Cursul 4

Transplantul de celule
stem

Prof. Ileana Constantinescu

Istoric
Primul transplant realizat cu
succes1960
30.000 - 40.000 transplanturi
realizate anual la nivel mondial
>20,000 pacienti au supravietuit
>5 ani
Sursa grefei
Allogeneic: de la alta persoana
Singeneic: de la un geaman identic
Autolog: de la pacient

Alegerea grefei se bazeaz pe:

tipul bolii
starea pacientului
sntatea si compatibilitatea donatorului
Transplantul autolog
Nu exist dovezi ale bolii n testele de snge sau
maduva osoasa
Mortalitatea legata de transplant (TRM) este mai
mica in transplantul autolog (<5%)
Ratele de recidiv a bolii sunt mai mari, n
funcie de boal
Absena efectului de grefa contra tumora
 Transplantul alogeneic
Mortalitatea legata de transplant mare (30-50%)
Rate mai mici de recidiv din cauza efectului de
grefa contra tumora
Risc de boala de grefa contra gazda

Donatori inruditi potriviti (frai)

25% anse ca un frate sa fie potrivit

Cu cat un pacient are mai multi frati, are mai multe

anse de a gasi un donator potrivit
 Boala de grefa contra gazda
Aceasta boala apare atunci cand o gref strin competenta imunologic,
care conine celule T, reacioneaz mpotriva antigenelor MHC ale unei
gazde compromisa imunologic.
n general, preocuprile cu privire la rezultatul transplantului sunt
directionate intr-un singur sens, i anume potenialul sistemului imunitar al
primitorului de a respinge un transplant. O inversare interesanta in direcia
rspunsului imun se produce atunci cnd celule imunocompetente sunt
transplantate ntr-o gazd al crui sistem imunitar nu funcioneaz in mod
adecvat (iradiat) i este, prin urmare, imunosupresat.
n acest caz, rezulta un fenomen cunoscut sub numele de boala de grefa
contra gazd, n cazul n care grefa imunocompetenta conduce un atac
imunologic mpotriva gazdei, uneori cu consecine fatale.
Boala de grefa contra gazd este, prin urmare, de interes special n cazurile
de transplant de mduv osoas, n cazul n care celulele
imunocompetente T pot direciona un rspuns de rejet al grefei impotriva
antigenelor MHC ale gazdei.
Tipizarea HLA
Tipizarea HLA a devenit fezabila din 1960
MHC este localizat pe cromozomul 6
Motenit ca haplotipuri
exista 1 din 4 sanse ca un frate sa fie
identic
Alelele HLA
Polimorfismul HLA-ului este bine cunoscut.

Polimorfismul HLA se reflecta prin substituirea

alelic a resturilor de aminoacizi n lanurile
polipeptidice, n special la nivelul domeniilor
externe care conin situsul de legare peptidic.

Aceasta afecteaz spectrul de peptide

antigenice prezentate de diferitele tipuri
alelice ale moleculelor HLA i rspunsul
celulelor T.
 Genetica HLA este complexa
Polimorfism HLA

Exprimarea polimorfismului HLA -Tipizare

Grefa transplantata reprezint o surs continu de alele

HLA, care pot determina un rspuns de respingere, n
orice moment post-transplant.

Potrivirea HLA poate avea un efect dual asupra

rezultatului transplantului: reduce rejetul dar, pe de alta
parte, poate favoriza alte mecanisme de lezare a
alogrefei, HLA dependente.
Potrivirea HLA
12/12
Locusul HLA este localizat pe cromozomul 6
HLA-A, HLA-B, HLA-C, HLA-DRB1, HLA-DQB1,
HLA-DPB1
Incompatibilitatea ABO nu este cauza de
excludere
Interpretarea rezultatelor
Primitorul D.F. Donatorul D.C.
HLA HLA
A 02-24 A 02-24

