Sunteți pe pagina 1din 34

LUZIA PATOLOGIC

Infecia puerperal
Reprezint totalitatea strilor
infecioase cu poart de intrare
genital, ce apar n luzie.
n mod clasic, au fost descrise
ca i febra maternitilor, febra
puerperal, septicemia
puerperal.
Infecia nosocomial
Infecia nosocomial este o stare infecioas
datorat mediului spitalicesc sau florei proprii a
pacientului (n 1984 s-au descris 2 milioane de
cazuri cu 300 000 de decese).
Febra puerperal se definete ca o stare
febril, cu valori peste 38oC, cu durat peste 2 zile,
care apare n primele 10 zile din post-partum ( n
afara primei zile). Prevalena este de 0,15% i
5% din totalul naterilor.
n ultima perioad, mortalitatea a sczut
spectaculos: de la 1/26 nateri (n era
preantibiotic), la 1/30000 de nateri i chiar
0,6/100000 de nateri .
Boala apare ca o rezultant a conflictului
dintre germeni i organismul matern. n acest sens
este de menionat faptul c n timpul sarcinii
Factori de aprare (anti-infecioi) sunt :
- integritatea mucoaselor i a esuturilor;
- existena unor substane antibacteriene: lizozimul
din muscus sau dopul gelatinos;
- biocenoz vaginal special (prezena baciliilor
Dderlein care inhib celelalte specii microbiene;
- glera cervical i dopul gelatinos, cu aciune de
barier mecanic i imunologic (mucusul
imobilizeaz germenii, fcndu-i vulnerabili la
aciunea fagocitelor i elaboreaz substane
bactericide ca lizozim, lactoferin, complement,
complexe imune de tip complex sau anticorpi IgA,
IgM, IgC).
- n lichidul amniotic exist substane cu aciune de
aprare: imunoglobuline, lizozim, transferine,
leucocite; ca atare, integritatea membranelor este
un factor de aprare.
Factori care scad aprarea n sarcin sunt :
- destabilizarea integritii mucoaselor i esuturilor;
- scderea IgC, IgA, a properdinei, opsoninelor (substane
serice activatoare ale fagocitozei);
- scderea calciului;
- creterea pilozitii (foliculii se pot infecta);
- sporirea activitii glandelor sudoripare;
- creterea activitii glandelor sebacee;
- pruritul cu eventuale leziuni de grataj care pot favoriza
infecia local i mai ales,
- scderea imunitii mediate celulare, aprute ca o reacie n
vederea meninerii alogrefei reprezentate de ou (s-a observat,
de exemplu, c grefa de piele heterogen se elimin mai greu
la femeia gravid);
- creterea cortizolului, a estrogeniilor, a HLP, a
alfafetoproteinei, substane care scad imunitatea (s-a observat
c unele infecii puerperale se manifest ca i cum persoana
ar fi sub tratament cortizonic).
Plaga uterin se poate, teoretic,
infecta din ziua a 5-a prin germenii de
ascensiune pe plaga placentar.

Infecia se manifest doar cnd


factorii anterior mentionai sunt
depii, integritatea mucoaselor este
distrus, sau apar factori favorizani
precum retenie de placent sau
resturi placentare, delabrri tisulare,
hemoragie cu anemie consecutiv.
Etiologia
Etiologia infeciilor puerperale s-a modificat n
timp.
Iniial, germenii mai frecvent implicai erau
streptococii.
Dup apariia tratamentului cu penicilin i
sulfamide, s-au selectat stafilococii.
Acetia sunt responsabili de apariia ocului
septic. Ei se gsesc, n mod obinuit, n tractul
genital inferior i ascensioneaz n uter n cazurile
de infecie puerperal.
Dup ani de tratament orientat n principal
mpotriva cocilor Gram pozitivi, s-au selecionat
tulpini de germeni Gram negativi, cum sunt bacilul
Colli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus i mai nou
Gardnerella vaginalis.
Au aprut tot mai frecvent infecii
determinate de germeni anaerobi, cum sunt
peptococii, peptostreptococii, clostridiile sau
anaerobi Gram negativi.
Infeciile cu aceti germeni genereaz
complicaii grave, precum anemia hemolitic
sau afectarea renal.
Infeciile cu Micoplasma hominis,
Ureaplasma urealiticum sau Chlamidia
Trachomatis, considerate markeri ai
activitii sexuale cu parteneri multipli, sunt
implicate i ele n infecia puerperal.
n general tabloul infeciei puerperale
este astzi polimicrobian.
Sursa infeciei este exogen sau endogen precum:
- sursa exogen reprezentat de contactul cu
instrumentarul, mnuile operatorului, pansamente,
lenjerie contaminate (prin incorect sterilizare sau
folosire), de la pacieni infectai sau de la purttori
sntoi de germeni;
- sursa endogen reprezentat de germenii
saprofii sau patogeni cu localizare tegumentar,
gastrointestinal, urinar, dar mai ales de pe
epiteliile organelor genitale.

