HEPATITE ACUTE VIRALE

HAV este o boal infecioas potenial sever,

determinat de mai multe tipuri de virusuri care au
n comun hepatotropismul obligatoriu.

Determinata de virusuri distincte:

- Virusul hepatitei A (VHA)
- Virusul hepatitei B (VHB)
- Virusul hepatitei D (VHD) sau "agentul delta
- Virusul hepatitei C (VHC)
- Virusul hepatitei E (VHE)

n ultimii ani au fost descrise virusurile hepatitei F

(VHF), virusul hepatitei G (VHG) i virusul TT.
ETIOLOGIE

Virusul hepatitei A (VHA)

familia Picornaviridae, unicul reprezentant al

genului Heparnavirus.

virus mic, de 27-28 nm, sferic, neanvelopat

capsida cu simetrie icosaedric

stabilitate crescut la agenii fizici i chimici:

isi pastreaza potentialul infecios dup o
staionare prelungit n mediul exterior, ap,
alimente, etc.
Virusul hepatitei B (VHB)

Face parte din familia Hepadnaviridae.

Particula virala sferica (particula Dane) cu diametrul de 42

nm, constituita din:
a) Anvelopa (invelisul viral)
b) Nucleocapsid
a). Partea extern (Anvelopa):
constituie antigenul de suprafa al VHB (AgHBs) cu structura lipo-
glicoproteica
se regsete n ser si sub form de particule sferice sau filamentoase
(d=20-22 nm), eliberate n exces din hepatocite infectate (particule
subvirale, fara capacitate de infectiozitate); rol de fixare a
anticorpilor antiHBs circulanti mecanism de scapare imuna a
virionilor completi
AgHBs este de 3 tipuri: mare (L-AgHBs), mediu (M-AgHBs) si mic (S-
AgHBs)
b). Nucleocapsida - este constituita din
capsida, ADN viral si enzime:

Capsida (contine proteinele de miez, cu

rol structural si non-structural):
Ag HBc (antigenul core) rol structural
nu se elibereaza plasmatic (se poate evidenia
doar intracitoplasmatic)

AgHBe
polipeptid solubil, non-structural, este secretat n
ser (spre deosebire de AgHBc)
prezenta sa se coreleaza cu replicarea virala
crescuta
Genomul viral (ADN-VHB)
VHB are cel mai mic genom dintre toate virusurile ADN
ADN parial dublu-catenar, spiralat, cu dispoziie
circular
4 gene suprapuse (impachetate circular): S, P, C. X
8 genotipuri virale (variabilitate in evolutie si raspuns la
tratament)

ADN-polimeraza:
intervine n replicarea viral, multiple roluri
indispensabile in procesul de sinteza a ADN-ului viral:
Rol de: ADN-polimeraza ARN dependenta
(reverstranscriptaz); ADN-polimeraza ADN-
dependenta; RNA-za H.
Sediul de actiune al antiviralelor orale cu actiune directa
Rezistena VHB:
este mare fa de agenii fizici i chimici (este
distrus prin autoclavare sau fierbere prelungit)
poate persista pana la 7 zile pe suprafete
anorganice

Structura genomului VH
Structura VHB: constituentii virali
Virusul hepatitei D (VHD)
virus defectiv de VHB
are nevoie de prezena AgHBs pentru
infectiozitate (patrunde intrahepatocitar prin
intermediul receptorilor VHB)

particul de 35 nm, cu dublu contur (AgHBs

si AgVHD)

Nucleocapsida - constituita din:

antigenul VHD (AgVHD)
genomul viral: ARNmc- 1700 nucletotide, dspozitie
circulara prin complementaritatea bazelor proprii
(cel mai mic genom dintre toate virusurile animale
cunoscute)
Virusul hepatitei C (VHC)

A fost identificat n 1989 i clasificat n

familia Flaviviridae

Este un virus cu forma sferica si diametru de

55 nm, alctuit din:
- anvelopa lipidic
- nucleocapsida (d=33 nm) constituita din:
proteina de capsida (AgVHC) cu simetrie
icosaedric;
genomul viral alctuit dintr-un ARN monocatenar
cu sens +.
 Particularitati:

VHC prezint o mare variabilitate genetic determinat

n principal de erorile de transcripie cauzate de ARN-
polimeraza virala;

Exist definite 6 genotipuri virale i peste 70 de

serotipuri (difereniate n "izolate" i acestea n
"cvasispecii")

Genotipurile virale: se asociaza cu raspunsul diferit la

tratamentul antiviral (terapia cu Interferon)
In Romania domina genotipul 1, subtipul b (raspunde
cel mai slab la biterapia cu IFN si Ribavirina)
 Virusul hepatitic E
Singurul reprezentant al genului Hepevirus, familia Hepeviridae

