Urologa

Clayton
 G eneralidades
El tracto genitourinario con
excepcin de los genitales
externos en el hombre se
encuentra bien protegido del
traumatismo externo como
consecuencia de su situacin
anatmica,

Est rodeado de otras vsceras y

estructuras musculo esquelticas,
as como por su movilidad
intrnseca. Sin embargo, se ver
afectado en distintos tipos de
traumatismos fundamentalmente
torcicos y abdominales o
plvicos.

Por esta razn las lesiones se

presentan con mayor frecuencia
en el paciente poli traumatizado,
describindose hasta en un 10 a
 Repaso Anatm ico
Los riones son vsceras
toracoabdominales, situadas en el
retroperitoneo superior. Dorsalmente los
riones estn protegidos por las costillas
11-12, as como por msculos: psoas,
cuadrado lumbar, dorsal ancho y serrato
de la espalda.
Con una longitud entre 11 y 12 cm, Siendo
el rin izquierdo ms alto que el derecho.
Estn envueltos por la cpsula renal; entre
sta y la fascia de Gerota, nos
encontramos con la grasa perirrenal, que
los mantiene en su posicin anatmica y
los protege de las agresiones externas
junto con la grasa pararrenal, el rin
derecho se relaciona con: hgado, colon
derecho y duodeno, mientras que el
izquierdo lo hace con estmago, cola de
pncreas, bazo y ngulo esplnico del
colon.
 Evaluacin diagnstica.
Es importante diferenciar si se
trata de un traumatismo
aislado de la va genitourinaria
(raro) o asociado a un
politraumatismo, es necesario
obtener informacin detallada
del traumatismo que permitan
establecer su mecanismo,
magnitud y potenciales
rganos o sistemas
comprometidos. El examen
fsico puede orientar acerca
del rea traumatizada.
 El compromiso genitourinario hay que
considerarlo en particular en:

Pacientes con traumatismo en

reas topogrficas relacionadas
al tracto urinario o genital y
especialmente cuando se
producen fracturas costales
bajas o de los huesos pelvianos

La presencia de sangre en el
meato urinario externo o
uretrorragia.

La aparicin de hematuria
macro o microscpica en
cualquier paciente con
traumatismo abdominal.
Las imgenes de los distintos
tipos de lesiones por trauma
renal cerrado. Van desde la
contusin al rin fragmentado
 A lgunos conceptos que es conveniente
tener en cuenta en esta evaluacin son:

La magnitud del traumatismo no

siempre se relaciona a la magnitud del
dao. Por ejemplo, traumatismos
mnimos pueden causar lesiones graves
en riones con condiciones patolgicas
preexistentes (hidronefrosis, tumores).

La magnitud de la hematuria no se
relaciona directamente con la gravedad
de la lesin. Traumas mayores pueden
verse con hematurias leves o
microscpicas.

La ausencia de hematuria no excluye la

posibilidad de un traumatismo de la va
urinaria. Hasta un 30% de los casos con
lesiones vasculares mayores del rin
no se asocian a hematuria.
 Etadifi
cacin

Un concepto muy importante en

trauma es la etadificacin del
traumatismo y consiste en evaluar
clnica y radiolgicamente la
magnitud del dao y las lesiones
asociadas para decidir el tratamiento
ms adecuado. En este sentido
resulta prctico clasificar a estos
pacientes en dos grupos de acuerdo al
tipo de traumatismo:
 Traumatismo penetrante:
CAUSAS
1. Disparos por arma de fuego
2. Heridas por arma blanda

En este ltimo caso el

traumatismo es con frecuencia
directo y es posible predecir el
compromiso del aparato
genitourinario de acuerdo a la
localizacin del trauma externo. Por
el contrario, los proyectiles de
armas de fuego pueden tener
trayectos curvos o circulares y
comprometer rganos alejados del
sitio de entrada.

