Entiti de inflamaii articulare

cronice deosebite de artrita

reumatoid prin absena factorului
reumatoid i antinuclear.
 Spondilartrita anchilozant (spondilita)
sau pelvispondilita reumatismal (boala
Schtrumpell-P.Marie, boala von Behterev)
Spondiloartropatii cu debut juvenil
Artrite reactive (oculo-uretro-sinoviale-
sindromul Fiessinger-Leroy-Reiter)
Artrite secundare infeciilor intestinale
(n cadrul bolii Crohn sau rectocolitei
hemoragice)
Artropatia psoriazic
Sindromul SAPHO
Spondiloartropatii nedifereniate
Spre deosebire de artrita
reumatoid, care afecteaz doar
regiunea cervical a coloanei
vertebrale, spondiloartropatiile
seronegative pot ataca toate
sectoarele rahidiene.
 Klebsiella

Enterobac-
Shigella Spondilita

teriacee
Spondiloartrite Salmonella anchilozant
enterale Enterobact
er
Yersinia
Brucella
Mycoplasma Artrita
Boala lui reactiv
Chlamydia
Whipple
Alii

Artrita
psoriazic
 n SAPSN este prezena
antigenului leucocitar uman (HLA) B27
HLA-B27
Prezena lui n spondilartropatii s-a depistat
n:
90% n spondilita anchilozant;
60-80% n artritele reactive;
50% n spondiloartritele pe fundal de

infecii intestinale;
50% n spondiloartritele psoriazice.

Rspndirea SAPSN n populaia uman

constituie 1-2%, sporete de 10 ori
intre rudele apropiate purttori ai HLA
B27

Nu fiecare purttor al HLA-B27 devine

bolnav de SAPSN!!!
Criteriul principal - durere spinal inflamatorie
SAU
Sinovit asimetric ori predominant a
membrelor inferioare i unul din urmtoarele
criterii:
- istoric familial pozitiv
- psoriazis
- maladii inflamatorii
- uretrite, cervicite ori diaree acut cu 1lun nainte
de artrit
- dureri fesiere, alternd n ariile fesiere dreapt i
stng
- entesopatii
- sacroileit
Aceast clasificare posed:
Specifcitate 89,6%,
Sensibilitate 78,4%.

Prezena radiologic a sacroileitei crete

sensibilitatea pn la 87,0%, cu o
micorare mic a specifcitii de pn
la 86,7%.
1. Poliartrit periferic asimetric
2. Sacroileit (radiologic) cu/sau fr spondilit
3. Lipsa nodulilor subcutanai
4. Absena factorului reumatoid
5. Manifestri extraarticulare:
- uveit, conjunctivit
-uretrit, prostatit
- ulceraii mucoase (bucale, genitale i ale
tractului gastrointestinal)
-leziuni tegumentare (sau unghiale)
-eritem nodos
-tromboflebit recidivant
6. Agregare familiala
7. Asociere frecvent cu HLA-B27
 Spondilita Artrita Artrita Artritele
achilozant psoriazic reactiv enteropatic
e
Prevalena 0,1% 0,1% >0,05% >0,05%
Raportul 3:1 1:1 9:1 1:1
brbai:femei
Artrita axial
Frecvena 100% 20% 20% 15%
Radiografc
Sacroileita Bilateral Unilateral Unilateral Bilateral
Simetrice Asimetrice Asimetrice Simetrice
Sindesmoftele Marginale Protruzive Protruzive Marginale
Artrita periferic
Frecvena 25% 60-95% 90% 20%
Distribuia Monoarticular Oligoarticular Monoarticular Monoarticular
tipic , , poliarticular , ,
oligoarticular Genunchi, oligoarticular oligoarticular
Articulaiile Coxofemurale, Talocrurale, Genunchi,
tipic afectate Genunchi, IFD Talocrurale Genunchi,
Talocrurale Talocrurale
 Spondilita Artrita Artrita Artritele
achilozant psoriazic reactiv enteropatic
e
Frecvena uveitei 30% 15% 15-20% ~5%
Frecvena Nu este ~25% ~30-50% Nu este
dactilitei specifc specifc
Manifestrile Nu sunt Psoriazis Ulceraii Eritem
cutanate specifce Onicoliz orale nodular
Afectare Keratoderma Pioderma
unghial sub blenoragic gangrenoas
form de
neptur de
ac
Prezena HLA-B27
Toate cazurile 90% 40% 50-80% 30%
Afeciune
NB! Prevalena 90%
afeciunii i50%
prezena 90%
HLA-B27 50%
variaz
axial
semnificativ n funcie de zona geografic i apartenena de ras
sau etnie.
Artrita reactiv (ARe), inclus n sindrom
Reiter (cu triada clasic de uretrit,
conjunctivit i artrit), este o
patologie articular inflamatorie
nesupurativ, cu un component
autoimun minimal, ce se instaleaz n
urma infeciilor intestinale sau
urogenitale, preponderent la persoane
cu predispoziie genetic.
 ARe face parte din spondiloartritele
seronegative, avnd dou forme
majore:
ARe forma uro-genital;
ARe forma entero-colitic.
Dup debutul bolii:
Acut <6 luni;
Trenant 6-12 luni,
Cronic >12 luni;
 Mycoplasma