Particul sferic (27-34 nm), non-anvelopat, genom ARN

mc+ (7,2 kb)

Un singur serotip i cinci genotipuri virale (1-5), dintre care doar

primele patru sunt implicate n patologia uman
Genotipurile 1 i 2:
Izolate doar la om
Transmitere fecal-oral
Focare de HAV (epidemii hidrice) n rile n curs de dezvoltare

Genotipurile 3 i 4:
Izolate la om i animale (ex. porcul domestic)
Transmitere zoonotic prin consumul de carne i organe insuficient preparate
termic, provenite de la animalele infectate, sau prin contactul direct cu dejectele
acestora
Cazuri sporadice
Principalul rezervor animal de VHE 3 i 4: porcul domestic
EPIDEMIOLOGIE

Hepatita A
Inciden
Hepatita A este cea mai rspndit form
de hepatit viral la nivel global

Lipsa de igien (caracteristica rilor n

curs de dezvoltare) favorizeaz o stare de
endemie crescut;
infecia domin la vrsta copilriei
60-90% din persoanele adulte au anticorpi IgG
anti-VHA.
 Cele mai multe infecii cu VHA evolueaz asimptomatic,
proporia fiind de 10:1 (chiar 30:1) fa de formele clinice

Clinica infeciei cu VHA este legat de vrsta la

momentul infectiei:
frecvent inaparent sub vrsta de 4 ani
forme icterice n peste 80% din cazurile aprute dup 40 ani.

Vrfurile de morbiditate sunt maxime in anotimpul cald

(vara - toamna)

Rezervorul de virus - aproape exclusiv uman:

bolnavi cu forme icterice i anicterice
persoane cu infecii asimptometice
nu exista purttori cronici de VHA

Rspndirea VHA n natur (prin excrete) determina

contaminarea apei i alimentelor.
Caile de transmitere:
VHA este transmis n principal pe cale fecal-oral
(DIGESTIV).

Eliminarea virusului prin fecale nu depete 3 sptmni.

Maximul de contagiozitate este cu cteva zile nainte de

apariia semnelor clinice de boal.

Contaminarea apei potabile poate genera epidemii hidrice

Alimentele consumate crude sau puin gtite asigura

transmiterea VHA; Ex: scoicile, stridiile i alte "fructe de
mare" care se consum crude

Capacitatea de supravieuire a VHA pe minile nespalate

demonstreaz importana transmiterii bolii prin mn
murdar
 Transmiterea direct de la persoan la persoan
reprezint modalitatea principala de diseminare a
VHA n familii, colectiviti i n mediul spitalicesc.

Transmiterea prin snge este posibil datorit

viremiei tranzitorii.

Exist i o transmitere sexual a VHA favorizat de

contacte oro-anale.

Receptivitatea: este general (EXCEPTIE persoanele

vaccinate sau care au trecut prin boala)

Imunitatea specific dezvoltat dup infecie

dureaz toat viaa (Ac antiVHA-IgG au rol protector)
Hepatita E
Inciden
Hepatita E: raspandire larga sub forma de
epidemii hidrice n zonele calde din Asia
(India), Africa i America Central (Mexic).

Epidemiile hidrice explozive survin n

sezonul ploios i pot afecta zeci de mii de
persoane n cteva sptmni.

Contaminarea fecala masiv a apei potabile

se afl la originea acestor epidemii.
 Dou modele epidemiologice la nivel
mondial
I. rile n curs de dezvoltare (Africa, Asia, Mexic):
focare extinse de HAV cu VHE (epidemii)
produse de infecia cu genotipul 1 (mai rar 2)
transmitere fecal-oral (apa contaminat cu fecale)
morbiditate i mortalitate ridicat la gravide i copii sub 2 ani

II. rile dezvoltate (Statele Unite ale Americii, Marea Britanie, Frana,
Olanda, Spania, Germania, Austria, Grecia, Japonia, Taiwan, Korea,
Hong Kong, Australia i Noua Zeeland):
recent au fost raportate cazuri sporadice de HAV cu VHE produse de
infecia cu genotipul 3
multe cazuri subclinice

seroprevalena n populaia asimptomatic variaz de la 5% - 21% n SUA,

respectiv 52% n regiuni din sud-vestul Franei regiune hiperendemic)
Datele de prevalen a infeciei cu VHE
( genotipurile 1-4) la nivel mondial
Caile de transmitere a VHE:

Similar VHA (fecal-oral sau DIGESTIV), prin consum de ap

contaminat.

