DERRAME PLEURAL

SANDRA P RINCON
JORGE I ARIZA
JAVIER M BENAVIDES
 LA PLEURA
Membrana serosa que cubre
el parnquima pulmonar, el
mediastino, diafragma y reja
costal
Se divide en visceral y parietal
Entre ambas hojas pleurales
existe un espacio virtual que
se denomina espacio pleural
Dentro de la pleura estn los
vasos sanguneos,
principalmente capilares y
lagunas linfticas
 CARACTERISTICAS
ANATOMICAS
CARACTERISTICA PLEURA PLEURA
PARIETAL VISCERAL
GROSOR 22um 5um

APORTE C. Sistmico C. Pulmonar

SANGUINEO A.Frenica sup A. Bronquiales
A.Pericardiofrenicas A. Pulmonares
A. intercostales
RECEPTORES Presentes Ausentes
SENSITIVOS
 ESPACIO PLEURAL
Cavidad real de 10-30 micras que separa pared
torcica del pulmn.
Cinco compartimentos:
1.Circulacin parietal sistmica
2.Espacio intersticial parietal
3.Espacio pleural parietal
4.Intersticio pulmonar
5.Circulacin visceral
 LIQUIDO PLEURAL
.ULTRAFILTRADO DEL PLASMA.
.VOLUMEN NORMAL: 0,1- 0,2CC/Kg. ( 5-15cc)
Lubrifica y facilita el acoplamiento del pulmn y la pared
torcica
Contiene clulas entre las que se encuentran leucocitos
(polimorfonucleares, linfocitos y macrfagos), escasa cantidad
de hemates y clulas mesoteliales
Se considera que el LP se forma como un ultrafiltrado de los
vasos sistmicos de la pleura parietal (y en mucho menor
grado de la pleura visceral), y que sale a travs de los linfticos
de la pleura parietal
 COMPOSICION NORMAL
DEL LIQUIDO PLEURAL
CELULAS POR mm3 1000-5000
Mesoteliales 3-70%
Monocitos 30-75%
Linfocitos 2-30%
PMN 10%
PROTEINAS 1-2 g/dl
Albmina 50-70%
GLUCOSA Nivel plasmtico
LDH Menos 2/3 N plasma
PH Igual o mayor a plasma
 DERRAME PLEURAL

SE DEFINE, COMO LA ACUMULACIN

PATOLGICA DE LQUIDO EN EL ESPACIO
PLEURAL
 FISIOPATOLOGIA
Cuando la cantidad de lquido que se forma es
mayor que la cantidad de lquido que puede ser
retirada por los linfticos se origina el derrame
pleural
La presencia de DP produce disminucin de la
capacidad residual funcional, de la capacidad
pulmonar total y de la capacidad vital forzada,
dando lugar a un trastorno restrictivo
incremento del gradiente alveolo-arterial de O2
y disminucin de la PaO2
 FISIOPATOLOGIA
Mecanismos de formacin de DP:
Aumento de las presiones hidrostticas
Descenso de la presin onctica en la
microcirculacin
Descenso de la presin en el espacio pleural
Aumento de la permeabilidad en la
microcirculacin
Deterioro del drenaje linftico
Llegada de lquido desde el espacio peritoneal
Iatrognico

PLEURAL EFFUSION, RICHARD W. LIGHT, M.D. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25 June 20, 2002
 EVALUACION CLINICA
1.SINTOMAS:
-Dolor pleurtico localizado.
-Tos no productiva
-Disnea.
-Sntomas relacionados con enfermedad de base

Los sntomas dependen del grado de inflamacin de la pleura, del

compromiso de la mecnica pulmonar y de las alteraciones del
intercambio de gases
 EVALUACION CLINICA
2. SIGNOS:
- Taquipnea.
- Abombamiento de hemitorax
afectado
- Movilidad respiratoria
disminuida
- Ausencia de vibraciones
vocales
- Disminucin de expansin de
la base afectada
- Matidez a la percusin
- Egofona en interfase liquido
aire
- Ruidos respiratorios abolidos
- Frote pleural
SI ES MENOR DE 300cc EL
EXAMEN FISICO PUEDE SER
NORMAL
 EVALUACION
IMAGENOLOGICA
1. RADIOGRAFIA DE TORAX

2. ECOGRAFIA

3. TAC DE TORAX
 RADIOGRAFIA DE TORAX
El borramiento del ngulo se alcanza por lo menos con 175cc
(Imagen de menisco)
Lnea de Damoiseau
Derrame subpulmonar:
Elevacin de uno de los hemidiafragmas
Apex pleural ms lateral, cerca a la unin de tercio medio y lateral
En el lado izquierdo separacin de la cmara gstrica del tejido pulmonar
por imagen ms gruesa
Decbito lateral
Se observa derrame desde 5 cc de LP
Toracentesis diagnstica se hace cuando la imagen es mayor de 1 cm
 ECOGRAFIA DE TORAX
Detecta liquido mayor a 50cc hasta en 99%.
INDICACIONES:
toracentesis, tubo o Identificar la
localizacin adecuada para biopsia
pleural
Identificacin de loculaciones
Distinguir derrame de
engrosamiento pleural
Cuantificacin
Diferenciacin de pioneumotorax
de absceso pulmonar
Evaluacin rpida del paciente
politraumatizado
 TAC DE TORAX
Diferenciar
entre
opacidad
parenquimato
sa o pleural
Diferenciar
loculaciones
Visualizar
ndulos que
orienten hacia
malignidad
 TORACENTESIS
INDICACIONES: CONTRAINDICACIONES:

1.Derrame pleural de etiologa 1. Infeccin en zona puncin

desconocida 2. Anticoagulacin
2.Derrame pleural unilateral en 3. Agitacin
sospecha de falla cardiaca (80% 4. No consentimiento
son bilaterales)
3.Derrame pleural por falla cardiaca
que no resuelve despus de 3 das
con adecuada terapia diurtica
4. Toracentesis teraputica Mximo
drenar 1500 cc
5. Derrame pleural izquierdo
 TORACENTESIS
1.Aguja 18-21
2.Jeringa 50cc
3. Tres Frascos:
a-Citoquimico
b-Microbiolgico
c-Patologa
 ANALISIS DE LIQUIDO
PLEURAL
CRITERIOS DE LIGHT
 CRITERIOS DE LIGHT

Burgess LJ, Maritz FJ, Taljaard JJ. Comparative analysis of the biochemical
parameters used to distinguish between pleural transudates and exudates. CHEST
1995; 107:1604-09
 CLASIFICACION DERRAME
PLEURAL
Transudado:
No afectacin directa de la pleura.
Se producen por aumento de la presin hidrosttica
capilar de los capilares de la pleura, por disminucin de
la presin onctica plasmtica o por dificultad del
drenaje linftico pulmonar, como sucede en las
atelectasias pulmonares
Exudado:
Afectacin directa de la pleura
Se producen por aumento de la permeabilidad de los
capilares o por disminucin del aclaramiento linftico
 CAUSAS DE DERRAME
TRASUDADOS EXUDADOS
Falla Cardiaca Neoplasias
Cirrosis Heptica Enf. infecciosas
Hipoalbuminemia Embolia pulmonar
Dilisis peritoneal Enf. Gastrointestinal
Hipotiroidismo Enf. Colagenovascular
Nefrtico Sarcoidosis
Estenosis mitral Uremia
Embolia pulmonar S. Unas amarillas
Pericarditis constrictiva Uso de frmacos
Urinotorax Radioterapia
S. Vena cava superior Hemotrax
Hiperestimulacin Ovrica Enf Pericrdica
S. Meigs Quilotorax
S. Posterior a lesin cardiaca
CX derivacin post- a coronaria
 ENFOQUE ACORDE A
DIFERENCIAL CELULAR
1. Predominio PMN: 3. Predominio Linfoctico:
-Paraneumonico -TBC
-TEP con infarto -Neoplasias.
-TBC aguda -Linfomas ( 100%)
-Asbestosis Benigna -Enf colagenoVascular.

2. Predominio Eosinofilico 4. Hemates:

10% o mas Eos en LP -HTO LP/ HTO serico 50% =
-Paraneumonicos Hemotrax.
-TBC -Trauma
-Frmacos -Malignidad
-S. Churg-Strauss -TEP
-Parsitos
-Neumotrax
 ENFOQUE ACORDE A
PARAMETROS QUIMICOS
PH: Amilasas:
<7,3 Neoplasias -Amilasa LP/S>1 pancreatitis
<7,2 Empiema Creatitnina
GLUCOSA < 60mg/dl -Creat LP/S>1 Urinotorax
-Empiema Triglicridos
-Colagenovascular >110mg/dl Quilotorax
-TBC Colesterol
-Ruptura esofago <200mg/dl Quilotorax
ADENOSINDEAMINASA >200mg/dl pseudoquilotorax
>60 U Esp 90% para TBC
 CITOLOGIA TUMORAL
Rendimiento entre 40 a 90% para diagnstico de
malignidad
Puede no demostrarse clulas malignas en LP ya que el
mecanismo del DP puede ser por atelectasia
Se encuentran frecuentemente clulas tumorales en
adenocarcinomas, raramente en linfomas tipo Hodgkin
El gran compromiso tumoral de la pleura incrementa la
positividad
Falta de experiencia del Patlogo
 DERRAME PARANEUMONICO
Derrame acompaa 40% de procesos
neumnicos bacterianos.

Se reconocen 3 fases:
1.Exudativa 48-72 horas
2.Fibrinopurulenta
3.Organizacin- Empiema
 CLASIFICACION
1.NO COMPLICADO: secundario a respuesta
inflamatoria Pleura estril

2.COMPLICADO:
- PH < 7,2
- Glucosa< 40mg/dl
- LDH > 1000
- Gram ( positivo)
 ESTADIOS Y MANEJO
DERRAME PARANEUMONICO
CATEGORIA CARACTERISTICAS MANEJO

1.No significativo <10mm RX lat Antibiotico

2.Tpico >10mm Gram y cultivo Antibitico
negativo
3.Complicado Limite Criterios complicado gram y A/B y toracentesis
cultivo negativo
4.Complicado simple Gram y cultivo positivo no A/B y tubo trax
loculado
5. Complicado complejo Loculado A/B tubo torax y
trombolticos
6.Empiema Pus A/B tubo trax
decorticacin
7.Empiema complejo Pus multiloculado A/B tubo trax.
Toracoscopia, decorticacin
DERRAME PLEURAL MALIGNO
OPCIONES MANEJO: TUMOR PORCENTAJE
Pulmn 36
1.Observacin.
Mama 25
2.Toracentesis teraputica Linfoma 10
3.Toracostomia cerrada Ovario 5
Estomago 2
Mas pleurodesis Primario 7
4.Pleurodesis con talco desconocido

Bajo toracoscopia
 INDICACIONES BIOPSIA
PLEURAL
1.EXUDADO DE ORIGEN NO CLARO

2. ALTA SOSPECHA DE TBC U ORIGEN

MALIGNO
GRACIAS