CAZ CLINIC

ANAMNEZA
Pacienta C.C., in varsta de 69 ani, s-a
internat in serviciul nostru in octombrie
2006, cu dureri osoase intense in special la
nivelul coloanei dorsolombare si la nivelul
grilajului costal, astenie fizica marcata,
dispnee la eforturi medii
AHC:1 fiu decedat limfom malign
APP: menopauza de la varsta de 55 ani
la 65 ani DZ tip II sub trat cu
antidiabetice orale colecistectomie
 ANAMNEZA
Conditii de viata si munca: nu a lucrat
in mediu toxic, neaga fumatul, consumul
de alcool
Istoric: Debutul simptomatologiei apare
in urma cu aproximativ 1 an cu astenie
fizica marcata, inapetenta, dispnee de
efort. Este investigata in serviciul de
medicina interna si se depisteaza anemie
severa, sdr. inflamator important,
hiperproteinemie cu hipergama-
globulinemie
 EXAMEN CLINIC
Stare generala influentata PS=3
Teg si muc paloare intensa
sclerotegumentara
Tes cel subcutanat - edeme la niv gambelor
bilat
Sist limfoggl nepalpbil
Sist osteoarticular dureri intense cu
limitarea mobilitatii la nivelul col.
vertebrale, dureri intense la nivelul
grilajului costal
 EXAMEN CLINIC

Ap cardiovascular : dispnee la eforturi

medii, zg. cardiace ritmice, suflu sistolic
grd II/VI panfocal, AV=86/min, TA= 150/90
mmHg
Ap respirator, digestiv, urogenital, SNC -
normale
 PROBLEMATICA

Pacienta varstnica, cu DZ tip in

antecedente, cu un fiu decedat cu
LMNH, prezinta o simtomatologie cu
debut insidios de aproximativ 1 an:
sdr. anemic cu fenomene de
decompensare a functiei cardiace
dureri osoase intense
 POSIBILITATI

Anemie de orice cauza cu decompenare

cardio-vasculara
Afectiune reumatologica caracterizata
prin dureri la nivelul coloanei vertebrale
Afectiune cronica inflamatorie
 EXPLORARI
PARACLINICE
Hb=5,9g/dl
VEM=90 f
GA=7.700/mmc
Tr=243.000/mmc
PN=66%
L=26%
M=4%
E=4%
Fisicuri eritrocitare
pe frotiu
 EXPLORARI
PARACLINICE
VSH=113 mm/h
Prot tot = 141g/l
Alb= 41,5 g/l
Alfa 1 =2,1 g/l
Alfa 2 = 6,9g/l
Beta1=4,1 g/l
Beta 2=2 g/l
Gamma= 84,4 g/l
 EXPLORARI
PARACLINICE
Fe seric= 276 %
Calciu total=9,21mg/dl
Prot Bence-Jones
absenta
Urocultura- negativa
IgG=3430mg/dl(700-
1600)
IgA=30 mg/dl (70-
400)
IgM=13mg/dl (40-
230)
INVESTIGATII
PARACLINICE
 EXPLORARI
PARACLINICE
TQ=18 Glicemia=95mg%
IQ=60% Ureea =36 mg%
aPTT=27
Creatinina=0,98 mg
%
T.Howell=3 Ac uric=6 mg%
Fibrinogen= 2, TGO=14 U/l
94g/l TGP=8 U/l
PDF=absent LDH=212 U/l
Ca total=9,21 mg/dl
Ca ionic=1,28
mmoli/l
 EXPLORARI
PARACLINICE
Mielograma: m.o.
hiperplazica prin
infiltrare 60-70% cu
plasmocite atipice cu
talie mare, citoplasma
intens bazofila si
vacuolizata, unele cu 2
nuclei uneori
nucleolati. Precursorii
seriilor celulare
autohtone sunt f.
saraci, normal
morfologic si maturativ
MIELOGRAMA
MIELOGRAMA
MIELOGRAMA
 IMUNOHISTOCHIMIE