Zoonoza: prin consumul de carne ( mai ales organe: ficat)

insuficient preparata termic provenita de la animalele
infectate (porci) sau prin contactul cu dejectele acestora

Transmiterea direct ntre persoane este redusa, numrul

cazurilor secundare printre contacti n familie este foarte
mic.

Rezistena virusului n mediu este apreciat ca slab.

Teoretic este posibil trasmiterea parenteral a VHE

datorit viremiei prelungite.
 Receptivitate:

VHE este mult mai puin contagios dect VHA,

Varful de atac este observat ntre 10-40 ani, dar

boala se ntlnete la toate vrstele.

n circa 50% din cazuri infecia evolueaz inaparent.

Imunitatea dupa boala:

Se presupune c imunitatea dobndit dup
infecie dureaz toat viaa.
Hepatita B

Inciden

Cunoaste o variabilitate geografica

n rile dezvoltate (emisfera nordic) prevalena

VHB este scazuta ( 0,1-1% din populaie);

n rile n curs de dezvoltare (China, Asia de sud-

Est, Africa subsaharian) infectia cu VHB este
hiperendemic, afectnd cu precdere copiii (>8%
din populaie) transmiterea materno-fetala
ridicata.

Tri cu endemie intermediar (2-7%): Italia, Spania,

Grecia, Portugalia i rile din Europa de est
(Romania).
Prevalenta infectiei cu VHB la nivel mondial
Rezervorul de virus:
strict uman, reprezentat de:
bolnavii cu hepatit acut de tip B;
bolnavii cu infectie cronica VHB (hepatit cronic cu
VHB, purttori inactivi de VHB, ciroz, cancer primitiv
hepatic);

Persoanele cu AgHBe circulant au n general o viremie mare

(> 10 milioane UI/ml)

VHB poate fi detectat i n alte secreii (insa viremia este de

100-1000 ori mai sczut dect n ser)

Produsele biologice cu potential infectios sunt: sngele i

derivatele de snge, sperma, secreiile vaginale, urina,
bila, saliva, lacrimile, transpiraia, LCR, laptele matern
Caile de transmitere:

ORIZONTALA (parenteral si sexual) si VERTICALA

Manopere percutane (iv, im, subcutanat, intradermic)

medicale sau nemedicale cu instrumente contaminate
(insuficient sterilizate)

Contactul la nivelul leziunilor cutanate sau al

mucoaselor intacte cu materialul infectat (periu de
dini, lame, brice, tacmuri, etc.) n mediu familial,
medical sau nemedical.

Pe cale sexual (50% din cazurile de HAV cu VHB n SUA)

 Transmiterea vertical

mam ft

40-50% n perioada perinatal; doar 5-10% dintre nou-

nascuti par s fie infectai in utero (poate explica
esecul masurilor de profilaxie a transmiterii materno-
fetale).

Riscul de transmitere este de cca 90 % dac mama are

AgHBe pozitiv i de 10-20 % dac AgHBe este negativ.

Transmiterea VHB se face perinatal, fie n cursul

travaliului i al expulziei, fie postnatal prin contact
intim cu secreiile materne infectate care vin n contact
cu leziuni cutanate sau cu mucoasele copilului,
alaptare;
Receptivitatea este general.
grupe populaionale cu risc crescut de a dezvolta
infecie cu VHB:
nou-nscui din mame infectate,
personal medical i paramedical,
bolnavi transfuzai, politransfuzai, supui dializei sau
transplantului de organe,
homosexuali, toxicomani, parteneri sexuali ai celor cu
infecie,
anturajul familial al infectailor,
prostituate,
colectiviti nchise de copii, leagne, colectiviti
militare,
cltorii n zone cu endemicitate ridicat.

Imunitatea: este asigurata de aparitia Ac anti-HBs,

singurii cu rol protector
Hepatita D
Inciden
Variabilitate geografica.

Infecia endemic cu VHD este rspndit n bazinul

mediteranian, Africa de Nord, Europa de Sud-Est,
Orientul Mijlociu, America de Sud.

Incidena n aceste zone ajunge la 8-20% dintre

bolnavii cu hepatit de tip B (acut sau cronic).

Infecia sporadic cu VHD este rspndit n Europa

de Nord, America de Nord, Australia.

Rezorvorul de virus este constituit de om, respectiv toate

persoanele cu dubl infecie B+D (acut sau cronic).
Modul de transmitere
Percutan prin seringi i ace contaminate,
transfuzii de snge i derivate;
Transmitere sexual,
Transmiterea vertical ar putea s apar.
Utilizatorii de droguri iv au risc crescut de infecie
(50% au IgG anti-VHD).