Yersinia Chlamydia

Klebsiella Artrita
reactiv
Salmon
Shigella
ella

Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium,

Ureaplasma urealyticum,
Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium, Shigella flexneri, Shigella
dysenteriae, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Clostridia difficile
MECANISMELE
PATOGENETICE ALE
ARTRITEI REACTIVE
MECANISMELE
PATOGENETICE ALE
ARTRITEI REACTIVE
 Stabilirea diagnosticului precoce de ARe;
Investigarea obligatorie pentru determinarea
agentului triger patogen, gradului de activitate a
bolii, determinarea implicrii articulare i a
coloanei vertebrale i posibilei implicri sistemice;
Alctuirea planului de tratament (individualizat) n
functie de agentul triger patogen, gradul de
activitate a bolii, duratei maladiei, exprimrii
implicrii sistemice;
Monitorizarea evoluiei bolii, complianei la
tratament, efcacitii tratamentului antibacterial,
antiinflamator i stabilizator
 Evidenierea factorilor triger (infeciile uro-genitale i
entero-colitice), ns aproximativ 35% pacieni cu ARe sunt
culturo-negativi;
Determinarea susceptibilitatii genetice (determinanta HLA-
B27);
Debutul bolii (acut <6 luni; trenant 6-12 luni, cronic >12
luni);
Simptomele de afectare articular i coloanei vertebrale;
Simptomele de afectare sistemic cu manifestarea gradului
procesului inflamator;
Tratament anterior (antibioticoterapie preparat, doza,
durata, antiinflamatoare nesteroidiene, alte tratamente cu
influena asupra sistemului osteo-articular).
 Determinarea starii generale;
febra sau subfebrilitate periodic, cu valorile n mediu sub 39 oC;
Evidenierea semnelor clinice osteo-articulare ale ARe:
oligoartrita sau poliartrita asimetric ce afecteaz preponderent
articulaiile mici i medii ale membrelor inferioare: articulaiile
plantelor, genunchilor, talo-crurale, dar pot f afectate i articuliile
radiocarpian, cotului, umrului;
n cazurile cronice i grave pot f implicate articulaiile mici ale
minelor i plantelor, prin oligoartrit sau poliartrit asimetric cu
dezvoltarea dactilitei (degete n crenvrut).
lombalgiile n ARe se dezvolt n aproximativ 50% cazuri, ns la
examenul fzic al pacienilor cu forma acut a bolii, sindromul algic
este minimal, find prezent excepional limitarea flexiei lombare.
pacienii cu afectarea sever i cronic a coloanei vertebrale prin ARe
pot prezenta la examenul fzic manifestri similare celor din
spondiloartrita anchilozant.
entezopatiile din ARe sunt asociate cu manifestri inflamatorii (ex.
durere, tumefacie, parestezii) n regiunea inseriei tendonului Ahile,
fasciei plantare pe calcaneu, tuberozitii ischiadice, crestelor iliace i
coastelor.
Dactilita
Entezita
Entezita
 Evidenierea semnelor clinice de afectare a pielii,
mucoaselor i unghiilor:
cheratodermie blenoragic plantar i palmar

imperceptibil de cea din psoriazis pustulos, dar foarte

specifc pentru ARe cronic.
eritemul nodos se poate dezvolta dar nu este specifc.