Ig Lambda +
Ig kappa -
 EXPLORARI
PARACLINICE
Radiografii osoase calota craniana,
grilaj costal, coloana vetebrala, bazin,
humerus, femur, bilateral
Calota craniana leziuni de osteoliza
cu diam de 5-15 mm, col veterbala
toracala discrete tasari ale corpilor
vertebrali D5-D8 cu struct neomogena,
mici lez de osteoliza la niv arcurilor
costale C6, C7. Col cevicala, lombara,
femur, humerus bilat fara leziuni
RADIOGRAFII OSOASE
RADIOGRAFII OSOASE
RADIOGRAFII OSOASE
LEZIUNI CRANIENE
LEZIUNI VERTEBRALE
LEZIUNI VERTEBRALE
FRACTURA OS
PATOLOGIC
 DIAGNOSTIC
Mielomul multiplu neoplazie a liniei limfocitare B
caracterizata prin proliferarea necontrolata a unei clone
de plasmocite cu acumularea lor la nivelul maduvei
hematopoietice si supraproductia unei proteine
monoclonale ce poate fi identificata la nivel
electroforetic.
Elemente sugestive pt. diagnostic:
1. Cantitate crescuta de imunoglobuline monoclonale sau
fragmente in ser si/sau urina (proteinuria Bence-Jones)
2. Infiltrat plasmcitar in m.o. sau alte tesuturi
3. Leziuni osteolitice asociate durerilor osoase sau
fracturilor
4. Prezenta anemiei secundare datorata invaziei medulare
5. Insuficienta renala si hipercalcemie
 Cauze
Dureri

Leziuni Deformari
osoase
Fracturi pe os
PROLIFERARE patologic
Afectare sistem imun PLASMOCITARA Hipercalcemie
MONOCLONALA
MEDULARA

Risc infectios Citopenii

crescut

Hipervascozitate
Hiperproductie de
componenta Activitate autoanticorp
monoclonala eritrocite - hemaglutininelor la rece
trombocite afectarea functii
mielina - neuropatie senzitivo-motorie
Eliminare factori ai coagulare - hemoragii
renala factorul von Willebrand
lipoproteina - hiperlipemii si xantoame
hormoni tiroidieni - hipotiroidie
Insuficienta renala structuri ale peretelui vascular
 MANIFESTARI CLINICE
A. DATORATE PROLIFERARII CELULELOR MIELOMATOASE
DUREREA OSOASA

DEFORMARI OSOASE tumori localizate , plamocitoame

frecvent calota craniana

FRACTURI PE OS PATOLOGIC de la debut sau in evolutie

HIPERCALCEMIE leziuni osteolitice extinse ( astenie ,

fatigabilitate, poliurie, sete, greturi, varsaturi, anorexie,

constipatie, alterarea starii de constienta. Hipercalcemia
acuta urgenta medicala ce impune diagnostic si tratament
rapid!!
CITOPENII prin proliferare plasmcitara medulara