Receptivitatea
Toate persoanele infectate cu VHB sunt receptive
la infecia cu VHD. Persoanele imune fa de VHB
nu sunt receptive la infectia cu VHD.
Hepatita C

Inciden
Se disting zone cu prevalen sczut a
infectiei cu VHC (Europa de Nord i Vest,
America de Nord < 1%) i zone cu
prevalen ridicat (Asia 2%, Africa: 3-10%,
America de Sud: 2%).

Rezervorul de infecie: este reprezentat de:

persoane cu infecie acut (simptomatici
sau asimptomatici),
persoane cu infecie cronic cu VHC.
Mod de transmitere:

Principala cale de transmitere este parenteral, prin

manopere percutane (transfuzii de snge i derivate,
imunglobuline de uz iv sau standard, manopere dentare,
acupunctur, cateterisme, endoscopie, biopsii, ras,
tatuaj, consumul de droguri iv etc);

Transmiterea prin contact intim, intrafamilial este

posibil (de obicei se realizeaz ca rezultat al utilizrii n
comun a unor obiecte personale contaminate cu snge
infectat: periue, lame etc.)

La acest moment, in Romania principala cale de

transmitere a VHC este consumul de droguri pe cale
intravenoasa (peste 90% dintre consumatorii de droguri
sunt infectati cu VHC)
 Transmiterea sexual a VHC este posibil
dar riscul este sczut (3-6% din partenerii
sexuali permaneni ai subiecilor infectai).

Transmiterea vertical a fost demonstrat

(cca 7%); se realizeaz perinatal
Receptivitatea este general.

Se disting ns unele grupe de risc pentru infecia cu VHC:

pacieni transfuzai i politransfuzai;

hemofilicii care primesc n mod repetat plasm

proaspt i/sau concentrate de factori VIII i IX

hemodializai, transplantatii de organe, toxicomani iv

(90%),

personalul sanitar; riscul este de 3%, intermediar

comparativ cu HIV (0,3%) i VHB (30%)

homosexuali (15%) i heterosexuali cu parteneri multipli

HAV de tip A
perioada de incubaie de 25-40 zile.

virusul este prezent n snge, ficat, bil i materiile fecale

din ultimele zile ale incubaiei i n faza preicteric.

viremia, eliminarea virusului prin fecale i infeciozitatea

diminu rapid dup apariia icterului.

rspunsul imun umoral apare precoce: IgM anti-VHA sunt

detectabili n ser la debutul bolii; Iniial sunt de tip IgM i
IgG. Dup 3-6 luni anti-IgM dispar, n timp ce IgG persista
ani de zile dup infecie asigura protectia fata de
reimbolnavire.

Tendina spre vindecare rapid i complet a leziunilor

hepatice este caracteristic hepatitei A.
HAV de tip E
Prezint unele asemnri cu hepatita A, dei unii cercettori
au descris in vitro un efect citopatic direct al VHE.

Perioada de incubaie este ceva mai lung (6 sptmni n

medie), iar viremia este prelungit. Infecia este
asimptomatic n peste 50% din cazuri.

O caracteristic este gravitatea bolii la femeia nsrcinat

hepatita fulminanta (10-20% decese, mai ales n trimestrul 3
de sarcin); cauzele rmn necunoscute.

Anticorpii de tip IgM apar odat cu creterea transaminazelor

i dispar n 3-6 luni; anticorpii de tip IgG ar persista toat
viaa.

Hepatita E are o evoluie autolimitat; poate evolua spre

infectie cronica la imunodeprimati (cu genotipul 3) sau
reactivare
 Evoluia natural a infeciei cu VHE

Infecia acut:
boal autolimitant n 4-6 spt. la imunocompeteni
forme fulminante la gravide n trimestrul al III-lea (81% din
cazurile de hepatit fulminant la gravide n zonele
endemice)
Infecia cronic:
au fost raportate cazuri de infecie cronic cu VHE, genotip
3, la persoanele imunodeprimate (transplantai, neoplazii
hematologie, infecia HIV/SIDA) risc de evoluie spre ciroz
la transplantai rata de cronicizare peste 60%
nu s-au raportat infecii cronice cu VHE genotip 1 i 2
Infecia rezolvat:
au fost raportate cazuri de reactivare a infeciei cu VHE,
genotip 3, la persoanele sever imunodeprimate
HAV de tip B
Perioada de incubatie: 4-24 saptamani, in medie 12
saptamani (depinde de doza de inocul)
n evoluia infeciei cu VHB pot surveni urmtoarele
situaii:
a). HAV de tip B autolimitat, survine n 70-75% din
cazuri.

