspuns insuficienta la tratament
NCI-WG: Indicatii de Initiere a
Treatmentului in LLC
Semne de evolutivitate clinica (semnele B)
Insuficienta medulara progresiva
Anemie autoimuna si/sau trombocitopenie
corticodependente sau rezistente
Splenomegalie tumorala sau progresiva
Adenopatii tumorale (bulky disease) sau
progresive
Timp de dublare limfocitara scurt
Cheson et al. Blood. 1996;87:4990-4997.
Tratamentul LLC
Chimioterapia
Agenti alkilanti (clorambucil, ciclofosfamida)
Analogi nucleozidici (fludarabina, cladribina,
pentostatin)
Polichimioterapia : COP, CHOP, CAP
Corticoizii (prednison, dexametazona)
Anticorpi monoclonali (rituximab,
alemtuzumab)
Terapii asociative investigationale (MAbs,
analogi nucleozidici, etc)
EVOLUTIE PACIENT
Pacientul R.P. s-a mentinut asimptomatic
fara tratament pana in decembrie 2004
se observa brusc splenomegalie masiva
la 12 cm sub rebord, ADP profude
intraabdominale de 2-3 cm, aceleasi ADP
perif,
anemie severa (Hb=4g%) normocroma
normocitara, fara semne de hemoliza,
trombocitopenie severa
(Tr=10.000/mmc)
GA=200.000/mmc) cu 90% limfocite
EVOLUTIE
Se reia controlul medular infiltratie medulara
limfocitara 80%, seriile medulare autohtone
sarace
Se admnistreaza tratament citostatic cure tip
COP, Leukeran/PDN, 2-chlorodeoxiadenozina 3
cure in perioada martie- mai 2005
Raspuns mai 2005 scaderea maselor tumorale
cu 50%, GA=20000/mmc cu 80% limfocite,
ameliorarea anemiei
Reevolutie in august 2005 reaparitia
leucocitozei cu limfocitoza, anemie severa 3
cure Fludara/ CPM
EVOLUTIE
Deficit imunitar sever
gammaglob=3,6g/l, Ig G=376mg%,
IgA=43 mg%, IgM=33 mg%
Infectii frecvente : varicela, otita,
sinuzita frontala, bronhopenumonie
Deces martie 2006 sdr. de detresa
respiratorie (bronhopnemonie)
Complicatii