Los pacientes con traumatismo

penetrante, generalmente,
requieren estudio radiolgico
urgente y/o tienen indicacin
quirrgica para completar la
etapificacin o efectuar un
tratamiento.
 Traumatismo cerrado:

CAUSAS
1. Accidentes por vehculos
motorizados
2. Cada de grandes alturas
3. Golpes o contusin directa
4. Desaceleracin rpida

Son comunes en accidentes del

trnsito o cadas de altura. Con
frecuencia se acompaan de
hematomas o equimosis en
reas topogrficas relacionadas
al tracto urinario. Rara vez son
quirrgicos y generalmente es
posible etapificarlos en forma
radiolgica.
 CLACIFICACION DE LAS
LEsIONES
En 1989 se public la clasificacin de los
traumatismos renales avalada por la
American Association for the Surgery of
Trauma, que es la que en la actualidad se
sigue en la mayora de las publicaciones.
El establecimiento del grado en un
determinado caso se basa en la TAC
(Tomografa Axial Computerizada)
abdominal o la exploracin quirrgica
directa del rin y se agrupan en grados
que van del 1 al 5
 Grado I
(contusin y
hematoma
subcapsular
con cpsula
intacta)
 Grado II
(lesin
corteza < 1
cm sin daar
mdula ni
sistemas
colectores)
 Grado III
(lesin
corteza > 1
cm que
afectan
mdula pero
no sistema
colector)
 Grado IV
(afeccin
sistema
colector y/o
lesin vascular
c/ hematoma
localizado)
 Grado V:
Rin
catastrfico
(estallido
renal), o
avulsin del
pedculo.
 D iagnostico
Anamnesis.
Es fundamental la realizacin de la historia
clnica del paciente, de sus familiares.
La misin es recabar informacin acerca
de: antecedentes personales generales
(ciruga y patologas previas, alergias etc)
y especialmente urolgicos (riones
patolgicos: en estos casos hay que
destacar la severidad de las lesiones con
la poca entidad del traumatismo,
monorrenos etc)
mecanismo y agente traumtico (arma de
fuego, arma blanca, accidente de trfico,
precipitaciones)- tiempo transcurrido
desde el accidente y de permanencia en
urgencias.
Todos estos datos podran modificar la
actitud teraputica.
 Sntom as
Dolor lumbar o abdominal, secundario a las
lesiones seas, renales y abdominales (el
dolor no nos orienta sobre la presencia o no
de lesiones renales; sin embargo un dolor
intenso en el ngulo costovertebral podra ser
debido a isquemia renal secundaria a
trombosis de la arteria renal).
Hematuria macro/microscpica: es el signo
ms frecuente (60-100% de las series) en los
pacientes con traumatismo renal, pero puede
estar ausente en el 40% de las lesiones
renales, incluso en las graves; el 25% de las
lesiones del pedculo renal y la va urinaria no
la presentan. Objetivar su presencia
(microhematuria) es fundamental, ya que si
existe, ser necesaria la realizacin de
estudios radiolgicos del aparato urinario. Hay
que tener en cuenta que aunque la hematuria
no guarda relacin directa con la gravedad del
traumatismo renal. La microhematuria para
algunos autores es ms frecuente en las
contusiones renales que en laceraciones y
estallidos renales.
 Exploracin Fsica
a) Inspeccin de lesiones cutneas
(erosiones, hematomas, equimosis y
soluciones de continuidad en piel)
secundarias al agente causante y
localizadas en flancos, hipocondrios o
espalda.

Signos de inestabilidad hemodinmica

(palidez cutneo mucosa, sudoracin
escalofros, frialdad, taquicardia y prdida
de conciencia), exploratorios (hipotensin),
analticos (descenso del hematocrito y de
la hemoglobina).

La presencia de oligoanuria , puede ser

debida a bajo gasto secundario al shock
hipovolmico, pero una vez remontado
ste hay que descartar la posibilidad de: -
sndrome de aplastamiento - lesin renal
en paciente monorreno -trombosis bilateral
de vena/arterias renales-
Palpacin
Masa en flanco (a veces
pulstil), manifestacin de un
hematoma retroperitoneal o
urinoma, asociada a contractura
muscular parietal del lado afecto
(por irritacin peritoneal).
Distensin abdominal por
hematoma intraabdominal o leo
paraltico.
Crepitacin cuando hay paso de
aire al tejido celular subcutneo
(enfisema subcutneo) en
presencia de fracturas costales
que perforan pleura o por
fracturas de vrtebras lumbares.
Auscultacin Abdom inal
Auscultacin abdominal:
Destacar la presencia de
soplos abdominales en
caso de fstulas
arteriovenosas.
Ausencia de ruidos
intestinales en presencia
de leo.
Destacar que la ausencia
de alguno de estos signos
clnicos no descarta la
presencia de lesiones
renales.
 Pruebas de laboratorio.
Anlisis de orina, con la finalidad de
detectar la presencia de
microhematuria.