Este de menionat i infecia autogen determinat


de prezena n tractul genital al femeii a unor
germeni condiionat patogeni (care nu devin
patogeni dect n condiii de scdere a aprrii,
cum se ntmpl n timpul i dup natere), cum
sunt colibacilii, bacilii anaerobi, clostridium
Factori favorizani ai infeciei n puerperalitate
Aceti factori sunt hiporeactivitatea sau areactivitatea,
peste care se adaug:
- traumatismul obstetrical i hemoragia;
- traumatismul cu necroz tisular ce creeaz condiii
favorabile pentru infectare i diseminarea infeciei;
- retenia de placent sau fragmente placentare care
constituie mediu optim de cultur pentru germeni, ntr-o
cavitate nchis cum este uterul;
- tueele vaginale repetate;
- monitorizarea intern fetal;
- ruperea membranelor dup care ncepe colonizarea
bacterian uterin, i dup 6-7 ore poate debuta
corioamniotita;
- anemia din sarcin amplificat prin hemoragia din timpul
naterii (mai important n operaii cezariene);
- contaminarea de la alte luze, personal medical, aparatur,
instrumentar;
- contaminarea prin raport sexual n ultima parte a sarcinii;
- mediul socio-economic precar din care provine gravida.
Diseminarea infeciei (cile de propagare):
Infecia poate fi localizat, propagat
sau generalizat.
Infecia se poate cantona la poarta de
intrare, situaie n care este vorba de infecie
localizat,
- propagat prin:
- contiguitate (tromp-salpingit
apoi cavitatea peritoneal, cu apariia
pelviperitonitei;
- diseminare pe cale limfatic;
- diseminare pe cale sanguin;
- generalizat (prin tromboze septice).
Astzi datorit numrului mare de
operaii cezariene, atrage atenia infecia
puerperal post operaie cezarian.
Chiar n condiiile respectrii riguroase
a tuturor msurilor de asepsie i antisepsie,
infecia dup operaie cezarian este mult
mai frecvent dect cea aprut n situaia
naterii pe ci naturale.
Infecia puerperal actual are mai
frecvent cauze exogene (prin instrumente,
personal, monitorizare fetal intern).
Totui sunt mai rar ntlnite formele
grave de infecie puerperal, iar
mortalitatea matern prin infecie
puerperal a sczut semnificativ.
Clasificarea infeciilor puerperale
n literatura romneasc clasificarea
cea mai des folosit este cea bazat pe
criterii clinice i anume:
- Infecii limitate sau localizate;
- Infecii propagate;
- Infecii diseminate;
- Infecii puerperale joase.