B. DATORATE PREZENTEI PROTEINEI MONOCLONALE

SDR. DE HIPERVASCOZITATE : frecvent, IgM, Ig A, Ig G3

astenie, fatgabilitate, tulburari vizuale, manif neurologice,

decompensare cardiaca, hemoragii, manifestari dermatologice
 MANIFESTARI CLINICE
COMPORTAMENT DE TIP AUTOANTICORP eritrocite- boala
hemaaglutininelor la rece
- trombocite- alterarea functiilor plachetare
- Mielina- mai ales Ig M neuropatie senzitivo-motorie
- Fact ai coagularii (II, V, VII, VIII, fibrinogen)- fenomene hemoragice
- Fact von Willebrand, lipoprteine, hormoni tiroidiene, struct. Ale
peretelui vascular
Se pot comporat ca si criogobuline precipita la rece sensibilitae
crescuta la frig sdr. Raynaud, acrocianoza, urticaria la rece
Amiloidoza secundara
C. SUSCEBILITATE CRESCUTA LA INFECTII
- Scaderea productiei Ig normale
- Afectarea raspunsului imun umoral primar
- Defict in in diferentierea ce preB in cel mature, scaderea Th,
afectarea functiei complementului si granulocitelor
- Infectii cu germeni incapsulati Streptoccocus pneumoniae,
Haemophilus infuenzae
 MANIFESTARI CLINICE
D. AFECTARE RENALA
Prezenta de la diagnostic sau in evolutie
Frecvent in mielomul IgD, IgA, IgG
Cauza principala lanturile usoare (prot. Bence-Jones)
tubulopatie renala
Alti factori: hipercalcemia, hiperuricemia, amilooidoza

E. ALTE MANFESTARI
Neurologice: sdr. de compresiune medulara, invazie
menigeana, a bazei craniului, polineuropatie
senzitivomotorie, encefalopatie hipercalcemica
Cutanate: sdr.de hipervascozitate, crioglobulinemii,
amiloidoza, plasmocitom cutanat
Cardiovasculare: decompenasre cardiaca sdr.de
hipervascozitate, amiloidoza
Boli asociate : a 2 a neoplazie
MANIFESTARI CLINICE
 BILANT DIAGNOSTIC
BILANTUL CLINICO BIOLOGIC
DIAGNOSTIC
Anamneza completa Ef/imunef prot urinare
Ex clinic complet Determinarea vascozitatii

Viteza de sedimentare sanguine

Hemograma+frotiu s.p. Rdgf osoase

Ex. biochimice- fct renala Mielograma si eventual

Ionograma Ca total/I
biopsia osoasa
Indexul de proliferare
Electroforeza prot serice
plasmocitara
Imunelectroforeza
Dozare LDH, 2
Det prot Bence Jones in
microglob, prot C reactiva
urina / dozare in 24 h
 CRITERII DE
DIAGNOSTIC
MAJORE
1. Plasmocitom la biopsia tisulara
2. Infiltratie medulara cu peste 30% plasmocite
3. Prezenta unui peak monoclonal globulinic la Ef
prot serice IgG>35g/l, IgA>20g/l, lanturi
usoare >1g/24h la Ef prot urinare
MINORE
1. Infiltratie medulara cu 10-30%plasmocite
2. Prezenta unui peak monoclonal la Ef prot
serice sub valorile de mai sus
3. Prezenta de leziuni osteolitice
4. Ig normale IgM<0,5g/l, IgA<6g/l
 DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL
Diferentierea de alte gamapatii
monoclonale gamapatia monoclonala
benigna, MGUS, macroglobulinemie
Cresterea Ig si/sau plasmocitoza medulara
diferentierea de colagenoze, vasculite,
ciroza, alte limfoproliferari cronice
Leziunile osoase litice sau osteoporotice
MTS carcinomatoase, hiperparatiroidism,
boli renale
 STADIALIZAREA
Stadiu Criterii Masa
l tumorala
I. Toate criteriile urmatoare <0,6 (mica)
prezente:
a. Hb>10g/dl sau Ht.32%
b. Ca seric normal (sub
12mg%)
c. Radiologic str. osoasa
normala sau plasmocitom
solitar
d. Prot monoclonal la nivel
scazut IgG<5g/dl,
IgA<3g/dl, prot B-
J<4g/24h

II. Toti cei care nu se incadreaza 0,6-1,2

in categoria celor cu masa
 PROGNOSTIC
factorilor de in mielomul
Clasificarea prognostic multiplu
Factori ce tin de Factori ce tin de Factori ce tin de
capacitatea masa tumorala: functia renala
proliferativa a Vaoarea 2 Creatinina si
clonei maligne microglobulin clearance-ul
Indexul de prolif Valoarea LDH seric creatininei
plasm Std bolii (I,II,III,A,B)
Dozarea Tk serice