Dinamica serologica:
AgHBs este primul marker viral care apare n snge
dup infecie; Apare n snge ntre 1-12 sptmni
dup expunerea la VHB. Primele semne de boal se
instaleaz ntre 3-6 sptmni dup apariia AgHBs.
Rmne detectabil ntre 1-21 sptmni;
 AgHBe este alt marker precoce. El apare
simultan sau la cteva zile dup AgHBs; dispare
din snge naintea AgHBs. Persistenta AgHBe
peste 8-10 sptmni asociaza o mare
probabilitate de evoluie spre cronicizare.
Semnific replicare viral activ i
infeciozitate;

Anti-HBe apar dup disparitia AgHBe, de

obicei dupa un interval liber ("fereastr
imunologic"). Persist 1-2 ani dup rezoluia
unei infecii B. Seroconversia AgHBe anti-HBe
este un semn de prognostic favorabil;
 ADN-ul viral i ADN-polimeraza,
detectabile prin tehnici speciale, apar n snge
imediat dup AgHBs, ating concentraii mari n
timpul perioadei de incubaie i scad odat cu
nceputul bolii;

Anti-HBc apar la 3-5 sptmni dup AgHBs

i nainte de nceputul clinic al hepatitei i
titrul lor crete n perioada de pozitivitate a
AgHBs. n faza acut sunt de tip IgM, se
negativeaza dupa cca 6 luni
 Anti-HBs pot fi detectai la majoritatea bolnavilor
cu infecie autolimitat doar dup dispariia
AgHBs.

Rol protector

Exist un interval liber de timp (de pn la cteva

luni) ntre dispariia AgHBs i apariia de anti-HBs
(a 2-a fereastr imunologic).

n acest interval diagnosticul de infecie acut

este pus doar prin evidenierea IgM anti-HBc.

Anti-HBs pot persista ani de zile dup infecie i se

asociaz cu protecia mpotriva reinfeciei.
b). Infecia persistent cu VHB

La circa 25-30% infecia evolueaz persistent,

AgHBs rmnnd pozitiv definitiv.

Anti-HBc IgG atinge titruri foarte mari.

AgHBe rmne pozitiv n circa 50% din cazuri, n

restul apar anti-HBe.

Prezena anti-HBe se coreleaz de regul cu

reducerea replicrii virale i a infeciozitii

Exist cazuri n care, n absena AgHBe, replicarea

viral este important (apar prin mutaii n
regiunea core a genei C care impiedic expresia si
sinteza AgHBe).
HAV de tip D
n funie de relaia temporal cu infecia B, hepatita
acut D poate determina coinfecie (Hep ac B+Hep
ac D) sau suprainfecie (Hep cronic B+Hep ac D).
Perioada de incubatie: similar cu VHB

a). Coinfecia apare prin infecia acut simultan cu

VHB i VHD hepatit acut viral cu evoluie
bifazic a curbei transaminazelor, n ser apar
markeri de infectie acuta VHB si VHD (apare rapid
AgVHD i ARN-VHD, indicnd infecie activ. Anti-
VHD sunt iniial de tip IgM i au un nivel redus).
AgHBs poate lipsi (mascat n complexe imune); de
asemenea AgVHD poate fi exprimat sau nu.
Dispariia AgVHD semnific evoluie autolimitat.
Nu creste riscul de cronicizare dar creste
severitatea hepatitei.
b). Suprainfecia cu VHD apare la un purttor
cronic de AgHBs.

n ser apar AgVHD i ARN-VHD; concomitent

cresc transaminazele i apar Ac anti-VHD IgM.

Boala rezultat este sever, evolund ca o

hepatit fulminant sau grbind trecerea ntr-
un stadiu mai avansat de hepatit cronic.

Risc crescut de cronicizare a infectiei cu VHD

HAV de tip C

Apare dup o perioad de incubaie variind ntre 4-12

(24) sptmni.

Infecia acut trece cel mai adesea nerecunoscuta clinic

(asimptomatica n peste 90% din cazuri) sau se
acompaniaz de o simptomatologie moderat i atipic.

Formele icterice sunt rare, n schimb creterea

transaminazelor este constant, dei adesea moderat.