Sunt infecii de obicei limitate ce pot


interesa perineul, vaginul i cervixul.
Cele mai frecvente sunt infeciile localizate pe trana
de perineotomie (median sau lateral).
Aceste infecii se manifest la nceput prin difterizarea
zonei. Stratul de fibrin care acoper plaga este un bun mediu
de cultur i favorizeaz infecia subiacent cu apariia roeii,
a infiltrrii zonei, i a creterii temperaturii locale. Ulterior
asistm la desfacerea suturii.
De obicei, semnele generale sunt uoare iar evoluia
este favorabil dac se recurge la un tratament local constnd
din toaleta zilnic i pansamente antiseptice.
Netratat, infecia se poate propaga i poate evolua.
Rupturile spontane pe labii i vagin se pot, de
asemenea, difteriza i infecta.
Forme rare, dar grave de infecie sunt gangrena
vulvovaginal i erizipelul vulvar.
Tratamentul acestor tipuri de infecie este, de obicei,
local, prin toalet i comprese cu substane antiseptice i, n
cazul unor infecii supurate, deschiderea abcesului pentru
realizarea drenajului.
Lohiometria
Reprezint retenia de lohii, determinat de
diferite cauze precum: stenoz cervical, col fr
dilataie dup o operaie cezarian, angulaie
necorespunztoare a zonei istmo-cervicale.
Lohiile retenionate n cavitatea uterin,
nchis, constituie un bun mediu de cultur
microbian, mai ales pentru germenii anaerobi.
Clinic, uterul este mrit de volum, sensibil,
lohiile se elimin n cantitate mic, sunt crmizii,
uneori purulente.
Luza prezint febr i durere abdominal.
Tratamentul const n administrarea de
ocitocice i antibiotice i dilatarea colului.
Endometrita puerperal
Este forma cea mai frecvent a infeciei
puerperale. Localizarea iniial este la nivelul plgii
placentare la decidu i la miometrul adiacent.
Termenul consacrat pentru descrierea leziunii
este de endometrit.
Clinic, infecia apare la 3 5 zile post-partum
cu semne generale de infecie, precum febr 38
39oC, frison, modificare moderat a strii generale,
tahicardie, cefalee, inapeten.
Local, se constat un uter mare, subinvoluat,
sensibil sau dureros, lohii modificate, fetide de cele
mai multe ori (pot exista, n infecia cu streptococ
beta hemolitic, lohii n cantitate mic i fr
modificri de miros).
Analizele de laborator evideniaz
leucocitoz, cu valori n jur de 13-15 mii
Sunt descrise forme particulare de
endometrite, cum este cea gonococic (apare n a
5-a, a 6-a zi, cu lohii purulente, galben-verzui), cea
streptococic (descris mai sus), endometrita
putrid (dat de germenii anaerobi, care determin
descuamarea n lambouri a endometrului i lohii
putride, fetide).
Endometritele se produc mai frecvent dup
travalii cu membrane rupte, retenie de resturi
placentare i membrane, controale manuale sau
tacte vaginale repetate sau prelungite.
Un aspect aparte l reprezint endometrita
post operaie cezarian, care prezint adesea un
tablou clinic estompat, datorat uneori i
tratamentului cu antibiotice.
Tratamentul
Tratamentul endometritei se face
cu antibiotice, ocitocice i
supraveghere atent n vederea
surprinderii unei eventuale diseminri
a infeciei.
Trebuie avut n vedere ca
endometrita se poate complica,
genernd forme grave de infecie,
precum miometrita i cangrena
uterin.
Cangrena uterin
Este o form de infecie puerperal mai rar
ntlnit, dar foarte grav. Poate apare dup
natere spontan, avort sau cezarian. Infecia este
produs de germenii anaerobi.
Clinic, apare o stare toxicoseptic, cu
hemoliz, coagulopatie de consum, insuficien
plurivisceral (renal, hepatic, plmn de oc).
n infecia cu clostridii apar gaze n zonele
incizate (incizii din operaia cezarian, epiziotomii,
rupturi dup natere). Lohiile sunt foarte fetide. Se
elimin lambouri endometriale i gaze.
Tratamentul se face energic, cu antibiotice.
Terapia vizeaz reechilibrarea modificrilor generale
pluriviscerale i histerectomie cu drenaj larg.
Forme propagate: Formele propagate sunt
salpingita, celulita pelvian, pelviperitonita.

