CASO CLNICO

Internos de Medicina:
Amada Angel Villanueva
Alexander Jacobo
Aquino
MEDICO ASISTENTE:
Dr. Fernndez Cosavalente
RESIDENTES
Dr. Christopher Machado
Dra. Anita Honorio
OBJETIVOS:

Reconocer clnicamente las diferencias entre neumonia

bacteriana y neumonia viral.
Orientar el diagnostico de TBC pulmonar en el
lactante.
Identificar la etiologa mas comn en neumona
complicada con derrame pleural.
 FILIACIN
F. Ingreso a Hospitalizacin: 29/01/15 (11:30pm)

Apellidos y Nombres: D.L.P

Sexo: F
Fecha de Nacimiento: 22/01/14
Edad: 1ao.
Lugar de Nacimiento: Loreto
Informante: Madre
Direccin: Comunidad Nativa Nuevo Edn S/N Loreto.
Procedencia: Loreto
ANAMNESIS
 ENFERMEDAD ACTUAL
TE: 10das FI: Insidioso C: Progresivo

Tos hmeda Tos

Alza trmica no cuantificada

Deposiciones semilquidas (4)

amarillentas s/sangre s/moco

Dificultad respiratoria

Emergencia
HBT

10d.a.i. 9d.a.i. 8d.a.i. 7d.a.i. 6d.a.i. 5d.a.i. 4d.a.i. d.a.i.

TRATAMIENTO PREVIO: Paracetamol 120mg/5ml Jar. (No refiere dosis )

 DATOS DE EMERGENCIA
F. Ingreso a Emergencia: 29/01/15 (8:15pm)

FC: 160x FR: 64x T: 37.0C

Ap. General AREG, ABEH, AREN, con dificultad respiratoria.
Piel Normotensa, sin lesiones, signo del pliegue negativo
Ap. Respiratorio I= Tirajes supraesternales, intercostales y subcostales.
Pa= Frmito vocal disminuido.
Pe= Matidez en base de HTI
A=Disminucin del MV en HTI, sibilantes I/E en ACP,
crepitantes difusos , broncofona.
Ap. Cardiovascular RCRR. No soplos. Llenado capilar < 2 segundos.
Abdomen I=Ligeramente distendido.
A= RHA (+)
Pa= Blando, depresible, no doloroso a la palpacin; no
visceromegalias
Pe= Timpanismo conservado
 FUNCIONES BIOLGICAS

Apetito: disminuido
Sed: conservada
Sueo: disminuido
Diuresis: 1-2 por da, color
amarillo claro.
Deposiciones: de caractersticas
normales.
 ANTECEDENTES
Prenatales: Embarazo no controlado,

no procesos infecciones ni sangrados.

Natales: Parto eutcico, domiciliario

(por partera). Peso RN= desconoce.

Postnatales: Niega
 ALIMENTACIN

LME los 6 primeros meses= SI

Tiempo LME = 06 meses

Lactancia Artificial= NO

* Dieta actual: Slidos

VACUNAS
Madre no trae carnet de vacunas.
Paciente presenta huella de BCG.
CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Lenguaje= Dice palabra: Mam

Social= Sonrisa social
ANTECEDENTES FAMILIARES.
Madre: aparentemente sana
Padre: aparentemente sano
Paciente ha tenido contacto durante sus primeros 4 meses de vida con
abuela con TBC pulmonar; madre refiere que tena hemoptisis pero
desconoce si ha recibido tratamiento; falleci en Octubre del 2014.
Abuelo tambin present signos de TBC pulmonar y recibi
ANTECEDENTES SOCIO
tratamiento completo

ECONMICOS.
Vivienda: Alquilada, material noble, cuenta con agua
potable, desage, pozo y luz elctrica. Ingreso familiar
s/. 800 mensual aprox., eliminacin de basura 1 vez
por semana.
N de personas en vivienda: 5 personas.
EXAMEN
FSICO
 EXAMEN FSICO
(HOSPITALIZACIN)

SIGNOS VITALES
H: 11:40 pm T: 37.3 C
FR: 64 x
FC: 188x
Sat O2: 93%
FiO2: 21%

ANTROPOMETRIA
Peso : Talla: P/E P/T T/E PC:

9.200 kg 72 cm +1DE < +1DE <-2DE >-1 DE

9.2 12.8 0.72 44 cm
PESO PARA LA EDAD
PESO PARA LA TALLA
TALLA PARA LA EDAD
 EXAMEN FSICO

EXAMEN GENERAL
AREG, AREN, AREH, ventilando espontneamente con
cnula binasal, taquipneico, va perifrica en dorso de mano
derecha, posicin de decbito dorsal preferentemente, afebril

PIEL y FANERAS
Palidez ++/+++, normotrmica

TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: no presenta edemas

GANGLIOS LINFATICOS: no presenta adenopatas

 EXAMEN FSICO

CABEZA
Crneo: normocfalo, fontanela anterior normotensa.
Ojos: Conjuntivas no eritematosas. Pupilas isocricas
fotorreactivas y centrales.
Nariz: fosas nasales permeables.
Boca: mucosas hidratadas, con palidez ++/+++
Faringe: sin signos congestivos.

CUELLO:
Cilndrico, simtrico, movilidad conservada, no masas
palpables.
 EXAMEN FSICO

TORAX
Superficie regular, simtrico.

APARATO RESPIRATORIO
I: tirajes supraesternales, intercostales y subcostales.
Pe: matidez en 2/3 inferiores de hemitrax izquierdo.
A: Disminucin del pasaje del murmullo vesicular en 2/3 inferiores de
hemitrax izquierdo. Sibilantes I/E y crepitantes difusos en ACP.
Broncofona.

APARATO CARDIOVASCULAR
I: choque de punta no visible.
Pa: no se palpa choque de punta a nivel del 5to EIC, LMC.
Pe: matidez Precordial
A: Ruidos cardiacos rtmicos y regulares. No soplos audibles.
Pulsos perifricos palpables. Llenado capilar < 2 segundos.
 EXAMEN FSICO

ABDOMEN
I: hernia umbilical reducible de 1x1 cm
A: ruidos hidroareos presentes.
Pa: blando, depresible, no visceromegalias, no doloroso a la
palpacin superficial y profunda.
Pe: timpanismo conservado, matidez heptica.

GENITOURINARIO:
No evaluado

APARATO LOCOMOTOR:
Movimiento activo-pasivo conservado.
 EXAMEN FSICO

EXAMEN NEUROLGICO
Estado de Conciencia: Despierto- Activo.
Fuerza Motor y Sensitiva: Conservada.
Coordinacin: no evaluada.
Pares Craneales: conservados.
Signos menngeos: Ausentes
 EXMENES DE LABORATORIO
29/01/15 30/01/15 31/01/15 03/02/15

21.2% 24%
Hematocrito

Leu= 30 410/uL
Neu=47%
Seg=42 Ab=5
Plaqu=58 8000/uL
Hemograma

Hemoglobina 6.3 gr/dl 8 gr/dl

8 mg/dl
Urea

Creatinina 0.30 mg/dl

PCR 12 mg/dl

Hemocultivo Negativo

Sin alteraciones
Perfil Heptico
 ESTUDIO DE IMGENES
29/01/15 03/02/15 04/02/15 10/02/15 12/02/15

Rx. Frontolateral: Rx Frontal:

Radiopacidad en 2/3 Radiopacidad
Rx de inferiores de HTI y en 2/3
obliteracin de seno inferiores de
trax costofrnico I HTI

Neumona Neumona Neumona

izquierda + izquierda + izquierda +
Ecografa derrame pleural derrame pleural derrame pleural
de trax izquierdo (37cc) izquierdo (28cc) izquierdo (16cc)

Se debi realizar toracocentesis para el

anlisis del lquido de derrame pleural

REALIZADA
TAC torcica HOY
29/01/15
03/02/15
 OTROS EXMENES COMPLEMENTARIOS

31/01 03/01 04/02 05/02 06/02 09/02 10/02

PPD 0 mm Lectura

1 2 3 4
BK en jugo 5
gstrico Negativo Negativo Negativo Negativo PENDIENTE
 DATOS BSICOS:
Lactante de sexo femenino
Edad: 1 ao

TE: 10 das.

FI: Insidioso.

Curso: Progresivo.

