CASO CLNICO

UCI HRL
 Caso Clnico

Paciente varn de 32 aos de edad

Procedencia: JLO - Chiclayo Lambayeque. Peso: 70.5
GI: Secundaria completa
EC: soltero
Ocupacin: chofer moto carguera
Fecha de ingreso: 17 02 2017 (HRL)
19 02- 2017 (UCI)

ANTECEDENTES:
- Episodio de convulsiones tnico clnicas hace 2 aos

ANTECEDENTES QUIRURGICOS:
Niega

MEDICACIN HABITUAL
Niega
 Caso Clnico
TIEMPO ENFERMEDAD: 12 das
MOTIVO CONSULTA:
Fiebre y Disnea a medianos esfuerzos
SINTOMA/SIGNO PRINCIPAL:
Fiebre, cefalea, disnea, artralgias.

RELATO CRONOLOGICO:

Pcte. Refiere que 12 d.a.i. presenta cefalea en regin temporal

bilateral (EVA 9/10) el cual se asociaba a fiebre(39.8 C),
sudoracin profusa, escalofros, dolor retroocular e hiporexia por
lo que acude a consultorio particular al persistir sintomatologa ,
donde se le indican exmenes auxiliares dentro de los cuales se
haya plaquetopenia. 7 d.a.i. se agrega dolor articular con limitacin
a la deambulacin y orinas oscuras por lo que se automedica con
gentamicina. 4d.a.i acude a consultorio externo de infectologa , 3
d.a.i. se aade disnea, dolor precordial y cefalea se torna ms
intensa. 1 d.a.i. presenta lesiones puntiformes en MMII
acompaado de edema, al intensificarse disnea acude a este
nosocomio por el servicio de Emergencia.
 Caso Clnico
EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES:
- PA: 90/60mmHg - FC: 93 lpm
- FR: 25 rpm - T: 39,7C
- SatO2: 89% - FiO2: 0.21

APRECIACION GENERAL:
- Aparente mal estado general. Regular estado de
hidratacin. Regular estado de nutricin. Febril.
Ventilando espontneamente. Colaboradora a la
entrevista y examen fsico.
- Estado basal: independiente fsica y mentalmente

PIEL y FANERAS:
- Piel normocrmica. Lesiones puntiformes en MMII
 Caso Clnico
TCSC:
- Edema +/+++ en MMII,

SISTEMA LINFATICO:
- No se palpan adenomegalias

CABEZA y CUELLO:
- Normocfalo, no se evidencia lesiones.
- Cuello cilndrico, simtrico, sin lesiones.

TORAX:
- Simtrico, mvil, no lesiones, no tirajes.

Ap. RESPIRATORIO y CV:

no contributorio
 Caso Clnico

ABDOMEN:
Globuloso, B/D, doloroso a la palpacin, RHA
presentes. No se palpan masas.

APARATO GENITOURINARIO:
PPL - , PRU - , no disuria , no hematuria.

NEUROLGICO:
- Despierto, OTEP, glasgow 15 ptos, no signos
menngeos.

APARATO LOCOMOTOR:
- Limitacin de movilizacin activa de MMII por
dolor.
 NOTA UCI (19/02/2017) 22:50
hrs
Estado general: Paciente en MEG, con TOT + VM,
palidez mucocutnea ++/ +++, edema en MMII
+/ +++.
Neurolgico: E.G: 14 ptos, pupilas
isocricas/fotorreactivas 3mm, moviliza
extremidades.
Hemodinmico: RCR, no soplos audibles, sin
apoyo vasopresor.
Respiratorio: MV disminuido en bases de ACP con
roncantes en ambas bases con mal patrn
respiratorio.
Abdomen: RHA +, B/D, no doloroso a la
palpacin.
Genitourinaria: Diuresis presente, orina clara, sin
EXAMENES AUXILIARES AL
INGRESO HEMOGRAMA
COMPLETO
AGA 17.02 19.02

Glb. 8200 6460

Blan.
Hb 10.6 9.8
19/02/17 Hcto. 30.2 29
pH:7,45 Plaq. 46000 49000
Pco2:27,7
Abast. 00 00
Po2:52,3
Hco3:19,9 Segm. 85 87
Sto2:89
Po2/fio2:
BIOQUIMICA
249,1 17.02 19.02

GLUCOSA 100 101

UREA 63.9 47
CREATININA 1.88 1.32
PERFIL HEPATICO

17.02

TGO 65.4
TGP 43.9
BT 0.63
BD 0.15
BI 0.48
FA 636.7
PROT. 5.0
TOT.
ALBUM. 3.92
GGT 88.3
 EXAMENES AUXILIARES
EN UCI
AGA Y ELECTROLITOS
21.02 22.02 23.02 26.02 27.02 28.02
pH: 7,37 pH:7,42 pH:7,50 Ph:7,42 Ph:7.28 PH:6.76
Pco2: Pco2:42 Pco2: Pco2:36, Pco2: Pco2:ma
35,6 Po2:84,2 41,1 8 54.1 s 200
Po2: Hco3:27 Po2:119, Po2:107. Po2:72.6 Po2:95.3
121,3 ,3 0 2 Hco3:25 Hco3
Hco3: Sto2:96, Hco3:31 Hco3:24 .9 Sto2:82.
20,8 4 ,9 .2 Sto2:91. 5%
Sto2:99, Sto2:98, Sto2:98. 9 Na:164.
1 6 4 Po2/Fio2 3
Po2/fio2: Pao2/fio Po2/fio2: :145.2 K:6.72
242,6 2:303 268.0 Na:168
Na:143, Na:164. K:4,67
5 5
K:4,13 K:3,73
 EXAMENES AUXILIARES
HEMOGRAMA
COMPLETO
20.02 22.02 24.02 25.02