Hemograma y tiempos quirrgicos

(estudio de coagulacin), nos
orientarn al grado de prdida
hemtica del paciente y de la
necesidad de transfusin. La
realizacin de hemogramas seriados
nos permitir controlar la evolucin de
la prdida hemtica ante una situacin
expectante. Los tiempos quirrgicos
permitirn valorar el estado de la
hemostasia ante la posibilidad de
ciruga abierta y evaluar la presencia
de alteraciones de la coagulacin
Estudio radiogrfi
co
Adulto con hematuria
macroscpica o microscpica y
presin sistlica <
90 mmHg (choque)

Lesiones penetrantes en el flanco

o abdomen independientemente
de la magnitud de la hematuria.

Lesiones no penetrantes
acompaadas de hematuria
macroscpica.

Lesiones no penetrantes
asociadas a microhematuria y
shock.
 Radiografa sim ple de abdom en
Aumento de densidad en el
rea renal, por la presencia de
hematoma, urinoma o masa
previa como una hidronefrosis o
un tumor renal.
Borramiento de la lnea del
psoas.
La existencia de fracturas
costales, vertebrales y de
apfisis transversas.
Escoliosis de concavidad
hacia el lado afecto (por
contractura antilgica del psoas
ipsilateral).
Calcificaciones en el rea
renal que indique la presencia
de litiasis renales.
 U rografa intravenosa (U IV).
Ausencia (congnita o
quirrgica) y ectopia (rin
fuera de su lugar habitual).

Uropata obstructiva.

Lesiones vasculares
(espasmo vascular y trombosis
de la arteria renal o avulsin
del pedculo).

Shock. Debido a la mala

visualizacin del rin no se
aconseja su utilizacin con
tensin arterial menor de 7
mmHg.
 Tom ografa AxialCom putarizada
(TAC).
Es la exploracin radiolgica por
excelencia para el diagnstico del
traumatismo renal en aquellos
lugares donde disponen de ella en
los pacientes que se sospecha
traumatismos renales de gravedad
media/alta, as como lesiones
asociadas; su indicacin no est
muy clara en pacientes con lesiones
leves. Es ms sensible y especfica
que la UIV, aportando tambin
mayor informacin de las vsceras
abdominales y estructuras
retroperitoneales. La alergia a los
contrastes yodados no impide su
realizacin pues se puede realizar
 Ecografa
La utilidad de la ecografa en el
diagnstico y clasificacin de
los traumatismos renales es
relativa pudiendo estar
indicada por su fcil manejo,
movilidad y ausencia de
contraste en la valoracin
inicial del traumatismo renal,
traumatismos en embarazadas
y el seguimiento y control de
las complicaciones. Slo
informa de la integridad del
parnquima renal y de
colecciones perirrenales, no
aportando informacin sobre el
funcionamiento del rin y la Ecografia renal (Hematoma
vitalidad de los fragmentos subcapsular)
renales.
 TR ATA M IEN TO .
Traumatismo Renal Cerrado:

El tratamiento de los traumatismos

renales cerrados depender del grado de
la lesin. Generalmente no requiere
operacin slo el 10 % de estos
traumatismos necesitarn exploracin
quirrgica, la hemorragia se detiene en
forma espontnea con hidratacin y
reposo tratndose el resto de ellos de
forma conservadora. Considerar
tratamiento quirrgico en: hemorragia
persistente, extravasacin urinaria,
evidencia de un rea significativa de
parnquima renal no viable y
traumatismos del pedculo renal.
Tambin en complicaciones tardas
como: urinomas o hematomas infectados
perirrenales, deformidades
pieloureterales, hipertensin secundaria.
 Traumatismo Renal
Abierto:
De acuerdo al compromiso renal y de
la va urinaria se clasifican en: a)
menores: son los ms frecuentes e
incluyen contusiones renales,
hematomas subcapsulares y
laceraciones corticales superficiales;
b) mayores: incluyen laceraciones
corticomedulares profundas con o sin
compromiso de la va urinaria.
Habitualmente se asocian a grandes
hematomas perirrenales y
retroperitoneales. Tambin se incluyen
en este grupo las lesiones del pedculo
vascular y la unin ureteropilica.
La actitud ms generalizada ante este
tipo de tratamiento es la exploracin
quirrgica, con la finalidad de tratar
las lesiones asociadas y evitar las
complicaciones. Sin embargo, algunas
lesiones ocasionadas por arma blanca
pueden ser manejadas con
 Lesiones U reterales
Poco frecuente ya que el
urter se encuentra bien
"protegido" por su
localizacin y movilidad. El
diagnstico requiere un alto
ndice de sospecha,
orientado por el tipo de
traumatismo y los estudios
radiolgicos. El pronstico de
este tipo de lesiones es muy
bueno si el diagnstico y la
reparacin se efectan
precozmente. Con
frecuencia, sin embargo, se
reconocen en forma tarda.
 D IA G N STIC O .
Anamnesis.

