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Aspectos
Fisiolgicos
William Arias
Residente de Anestesiologa
Universidad del Rosario
Si es necesario
anestesiar un neonato?
Anestesia a nios es reciente
EN T
D
Preocupaciones sobre capacidad fisiolgicaA M
de
F U
sobrevivir a los anestsicos N
A N O
H U M
Creencia de que los recin nacidos tienen menos
H O
capacidad
C de sentir dolor
E R E
Y D
Cunto sienten los recin nacidos?
IC A
Inmovilid
ad
Inconscien
cia
Y
Amnesia
Mucho
Neurotoxicidad
SISTEMA
CIRCULATORIO
ASPECTOS FUNDAMENTALES
El desarrollo y cambios cardiovasculares en el ultimo
trimestre y periodo neonatal es profunda
Miocardio mas susceptible a los cambios del volumen,
cambios metablicos y efectos de los anestsicos
Monitoreo clsico: oxigenacin y frecuencia cardiaca
CONSECUENCIAS DE LA HIPOPERFUSION
Monitoreo gasto cardiaco, perfusin tisular, tensin
arterial
ASPECTOS FUNDAMENTALES
No es un modelo a pequea escala de un adulto
Fetal inmaduro y adaptado a bajas presiones,
ambiente hipoxico y RVS baja
Neonatal adaptarse a doble circulacin, >RVS,
>Requerimientos metablicos
Histricamente se ha credo que es un sistema
adecuado pero recientemente se han reconocido
limitaciones de la funcin miocrdica y cardiovascular
EL MIOCARDIO FETAL
Vulnerable y mal adaptado
Clulas desorganizadas, menos compacto, mayor tejido no
contrctil y mayor agua entre las unidades contrctiles
Ineficiente tanto en el llenado como en la contractilidad
Complacencia ventricular disminuida
Deficiente respuesta a la precarga y vulnerabilidad al
sobrellenado
Aumento rpido de la tensin de la pared ventricular con el
aumento del VFD, cada de la perfusin miocrdica,
sobredistension e insuficiencia cardiaca
Relajacin diastlica mejora en el primer mes de vida
METABOLISMO CARDIACO
Glucosa-Glucolisis-Ambiente hipoxico: Sustrato
energtico fetal
Neonato: cidos grasos de cadena corta, carbohidratos
cidos grasos de cadena larga
Requerimientos energticos del miocardio son mayores,
limitada fuente de energa
Evitar la hipoglicemia y el exceso de trabajo miocrdico
CONTRACTILIDAD Y RELAJACIN
Reducido en canales calcio L
Influjo de calcio mediado principalmente por canales de Ca
tipo T, protenas transportador e intercambiador Na/Ca
inverso
Inmadurez del sistema t-tubular pobre propagacin del
flujo de calcio
Escases de receptores rianodina limitada liberacin de
calcio para activar la contraccin
La recaptura de calcio en el RS es limitada al final de la
sstole, inhibiendo una relajacin eficaz durante la distole
Dependiente del calcio extracelular
RESPUESTA CARDIACA Y
VASCULAR A LOS INOTROPICOS
Inmaduro y vulnerable a los efectos intrnsecos de
inotrpicos
No hay consensos acerca de hipotensin que requiera
intervencin
Dao miocrdico y agotamiento energtico
Estudios con cerdos demuestran zonas de ruptura de
sarcolema y dao mitocondrial, edema y depsitos de
calcio en la clula miocrdica
Reduccin de la re-entrada de calcio al RS, la
generacin de radicales libres, fracaso del mecanismo
de relajacin ATP/Calcio y el agotamiento de sustratos
CONTROL CARDIOVASCULAR EN
EL NEONATO
Control autnomo reducido Autorregulacin
comprometida
Inervacin presente desde el nacimiento, pero inmadura
disminucin de la sensibilidad de barorreceptores
Simptico dominante parasimptico dominante
Mayor compromiso en prematuros
Las respuestas compensatorias por hipotensin (FC y
RVS) son limitadas
Neonato propenso a mantener PA en limites estrechos
(ANESTESIA)
Hipotensin efectos neurolgicos a corto y largo plazo
EL PULMN DEL
NEONATO
ASPECTOS BASICOS
Neonatos corren alto riesgo de complicaciones
respiratorias durante la anestesia
Alteraciones respiratorias responsable de
complicaciones importantes
Alteracin del equilibrio entre el volumen de cierre y
CRF
Estrategias de ventilacin evitando VT alta y O2 alto
FISIOLOGIA RESPIRATORIA
NEONATAL
Control respiratorio
Tracto respiratorio superior e inferior
El pulmn y el trax
Oxigenacin neonatal
Toxicidad del oxigeno
Hipercapnia permisiva
Control respiratorio
Sistema inmaduro
Patrn irregular y peridico APNEAS
Respuesta a hipercapnia e hipoxia alteradas
Respuestas inhibitorias exageradas
Apnea central y obstructiva
Control respiratorio pobre
Tracto respiratorio superior e
inferior
Cabeza grande
Mayor espacio muerto
Epiglotis grande, alta y cercana al paladar blando
Faringe, laringe, traque y rbol bronquial mas laxos
Dimetros de la va area menores
Pulmones y trax
Menor numero de alveolos Mayor tamao
Mayor riesgo de atelectasias por ausencia de comunicaciones
alveolares colaterales
Surfactante disminuidos en condiciones especiales
Mecanismos antioxidantes inmaduros (toxicidad al oxigeno) -DBP
Menor cantidad de tejido elstico (menos retroceso elstico)
Trax complaciente
Reducida eficiencia de los msculos intercostales
Msculos muy susceptibles a fatiga
CRF reducida y Volumen de Cierre mayor que CRF
Ventilacin neonatal
VILI Factor de riesgo para DBP
Trauma pulmonar por ventilacin mecnica:
VC excesivamente alto Volutrauma
Presiones altas Barotrauma
Zonas funcionales insuficientes Apertura y cierre repetitivo
alveolar Atelectrauma
Dao mecnico pulmonar cascada inflamatoria VILI
DBP
Altos niveles de O2 estrs oxidativo y cascada inflamatoria
Toxicidad al mediada por oxigeno
Toxicidad al oxigeno
No solo toxico a altas dosis
Promueve atelectasia, disminucin de CRF
Desarrollo de DBP y Retinopata
SO2: 90 95%
Maniobras de reclutamiento y PEEP
Hipercapnia permisiva
En prematuros CO2 < 30 riesgo mayor de DBP
Hipercapnia permisiva (45-55mmHg) en RNT y
prematuros
Ensayos controlados demuestran que es seguro y eficaz
(Aun sin suficiente evidencia)
EVITAR HIPOCAPNIA Desarrollo de leucomalacia
periventricular
Hemorragia intraventricular severa en prematuros (<39
y > 60 mmHg)
HEMOSTASIA DE LOS
LIQUIDOS EN EL
NEONATO
ASPECTOS BASICOS
Fisiologa del neonato Transicin
Lquidos y electrolitos manejados con precaucin
Requerimientos de Na y agua son bajos los primeros das de
vida
Se incrementaran despus de la diuresis post-natal
Mayor riesgo de hipoglicemia y anemia es comn
Manejo de L-E es un aspecto bsico de anestesia, sin embargo
no hay practicas basadas en la evidencia
La mayor parte de estudios son en UCI-Neonatal en prematuros
Exceso de LEV es perjudicial en los primeros das de vida
COMPARTIMIENTOS Y
GLICOCALIX
60% 2/3
Compartimientos en los
neonatos
TERMINO:
Agua 75%
ECF: 40%