unghiile pot deveni subiri i stratifcate, asemenea unei

infecii micotice sau distrofei unghiale psoriazice, dar

fr ulceraii.
ulceraiile bucale se localizeaz pe limb, palatul moale al

gurii sau pe gingii, find puin dureroase.

balanita circinat apariia ulceraiilor, ce rezult din

prices inflamator urogenital cu ruperea veziculelor pe

gland.
 Keratodermita
blenoragic
este reprezentat
de rash cutanat
papulo-scuamos,
apare mai frecvent
pe tlpi sau palme.
 Unghiile pot deveni opace, friabile, de culoare
glbue, oniholizis.
Ulcere bucale
sunt mrunte
superficiale, de obicei
indolore pot aprea pe
limb sau palatul dur.
Balanita circinat o leziune caracteristic a glandusului sau
a mucoasei balano-prepuiale ale penisului apar nite ulcere
superficiale, mrunte, umede.
 Evidenierea semnelor clinice de
afectare ocular:
conjunctivita este manifestarea clasic
a triadei sindromului Reiter i poate
preceda sau acompania debutul artritei.
alte leziuni oculare sunt caracterizate
prin uveite acute (20% din pacieni),
episclerite, keratite i ulceraii
corneene. Aceste leziuni tind la
recurene.
Conjunctivita din Artrita reactiv
 Evidenierea semnelor clinice de infecie entero-
colitic:
infecia entero-colitic poate provoca ARe.

Speciile patogene includ Salmonella, Shigella,

Yersinia i Campylobacter cu dezvoltarea unui
tablou clinic caracteristic acestor infecii.
Frecvena ARe dup aceste infecii este de 1-4%.
unii pacieni cu ARe prezint crize diareice i

colic abdominal persistent sau alternant.

colita ulceroas nespecific, ct i boala

Crohn se asociaz cu riscul marcat pentru

dezvoltarea ARe.
 Evidenierea semnelor clinice de afectare renal:
patologia renal deseori este uoar, manifestat

prin proteinurie nesemnificativ i

microhematurie.
n cazuri cronice grave au fost descrise nefropatii

prin depozitri de amiloid i de IgA cu

dezvolatrea glomerulopatiilor.
Evidenierea semnelor clinice de afectare
cardiovascular:
tulburri de conducere prin nodul AV.

aortit i regurgitaie aortic se pot ntlni n 1-2%

cazuri de ARe.
miocardit.

tromboflebita recidivant.
 hemoleucograma,
VSH,
proteina C-reactiv,
fbrinogenul
 Izolarea agentului patogen prin
metode:
microbiologice clasice (frotiu uretral,
col uterin sau izolare din mase fecale pe
culturi celulare),
imunologice (determinarea titrului
anticorpilor specifci n serul pacientului),
molecular-biologice (reacia de
polimerizare n lan);
 Factorul reumatoid;
Tipizarea la HLA-B27
Analiza general a urinei;
Biochimia seric (ALT, AST, bilirubina total i fraciile ei,
fosfataza alcalin, ureea, creatinina, proteina total);
Punctia articulara (n caz de sinovit) cu examinarea
bacteriologica (molecular-bilogic prin reacia de
polimerizare n lan la ADN agentului provocator) i clinic
a lichidului sinovial;
Examinarea radiologic a articulaiilor afectate i
articulaiilor sacro-iliace cu aprecierea stadiului radiologic;
Ultrasonografa articular sau tomografa computerizat (la
necesitate), rezonana magnetic nuclear articular (la
necesitate) sau scintigrafa scheletic (la necesitate);
Radiografia plantar pinteni calcanieni
Sacroileit
 Testarea la HIV/SIDA;
Testarea la VHB.
 Indicii care sunt inclui n calcularea scorului
Numrul articulaiilor tumefate;

Numrul articulaiilor dureroase;

Aprecierea gradului durerii de ctre pacient;

Aprecierea strii globale de pacient;

