Sunteți pe pagina 1din 63

APENDICITA

ACUTA
ISTORIC
Cea mai frecventa cauza de suferinta abdominala
chirurgicala

1521 - Berengario Da Carpi (chirurg din Bologna)


descrie pentru prima data apendicele cecal;

1736 Amyand prima apendicectomie


(apendicita perforata printr-un ac situat intr-un sac
herniar strangulat cu fistula)

Georges Dieulafoy (1839-1911) apendicita


acuta
Reginald Fitz introduce termenul de apendicita
(de asemenea demonstreaza anatomopatologic
infectia apendiculara)

McBurney (York) (1845-1913) simptomotologia;


punctul dureros; incizia oblica

1889 Senn primul caz de apendicita acuta


operat si rezolvat favorabil
ANATOMIE

Segment al tractului digestiv situat la unirea celor 3


bandelete (tenii) cecale;

sec. XVI BERANGARIO din Bologna apendice


cecal

Structura peretelui:
similara cu cea a colonului dar cu musculatura mai
slab dezvoltata
submucoasa contine foliculi limfatici (amigdala
abdominala)
Pozitia in cavitatea
Pozitia cecului: fosa peritoneala:
iliaca Pozitia apendicelui fata de cec:
dreapta - Laterocecal
- Mediocecal intramural
Median
- Retrocecal intraparieta
Subhepatic - Mezoceliac l
- Subhepatic retroperito
Pe partea
- Pelvian neal
stanga

Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006
DEFINITIE

Afectiune chirurgicala acuta caracterizata


prin inflamatia apendicelui cecal.

(R. FITZ 1886)


FRECVENTA
Reprezinta una din cele mai frecvente cauze de suferinta
abdominala (40% din cazurile de abdomen acut
chirurgical)
BOALA a tineretii (10-40 ani)
Prezenta si la batrani si copii (imbracand forme clinice
aparte)
Nu are predispozitie rasiala
Apendicectomia reprezinta 1-2% din toate operatiile
chirurgicale
In functie de sex : Barbati/femei
1/1 Inainte de pubertate
2/1 Pubertate
1/1 Adulti
ETIOPATOGENIE
Cauza determinanta este infectia microbiana (teoria infectioasa a
lui ASCHOFF) de la nivelul foliculilor limfatici infectia se propaga
in toate straturile si apoi depaseste peretele apendicelui;
Germenii flora polimorfa
streptococ
E. Coli constant +/- AEROBI
stafilococ
B. Friedlander
Clostridium
Perfringens
+/- ANAEROBI
Baccilus funduliformis
Cl. Welchii
Mai ales la tinerii < 15 ani apendicita cauta poate fi cauzata de
agentii infectiosi.
2 TEORII (IPOTEZE)

Incearca sa explice mecanismul prin care germenii


patrund in peretele apendicular:

TEORIA ENTEROGENA

TEORIA HEMATOGENA
TEORIA ENTEROGENA ASCHOFF
Microbii provin din lumenul apendicular, strabat mucoasa
lezata si infecteaza peretele. (calea obisnuita de infectie)
Factorii favorizanti ai difuzarii infectiei sunt cei care
ingusteaza sau obstrueaza lumenul apendicular: (Teoria
Dieulafoy a cavitatii inchise)

a. cuduri, bride, aderente, edem


al mucoasei, coproliti (30-
50%), corpi straini (20-30%),
lungimea excesiva, cicatrici STAZA Proliferarea
fibroase germenilor

b. Hipertrofia limfoida la tineri


c. Tumori, diverticuli
d. Enterocolitele cresc virulenta
e. Leziunile mucoasei (edem, ulceratii) Porti de patrundere a germenilor
TEORIA HEMATOGENA

Microbii ajung la apendice pe cale sanguina de la un


focar de infectie

Mai ales la copii dupa bolile infectioase

Prin contiguitate (din apropiere) mai frecvent la


femeile cu anexite
Factori predispozanti
1. Infectii generale: (gripa, angina, scarlatina, rujeola cale hematogena)
2. Tulburari digestive: enterite, enterocolite (modificarea virulentei florei
microbiene saprofite intestinale)
3. Inflamatia organelor vecine: anexite, salpingite, parametrite (prin
contiguitate)
4. Factori ocazionali:
mecanici (oxiuri, ascarizi, corpi straini, coproliti, uneori veritabili
calculi apendiculari, samburi de fructe)
alimentari (alimentatie bogata in carnuri, abuzuri alimentare,
hipovitaminoze, influentele climatului)
staza cecocolica (tumori)
scaderea rezistentei organismului (surmenaj, boli infectioase,
SIDA, etc.)
OBSTRUCTIA SEGMENTARA

