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Tumores Hepticos

Consideraciones Generales
Diagnstico en fase asintomtica.
En ecografa: LOES.
No conformarse con diagnstico
etiolgico.
Nmero de ndulos, dimetro, situacin
y metstasis extrahepticas o
ganglionares.
Tumores Hepticos

Se consideran tres situaciones o escenarios


clnicos diferentes:
1. LOE slida y hepatopata crnica.
2. LOE slida y neoplasia primaria
conocida.
3. LOE slida sin antecedentes y
asintomtico.
Tumores Hepticos

Escenario 1: paciente con LOE slida y


hepatopata crnica (hepatitis aguda antigua,
cirrosis, antecedentes transfusionales, etc.).

Diagnstico ms probable

Carcinoma hepatocelular
Carcinoma hepatocelular
Tumor heptico 1 maligno ms frecuente.
Incidencia 20-25/100.000 hab. mayores de 35 aos
Ms frecuente en el sexo masculino.
Factores de riesgo:
Edad avanzada
Cirrosis heptica
Infeccin por virus de hepatitis B o C.
La inmensa mayora aparecen sobre hgado cirrtico y
el 75% Ac VHC+.
Carcinoma hepatocelular
Diagnstico

Masa abdominal palpable, dolor


abdominal, diarrea crnica, fenmenos
paraneoplsicos.
Marcadores virales positivos
Elevacin de transaminasas.
Elevacin AFP.
Hiperbilirrubinemia.
Alteracin de la coagulacin.
Carcinoma hepatocelular
Diagnstico
TAC helicoidal dinmico: exploracin ms
especfica de HCC.
Hipervascularizacin en fase arterial que se vuelve
hipo o isodensa en fase portal
Cpsula tumoral que rodea total o parcialmente el
tumor y que suelen ser hipodensas en fase arterial e
hiperdensas en fase portal.
Patrn en mosaico se define como estructura tumoral
interna heterogenea con ndulos y septos con
diferente atenuacin.
Invasin vascular portal tpica.
Citologa por PAAF para casos dudosos.
Carcinoma hepatocelular
Diagnstico

HCC
Carcinoma hepatocelular
Tratamiento
Tratamiento
HCC sobre hgado cirrtico

T1, T2 y T3: Trasplante heptico. T4 no.


Reseccin: si contraindicacin para
trasplante.
Supervivencia libre de enfermedad en
pacientes trasplantados a los 6 aos del
67% y de los resecados del 0%.
Carcinoma hepatocelular
Tratamiento
Tratamiento
HCC sobre hgado no cirrtico

Tratamiento de eleccin: reseccin


quirrgica.
Incluso resecciones muy amplias
(trisegmentectoma dcha. o izqda.).
Se reserva el trasplante para afectacin
bilobular y sin adenopatas positivas.
Tumores Hepticos

Escenario 2: paciente con LOE slida y


neoplasia primaria conocida.

Diagnstico ms probable

Metastasis hepticas
Metstasis hepticas
Son los tumores hepticos malignos ms
frecuentes.
Es importante estudiar si hay recidiva de
tumor primario.
Origen ms frecuente: tumores digestivos
(colon, estomago..), mama, pulmn, sarcomas,
melanomas y carcinoma renal.
Dolor en HD, colestasis.
Es importante conocer nmero, localizacin y
relacin con estructuras vasculares.
Metstasis hepticas
Diagnstico

MH de Ca. Colon: Colonoscopia y TAC


abdominal y torcico.
Marcadores Tumorales: CEA, CA 19,9, etc...
TAC helicoidal con doble fase, portal y
equilibrio: exploracin ms sensible y
especfica.
Metstasis hepticas
Diagnstico

Metstasis
de CCR
Metstasis hepticas
Tratamiento

Reseccin Quirrgica
Metstasis hepticas
Tratamiento

Aprox. 50% de pacientes con cncer colorrectal


desarrollan enfermedad recurrente.
Las metstasis hepticas corresponden al 60-
70% de esos casos.
De ellos, slo el 20% sern susceptibles de
tratamiento quirrgico.
Supervivencia a 5 aos de 12-40%.
Metstasis hepticas
Caractersticas predictivas de mejor pronstico
tras las reseccin
1. Ausencia de enfermedad extraheptica
2. Menos de 4 lesiones
3. Margen de reseccin negativo >1cm.
4. Ausencia de cirrosis
5. Estadificacin del tumor primario
6. Buen estado general
El tamao y afectacin bilobar no afecta a los
resultados si mrgenes adecuados.
Metstasis hepticas
AVANCES:
1. Reduccin de mortalidad peroperatoria
(<5%).
2. Mejor seleccin de los pacientes mediante
tcnicas de alta resolucin de imagen
(3D) que ayudan a un mejor
planteamiento estratgico preoperatorio.
3. Papel de la QT sistmica o regional
postciruga, sin resolver.
Tumores Hepticos

Escenario 3: paciente con LOE slida y


paciente sin antecedentes y asintomtico.