Fenotip MDR

Morfologia plasm

Factori ce tin de Factori ce tin de Alti factori:

interactiunea tratament: Nr.de plasmocite
bolnav boala Durata pna la circulante
Prot C reactiva obtinerea platoului Valoarea albuminei
Proc de cel CD38+ Durata perioadei de serice
platou
 DIAGNOSTIC

In cazul pacientei C.C. care sunt

criteriile de diagnostic pozitiv si care
este stadiul bolii la diagnostic?
 DIAGNOSTIC
Mielom multiplu IgG (infiltrare
medulara peste 30%, valoarea
component monoclonal, leziuni
osteolitice diseminate, scaderea Ig
normale)
Std III A (Hb<8,5g%, lez osteolitice
diseminate)
Fara afectare renala la diagnostic
 TRATAMENT
Scop:
Stoparea progresiei clonei maligne

Tratamentul bolii osoase cu

limitarea extensiei lez distructive si
a fracturilor pe os patologic
Prevenirea si tratamentul durerii

Tratamentul complicatiilor
 TRTAMENT
Raspunsul terapeutic:
Remisiunea completa : disparitia completa a
componentei monoclonale la ex. Serului prin
imunofixare si aspect norma la maduvei osoase
Faza de platou: scaderea componentei
monoclonale pana la un nivel care ramane
stabil, faza de repaos a bolii (scaderea IPP si
TKS)
Rezistenta terapeutica: absenta scaderii prot
monoclonale serice si persistenta prot B-J dupa
3-4 luni de trat.
 TRATAMENT
Radioterapia in scop antialgic, pentru consolidare
in fracturi pe os patologic, lez. tumorale
compresive, plasmocitom solitar, plasmocitoame
extramedulare
Chimioterapia : tratament de electie boala fara
potential curabil importanta esate atingerea
unei faze de platou pe o durata cat mai lunga
Ag terapeutici : Melfalan, Ciclofosfamida,
Corticosteroizii, Interferon-alfa
Polichimioterapie cura Alexanian
(Melfalan+Prednison), VAD, VMCP, VBAP
Allogrefa
Autogrefa
Tratamente noi : Talidomida, Lenalidomida,
inhibitori de proteasomi (Velcade)
 TRATAMENT
Tratamentul complicatiilor:
Hipercalcemia: corectarea deshidratarii prin
piv S.glucozat sau S.fiziologic, diuretice
(Furosemid), corticoizi, chimioterapie,
admnistrarea de bifosfonate
Durerea: mobilizarea, antalgice uzuale sau
AINS, codeina, morfina, corticoizii,
antidepresivele triciclice, radioterapia locala
Hiperuricemia: hidratare, alcalinizarea urinei,
Allopurinol
Hipervascozitatea: plasmafereze +
chimioterapie
 TRTAMENT
Insuficienta renala: tratarea rapida a oricarei
infectii urinare, hidrtarea corecta, demararea
terapiei specifice cat mai rapid
Infectii: taratment promt cu antibiotice
eventual fara toxicitate renala, administrare Ig
i.v.
Complicatii osoase: mobilizarea, evitarea
traumatismelor, administrarea de bifosfonate
Compresiunea medulara: laminectomie de
necesitate si corticoizi doze mari, radioterapie
locala
Anemia: Eritropoietina
 TRATAMENT
La pacienta C.C. s-a aplicat o prima cura
tip VAD (Vincristina, Adrblastina,
Dexametazona), tratament cu
bifosfonate i.v., tratament tratnsfuzional
cu ME, tratament cu Eritropoietina
Evolutie favorabila la 1 luna de la
prima cura ameliorarea durerilor
osoase, Hb=10,8 g%, Prot totale = 92 g
%, cu gamaglobuline=37,4g%