ACUMULARE DE MUCUS
FIZIOPATOLOGIE
CRESTEREA PRESIUNII INTRALUMINALE

PROLIFERAREA GERMENILOR

MUCUS PUROI

EDEM PARIETAL

PERTURBAREA DRENAJULUI VENOS

PERTURBAREA CIRCULATIEI ARTERIALE

GANGRENA PARCELARA

PERFORATIE ( p > 100 cm. H2O)


FIZIOPATOLOGIE
Iritarea terminatiilor nervoase durere difuza epigastrica,
periombilicala
greata (reflex)

Durerea varsaturi
Miscari peristaltice accentuate (COLICA
APENDICULARA)

Iritatia peritoneului durere in fosa iliaca dreapta aparare;


contractura
Febra tahicardia cresterea leucocitelor datorita toxinelor si resorbtiei
tesutului necrozat
TEORIA R. VESTIGIALE (ELLANSKY, WEDENSKY): apendicita acuta
gangrenoasa cu manifestare toxica ca o reactie inversa in cursul
apendicitei recidivate; FIECARE PUSEU INFLAMATOR LASA UN
VESTIGIU
ANATOMIE PATOLOGICA

Indiferent de unde provine infectia, aceasta se extinde in


suprafata si profunzime

CLASIFICAREA IACOBOVICI

FORME ENDOGENE (limitate la nivelul peretelui)

FORME EXOGENE (depasesc peretele)


FORME ENDOGENE (limitate la nivelul peretelui)

1. APENDICITA CATARALA (congestiva):

Cea mai benigna reprezentand o inflamatie difuza a


mucoasei si submucoasei, uneori revesibila
(Caloghera)

Apendicele si mezoul sunt congestionate, tumefiate


cu edem si hipervascularizatie a seroasei.

Mucoasa de asemenea este congestionata.


FORME ENDOGENE (limitate la nivelul
peretelui)
1. APENDICITA CATARALA (congestiva):

Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006
FORME ENDOGENE (limitate la nivelul peretelui)
2. APENDICITA FLEGMONOASA
(purulenta, supurata, empiem apendicular)
Apendice crescut in volum, turgescent, friabil
Mezou infiltrat, friabil
Seroasa acoperita cu false membrane de fibrina
Mucoasa cu ulceratii si necroze
In cavitatea peritoneala se constata prezenta unui exudat
clar sau tulbure (seropurulent sau purulent, inodor sau
fetid)
Coproliti erectil, limba de clopot EMPIEM
APENDICULAR
Acolarea mare epiploon ileon cec bloc apendicular
FORME ENDOGENE (limitate la nivelul
peretelui)
2. APENDICITA FLEGMONOASA
(purulenta, supurata, empiem apendicular)

Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006
FORME ENDOGENE (limitate la nivelul peretelui)

3. APENDICITA GANGRENOASA
reprezinta rezultatul grevarii infecctiei anaerobe pe fondul unor leziuni
ischemice apendiculare localizate sau generalizate;
Leziunea poate fi limitata ca o pata
Sau globala (forma hemoragica si necrozata) aspectul de FRUNZA
VESTEDA
APENDICELE tumefiat cu abcese si zone de necroza parietala;
mucoasa cu ulceratii intinse
Seroasa cu false membrane de fibrina
Vasele apendiculare trombozate
Revarsat abundent purulent, fetid, hiperseptic (anaerobic)
Edemul la baza
Peritonita Apendice
generalizata flegmonos

Ligatura
mezoapendicelui

Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006
FORME EXOGENE
Propagarea infectiei in afara apendicelui

limfatica
Diseminarea : difuzie transparietala
perforatii

Perforatia peritonita acuta secundara:


- 2 timpi ( bloc, perforatia blocului)
- 3 timpi ( bloc, abcesul blocului, perforatia abcesului)
SIMPTOMATOLOGIE

DIVERSA IN FUNCTIE DE :

