MANAGEMENTUL CILOR AERIENE

Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P.

Profesor Asociat de Chirurgie i Medicin de Urgen
Director al Centrului Internaional de Medicin de
Urgen
M.S. Hershey Medical Center
Penn State University
Hershey, Pennsylvania, USA
 OBIECTIVE

Recunoaterea obstruciei acute de ci aeriene

Managementul de baz i avansat al cilor
aeriene:
Manevre de deschidere a cilor aeriene
Intubaia nazo- i orotraheal
Cricotiroidostomia cu ac/ventilaia cu presiune
pozitiv
Cricotiroidostomia chirurgical
Ventilaia eficace
 IMPORTANA MANAGEMENTULUI
CILOR AERIENE

Obstrucia cilor aeriene este cel mai rapid

uciga al pacientului traumatizat
Managementul cilor aeriene este
ntotdeauna primul pas n asistena
pacientului traumatizat
 FACTORI DE RISC N OBSTRUCIA
CILOR AERIENE

Alterarea strii de contien:

Traumatisme cranio-cerebrale
Efectele alcoolului sau a drogurilor
Fracturile faciale
Traumatismele nchise ale gtului
Arsurile / inhalarea de fum
 CAUZE COMUNE DE OBSTRUCIE A
CILOR AERIENE
Poziia capului flexie
Snge
Vomismente
Corpi strini
Compresie extrinsec:
Hematoame ale gtului
Abcese ale gtului
Edem al pereilor cilor aeriene
 SEMNELE OBSTRUCIEI CILOR
AERIENE

Stare de incontien
Imposibilitate de a vorbi
Retracie
Sternal, costal, subcostal
Flux prin cile aeriene sczut sau inexistent
Cianoz sau coloraie gri a tegumentului
Respiraie zgomotoas
Stridor
 PRECAUII N MANAGEMENTUL
CILOR AERIENE

Dac se suspecteaz o leziune de coloan

vertebral cervical se va asigura
imobilizarea gtului n timpul manevrelor de
deschidere a cilor aeriene
 MANEVRE DE DESCHIDERE A
CILOR AERIENE

Hiperextensia capului / ridicarea mandibulei

Nu se va efectua n caz de suspiciune de leziune de
coloan vertebral cervical
Subluxaia mandibulei
Aspiraia orofaringelui i a nazofaringelui
ndeprtarea corpilor strini orofaringieni cu
pensa Magill
ntotdeauna se va administra oxigen n paralel
cu manevrele de management al cilor aeriene
 ADJUVANII SIMPLI AI CILOR
AERIENE

Calea orofaringian
Nu va fi utilizat la pacienii contieni
(poate determina apariia vrsturilor)
Calea nazofaringian
Nu va fi utilizat n fracturile medio-faciale
 VENTILAIA GUR LA MASC

Permite mbogirea aerului insuflat n oxigen

Cauze estetice
Scade potenialul apariiei infeciilor
SITUAII CARE NECESIT UN MANAGEMENT AVANSAT AL
CILOR AERIENE

Starea de contien alterat

Protecia cilor aeriene mpotriva aspiraiei sngelui sau a
coninutului gastric
Traumatisme cranio-cerebrale care necesit hiperventilaie
Pacieni care necesit sedare sau anestezie n vederea
efecturii tomografiei computerizate sau a unei intervenii
chirurgicale de urgen
Traumatisme majore ale peretelui toracic
Insuficien respiratorie
Necesitatea unei ventilaii mecanice prelungite
 VENTILAIA

Cu balon de ventilaie cu rezervor care se

ataeaz la:
masc (2 persoane)

canula de intubaie

Permite mbogirea cu oxigen a aerului

insuflat
fr rezervor la 5 - 6 l/min. FiO 50%
2

cu rezervor la 8 - 10 l/min FiO2 90%

MASCA LARINGIAN I COMBITUBUL
OBIECTIVE

nelegerea rolului mtii laringiene i

Combitubului n resuscitarea
cardiopulmonar
Deprinderea tehnicilor de introducere a
celor dou tipuri de adjuvani
 MASCA LARINGIAN

Avantaje Dezavantaje
Se introduce repede
Nu prezint garanie
absolut mpotriva
i uor aspiraiei
Mrimi variate Nu se recomand n
Ventilaie mai cazul n care este
eficient dect cu nevoie de o presiune
masca facial foarte puternic
Cile aeriene nu pot fi
Se evit laringoscopia aspirate
TEHNICA DE INTRODUCERE A
MTII LARINGIENE
 COMBITUBUL