Glb. 7750 8200 13370 12460

Blan.
Hb 10.3 8.5 7.1 6.1

Hcto. 30.2 24.6 21.4 19

Plaq. 41000 53000 60000 54000

Abast. 01 00 00 00

Segm. 87
BIOQUIMICA 93 92 95

21.02 22.02

GLUCOSA 179 216

UREA 135 171

CREATININA 2.54 2.4

PERFIL LIPIDICO PERFIL HEPATICO

21.02 21.02
21.0 22.0
Triglic. 141 2 2
Triglic. 141
Colester 89 TGO 48 36
Colester 89
ol ol
TGP 25 27
HDL 10 HDL 10
LDL 51 BT 1.33 1.0
LDL 51
VLDL 28 BD 1.03 0.7 VLDL 28
BI 0.30 0.3

FA 140 114

PROT. 4.8 4.8

TOT.
ALBUM. 2.4 2.7

GGT 58 53
PERFIL DE COAGULACION

20.02 21.02 22.02

TT 24

TP 27 22.5

TTP 32.1 20

FIBRIN 243.2
OGEN
O
INR 2.25
 EXAMEN DE IMAGENES
20/01/17
20/02/17
21/02/17
22/02/17
23/02/17
24/02/17
25/02/17
27/02/17
 EXAMENES DIRIGIDOS
LCR (20/02/2017)

Color : Incoloro
Aspecto: transparente
Volumen: 2cc
No presenta coagulo
Recuento celular: 15 cel/cm3
Recuento diferencial: MN: 92% PMN: 8%

Glucosa: 48 mg/dl
LDH: 68 U/L
 15/02/17.Metaxenicas y zoonosis:
Leptospira-igM srico: indeterminado 23
(20_30)
Protenuria de 24 hr :462,5mg en 24hr
(22/02/17)
Aglutinaciones en lmina ( negativo)14/02/17
Inmunologa: negativo ( 16/02/17)
Prueba rpida para VIH ( no reactiva)
BK (negativo) 16/02/17
Fibrobroncocopia (21/02/17) : obstruccin
parcial de bronquio lobar superior
derecho por moco espeso.

Ecocardiograma (23/02/17) : funcin

sistlica ,no vegetaciones, velocidad
incrementada a nivel de vlvula aortica.
 21/02/17
Examen directo y gran LCR :leucocitos 1-2 x campo. No se
observan bacterias.

Tinta china : negativo.

Estudio de lmina perifrica:

Serie megacariocitica; trombocitopenia 50'000(recuento en
lmina) .Macroplaquetas.
Serie granulocitos:
Discreta leucocitosis con neutrofilia absoluta 89.
neutrofilos:granulaciones txicas, no blastos.
Serie roja : anisocitosis +/+++, poiquilocitosis +/++
+,sacrificios:+/+++,
Crenocitos: +/+++.
 Examen pre donacin de
esposa:
TAMIZAJE SEROLOGICO:

SIFILIS,HIV Ag-Ac ,AgHBs ,CHAGAS

Ac ,Anti Ag HB Core total (NO
REACTIVO)

HTLV I y II (REACTIVO)
 ADA EN SUERO :NEGATIVO (23/02/17)

BRUCELLA ROSA DE BENGALA:

NEGATIVO (25/02/17)
 PROBLEMAS DE SALUD
De ingreso:
D/Leptospirosis
D/FOD

En UCI
1. SDMO
2. Insuficiencia Respiratoria Aguda
3. Falla renal Aguda
4. Anemia moderada
5. Plaquetopenia severa
6. D/C leptospirosis
 TERAPETICA
19/02/17 28/02/17
ESURE
NPO
NAD
NACL
CEFTRIAXONA
CLK MEROPENEM
IMIPENEM VANCOMICINA
FTN/MDZ
FTN/MDZ
METAMIZOL
NAD
KCL%
METAMIZOL NACL 20%
VECURONIO
HIDROCORTISONA
POLIGELINA
EPINEFRINA
 PRONOSTICO
PACIENTE CON EVOLUCION ESTACIONARIA.

PRONOSTICO CON MALO A CORTO Y LARGO PLAZO.

SCORE SOFA:
SCORE APACHE:
SCORE NUTRI:
 PLAN
1. Soporte ventilatorio y hemodinmico
2. Soporte de hidratacin
3. Sedoanalgesia
4. Atb
Actualmente:
Soporte ventilatorio y hemodinmico
sedoanalgesia
actualizar exmenes de diagnostico
leptospira .
GRACIAS !!!