B 18-18 B 18-18

C 07-07 C 07-07

DRB1 11-13 DRB1 11-13

DQB1 03-05 DQB1 03-05

KIR B4 genotype KIR B4 genotype

KIR 2DL1, 2DL2, 2DL4, 2DL5B, 2DS2, KIR 2DL1, 2DL2, 2DL4, 2DL5B, 2DS2,
2DS3, 2DS4004, 3DL2, 3DL3, 3DS1, 2DS3, 2DS4004, 3DL2, 3DL3, 3DS1,
2DP1, 3DP1 2DP1, 3DP1
Interpretarea rezultatelor
Primitorul A.C. Donatorul C.R.
HLA HLA
A 03-24 A 03-24
B 18-44 B 18-44
C 05-12 C 05-12
DRB1 16-16 DRB1 16-16
DQB1 05-05 DQB1 05-05
DPB1 02-05 DPB1 02-05
KIR B4 genotype KIR B4 genotype
KIR 2DL1, 2DL2, 2DL4, 2DL5B003-006, KIR 2DL1, 2DL2, 2DL4, 2DL5B003-006,
2DS3, 2DS4, 2DL1, 3DL2, 3DL3, 2DP1, 2DS3, 2DS4, 2DL1, 3DL2, 3DL3, 2DP1,
3DP1003 3DP1003
 Interpretarea rezultatelor
Primitorul F.C. Donatorul F.E.
HLA HLA
A 02-03 A 02-03

B 07-40 B 07-40

C 01-03 C 01-03

DRB1 04-10 DRB1 04-10

DQB1 03-07 DQB1 03-07

KIR A genotype KIR A genotype

KIR 2DL1, 2DL3, 2DL4, 2DS1, 3DL1, KIR 2DL1, 2DL3, 2DL4, 2DS4, 3DL1,
3DL2, 3D33, 2DP1, 3DP1003 3DL2, 3DL3, 2DP1, 3DP1003
Eligibilitate
Varsta< 65
Autolog, mini-alogrefa
Varsta < 55
Alogeneic mieloablativ
Excluderi:
- Insuficienta cardiaca cronica, diabet zaharat
necontrolat, infecii active, insuficien renal
Indicatii pentru transplantul autolog
Mielom multiplu
Limfoame non-Hodgkin
Boala Hodgkin
Leucemie acuta
mieloblastica
Neuroblastom
Cancer ovarian
Tumori cu celule
germinative
Boli autoimune
Amiloidoza
 Indicatii pentru transplantul
alogeneic
Leucemia acuta mieloblastica anemie aplastic
(AML) Hemoglobinuria paroxistica
Leucemia acuta limfoblastica (ALL)
nocturna (PNH)
Leucemia mieloida cronica (CML)
Anemia Fanconi
Sindrom mielodisplazic (MDS)
Sdr. Blackfan-Diamond
Boli mieloproliferative (MPD)
Limfoame non-Hodgkin (NHL)
Talasemia majora

Boala Hodgkin Anemia cu celule in secera

Leucemia limfatica cronica (CLL) SCID
Mielomul multiplu Boala Wiskott-Aldrich
Leucemia mieloida cronica Erori nnscute de
juvenila
metabolism
 Tratamentul de pregatire preTx
Mieloablativ
Doze mari de chimioterapie +/- iradiere corporeala
totala
Tinteste 3 directii:
Eliminarea malignitatii
Imunosupresie pentru a permite acceptarea grefei
Scderea efectului de grefa contra gazd
 Tratamentul mieloablativ
Este cel mai frecvent tratament administrat in
pregatirea preTx
Terapia se bazeaz pe tipul de boala
Ciclofosfamida / iradiere corporeala totala (ICT)

Busulfan / Ciclofosfamida

Alte medicamente: Etoposid, BCNU, citarabina, melfalan

Efect de gref contra leucemiei la donatorii alogeni

Celulele stem sunt eseniale pentru a restabili

functia mduvei
 Tratamentul non-mieloablativ
Este o procedura mai putin agresiva in care
populatia de limfocite nu este eliminata complet
ci doar diminuata pana la un anumit nivel
Maduva osoasa nu este complet distrusa, ceea
ce face tratamentul mai putin periculos si
permite o recuperare mai rapida a primitorului
 Sange din cordonul ombilical (UCB)
Primul transplant UCB (Umbilical Cord Blood) in urma cu
16 ani
Copil cu anemie Fanconi

Doza de celule necesare este calculata in functie de

greutatea primitorului
2 x 107 celule nucleate/kg

1.7 x 107 celule CD 34+ /kg

un transplant UCB cu potrivire 4/6 dar cu celule suficiente

are un rezultat similar cu un transplant de la un donator
neinrudit, cu potrivire HLA 100% sau un singur mismatch.
Sange din cordonul ombilical
Sub forma crioprezervata