MP: Dificultad respiratoria

Taquipnea

Tirajes 3 paquetes

Fiebre

PCR= 12 mg/dl
 COMBE (+)
Hemograma al ingreso: Linfocitosis + Desviacin
a la izquierda
Rx: Radiopacidad en 2/3 inferiores de HTI y

obliteracin de seno costofrnico I

Ecografa trax: Neumona izquierda + derrame
pleural izquierdo (37cc 28 cc)
TAC sin contraste: Derrame pleural izquierdo

PPD: Negativo (0 mm)

BK en jugo gstrico: Negativo (3 muestras)

 PLAN TERAPUTICO DE HOSPITALIZACIN

29/01 30/01 31/01 1/02 12/02

Reposo en cama

CFV C/4h + SatO2

NPO + Hidratacin EV

Lactancia Materna a libre

demanda + Dieta completa
Nebulizaciones con
Salbutamol 0.5% + 3 ml de
SSF c/ 20 x 1h, luego c/3h
Metamizol 150 mg EV lento
PRN a T axilar >38.5C
Oxacilina 500 mg EV c/6h
(200 mg/Kg/d)
Ceftriaxona 400mg EV c/12h
(80 mg/Kg/d)
 EVOLUCIN
(S)
Madre refiere mejora de sntomas respiratorios (tos disminuye).

Tos hmeda Tos seca espordica

Alza trmica no cuantificada Picos Febriles
Deposiciones
(O) semilquidas
Dificultad
respiratoria

(A) Evolucin favorable

(P)
Ceftriaxona + Oxacilina, NBZ, antipirticos PRN

10 9d 8d 7d 6d 5d 4d da del 1/ 2/ 3/ 4/ 5/ 6/ 12/2
ingreso
d. .a. .a. .a. .a. .a. .a. 02 02 02 02 02 02
(29/01)
a.i i. i. i. i. i. i. .
 PROBLEMAS DE
SALUD
1. Neumona complicada con Derrame
Pleural
2. Contacto con paciente con TBC pulmonar
3. Anemia moderada microctica
hipocrmica
 HIPTESIS
DIAGNSTICA
1. Neumona Bacteriana por Streptococo
Pneumoniae, complicada con Derrame Pleural.
(1)
2. Neumona Bacteriana por Sthaphylococo
Aureus, complicada con Derrame Pleural. (1)
3. Tuberculosis pulmonar (1,2)
4. Anemia ferropnica (3)
DIAGNSTICO
NUTRICIONAL
Eutrfico

Desarrollo psicomotor
CRED adecuado para su edad

Esquema nacional de
VACUNASvacunas no especificado
 PLAN DIAGNSTICO
P1,
P2 Rx de trax, hemograma, PCR,
hemocultivo, Ecografa torcica.

P3 BK en jugo gstrico, PPD, Rx. de

trax, anlisis del lquido del derrame
pleural, biopsia pleural

P4 Ferritina srica, Saturacin de

transferrina.
 PLAN TERAPUTICO
P1: Cefalosporina de 3 generacin: Ceftriaxona

P2: Oxacilina/ Dicloxacilina

P3: Profilaxis para TBC

P4:Sulfato ferroso 3-6 mg/Kg/da

Neumona Adquirida en la Comunidad. Grupo de Vas Respiratorias de la Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin
Primaria. Madrid 2013
Etiologa y diagnstico de la neumona adquirida en la comunidad y sus formas complicadas. Sociedad Espanola de Neumologa Peditrica
(SENP) y la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica (SEIP) 2012 Asociacin Espaola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa
 TUBERCULOSIS EN EL
PER
Problema de Salud Pblica.

Alta incidencia en pases en vas de desarrollo.

Causa ms importante de Morbi-Mortalidad.

Impacto de VIH ha condicionado: Inmunosupresin,

Formas Atpicas
Retraso en el Dx.

Formas extrapulmonares: Dificultades que plantea la

confirmacin bacteriolgica.
EPIDEMIOLOGIA
Per es el cuarto pas de Amrica con mayor
incidencia de TB (102 x 100,000 habitantes) y el
primero en severidad de las TB resistentes.
EPIDEMIOLOGA
EPIDEMIOLOGIA
TBC en < 15 aos: 10 a 11% del total de TBC.

La tasa de morbilidad es ms alta en zonas

urbanas que rurales.

Forma clnica ms frecuente en < 4 aos es

primoinfeccin

La TBC de reinfeccin es ms frecuente entre 15

y 19

Tasa de letalidad ms alta: en < de 4 aos.