Salpingita
Debuteaz tardiv n ziua 8 10 dup natere.
Se manifest prin congestie tubar i mai ales
perisalpingit. Dac ostiumul tubar se nchide,
apare piosalpinx.
Clinic, apar semne de infecie acut, durere n
etajul inferior abdominal. Lohiile pot deveni
purulente.
Celulita pelvian i flegmoanele
n celulita pelvian, infecia invadeaz
esutul conjunctiv i limfoganglionar aflat n
grosimea ligamentului larg, ntre cele dou
foie sau de-a lungul tecii hipogastrice.
Infecia se poate prezenta fie ca o
celulit difuz care poate trece ntr-o faz de
colectare i supuraie, sau sub forma de
abcese, flegmoane.
Formele clinice sunt: celulita pelvin,
flegmoanele bazei ligamentului larg propriu-
zis i flegmonul pelviparietal.
Pelviperitonita
Apare, de regul, n ziua 7 8 post-partum.
Debutul poate fi insidios sau brutal.
Peritoneul pelvin cu infiltrate inflamatorii n
Douglas, acoper organele genitale, rectul, vezica,
sigmoidul, cecul i determin simptomatologia.
Falsele membrane care apar, produc aderene
ntre organele de mai sus, realiznd o adevrat
barier ctre marea cavitate peritoneal.
Netratat, se produce supuraie, cu colectare
i abcedare.
Forma cea mai frecvent este colectarea n
Douglas.
Alteori, ns abcesul se deschide ntr-un organ
vecin (fistulizare) sau n marea cavitate peritoneal.
Apar semne generale de infecie,
precum febr (3940oC), tahicardie, agitaie
sau astenie, polipnee.
Semnele locale sunt reprezentate de
hiperestezia cutanat, contractura aprarea
muscular, toate cu localizare subombilical
i meteorism abdominal.
La examenul genital se constat un
uter subinvoluat, dureros, mpins de colecia
purulent, sau fcnd corp comun cu
celelalte viscere din vecintate. Lohiile
sunt purulente.
Tratamentul medical este general,
energic i se completeaz eventual cu
tratamentul chirurgical i anume drenajul i
Formele generalizate
Peritonita puerperal i septicemia puerperal
constituie forme generalizate de infecie.

Peritonita puerperal
Poate apare dac una din formele localizate
sau propagate nu a fost corect tratat.
Diseminarea se face direct, pe cale sanguin
sau limfatic.
Astzi, peritonita puerperal apare mai rar n
seciile de obstetric; cele mai frecvente cazuri de
peritonit fiind cele aprute dup operaia
cezarian.
Peritonita puerperal poate mbrca dou
forme: o form astenic i o form stenic.
1. Forma astenic a peritonitei puerperale
n forma astenic simptomatologia este frust
i necaracteristic, ceea ce determin uneori o
amnare a diagnosticului i deci a interveniei
chirurgicale, fapt ce poate pune n primejdie viaa
luzei.
2. Forma stenic a peritonitei puerperale
Este mai uor de diagnosticat, datorit
simptomatologia ce atrage atenia practicianului.
Aceast form de peritonit debuteaz brutal,
cu febr, frison i sindrom peritoneal.
n perioada de stare, temperatura este
crescut, pulsul tahicardic, luza prezint staz
gastric i oligurie.
La examenul local se constat un abdomen
imobil, meteorizat (uneori cu sindrom subocluziv),
hiperestezie cutanat, matitate decliv.
Se mai descriu urmtoarele forme de
peritonit puerperal: peritonita supraacut
(peritonita uscat), cu evoluie foarte grav,
peritonita subacut, peritonita cu focare
multiple, peritonite nchistate.
O importan aparte o prezint peritonita
dup operaie cezarian executat dup un interval
lung de timp de la ruperea membranelor sau n
prezena unor defecte de tehnic i asepsie
evidente.
Tratamentul peritonitei puerperale este un
tratament medical i chirurgical.
Principiile tratamentului medical nu difer de
tratamentul unei peritonite neobstetricale.
Tratamentul chirurgical presupune obligatoriu
ablaia focarului septic (uter, anexe) i drenaj larg.
Septicemia puerperal
Mai rar ntlnit astzi septicemia puerperal este
forma cea mai grav a infeciei puerperale.
Originea este frecvent endogen: germeni foarte
viruleni ptrund la nivelul vaselor deschise de la plaga uterin
sau pe cale limfatic, n circulaie.
Septicemia poate fi primitiv (fr leziuni aparente),
aprut la 12-36 de ore de la natere, i care duce rapid la
deces sau secundar unor forme de infecie primar
localizate. Acest ultim tip de septicemie apare la 6-7 zile de la
natere.
Trebuie menionat i posibilitatea apariiei ocului
septic i a celui endotoxic.
Tratamentul septicemiei puerperale este dificil,
necesitnd un serviciu bine dotat.
Tratamentul chirurgical este obligatoriu n situaia n
care punctul de plecare este un piosalpinx sau o
endomiometrit.
Patologia snului
n luzie, snul poate fi sediul
patologiei de secreie, a celei
traumatice, dar cel mai frecvent sediul
infeciilor.
n cadrul patologiei de secreie se
descriu hipogalactiile, agalactiile i
hipergalactiile.
Hipogalactiile se pot instala de la
nceput sau la 3-4 sptmni de la
natere.
Angorjarea snului un incident minor, dar
frecvent ntlnit (popular, se descrie ca furia
laptelui) reprezint o congestie mamar difuz,
produs de staza venoas ce nsoete instalarea
brusc a lactaiei.
Clinic, apar dureri locale, cefalee, vertij, febr.
Tratamentul const n administrarea de
antialgice, restricie lichidian, antiinflamatorii,
prinie i golirea regulat a snului.

