Oligometastatizao extracraneana no NSCLC:

Tcnicas, doses e quando

Telma Antunes
Hospital da Luz
3 de junho 2017
2
O que fazer?
1. Tratamento sistmico

3
Nos Estados Unidos foram diagnosticados
cerca de 230.000 novos casos de
carcinoma do pulmo no ano 2016

50 a 60% so CPNPC estadio IV

4-6 ciclos de QT com dupleto de platina

o standart of care

4
Doena metasttica limitada

A doena oligometasttica diagnosticada em

7 a 26% dos doentes com CPNPC metasttico

Parikh RB et al, 2014

Albain KS et al, 1991

5
Quimioterapia de 1 Linha
 Quimioterapia de Manuteno

Study/Author Drug PFS (months) OS (months)

Ciuleanu et al Pemetrexed 4.3 vs 2.6* 13.4 vs 10.6*

PARAMOUNT Pemetrexed 4.1 vs 2.8* 13.9 vs 11.0*
Capuzzo et al Erlotinib 2.8 vs 2.6* 12 vs 11*
INFORM Gefitinib 4.8 vs 2.6* 18.7 vs 16.9
EORTC 08021 Gefitinib 4.1 vs 2.9* 10.9 vs 9.4
Brodowicz et al Gemcitabine 3.6 vs 2.0* 13 vs 11
Fidias et al Docetaxel 5.7 vs 2.7* 12.3 vs 9.7
* Statistically significant, p <0.05

Adapted from Edelman and colleagues, 2014

Doena metasttica limitada

The evolution of metastatic

capacity has intermediate states
in which spread may be limited to
specific organs and metastases
might be present in limited
numbers.

J Clin Oncol. 1995 Jan;13(1):8-10.

Hellman S, Weichselbaum RR

8
Patients treated with surgical resection of hepatic,
pulmonary, or adrenal metastases have had
improved rates of survival with resection for sarcoma
and colorectal cancer
Fong et al, Pastorino et al, Miller et al, Strong, V. E. et al

Adrenalectomy in patients with metastatic NSCLC

with 5 year OS of 25%
Tanvetyanon et al

When surgically treated metastatic disease, patients

show increase survival
Burt M et al, Luketich JD et al

9
Os ensaios falham na estratificao de doena
metasttica limitada, ou doena metasttica
O doente CPNPC oligometasttico tratado cirrgicamente
progride de forma oligometasttica na ausncia de
recidiva locoregional
Mehta N et al 2004

Yano T et al 2013

Torok J et al 2013

O padro de falncia aps teraputica sistmica

habitualmente em local com doena j conhecida
Rusthoven KE et al 2009

Marks LB et al 2010

Lim E et al 2010

10
 Biologia
Biologia
Biologia afeta
afeta outcomes
outcomes
NSCLC:
NSCLC:
EGFR mutado o vs wild type
ALK mutado vs wild type
KRAS vs non-KRAS
Adenocarcinoma vs Carcinoma pavimento celular
Expresso PD-L1 vs non-expresso

Doena metasttica limitada vs Doena metasttica disseminada?

11
 Stage migration

Actualizaes no estadiamento do CPNPC

Subclassificaes do estadio IV

Novas estratgias teraputicas

12
 Stage migration
7 Edio TNM 8 Edio TNM
Descrio 6 Edio TNM
2009 2018

Metastases pulmonares no T4 T3 T3
mesmo lobo
Metastases pulmonares num M1 T4 T4
outro lobo ipsilateral
Metastases pulmonares num M1 M1a M1a
lobo contralateral

Metastases extratoracicas M1 M1b M1b

numa localizao isolada
Metastases M1 M1b M1c
extratoracicas mltiplas

13
 Definio de estado
oligometasttico
3-5 metastases cut-off maior parte dos estudos
Irradiao de mais leses pode aumentar os
riscos de toxicidade
>5 leses - pequeno volume de doena - pode
ser exequvel mas.
O racional para o tratamento de doena
multifocal assintomtica menos justificvel
quanto maior for o nmero ou a dimenso da
doena a ser tratada.
14
 Racional para o tratamento ablativo da
doena oligometasttica

Sobrevida Sobrevida Livre

Investigador N de doentes
Global de Doena
Khan Aj et al, 2006 23 20 12
Hassele MD et al, 2012 25 22,7 7,6
Lopez Guerra JL et al, 44 24 -
2012
Griffioen GHMJ et al, 61 13,5 -
2013
Marin S et al, 2016 34 19 -
Sheu T et al, 2014 90 27,1 13,1

15
ASCO
2016

16
17
18
19
20
21
22
 Fatores de prognstico

Bom performance status

Local metasttico nico

Sem envolvimento ganglionar mediastnico (N0, N1)