Avantaje Dezavantaje
Se introduce repede i Exist doar dou mrimi
uor Pericol de ventilaie prin
Se evit laringoscopia lumen greit
Protejeaz mpotriva Pericol de distrugere a
aspiraiei balonaelor la
Se poate folosi dac este introducere
nevoie de presiuni mari Traum la introducere
De unic folosin
PLASAREA COMBITUBULUI
VENTILAIA PRIN COMBITUB
 INTUBAIA ENDOTRAHEAL
AVANTAJE

Protejeaz cile aeriene mpotriva aspiraiei

Faciliteaz ventilaia i oxigenarea
Permite aspiraia secreiilor din cile aeriene
inferioare
Asigur o cale de administrare a medicamentelor
resuscitrii cardio-pulmonare
Previne distensia gastric datorat ventilaiei
Protejeaz cile aeriene mpotriva edemului i
compresiei
 INTUBAIA ENDOTRAHEAL
DEZAVANTAJE

Necesit instruire special i experien

Poate agrava obstrucia aerian preexistent
(ex. epiglotita)
Poate determina leziuni locale (dini, limb,
palat moale i dur)
Potenial de exacerbare a unei leziuni de
coloan cervical
 INTUBAIA OROTRAHEAL Vs.
NAZOTRAHEAL

Intubaia orotraheal este preferabil la:

Pacienii apneici
Fracturile medio-faciale
Pacienii cunoscui cu coagulopatii
Intubaia nazotraheal se efectueaz la:
Pacienii cu respiraie spontan pstrat
Pacienii cu gt scurt i gros
Oricare dintre tehnici se poate utiliza la pacienii
cu suspiciune de leziune de coloan vertebral
cervical cu condiia ca gtul s fie imobilizat
 PREGTIREA PENTRU INTUBAIA
ENDOTRAHEAL
Aspirator pregtit i funcional
Sond rigid Yankauer
Sond de aspiraie flexibil
Se va alege o canul de intubaie de dimensiuni potrivite pacientului
Se vor pregti nc dou canule, una mai mic i una mai mare dect cea
aleas pentru intubaie
Mandren i sering
Verificarea echipamentului
Becul laringoscopului, sistemul de balonae a canulei de intubaie
Balon de ventilaie cu masc legate la oxigen
Medicaie necesar pregtit n seringi etichetate
Stetoscop
 ALEGEREA DIMENSIUNII
CANULEI DE INTUBAIE

Pentru adulii cu constituie mic 7,0, 7,5

Pentru adulii cu constituie mare 8,0, 8,5, 9,0
Copii:
Formula 16 + vrsta n ani, mprit la 4
Diametrul canulei trebuie s corespund cu diametrul
degetului mic
Pentru intubaia nazotraheala se va alege o
canul cu diametrul cu 0,5 1 mm mai mic dect
al canulei care s-ar utiliza pentru intubaia
orotraheal
 INTUBAIA ENDOTRAHEAL
PRECAUII

Nu se va efectua dac pacientul nu este

sedat corespunztor
Dac personalul medical nu este calificat n
efectuarea intubaiei se va prefera ventilarea
pacientului pe masc i balon
 LINII DIRECTOARE GENERALE
PENTRU INTUBAIA ENDOTRAHEAL

Dac este necesar, trebuie efectuat ct

mai precoce posibil
Va fi efectuat de cea mai experimentat
persoan din echipa medical
Dac nu se reuete intubaia n cel mult de
30 de secunde se va ntrerupe manevra i se
va ventila pacientul cu masc i balon
 UTILIZAREA MEDICAIEI PENTRU
EFECTUAREA INTUBAIEI
(INDUCIA RAPID)
Dac pacientul este incontient i nu
rspunde la stimuli, de obicei nu este
necesar utilizarea medicaiei (exceptnd
eventual xilina)
Complicaiile sunt reduse prin utilizarea
corespunztoare a medicaiei sedative i a
celei relaxante.
 COMPLICAIILE INTUBAIEI
ENDOTRAHEALE
Intubaia esofagian determin decesul pacientului
dac nu este recunoscut la timp
Intubaia unei bronhii determin atelectazia
plmnului contralateral
Pneumotoracele
Hemoragie orofaringian
Leziuni de corzi vocale
Fracturi dentare fragmentele dentare pot fi aspirate n
cile aeriene inferioare
Vrsturi aspiraie bronic
Deplasarea unei leziuni cervicale instabile
 INDUCIA RAPID PENTRU
INTUBAIA ENDOTRAHEAL
Oxigen preoxigenarea pacientului
Xilin 1 1,5 mg/kgc i.v. (pentru prevenirea creterii
presiunii intracraniene n timpul intubaiei)
Pancuronium sau vecuronium 0,01 mg/kgc (pentru
prevenirea fasciculaiilor)
Diazepam sau midazolam 0,3 0,7 mg/kgc i.v.
Succinilcolin 1mg/kgc i.v.
Presiune cricoidian (manevra Sellick) pentru prevenirea
aspiraiei bronice
Intubaia
Not: De obicei medicamentele se administreaz la un interval
de 2 minute ntre ele pentru a avea timp s-i fac efectul
CONTRAINDICAIILE ADMINISTRRII
SUCCINILCOLINEI