Diagnstico ms probable

Tumor benigno
Tumores Hepticos

TUMORES BENIGNOS

Hemangioma

Adenoma

Hiperplasia Nodular
Focal(HNF)
Tumores Hepticos

Diagnstico
TAC
RMN
PAAF
Estudio isotpico con hemates
marcados
Estudio isotpico con Tc-sulfuro
Hemangioma

LOE benigna ms frecuente en el hgado.


Ms frecuente en mujeres.
Excepcional en cirrticos.
Fcil de sospechar en Ecografa.
Comportamiento vascular muy tpico en TAC.
RMN: hiperdenso en fase T2.
Estudio con hemates marcados: til pero
precisa un dimetro mnimo de 3 cm.
Hemangioma

TAC: hipervascular en fase


arterial, portal y de
equilibrio.
Hemangioma

Ecografa: Imagen hiperecognica


RM potenciada en T2: Lesin hiperintensa
Hemangioma
Tratamiento

Tendencia actual: tratamiento


conservador.
Ciruga: si dolor o crecimiento
importante.
Adenoma

Tumor hipervascular.
Frecuente en mujeres en edad frtil.
Asociado a anticonceptivos orales.
Lesiones ms grandes que en la HNF.
Tendencia a la necrosis y hemorragia
intratumoral.
Adenoma
Diagnstico

La TAC suele visualizar lesiones


heterogneas con zonas de hemorragia.
RMN: hiperintenso en T1.
PAAF: descarta malignidad pero no
diferencia. No suele realizarse.
Adenoma
Diagnstico

TC

RMN
Adenoma
Tratamiento

Indicacin Quirrgica (por


posibilidad de ruptura o
degeneracin).
Hiperplasia nodular focal

Tumor hipervascular.
Mas frecuente en mujeres.
Estable en su tamao (suelen ser ms pequeos).
Parece ser debida a una malformacin vascular
congnita (shunt o hiperperfusin localizada).
85-90% solitarias y no tienen relacin con los
anticonceptivos.
Presenta una cicatriz central y tiene todas las estirpes
celulares (hepatocitos, clulas de Kupffer, etc..).
Hiperplasia nodular focal

Crecimiento proporcional a vascularizacin.


Tumores homogneos < 5 cm. sin hemorragia
ni necrosis.
La TAC visualiza la cicatriz central.
Estudio isotpico con Tc-sulfuro muestra
captacin en HNF.
PAAF: descarta malignidad. No diferencia.
Hiperplasia nodular focal

HNF
Hiperplasia nodular focal

Cicatriz
central
Hiperplasia nodular focal
Tratamiento

Control evolutivo para confirmar


estabilidad.
Seguimiento dos aos y reseccin en
caso de sntomas, crecimiento o falta de
diagnstico certero.
Colangiocarcinoma
intraheptico
Se desarrolla a partir de las clulas epiteliales de los
pequeos conductos biliares perifricos.
Tumor raro. Prevalencia: 10% con respecto a
HCC(2 tumor primario ms frecuente).
Mas frecuente en varones de edad avanzada no
cirrticos.
Lesiones con abundante tejido fibroso.
TAC: masas hipodensas de comportamiento
infiltrativo con dilatacin de va biliar.
Tratamiento: reseccin y si no es posible trasplante
heptico, pero resultados peores que en HCC.
Colangiocarcinoma
intraheptico
Anatoma heptica
Anatoma heptica
ANATOMA QUIRRGICA DEL HGADO
ANATOMA QUIRRGICA DEL HGADO
ANATOMA QUIRRGICA DEL HGADO
ANATOMA QUIRRGICA DEL HGADO
Ciruga heptica
Ciruga heptica
Reglas bsicas al realizar una hepatectoma:
- Adaptar la exresis a la lesin y no al cirujano.
- Evitar las complicaciones tcnicas de la
hepatectoma (hemorragia, prdida biliar,
necrosis del parnquima restante).
- Dejar suficiente parnquima para evitar la
insuficiencia postoperatoria.
Ciruga heptica
Clasificacin de las hepatectomas segn anatoma
heptica:

- Tpicas o anatmicas: exresis de una parte del


parnquima heptico limitada por una cisura
anatmica.
- Atpicas o no anatmicas: exresis de una
porcin de parnquima heptico cuyo plano de
seccin no pasa por una cisura anatmica.
- Tumorectomas: slo afectan al tumor sin resecar
parnquima heptico funcional.
Ciruga heptica

Las hepatectomas anatmicas se designan en


funcin del nmero de segmentos hepticos
contiguos que se resecan.

- Resecciones limitadas: sectorectoma


posterior (6 y 7) o anterior (5 y 8),
segmentectoma, subsegmentectoma
Ciruga heptica
Ciruga heptica

Hepatectoma mayor: Reseccin de 3 o 4


segmentos.
-Hepatectoma derecha: 5, 6, 7 y 8.
-Hepatectoma izquierda: 2, 3 y 4.
-Trisegmentectomas centrales: 4, 5 y 8 o 1, 4 y 5
-Hepatectoma ampliada: 5 segmentos.

Hepatectoma menor: <3 segmentos hepticos.


Ciruga heptica

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