Doena metcronica vs doena metasttica sncrona

Adapted from White and colleagues, NRG, 2014

23
 O que fazer?
2. Associao de tratamento sistmico
com tratamento ablativo sobre o tumor
primrio e metstases

24
 Condio oligometasttica
1. Nmero limitado de metastases ao diagnstico

2. Doentes com mltiplas metastases ao diagnstico, mas que aps terapeutica sistmica, persiste um

nmero limitado de tumor-foci resistentes ao tratamento

3. Recorrncia oligometasttica - em doentes que fizeram um tratamento com intuito curativo com

aparecimento de doena metasttica distncia mas controle da doena loco-regional

4. Oligoprogresso - em doentes sob tratamento sistmico, com controle da maior parte da da doena

primitiva e metasttica mas com aparecimento ou progresso de um nmero muito limitado de

metastases

Permanece por esclarecer se estes diferentes cenrios

apresentam ou no diferentes outcomes

25
Condio oligometasttica

26
27
28
29
30
 SBRT

Tcnica no invasiva, sem necessidade de

internamento

Sem ps op da cirrgia/rpida recuperao

Menos limitaes anatmicas do que outras

tecnicas ablativas

31
 Suprarenais

Adapted from Oscar Juan, Cinical Lung

Cancer, 2017
32
 SBRT - Metastases
Suprarenais

3 Fraes: 45 Gy (15Gy/frao)
ou 42Gy (14Gy/frao)
NRG-BR001

ou 36Gy (12Gy/frao)
Casamassima et al, 2011

33
SBRT - Metastases Hepticas

Adapted from Oscar Juan, Cinical Lung

Cancer, 2017
34
SBRT - Metastases Hepticas

Critrios seleo para SBRT

Adapted from Marta Scorsetti, J Gastrointest

Oncol, 2014
35
SBRT - Metastases Hepticas

3 Fraes: 45 Gy (15 Gy/frao)

ou 42Gy (14 Gy/frao)
NRG-BR001

ou 60Gy (20 Gy/frao)

M Scorsetti et al, 2014

36
SBRT - Metastases Vertebrais

Critrios seleo para SBRT

RTOG
0631 International Spine Radiosurgery Consortium
Consensus Guidelines for Target Volume Definition
in Spinal Stereotactic RadiosurgeryBrett W. Cox,
Yoshiya Yamada, MD et al. International Journal of
Radiation Oncology Biology Physics; Volume 83,
Issue 5, Pages e597-e605 (August 2012)
37
SBRT - Metastases Vertebrais

Frao nica: 16-18 Gy

RTOG0631

3 Fraes: 27Gy (9 Gy/frao)

ou 30Gy (10 Gy/frao)

NRG-BR001

38
SBRT - Metastases
Pulmonares

Adapted from Oscar Juan, Cinical Lung

Cancer, 2017
39
 SBRT - Metastases
Pulmonares

Leses Perifricas:
3 fraes: 60 Gy (20 Gy/frao)
RTOG 0236

4 fraes: 48 Gy (12 Gy/frao)

RTOG 0915

Leses Centrais:
5 fraes: 40-60 Gy (8-12
Gy/frao) RTOG 0813
40
 Cisplatina+genci
Afatinib tabina
Carboplatina+pem
Crizotini etrexed+bevacizu Vemurafeni
b mab b Carboplati
na+paclita
Gefitinib
Trastuzum xel
Erlotinib
ab
Dabrafen
ib

Carboplatina+pac
litaxel+bevacizu
mab

Vandetanib

41
Recomenda
Recomenda
es:
es:
Avaliar a movimentao do tumor ao longo do ciclo
respiratrio
Se amplitude do movimento superior 5 a 10mm
utilizar Gating/tracking
Mathias Guckenberger, MD
Dirk Verellen, PhD; 2011

42
 IGRT/Real-time tracking radiation therapy
(RTRT)

Colocao de um fiducial de
ouro com 2mm no tumor ou
proximal

O real-time tumor-tracking
systemcalcula as
coordenadas tridimensionais
do fiducial

O acelerador linear s irradia

quando o fiducial est na
rea predeterminada.

43
 SBRT DIBH /Deep inspiration breath hold
Vantagens:
Vantagens:
CBCT de qualidade superior
Mxima expanso pulmonar, que permite reduo do volume
alveolar irradiado, minimiza movimentao de orgos
vizinhos
Reduo das margens do CTV e do PTV
Desvantage
Desvantage
ns:
ns:
Colaborao do doente
Time consuming
Paumier et al
2012
Underberg et al
2005
44
45
SBRT for Oligoprogression

46
 CONCLUSIONS
SBRT given concurrently with erlotinib is a safe and
efficacious means of potentially increasing OS and PFS in
stage IV NSCLC patients who have progressed through
chemotherapy.
In a population of patients with positive EGFR mutation
status, our OS and PFS could become even more
significant.
Debulking of lesions with SBRT during systemic therapy, in
concordance with the Norton-Simon hypothesis, may
become a critical part of controlling disease in stage IV
NSCLC patients with oligometastatic patterns.

47
 Consideraes finais

SBRT na doena oligometasttica segura, exequvel e

provavelmente induz um incremento na sobrevida

Ser que existe resposta abscopal em CPNPC

Definio de doena oligometasttica

Volume
Histologia
Perfil gentico e molecular
Localizao

48
Obrigada

49