Hiperpotasemie
Arsuri
Distrofie muscular / alte boli musculare
Not: se poate utiliza Ketamina (1 2
mg/kgc i.v.) dac succinilcolina este
contraindicat (ketamina determin
creterea presiunii intracraniene i
intraoculare)
ETAPELE INTUBAIEI ENDOTRAHEALE
Pregtirea echipamentului
Preoxigenare
Administrarea medicaiei
Intubaia endotraheal i umflarea balonaelor
ncetarea manevrei Sellick
Ventilaia
Auscultaia toracelui pentru verificarea corectitudinii
intubaiei
Plasarea capnografului
Fixarea canulei de intubaie
Radiografie toracic pentru verificarea poziiei canulei
REEVALUAREA PACIENTULUI INTUBAT
ENDOTRAHEAL
Auscultaia toracelui dup fiecare mobilizare a pacientului
Se va nota n foaia de observaie a pacientului cifra de pe
canula de intubaie care se afl n dreptul comisurii
bucale
Pulsoximetrie continu
Imobilizarea minilor pacientului, dac acesta este
combativ sau dac ncearc s-i scoat canula de
intubaie
Aspiraie frecvent prin canula de intubaie
Msurarea, la 6-8 ore a presiunii aerului din balonae
(trebuie s fie < 25 mm Hg)
 ALTE TEHNICI AVANSATE

Cricotirostomia cu ac (minitraheostomia cu
ac)
 INDICAIILE CRICOTIROIDOSTOMIEI

Imposibilitatea efecturii intubaiei oro- sau

nazotraheale
Obstrucia cilor aeriene superioare
(deasupra nivelului corzilor vocale)
 TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI
CU AC
Dezinfectarea zonei cu iod sau alcool dac starea
pacientului permite
Se introduce un ac de 14 gauge perfornd membrana
cricotiroidian (se poate utiliza i un cateter i.v.)
Fixarea acului i oxigenare
Se va insufla oxigen timp de o secund dup care se va
lsa aerul din plmni s ias, timp de 3-4 secunde, dup
care se va repeta ciclul
Se poate ataa o sering de 2,5 ml la care se monteaz un
adaptor de sond de intubaie urmat de ventilarea
pacientului cu un balon
Va fi pregtit pacientul pentru cricotiroidostomie chirurgical
 TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI
CHIRURGICALE

Dezinfectarea zonei cu iod sau alcool dac starea

pacientului permite
Incizia orizontal a tegumentului i membranei
cricotiroidiene
Introducerea unei canule de traheostomie de 6
6,5 mm i umflarea balonaului
Auscultaia pulmonar i abdominal
Fixarea canulei
Radiografie toracic pentru verificarea poziiei
canulei
 TEHNICA ASPIRAIEI
TRAHEOBRONICE
Se va regla presiunea aspiratorului ntre 80 120
mm Hg
Se va preoxigena pacientul cu oxigen 100% timp
de 3 5 minute
Se vor utiliza mnui sterile
Se va introduce sonda de aspiraie prin canula de
intubaie
Se va aspira retrgnd treptat sonda de aspiraie
Se va limita timpul de aspiraie la maximum 10
secunde
 CONCENTRAIA DE OXIGEN
ADMINISTRAT PRIN
ADJUVANII CILOR AERIENE
ADJUVANT CONC. DE O2

Canul nazal 24 44 %
(2 6 l / min.)
Masc facial 40 60 %
(6 10 l /min.)
Masc facial cu 60 98 %
rezervor de O2
Masc Venturi 28 40 %
 SUMAR

Managementul cilor aeriene este

ntotdeauna prioritatea numrul unu
Se va ine ntotdeauna cont de o eventual
leziune de coloan vertebral cervical
Se va decide dac pacientul necesit
management definitiv al cilor aeriene
Pacientul intubat endotraheal va fi reevaluat
frecvent