Galactocelul const n apariia unor caviti


chistice la nivelul snului, n timpul lactaiei,
datorate obstrurii cilor excretorii.
Evolueaz spre rezoluie sau spre
transformare n chist lactifer.
Patologia traumatic
Fisurile i eroziunile (datorate
suptului) constau n lipsa de substan
din stratul superficial al epidermei.
Tratamentul vizeaz suprimarea
alptrii i golirea regulat, la orele de
alptare, a snului, alturi de msuri
de igien local stricte.
Patologia infecioas
Este cea mai frecvent. Agenii etiologici implicai de
regul sunt stafilococul i mai puin E.Coli, pneumococul,
streptococul.
Sursa de infecie este reprezentat de minile luzei
sau ale personalului de ngrijire, (n cazul nerespectrii
regulilor de igien) sau bucofaringele nou nscutului care este
alptat.

Limfangita - apare n a 3-a zi de la natere, cu febr


(39-40oC) frison. Infecia se propag de la fisuri sau eroziuni
ale snului.
Clinic, snul este dureros la palpare i prezint o reea
de culoare roie la suprafaa lui, ce corespund vaselor
limfatice ce dreneaz procesul infecios.
Uneori, poate apare adenopatie satelit.
Procesul infecios este superficial, fr infiltrare
subcutanat.
Tratamentul const n suprimarea alptrii, golirea
snului n mod artificial, administrarea de antipiretice,
antibiotice, antiinflamatoare precum i fizioterapie local.
Mastita acut nesupurat afecteaz snul de
obicei n cadranele laterale i apare n a 8-a a 15-a zi de
luzie.
Mastita se localizeaz la un lob sau un lobul mamar.
Luza prezint semne de inflamaie: cefalee, astenie,
febr, durere local.
La nivelul snului se observ eritem, ce se ntinde de la
mamelon spre baza snului, iar la palpare se simte o ndurare,
mpstare, edem i uneori adenopatie axilar.
Forma comun este reprezentat de mastita
parenchimatoas, la care se poate aduga i prinderea
structurilor profunde.
La exprimarea snului se recolteaz lapte amestecat cu
striuri de puroi.
Infecia poate evolua spre vindecare n 3-5 zile sau
spre supuraie i colectare.
Tratamentul profilactic const n pstrarea unor msuri
de igien a alptrii, evitarea fisurilor i ragadelor
mamelonare.
Curativ, se recurge la suprimarea alptrii, tratament
antibiotic i antiinflamator, fizioterapie local.
Infecia acut supurat - este o infecia
nsoit de supuraia parenchimului glandular i a
esuturilor adiacente.
Se descriu urmtoarele forme anatomoclinice:
- abcesul areolar i subareolar;
- abcesul subcutanat;
- abcesul intramamar i retromamar.
Dup abcedere, cavitatea se poate deschide
la exterior prin fistulizare.
Abcesul retromamar este mai grav,
cuprinznd tot esutul retromamar.
Clinic, luza prezint febr 39-40oC, iar
durerile devin foarte intense, pulsatile.
Tratamentul profilactic const din tratamentul
corect al infeciilor nesupurate.

Tratamentul curativ vizeaz suprimarea


lactaiei, antibiotice i antiinflamatorii, dar cel mai
important, n acest stadiu, este tratamentul
chirurgical; se execut incizii radiare (pornind de la
areol) sau semicirculare (la limita dintre areol i
tegument), n scopul evacurii coleciei.

Inciziile pot fi multiple, cu drenaj obligatoriu


(uneori, contraincizie). Inciziile (incizia) se vor
executa n zonele de maxim fluctuen. La
executarea inciziilor se va evita lezarea canalelor
galactofore. Vindecarea se realizeaz de obicei n 7
zile.