Realizacin de la historia clnica, recabar

informacin acerca de antecedentes
personales, urolgicos, tipo y mecanismo del
traumatismo y tiempo transcurrido desde
que se produjo; si la lesin es iatrognica
preguntar por el tipo de ciruga y tiempo
transcurrido
Ante un traumatismo abierto,
sospecharemos lesin ureteral en las heridas
penetrantes en el abdomen, trax inferior o
regin lumbar, sobre todo en la zona media.
Cuando las lesiones ureterales son
iatrognicas es fundamental su
identificacin en el momento de la
intervencin, sin embargo en ocasiones
pasan desapercibidas apareciendo los
sntomas en el perodo postoperatorio sobre
los tres das, siendo difcil su diagnstico si
no se piensa en esta posibilidad.
 Lesin externa (1-
4%)
Lesin quirrgica
abierta
(histerectoma
54%)
Lesin
laparoscpica (lisis
electroquirrgica
endometriosis)
Lesin
ureteroscpica
 Sntom as
En los traumatismos ureterales
externos.

Hematuria macroscpica: es el
signo ms frecuente (27% de los
casos). Sin embargo hay que tener
en cuenta que entre el 23-45% de
los casos est ausente o es
transitoria o pasa desapercibida en
el contexto global del accidentado.
Si la lesin no es diagnosticada,
con el paso de los das se produce
un acmulo de orina en el
retroperitoneo (urinoma),
responsable de sntomas parecidos
a los que aparecen cuando no se
identifica una lesin iatrogenia del
urter.
 En los traumatismos ureterales
por iatrogenia.
Fiebre postoperatoria. Por
obstruccin ureteral con
pielonefritis o por la presencia de
un urinoma o absceso.
Dolor en el flanco y cuadrante
inferior. Por distensin e irritacin
peritoneal producida por una
crisis renoureteral tpica
secundaria a obstruccin ureteral,
sntoma postoperatorio ms
frecuente 90% de casos.
Nuseas y vmitos por leo
paraltico y/o peritonitis
secundarios a la extravasacin de
orina en la cavidad peritoneal o
por uropata obstructiva.
Anuria postoperatoria, por lesin
ureteral bilateral (infrecuente).
 Exploracin Fsica
Durante la exploracin fsica del paciente
podremos encontrar:

a) Inspeccin:

Lesiones cutneas.

Signos clnicos de inestabilidad

hemodinmica.

Signos de Sepsis.

Salida de orina por la herida quirrgica,

drenaje o vagina, secundaria a la formacin
de una fstula. sta suele aparecer en los
primeros 10 das del postoperatorio. Puede
confirmarse que se trata de orina mediante
el estudio bioqumico o mediante la
inyeccin intravenosa de 10 ml de ndigo
carmn, el cual aparecer en la orina de
color azul obscuro.
 Palpacin
Masa en flanco manifestacin
de un urinoma, asociada a
contractura muscular parietal
del lado afecto (por irritacin
peritoneal). Un rin obstruido
durante mucho tiempo tambin
puede ser palpado como masa
en flanco.
Distensin abdominal por
urinoma o leo paraltico o
abdomen en tabla por
peritonismo manifiesto.
La puo percusin renal
puede ser positiva.
 Exploracin Radiolgica

Urografa
excretora

TAC

Pielografa
antergrada o
retrgrada
 Los hallazgos que podemos encontrar
son:

Retraso en la eliminacin del contraste.