Sediul topografic
Stadiul evolutiv
Comorbiditati
Varsta
Semne functionale
1. DUREREA ABDOMINALA semnul major
In plina sanatate sau pe fondul unui disconfort digestiv
Debut brusc/insidios creste in intensitate
colica apendiculara obliterarea prin corp strain
Localizare epigastru (ROUX)/periombilical (RAVE),
suprapubian (KUMMEL) fosa iliaca dreapta
Uneori debuteaza direct in fosa iliaca dreapta
Durerea e continua
Bolnavul initial agitat, isi schimba pozitia, apoi pozitie
antalgica (flexia-abductia coapsei drepte)
Accentuata de efort, tuse
2. INAPETENTA precoce, constant dar nespecific
Greata, varsaturile NU PRECED DUREREA !
INITIAL reflexe iritative apoi alimentare bilioase apoi
fecaloide (peritonita)
In faze avansate (ileus dinamic) bilioase
In final VOMITO NEGRO
3. TULBURARI DE TRANZIT:
Constipatia frecvent
Administrarea de purgative e contraindicata (creste
secretia de mucus, creste presiunea in lumen, creste
riscul perforatiei
Diareea rar (apendicitele pelvine, formele toxice, copii)
Semne generale:

1. Subfebrilitate , t < 38 0 C
2. Tahicardia este proportionala cu gravitatea infectiei si
temperatura
- In formele grave (peritonite) exista o dicordanta
P/T

3. Frisoane
perforatia apendiculara
4. Febra > 38 0 C
Examen obiectiv
Bolnavul este linistit, evita orice miscare, pozitie antalgica
Limba incarcata (saburala), halena fetida
Durere spontana:
diminuarea miscarilor respiratorii la nivelul hemiabdomenului drept
(inspir)
distensie addominala (formele avansate)
accentuata la tuse (KUSNIRENKO)
Durere provocata:
exarcerbarea durerii la palpare in FID
puncte dureroase: McBurney, Morris, Sonnenburg, Lantz, triunghiul
Iacobovici
aparare musculara (act voluntar)
TRIADA DIEULAFOY durere in FID
DUPLAY hiperestezie cutanata (VOSKRESENSKI)
aparare musculara
Semnul LANZ scaderea sau absenta reflexelor cutanate la
nivelul FID si hemiabdomenului drept in prezenta unei
contracturi musculare subclinice
Manevra BLUMBERG decompresia brusca a peretelui
abdominal dupa o palpare profunda
Semnul MANDEL (clopotel, rezonator, Mandelpott) percutie
blanda cu 2-3 degete
Semnul Psoasului (IAVORSKI LAPINSKI) durere
accentuata la ridicarea membrului inferior drep extins
concomitent cu palparea FID
Semnul COSACESCU CAPLESCU subicterul conjunctival
(apendicita subhepatica)
Manevra MONDOR decubit lateral stang (durerea ramane in
FID) diag. diferential cu adenita mezenterica
Auscultatia diminuarea sau absenta
zgomotelor intestinale (ileus paralitic)

TR durere in fundul de sac postero-drept sau


rectal drept (tipatul Douglasului PROUST)

TV diag. dif. cu afectiunile ginecologice


Explorari paraclinice

L crescute 10.000 (cu/fara polinucleoza 80-90%)


VSH crescut
Perforatia L > 20.000
20-30% L normale sau scazute
Sumar de urina normal (uneori modificat)
Rx abdominala simpla, ecografia, urografia diag. dif.
colica renala
CT (98% apendicita flegmonoasa)
Evolutie

Remisiune temporara
Repaus
Regim hidric
Antibioterapia
Punga cu gheata
Complicatii
Forme evolutive
A. PLASTRONUL APENDICULAR (BLOC APENDICULAR, PERITONITA
LOCALIZATA CU PLASTRON)

Arhitectonica perfecta
Virulenta scazuta si/sau reactivare imunologica propagare
lenta a infectiei 24 72 ore de la debut crizei acalmie
impastarea dureroasa in FID (tumora sensibila, contur sters,
nedepresibila, renitenta la presiune, fixata posterior si uneori
anterior, pierderea supletei peretelui abdominal)
Percutia - submatitate (superficial)
- sonoritate (profund)
Fenomene septice (febra, hiperleucocitoza)
Constipatie
Polul inferior (atins la TV sau TR)
Forme evolutive

B. ABCESUL APENDICULAR (frecvent retrocecal,


mezoceliac)
Local fluctuenta centrata
Agravarea starii clinice
Cresterea T, P , ileus dinamic
Limba saburala, greturi, varsaturi, facies septic
Fistulizare (rar) intr-un organ cavitar (vezica, intestin
subtire, colon)
Frecvent peritonita in 2/3 timpi
Forme evolutive
C. PERITONITA GENERALIZATA complicatie grava