Foarte rar infecia acut poate avea o evolutie

fulminant.

n cca 80% din cazuri hepatita acut cu VHC se

cronicizeaza. Riscul de infecie cronic este mai mare n
hepatita acuta C post-transfuzional.
 Anti-VHC apar dup 6-8 sptmni de la expunere
(fereastra imunologica) diagnosticul este sustinut
prin determinarea ARN-VHC

IgM-antiVHC nu au rol de dg al infectiei acute (se pot

intalni in acelasi titru si la pacientii cu infectie cronica)
nu permit un diagnostic precoce
nu indica dac persoana are virus replicativ sau
nereplicativ (status post infectie cu VHC rezolvata)
Nu disting intre infecia acuta sau cronica

Ac VHC nu au rol protector (risc de reinfectie)

ARN-VHC (calitativ i cantitativ) se poate pozitiva din

primele 2 sptmni de la momentul infectiei (rol in dg
precoce postexpunere).
 Infectia cu VHC asociaz si alte manifestari
extrahepatice mediate imun (prin formarea de
complexe imune circulante):
crioglobulinemia mixt,
purpur,
artrite,
neuropatie senzitiv periferic,
glomerulonefrit membrano-proliferativ,
periartrit nodoas,
tiroidit autoimun,
porfirie cutanat tarda, lichen plan etc.
TABLOU CLINIC

1. Perioada de incubaie
Are o durat variabil, n funcie de tipul
de virus, de la cteva sptmni pn la
6 luni.

2. Perioada prodromal (preicteric)

n medie, durata perioadei preicterice
este de 7-10 zile (1-14 zile), fiind mai
scurt n hepatitele A i E i mai lung n
hepatita B.
 Debutul poate fi brusc (n hepatita A) sau insidios (hepatita B
i C).
Primul i cel mai frecvent simptom este astenia (n 95% din
cazuri);

Forme clinice de debut:

a.Digestiv:
Anorexia este aproape la fel de frecvent semnalat (90%),
relatata diferit: inapeten, modificarea preferinelor
alimentare, senzaie de saietate precoce, apariia de
greuri sau dureri abdominale dup ngestia de alimente.

Grea i vrsturi apar n 80% din cazuri. Greaa este

intermitent.

Durerile abdominale, ntlnite n 60% din cazuri constau

n senzaie de greutate n hipocondrul drept i epigastru,
disconfort abdominal.
b)Debut de tip pseudo-gripal (cca 25%
din bolnavi):
Asociaza cefalee, mialgii, frisoane i febr
Cefaleea este difuz, de intensitate moderat.
Aceste simptome au durata scazuta (1-3 zile) i
sunt nlocuite de simptome digestive mai
caracteristice: anorexie, greata, ulterior icter.
Rareori febra persist n perioada icteric.
c) Debut de tip boala serului-like (cca 5-10% din
bolnavi):
Prezint la debut un sindrom cu febr, erupii cutanate i
artrite. Acest sindrom dispare brusc, odat cu apariia
icterului.

Erupiile cutanate sunt de tip urticarian, rujeoliform sau

scarlatiniform. Mai rar pot fi de tip hemoragic, anunnd o
form sever de boal.

Artrita este moderat, poliarticular i migratorie. Sunt

afectate articulaiile mari, dar i cele mici (de la mini).
Artralgiile sunt mult mai frecvente dect artrita tipic. Acest
sindrom apare mai frecvent n hepatita B i C i este
probabil o manifestare a depozitrii de complexe imune la
nivel sinovial.

La copil s-a descris acrodermatita papuloas Gianotti Crosti,

tot ca o manifestare a acestui sindrom (HAV cu VHB).
 Urinile hipercrome i scaunele decolorate preced
instalarea icterului i uneori sunt singurele manifestri
ntlnite n perioada preicteric.

Pe lng astenie, care este un simptom frecvent i precoce

instalat, uneori apar i manifestri neuropsihice
sub form de cefalee, ameeli, insomnie, irascibilitate sau
apatie i depresie.

Debutul bolii poate fi uneori atipic, cu manifestri de

abdomen acut, simulnd o colic biliar sau o
apendicit acut.

Apariia de manifestri hemoragipare cu purpur,

epistaxis, menometroragii, anun o form sever de
hepatit acut.
3. Perioada de stare
Se anun prin instalarea icterului i ameliorarea
paradoxala a simptomatologiei asociate cu
atenuarea sau dispariia fenomenelor generale i
digestive.

Icterul are o perioad de intensificare de 1-2

sptmni, meninndu-se n platou cteva zile,
dup care scade n decurs de 10-14 zile.

n medie, durata icterului este de 3-4 sptmni.

n formele uoare poate dura cteva zile iar n

cele colestatice se poate prelungi peste 30 zile,
fiind nsoit de prurit.
 Examenul obiectiv: icter de intensitate variabil,
hepatomegalie uor sensibil, splenomegalie
(25%). Pe tegumente se pot gsi elemente
eruptive sau leziuni de grataj (n formele cu
prurit); artrite; ganglioni mrii (mai ales la
copil), bradicardie (n formele cu icter intens);
semne de encefalopatie hepatic (n formele
severe).