Numar mic de celule stem la adulti se

administreaza mai multe unitati
Incidenta crescuta a esecului de grefare

Risc mai mic de GVHD

Gradul de potrivire nu este la fel de strict

Mortalitatea legata de transplant (TRM) nu este

diferita de MUD
Poate fi folosit in condiii mieloablative sau
nonmieloablative
 Complicatii precoce
Mucozit
Sindromul obstructiv sinusoidal (VOD)
Retenie de lichide, icter, hepatomegalie
Infectii legate de transplant
Leziuni la nivelul gurii, intestinului i pielii
Neutropenie prelungit
Pancitopenie
Masa eritrocitara (ME) i transfuzii de trombocite
Antimicrobiene cu spectru larg
Antifungice dac febra este prelungit (>3-5 zile)
Boala de grefa contra gazda
GVHD acut pana in ziua 100 postTx
Piele, tract gastro-intestinal, ficat
 GVHD
In boala GVHD, limfocitele imunocompetente provenite de la
donator reacioneaz cu moleculele HLA incompatibile de pe
celulele primitorului i induc rspunsuri inflamatorii n esuturile
gazdei, cum ar fi pielea i tractul gastrointestinal.

Allorecunoaterea HLA directa i indirecta mediaza reaciile

GVHD dac celulele imunocompetente ale donatorului recunosc
antigenele incompatibile ale primitorului.

In timpul infectiei, antigenele microbiene sunt procesate de ctre

APC i prezentate, prin intermediul moleculelor HLA, celulelor T
citotoxice care activeaza i reaciile inflamatorii DTH-like n
alogrefa.
Complicatii
Rejetul grefei
Boala gazd versus gref (HVGD)
Afectarea poate fi indusa si de catre
medicamente
Infecii virale: CMV, HHV-6 si 8
Pneumonia interstiial
hemoragie alveolara difuza
Prea puine celule stem in grefon
Sdr. de detresa respiratorie acuta adesea cauzat
de CMV
 Complicatii intarziate
GVHD cronica
sclerodermia sau sindromul Sjogren
bronsiolita
keratoconjunctivita
sindrom de malabsorbie
colestaza
strictur esofagian
Complicatii tardive
Tumorile secundare
Leucemii acute, tumori solide, sdr. mielodisplazice
Apar la luni sau ani dupa transplant
Incidenta crescuta daca primitorul a fost iradiat preTx

Infecii tardive
Bacteriene, fungice, virale
Apar la luni dup transplant
Asociate cu GVHD
Necesitatea repetarii vaccinrii Pneumovax, Hepatita
B, gripa Hemophilus B, poliovirus, difterie/tetanos, gripa
 Infectia HHV6 la pacientii cu
transplant de celule
hematopoietice
Herpesvirusul uman 6 (HHV-6) este un membru al genului
Roseolovirus, subfamilia beta-herpesvirus, de virusuri
herpetice umane. Exist dou specii distincte: HHV-6A i
HHV-6B, clasificate pe baza proprietilor biologice i
secvenelor genomice.

HHV-6B se poate reactiva la gazdele imunocompromise, n

special dup transplant alogen de celule hematopoietice
(HSCT). Encefalita este manifestarea clinic ce apare ca
urmare a reactivarii HHV-6 la primitorii de HSCT alogen i
poate duce la cresterea morbiditatii. Se cunosc foarte
putine despre epidemiologia sau implicaiile clinice ale
HHV-6A.
Registrul Roman de CSHP
Primele probe n anul 2003 in cadrul LAM II, I.C.Fundeni
EFI acreditat n 2006
Contine detaliile donatorilor de celule stem din cordonul
ombilical i donatorilor din Moldova, Transilvania, Banat,
Dobrogea, Muntenia.
Trebuie s continue s recruteze mai muli donatori, n
special din comunitile etnice
HLA-ul este tipizat la 4 digiti pentru HLA A, B, C, DRB1
i DQB1
Registrul National de CSHP si-a inceput activitatea in
anul 2011.
 Bibliografie
1. Rodey Glenn E : HLA beyond tears. Introduction to human histocompatibility, second
edition, De Novo,Inc.Durango,CO, 2000.
2. Tsongalis Gregory J, Coleman William B :Molecular Diagnostics a training and study
guide, AACC Press,2002.
3. Battler Alexander, Leor Jonathan, Eds, Stem Cell and Gene-Based Therapy, Frontiers
in
Regenerative Medicine,Springer - Verlag London Limited.
4. Wood Peter : Understanding Immunology, second edition, 2006.
5. Cant Andrew J, Galloway Angela, Jackson Graham :Practical Hematopoietic Stem Cell
Transplantation, Blackwell Publishing Ltd. 2007.
6. Forsythe John L.R :Transplantation, Fourth Edition, Saunders Elsevier, 2009.
7. Ileana Constantinescu : Imunologia transplantului, Editura Universitara "Carol
Davila", Bucuresti, 2009.
8. Jorde Lynn B,Carey John C, Bamshad Michael J : Medical Genetics, Mosby
Elsevier,2010