Valoarea proteinei C-reactive mg/dl

Parametru Manifestarea Punctaj

ul
Aprecierea durerii de Lipsete 0
pacient
Moderat 1
Sever 2
Aprecierea strii globale Bine 0
Mediu grav 1
Grav 2
1 prima articulaie costocondral (dreapta)
2 prima articulaie costocondral (stnga)
3 a 7-a articulaie condrocostal (dreapta)
4 a 7-a articulaie condrocostal (stnga)
5 spina iliaca anterosuperioar (dreapta)
6 spina iliaca anterosuperioar (stnga)
7 spina iliaca posterosuperioar (dreapta)
8 spina iliaca posterosuperioar (stnga)
9 crestele iliace (dreapta)
10 crestele iliace (stnga)
11 al 5-lea proces spinos lombar
12 inseria proximal a tendonului lui Ahile (dreapta)
13 inseria proximal a tendonului lui Ahile (stnga)
TOTAL (MAX 13 puncte)
Simptome clinice sau istoric de: Puncte
1.durere dorsal sau lombar nocturn sau redoare matinal a coloanei dorsolombare 1
2.oligoartrit asimetric 2
3.durere fesier 1
4.deget ncrnat 2
5.talalgie sau alte dureri entesopatice 2
6.irit 2
7.uretrit negonococic sau cervicit cu cel mult o lun naintea debutului artritei 1
8.diaree acut cu cel mult o lun naintea debutului artritei 1
9.psoriazis, balanit sau boal inflamatorie intestinal (colit ulceroas, boal Crohn) 2
Semne radiografice
1.sacro-iliit (bilateral gradul II sau unilateral gradul III) 2
Teren genetic
1.prezena HLA-B27 sau istoric familial de ARe, uveit sau boal inflamatoare 2
intestinal
Rspuns la tratament
1.ameliorare dup 24 ore dup administrarea de AINS 2
Criteriile artritei reactive sunt urmtoarele:
(1) Artrita asimetric
(2) Afectarea predominant a membrelor inferioare
(3) Manifestare clinic a infeciei suportate 1 i criterii :
(3a) diareea, ce a evoluat 4 sptmni nainte de debutul bolii
(3b) uretrita, ce a evoluat 4 sptmni nainte de debutul bolii
(3c) analiza bacteriologic pozitiv pentru Salmonella, Shigella,
Yersinia
(3d) depistarea Chlamydia trachomatis
(3e) depistarea serologic a infeciei provocate de Salmonella sau
Shigella (anticorpi la lipopolisaharide sau antigen specifc)
(3f) anticorpi la Chlamydia trachomatis
(3g) depistarea AND la Chlamydia prin PCR
(4) excluderea altor boli reumatice
n dependen de prezentarea clinic este necesar
de efectuat diagnosticul diferenial cu
urmtoarele maladii:
Artrita septic, n special artrita gonococic.

Artritele microcristalinice, n deosebi guta.

Febra reumatismal acut mono-, sau

oligoartrita reumatismal
Artrita reumatoid i sindromul Still.

Alte spondiloartrite seronegative cum sunt

spondiloartrita anchilozant i artrita psoriazic.
 Artrit reactiv primar depistat sau adresare primar cu semne clinice de
ARe cu atingeri sistemice;
Adresare repetata cu semne clinice de recdere a bolii (reapariia artritelor,
sinovitei, iradicarea antibacterian neefcace a agentului patogen, febrei,
apariia semnelor de implicare sistemic, non-responder la tratament AINS
n lipsa agentului patogen, ce determin necesitatea iniierii unui tratament
remisiv);
Aparitia semnelor complicatiilor ARe cu forma sistemica pe parcursul
supravegherii de catre medicul de familie (semne ale afectrii cardiace,
renale, esutului reticulo-endotelial, afectri oculare progresive, aparitia
semnelor clinice si paraclinice de amiloidoza renala);
Imposibilitatea ngrijirii la domiciliu i ndeplinirii tuturor prescripiilor
medicale la domiciliu;
n cazul rezistenei la tratament sau evoluie atipic a bolii pentru
reevaluarea pacientului.
Comorbiditaile importante (diabet zaharat, patologia aparatului valvular a
cordului, patologie renal preexistent, strile cu imunitate compromis);
Progresarea afectrii articulare prin implicarea articulaiilor noi, inefciena
tratamentului AINS, sinovite reactive repetative;
Puseu inflamator intens i trenant, cu dinamic poliarticular pentru
investigaii i reconsiderare diagnostic i terapeutic.
Scopul tratamentului:

Prevenirea apariiei bolii sau a

recidivelor sale, scurtarea duratei
puseelor evolutive i mpiedicarea
cronicizrii.
Tratamentul antibacterian este util cnd infecia este documentat.
Tratamentul se administreaz simultan la partenerii cuplului.
Se pot utiliza urmtoarele grupe de preparate:
Grupul tetraciclinei
Doxiciclina - 200 mg/zi 10-14 zile
Grupul macrolidelor:
Claritromicin - 1 g/zi 10-14 zile
Azitromicin - 500 mg prima zi, apoi 250 mg/zi 6 zile
Roxitromicin - 300 mg/zi 10-14 zile
Grupul chinolonilor (a f administrate pentru o perioad de 10-
14 zile):
Ciprofloxacina 1 g/zi
Ofloxacina 400 mg/zi
Lomefloxacina 400 mg/zi
Perfloxacina 800 mg/zi
Sunt prezentate date despre efcacitatea asocierii grupurilor
macrolid+chinolon sau tetraciclin+chinolon. Durata optim a
terapiei antibacteriene este de 10-14 zile, prelungirea acesteia nu
aduce benefcii terapeutice.
Sunt indicate pentru combaterea artralgiilor i semnelor de
artrit. Se prefer terapii discontinue, de scurt durat,
pe parcursul episoadelor algice, individualiznd alegerea
AINS funcie de toleran, rspuns terapeutic i de riscul
reaciilor adverse.
Obligatoriu:
Meloxicam (7,5-15 mg/24 ore n 2 prize) sau
Diclofenac (75-150 mg/24 ore n 2 prize) sau
Nimesulid (100-200 mg/24 ore 1-2 prize) sau
Ibuprofen (800 1600 mg/24 ore n 2-3 prize) sau
Flurbiprofen (100 200 mg/24 ore n 2 prize)

Preparatele AINS vor f asociate cu inhibitorii pompei de

protoni n scop de gastroprotecie.
 Amiloidoza renal cu varietatea de amiloid
A seric este reprezentat de proteinurie sau
sindrom nefrotic complicaia relativ
frecvent a ARe (9%).
Glucocorticosteroizii sistemici se administreaz n
special la pacienii ce nu rspund la tratament cu
preparate AINS sau care prezint reacii adverse ctre
AINS, n prezena semnelor obiective de inflamaie
sau n prezena dovezilor atingerilor sistemice.
Durata tratamentului nu va depi 10-14 zile.
Pot f folosite:
Prednosolon 5-15 mg/zi n funcie de gradul
exprimrii procesului inflamator, atingerilor sistemice
i rspuns la tratament;
Metilprednisolon 4-8 mg/zi n funcie de gradul
exprimrii procesului inflamator, atingerilor sistemice
i rspuns la tratament
Glucocorticosteroizi intraarticular
(metilprednisolon, betametazon) maxim de 2 ori
pe an.
 La pacienii cu formele cronice sau persistente de ARe n
pofda folosirii medicaiei sus-numite, pot f folosite
medicamente de linia a doua, aa-numitor DMARD.
Sulfasalazina (2-3 g/24 ore, cu cretere treptat de la
o doz iniial de 500 mg/zi) s-a dovedit efcient n
afectrile articulare periferice, unde produce o
ameliorare relativ durabil, ns manifestrile axiale nu
sunt influenate. Lipsa efcienei constatat dup 4 luni
de tratament, oblig la stoparea administrrii.
Metotrexat 7,5-12,5-15 mg/sptmn, oral sau
intramuscular n asociere urmat de administrarea - Acid
folic (5 mg/sptmn sau 1 mg zilnic n afara zilelor
de administrare de Metotrexat). Este indicat la
inefciena Sulfasalazinei, n afectrile axiale, n cazul
atingerilor sistemice, la o progresie rapid a bolii
(chisturi, eroziuni articulare)
 Tratamentul corect al infeciilor
urogenitale, gastrointestinale
Cercetri periodice a femeilor pn
la 30 ani, dup avorturi
Lucrul proflactic n instituiile de
nvmnt inclusiv n coli cu
adolescenii
Tratamentul ambilor parteneri
sexuali