4. Perioada de convalescen
Se caracterizeaz prin dispariia icterului,
revenirea la dimensiuni normale a ficatului,
dispariia asteniei. Normalizarea clinic precede
de obicei pe cea biochimic i ntotdeauna pe
cea histologic. Se pot produce recidive la un
interval variabil de la primul puseu (1-3 luni).
Examene de laborator (n HAV de tip A)

hemograma: nemodificat sau leucopenie moderat

cu neutropenie;

VSH sczut;

Bilirubinemie crescut pentru ambele componente:

direct i indirect;

Pozitivarea intens i precoce a testelor de

disproteinemie, inclusiv a electroforezei i a
imunogramei (creterea important a IgM);

Teste de citoliz se modific nc de la debutul bolii,

cu creterea TGP de peste 20-100 xN;
Examene de laborator (n HAV de tip A)

Teste de colestaza (fosfataza alcalin, colesterolul

total i gamaglutamil-transpeptidaza) se pot
modifica n formele colestatice;

Coagulograma: TP prelungit, direct proporional

cu severitatea leziunilor hepatice;

Cercetarea urobilinogenului i a bilirubinei n

urin;

Creste amoniemia, direct proporional cu

severitatea deficitului funcional.
Particulariti:

Hepatita acuta cu VHB

Incubaia este mai lung: 45-160 zile (45-90 zile mai
frecvent);

Invazia este mai lung: 7-14-21 zile. Cele mai frecvente

forme de debut: reumatoid, neuroastenic;

Perioada de stare dureaz >3 sptmni; convalescena

este lung, vindecarea anatomic survenind dup >3 luni,
cu risc de persisten i recrudescen, recdere sau
cronicizare;

Paraclinic: absena sindromului de disproteinemie la

debut;

Cronicizare (dependenta de varsta la momentul infectiei).

 Hepatita viral fulminant (HF)
(insuficienta hepatica acuta)
Este forma cea mai grav a hepatitei acute
viral, caracterizat clinic i biochimic printr-
un tablou de insuficien hepatic acut, iar
histologic printr-o necroz hepatic masiv.

HF este anunat de:

- reinstalarea sindromului dispeptic-dureros;
- apariia febrei i a unui sindrom inflamator;
- accentuarea fenomenelor neurologice;
- apariia sindromului hemoragipar;
- scderea dimensiunilor aparente ale
ficatului;
Hepatita fulminant criterii clinice si
biologice

Clinic:
Alterarea statusului mental de orice grad
(encefalopatie hepatica)

Biologic:
Scaderea concentratiei de protrombina (CP <
50%; INR > 1.5)

Instalate in primele 8 saptamani de la debutul

hepatitei la un pacient fara ciroza hepatica
 Trecerea ctre com n 1-3 zile de la
primele manifestri clinice (agitaie psiho-
motorie extrem stare stuporoas,
areactiv).

Alterarea statusului mental (encefalopatie

hepatic) i tulburrile de coagulare
definesc IH acut, care se instaleaz n
primele 10 zile de boal n aproximativ
50% din cazuri i n primele 3 sptmni
de boal n 75% din cazuri. Evoluia este
sever cu o mortalitate de aproximativ
80%.
 HF survine rar:
n mai puin de 1% din cazurile de hepatit acut.

HAV cu VHA: determin rareori HF (0,35% din

cazuri)

HAV cu VHB: HF n 1% din cazuri

HAV cu VHC: cazuri sporadice de HF

Peste 50% din cazurile de HF: infectia acuta cu VHB

sau coinfectia VHB si VHD

HAV cu VHE determin o inciden mare a HF la

femeia gravid (25 % mortalitate).
Hepatita cu virus C are mari asemnri clinico-
evolutive cu hepatita B:

Incubaia este lung: 6-12 sptmni (69

luni !!).

Hepatita acut este cel mai adesea infraclinic

sau clinic atenuat (formele icterice sunt rare i
evolueaz pe o durat ceva mai lung)

Rarisim pot sa apara i forme severe cu HF

deces.