Eliminacin ms rpida del contraste en los
casos de seccin transversal parcial del urter.
Ureterohidronefrosis hasta el sitio de la lesin.
Extravasacin de contraste en el sitio de la
lesin, sobre todo en las placas tardas y en
bipedestacin (suele demostrarse en el 50 % de
los casos).

Pielografa retrgrada. Representa el estudio

preoperatorio ms sensible para este tipo de
lesiones. Nos ayuda a determinar:

El sitio y la magnitud de la extravasacin.

Si la lesin es completa o incompleta.

Muestra el estado del urter distal a la lesin.

Permite el paso de un catter ureteral que

puede ser de especial ayuda para la curacin de
las lesiones parciales o incompletas.
 Tratam iento
Quirrgico. depende de las lesiones, la
gravedad del dao ureteral, el nivel
comprometido y el diagnstico.
En las lesiones diagnosticadas precozmente es
posible una reparacin inmediata.
Por el contrario, en las lesiones reconocidas
tardamente lo ms comn es tratar el cuadro
sptico local (drenaje) y proceder a un
tratamiento definitivo en un segundo tiempo.
De acuerdo al nivel de la lesin las alternativas
de reparacin pueden ser diferentes:
a) urter inferior es posible en la mayora de
los casos proceder a un reimplante ureteral
directo o movilizando y fijando la vejiga al
psoas (vejiga psoica).
b) urter medio se puede reparar efectuando
anastomosis urtero-ureteral directa con
reseccin del segmento daado o mediante
transposicin al urter sano. Reparacin de
c) urter alto las soluciones incluyen la pielo- urter
ureteroanastmosis o la anastomosis urtero-
ureteral.
Lesin Vesical

Ocurren
principalmente por
fuerzas externas
Asociado a fractura
plvica
15% de las fracturas
plvicas tienen lesin
uretral vesical
Otra causa comn es
la iatrogenia
 Se clasifi
can en:
a) rotura extraperitoneal
(75%): causada por fracturas
pelvianas en accidentes
automovilsticos o pedestres.
Fragmentos seos en el sitio
de fractura pueden perforar la
vejiga en la cara anterior baja
(extraperitoneal) y,
b) rotura intraperitoneal
(25%): puede verse en
ausencia de fractura pelviana.
Mecanismo comn: golpe
directo en abdomen bajo con
vejiga distendida.
D iagnstico

Signos y sntomas
Incapacidad para
orinar
Hematuria
macroscpica
Dolor abdominal
Dolor plvico
Abdomen agudo
 Palpacin
Dolor a la presin
con inflamacin y
tumefaccin en
hipogstrio.
Distensin abdominal
y reaccin peritoneal.
Estos hallazgos
exploratorios son
ms frecuentes
cuando la rotura es
intraperitoneal
Estudio radiogrfi
co

Estudio eleccin:
cistograma de
llenado
350-400ml
solucin salina, con
4% de contraste a
una altura de
infusin de 40 cm.
Cistograma por TAC
Tratam iento

Intraperitoneal:
Intervencin para
la reparacin
vesical
Extraperitoneal:
Colocacin de
sonda transuretral
 Lesin uretral
Poco frecuentes
Casi siempre en varones.
Las lesiones van desde
contusin a laceraciones
parciales totales
Causa ms comn:
anterior (cada a
orcajadas)
posterior (fractura de
pelvis)
 D iagnstico
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas
dependern del tipo de
traumatismo (cerrado, abierto,
directo, indirecto o iatrognico)
en el caso de uretrales es
fundamental considerar si
estamos ante un traumatismo
de la uretra posterior o de la
uretra anterior. Dada su
frecuente asociacin con las
fracturas de los huesos de la
pelvis es fundamental pensar
en el ante un paciente
politraumatizado con fracturas
de los huesos plvicos.
Signos y Sntom as
Uretrorragia
Signos y sntomas
Dolor abdominal bajo Dolor perineal
Incapacidad para la
Hematoma
miccin
Fractura plvica perineal
Sangre en el meato Edema del rea
uretral
Contusiones
genital
suprapbicas perineal
perineales
Tacto rectal
Al tacto rectal prstata
alta no palpable normal
Tratam iento
Cuidados de
emergencia
Derivacin urinaria
(cistostoma abierta
por puncin)
Reparacin retardada
de la uretra (3-6 meses
despus del evento)
Tcnica utilizada segn
el sitio afectado y su
longitud