Ore 1-2 zile oprirea tranzitului intestinal


Febra de tip septic
Alterarea starii generale, bolnav socat
Leucocitoza 15.000 20.000
Peritonita generalizata in 2 timpi:
dureri tipice de apendicita acuta
perforatie in MC (spontan/purgative,
clisme)
Peritonita generalizata in 3 timpi:
dureri tipice de apendicita acuta
plastron apendicular (PA)
perforatia (PA) in MC
Forme evolutive
Aspect intraoperator: lichid purulent n toat cavitatea peritoneal,
fr depozite fibrinoase (difuziune recent -timpul 2- n peritoneul
liber prin ruptura unui abces periapendicular. n mezogastru, abces
delimitat de anse intestinale subiri i bucla sigmoidian cu
hiperemie, depuneri fibrinoase abundente, aderente la viscere).
n partea dreapt a abcesului, Apendice rezecat fr
apendicele cecal gangrenos nfundare

Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006
Forme clinice dupa gravitate
1. F. COMUNA descrisa

2. F. TOXICA absenta semnelor locale, grave s.


generale

3. F. SUBACUTA absenta apararii musculare (necesita


reevaluare)

4. Peritonita apendiculara primitiva


purulenta
septica difuza
Forme clinice dupa situatia topografica

1. A. AC. RETROCECALA 30%


2. A. AC. PELVINA 10%
3. A. AC. MEZOCELIACA (apendicita promontorului) -20%
ocluzie febrila
4. A. AC. SUBHEPATICA s. Poenaru- Caplescu
5. A. AC. IN STANGA 0,1% (situs inversus, mezenter
comun, lipsa rotatiei intestinului primitiv)
6. A. AC. HERNIARA confundata cu hernia strangulata
(barbati)
Forme clinice dupa varsta

1. AP. LA SUGARI rara, grava, greu de diagnosticat


2. AP. LA COPIL 2% < 2 ani
- mai frecventa > 2 ani
- de obicei dupa o boala infectio-contagioasa
- forma toxica e obisnuita
3. AP. LA BATRANI - ocluziva ocluzia febrila
- pseudotumorala (plastron)
4. AP. LA GRAVIDE - greu de diagnosticat < 4 luni
- mai frecventa in lunile 2-5
- discordanta puls/temperatura
5.AP. SI INFECTIA BACILARA testare IDR
6. AP. SI FEBRA TIFOIDA poate fi debutul febrei tifoide
Diagnostic diferential
I. AFECTIUNI MEDICALE:

1. af. respiratoriile cu junghi 10. Infectii cu Yersenia (enterocolita


toracic drept (pneumonii, sau pseudoTBC)
pleurezii bazale) 11. Boala Crohn
2. gastroenterite acute 12. Purpura Schonlein- Henoch
3. febra tifoida 13. Colica saturnina
4. dizenteria 14. Porfinuria
5. tifos exantematic 15. Crize tabetice
6. debutul hepatitei epidemice 16. Reactii anafilactice abdominale
7. viroze cu debut digestiv
8. limfadenita mezenterica
9. pancreatita acuta
edematoasa
II. AFECTIUNI UROLOGICE :
1. Colica renala dreapta
2. Cistopielita si pielonefrita

III. AFECTIUNI GINECOLOGICE ACUTE UTERO-ANEXIALE


1. Piosalpinx rupt sau nu
2. Anexita acuta dreapta
3. Chist ovarian (torsionat)
4. Ruptura foliculului de graaf
5. Sarcina extrauterina dreapta
IV. AFECTIUNI CHIRURGICALE:

1. Colecistita acuta (colica biliara)


2. Diverticuloza Meckel
3. Ulcer perforat
4. Ocluzia intestinala
5. Alte peritonite
6. Infarctul enteromezenteric
7. Pancreatita acuta
8. Anevrismul Ao. abdominale
Diagnostic diferential al plastronului

1. Neo cecal sau colon 8. Volvulus intestinal/cecal

2. Tbc ileo-cecala 9. Ptoza renala dreapta


3. Ileita terminala
10.Abces de psoas
4. Boala Crohn
5. Invaginatia ileo-cecala 11.Torsiune de epiploon

6. Chist ovarian torsionat 12.Epiplooite


7. Tu. Retroperitoneala
13.Anevrisme de iliaca dreapta
TRATAMENT
Indicatie chirurgicala ABSOLUTA
- Apendicectomii abuzive (12-40%) histologic normal
- Apendicectomii profilactice :
1. persoane care stau izolate mult timp (marinari,
exploratori, astronauti)
2. persoane in care se investesc fonduri mari pentru un
anumit moment (sportivi de mare performanta)
- Apendicectomii tactice (plastia esofagiana cu ileocolon drept)
- Expectativa doar in BPA
Clisma
Purgative CONTRAINDICATE