ETIOLOGIA
AGENTE CAUSAL
 CARACTERSTICAS DEL
BK
Aerobiosis estricta: Se multiplica fcilmente
en cavidades (bien oxigenadas) y con dificultad
en los focos caseosos e intracelularmente
(ndulos y tuberculomas)

Tasa lenta de crecimiento:

En condiciones ptimas se multiplica cada 20
horas; esto es importante para el ritmo de
administracin y duracin del tratamiento

Mutacin espontnea: Aparecen mutantes

resistentes a los medicamentos, an sin haber
recibido tratamiento previo. De all la
necesidad de combinar varios medicamentos
Frotis para la deteccin de bacilos acidorresistentes (AFB) en que se
identifican bacilos
de M. tuberculosis. (Por cortesa de CDC, Atlanta.)
 FACTORES DE RIESGO
ASOCIADOS
Presencia de persona bacilfera en domicilio.

Edad: < de 5 aos.

Infeccin por VIH y enfermedades inmunosupresoras.

Desnutricin grave

Cond. socioeconmicas (Pobreza, Hacinamiento).

Residencia en reas de elevado riesgo de transmisin

de TBC.
 MANIFESTACIONES
CLNICAS

Inespecficas (de la propia impregnacin bacilar): astenia, anorexia, aplanamiento de la curva

ponderal, artralgias, etc.

Sndrome febril, muy variable, con inclusin de posible diagnstico ante sndrome febril prolongado
o inespecfico.

Respiratorias: segn el tipo y la extensin de las lesiones, a menor edad es ms fcil la presentacin
de dificultad respiratoria, la hemoptisis es una manifestacin excepcional en el nio, la tos no es
frecuente y a veces la repeticin de procesos respiratorios puede ser el detonante de la sospecha.

De hipersensibilidad: Eritema nodoso o queratoconjuntivitis flictenular.

Las diseminaciones linfohematgenas, con las formas miliar y menngea, son las ms habituales, su
aparicin es temprana, con posible negatividad de la prueba de la tuberculina (PT) e importante
afectacin del estado general.
PLEURESIA CON DERRAME
PLEURAL

Es mas frecuente en jvenes sin enfermedad

pulmonar.
El espacio pleural se contamina por via linftica
a partir de una lesin perifrica pulmonar.
Comienzo brusco, dolor pleurtico y derrame
unilateral.

Callejon C. TUBERCULOSIS PULMONAR EN LA INFANCIA.

ACTITUD DIAGNSTICO-TERAPUTICA. BSCP Can Ped 2004;
28 - n 2 y 3: 265-274
 LQUIDO PLEURAL:
Exudado con pH cido
Recuento total de leucocitos inferior a 5.000/l. predominio
linfocitario.
La concentracin de protenas es elevada(>3mg/dl).

niveles de glucosa generalmente son superiores a 60 mg/dl (3,3

mmol/l). Ante la sospecha de derrame pleural por TBC es
obligatoria la realizacin de baciloscopia y cultivo en lquido
pleural, as como valorar si es necesario llevar a cabo biopsia
pleural.
La determinacin de la Adenosina desaminasa (ADA) tiene una

elevada sensibilidad y especificidad en el diagnstico de

serositis TBC (40-45 UI).
El cociente Lisozima-lquido/Lisozima-suero superior a 1,2 a su
vez presenta una gran sensibilidad y especificidad en el
diagnstico de TBC, con posibilidad de falsos positivos en
Empiemas y artritis reumatoide.

Callejon C. TUBERCULOSIS PULMONAR EN LA INFANCIA. ACTITUD

DIAGNSTICO-TERAPUTICA. BSCP Can Ped 2004; 28 - n 2 y 3: 265-274
POSIBILIDAD DE TBC EN NIOS

TBC Pulmonar:

Neumopatas aparentemente bacterianas o virales que se

extienden ms all de los plazos esperados.

Disociacin entre sintomatologa y compromiso pulmonar

Tos y expectoracin de varias semanas de evolucin.

En nios mayores esputo hemoptoico, hemoptisis.