Analgetice majore
ANESTEZIA :
generala IOT
rahianestezie
peridurala
locala
Variante tehnice: anterograda
retrograda McBURNEY

abord clasic
laparoscopic
Tipul incizei
OBLICE (NU sacrifica TRANSVERSALE: UNGHIULARE:
musculatura, inervatia,
CHAPUT WILLY-MEYER
vascularizatia)
DELANGENIERE EDELBOS
McBURNEY
ROUX
SONNENBOURG VERTICALE:

FINNEY Pararectala JALAGUIER

MORRIS Transrectala
Mediana verticala
Obiective:
reperarea apendicelui
extirparea dupa sectiunea si ligatura la baza
ligatura mezoului
infundarea bontului in bursa
refacerea peretelui
Varianta : apendicectomia laparoscopica (Semm 1983)
indicatii: - obezi
- sindrom dureros FID la femei
- estetic
- ambulator
In plastron abcedat ONCOTOMIA
Incidente intraoperatorii:

- lezarea intestinului sau a cecului

- hemoragie prin deraparea ligaturii de pe mezou

- hemoragie la plasarea firului in bursa


COMPLICATII POSTOPERATORII:
Infectii:
- abcese parietale (suprafascial, subfascial)
- abcese reziduale intraperitoneale
- peritonite generalizate
Hemoragia deraparea ligaturii arterei apendiculare
hemoperitoneu
Ocluzii:
precoce mecano-inflamatorii (>5-6 zile)
tardive (bride, aderente)
dinamice
Fistule digestive: cecale
ileale
COMPLICATII POSTOPERATORII:

Peritonite: - localizate
- difuze
Corpi straini intraperitoneali (comprese, tampoane)
Apendicite reziduale (dupa drenajul blocului sau
apendicectomii incomplete)
Medicale: pneumonie, tromboflebite, embolie

MORTALITATE MORBIDITATE
0,2% 20%
TRATAMENT
BLOCUL APENDICULAR: INTERNARE
Palpare: formatiune tumorala inpastata, dureroasa, nedepresibila
Urmarirea in evolutie - semne clinice generale
- semne locale (cresc sau scad)
- numarul leucocitelor, pulsul, temperatura,
Repaus la pat cu punga cu gheata pe abdomen sub protectie antibiotica
per orala
EVOLUTIE

Favorabila resorbtia blocului


Abcedarea plastronului peritonita
(scade febra, scad leucocitele,
localizata periapendiculara +/-
dispare plastronul in 4-6sapt.)
peritonita in 3 timpi incizia si
revine pt. apendicectomie la
drenajul (ONCOTOMIA) apoi
rece la 3-6 luni de la externare
apendicectomie la 3-6 LUNI
sau operat ca in cadrul
apendicitei acute obisnuite la
un nou puseu
APENDICITA CRONICA

- afectiune inflamatorie cronica a apendicelui cecal;


- de obicei diagnosticul pozitiv se pune prin excluderea
altor diagnostice
- radiologic Ba. Pasaj/irigografie proba CZEPPA
- clinic semnul BINNET pozitiv (distensie cecala)
- tratamentul chirurgical in conditii de programare
- uneori afectiune de vecinatate (ginecologice, urologice)
INCIZIA McBURNEY

Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006
SECTIONAREA TESUTULUI
SUBCUTANAT SI A FASCIEI
SCARPA
Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006
SECTIONAREA APONEVROZEI M. OBLIC
EXTERN
Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006
DISOCIEREA MUSCULATURII

Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006
EVIDENTIEREA SI SECTIONAREA
PERITONEULUI
Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006
EVIDENTIEREA APENDICULUI

Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006
DISECTIA MEZOAPENDICELUI

LIGATURA MEZOAPENDICELUI
Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006
LIGATURA BAZEI APENDICULUI

SECTIONAREA APENDICELUI
Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006
INFUNDAREA BONTULUI
APENDICULAR CU O BURSA

ASPECT FINAL
Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006
EXPLORAREA INTESTINULUI SUBTIRE

Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006
SUTURA
PERITONEULUI

SUTURA
MUSCULATURII

SUTURA
ASPECT FINAL

Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006