Hiperreactividad y obstruccin bronquial que no cede a

broncodilatadores.
FORMAS CLNICAS DE LA TBC
INFANTIL

PULMONARES EXTRAPULMONARES DISEMINADAS

COMPLEJO TBC PLEURAL TBC MILIAR

PRIMARIO

FORMA
PULMONAR TBC GANGLIONAR MEC TBC
PROGRESIVA

TBC PULMONAR TBC OSTEOARTICULAR

TIPO ADULTO TBC PERITONEAL
TBC CUTANEA
 DIAGNOSTICO DE TBC INFANTIL
EL DIAGNOSTICO DE
TBC EN EL
NIO ES DIFICIL

Solo la sospecha del clnico, con experiencia.

La valoracin de:
Un cuadro pulmonar que se prolonga,
Una imagen radiolgica que se extiende ms all de los
plazos habituales, para una Neumona corriente
Especialmente los antecedentes epidemiolgicos
o de exposicin a un caso contagioso pueden orientar al Dx
de TBC en el nio
TUBERCULOSIS
CRITERIOS DIAGNOSTICOS

EPIDEMIOLOGIA

PRUEBA DE
TUBERCULINA

RADIOLOGIA

EVIDENCIA
CLINICA
 PPD
( DERIVADO PROTEICO PURIFICADO )

Detecta
Infeccin TBC

La prueba En infectados por el VIH

estndar es la se desconoce la
reaccin de frecuencia de los falsos
Mantoux o negativos, pero se cree
intradrmica superior al 10% y
con lectura de dependiente del grado
induracin en de inmunodepresin
milmetros a
las 48-72 h.

Una prueba PPD + No significa enfermedad

Puede ser negativo en 10 a 20% de TBC comprobada
(TBC Miliar y Menngea)
PPD: INTERPRETACIN
ESTUDIOS DE IMAGEN
No existen signos patognomnicos
Se piensa en la posibilidad de tuberculosis

pulmonar ante la presencia de adenopatas y la

combinacin de infiltrados parenquimatosos y
cambios mecnicos inducidos por la compresin
de las vas areas por adenopatas.
 CRITERIOS DE STEGEN Y TOLEDO PARA
EL DIAGNSTICO DE TUBERCULOSIS
INFANTIL
PUNTOS CASO

1. Hallazgo del Bacilo de 7 puntos

Koch
2. Granuloma especfico 4 puntos
Negativo
3. PPD positivo 3 puntos Contacto con abuelos con
TBC
4. Antecedente 2 puntos
epidemiolgico Tos > 15 das
Derrame pleural
5. Cuadro clnico sugestivo 2 puntos
6. Radiografa sugestiva 2 puntos
PUNTAJE
-Hasta 2 puntos: No es tuberculosis
-De 3 a 5 puntos: El diagnstico es posible y amerita estudio ms profundo
-De 5 a 6 puntos: El diagnostico es factible y amerita iniciar tratamiento.
-De 7 a ms puntos: El diagnostico es de certeza. Iniciar tratamiento
 ESTUDIOS MICROBIOLGICOS
La BACILOSCOPIA es la herramienta
fundamental rutinaria para el diagnstico de
la tuberculosis y para el seguimiento del
tratamiento de los pacientes con tuberculosis.

Menos del 20% de los nios con tuberculosis tendrn una

baciloscopia del esputo o aspirado gstrico positiva.

Tres aspirados gstricos matinales en das consecutivos pueden

conseguir cultivos positivos en el 30-50% de los casos.

La induccin de esputo con suero salino nebulizado incrementa la

positividad de los cultivos obtenidos con el aspirado gstrico.
 CULTIVO

El cultivo es el mtodo bacteriolgico ms sensible y

especfico para detectar la presencia de Mycobacterium
tuberculosis y otras micobacterias.

Aporta de 20 a 25% casos ms a lo diagnosticado por

baciloscopa.
 VACUNACIN BCG
La vacuna BCG (Bacilo de Calmette Gerin) contiene bacilos
vivos y atenuados obtenida originalmente a partir de Mycobacterium
bovis.

Objetivo: provocar respuesta inmune til que reduce la morbilidad

tuberculosa post-infeccin primaria.

Importancia radica en la proteccin que brinda contra las formas

graves de tuberculosis: Meningoencefalitis tuberculosa (MEC-TB) y
Tuberculosis miliar; debiendo ser aplicada en todo recin nacido.
PRIMERA LNEA
ESQUEMA 1
ESQUEMA 1
GRACIAS.