Cronicizare (50-80% din cazuri)

 Hepatita cu virus D:
forme clinice mai severe, de regul clinic manifeste:
Coinfectia cu VHB
Suprainfectia VHD la un pacient cu infectie
cronica cu VHB

Hepatita cu virus E
Evolueaz autolimitant cu forme uoare i medii.
Incubaia este de circa 40 zile.
Se remarc: frecvena mai mare a formelor
colestatice prelungite i a recderilor;
Risc mare de evoluie letal n special la femeile
gravide n ultimul trimestru de sarcin (20%
letalitate).
COMPLICAII
Aparat digestiv: dischinezii biliare, angiocolite,
coledocite ascendente, gastro-duodenite, hepatite
cronice, ciroz, hepatom primar.
Hematologice: anemii hemolitice (deficit de g-6-PDH),
anemie aplastic;
Cardio-vasculare: miocardite, vasculite;
Renale: glomerulonefrite membranoase sau
proliferative;
Neurologice: nevrite, poliradiculonevrite, mielite;
Cutanate: sd. Gianotti-Crosti;
Endocrine: tiroidita autoimun acut, DZ;
Infecia cronic cu risc de reactivare ctre I. Hepatic
acut;
Sarcina:
- risc matern: E, B, B+D;
- risc fetal: B, B+D, C potenial teratogen discutabil;
risc de natere prematur.
DIAGNOSTIC

Epidemiologic + clinic + date de laborator

Laborator
a. Teste de confirmare:
existena i extinderea sindromului de citoliz hepatic
=20XN;
teste funcionale hepatice: TP, amoniemie, proteinograma,
urobilinogen

b. Teste de difereniere:
Teste de disproteinemie curente (electroforeza, imunograma),
Teste de retenie (ictere obstructive): f. alcalin, gama-GGT,
colesterol total;
Teste de hemoliz (numr de hematii, Ht, Hb, reticulocite )
icterele hemolitice;
Teste de inflamaie (VSH, fibrinogen, PCR) diferenierea de
septicemii, leptospiroze, pneumonii severe;
Investigaii imagistice: echo, CT, scintigrafia hepatic.
c. Teste de ncadrare: de conturare a terenului pe
care evolueaz hepatita: glicemie, uree, Rx.
pulmonar etc.

Diagnostic etiologic:

a) HAV de tip A: IgM anti-VHA; dup 3-4 luni IgG

anti-VHA (asigur imunitatea durabil). Tehnicile
utilizate pentru serodiagnosticul hepatitei A sunt de
tip radioimun (RIA) sau imunoenzimatic (ELISA).

Alte mijloace: identificarea AgVHA n scaun i n ser

(RIA), identificarea ARN-ului viral n ser (PCR),
cultivarea virusului pe linii celulare.
b). HAV de tip B
n perioada de stare: AgHBs, AgHBe, IgM anti-HBc;

n convalescen: anti-HBe i anti-HBs.

Evolutia autolimitanta:
dispare AgHBs (in general in primele 3 (6) luni)
persista IgG-antiHBc +/- Ac antiHBs

Dac evoluia este ctre cronicizare:

persist AgHBs (peste 6 luni)
AgHBe peristent sau Ac antiHBe
IgG antiHBc/ dispar IgM antiHBc

Determinarea acestor markeri se face prin RIA i ELISA.

ADN-viral i DNA-polimeraza se pot evidenia prin tehnici de

hibridare molecular i PCR.
c). HAV de tip D

Coinfecie: AgHBs + IgM anti-HBc + IgM anti-VHD

+ Ag VHD (poate lipsi);

Suprainfecie: AgHBs + IgG anti-HBc + IgM anti-

VHD + AgVHD

Infecia cronic B+D: AgHBs + IgG antiHBc +

IgG-antiVHD, fr AgVHD;

AgVHD se evideniaz prin tehnici de

imunobloting, iar ARN-ul viral prin hibridizarea
acizilor nucleici i PCR. Markerii virali se
evideniaz prin RIA i ELISA.
d). HAV de tip C

Teste ELISA gen 1, 2 i 3, de depistaj (anti C22 i C33- cu

fiabilitate >95%); teste RIBA 1,2,3 de tip westernblot, de
confirmare

ARN-VHC prin PCR i hibridizarea acizilor nucleici

(NASBA) calitativ i cantitativ;

Precizarea genotipului viral (PCR).

AgVHC (core)

IgM anti-VHC (ELISA) nu au valoare pentru dg de infectie

acuta

e). HAV de tip E: IgM anti-VHE (ELISA) i ARN-VHE din ser

si fecale (PCR).
PROGNOSTIC

HAV au o evoluie greu previzibil. n perioada

de instalare a bolii orice hepatit este
potenial sever, de aceea prognosticul este
rezervat pn la precizarea tipului de hepatit
i a formei clinice de boal.

Prognosticul este influenat decisiv de tipul de

virus i de eventualele mutante, de severitatea
infeciei i de rspunsul imun al gazdei.

Elemente de prognostic agravant sunt: vrsta,

alcoolismul cronic, alte boli asociate, sarcina.
TRATAMENTUL

Spitalizarea
n Romnia spitalizarea bolnavilor cu HAV
rmne obligatorie. Durata spitalizrii
variaz n funcie de severitatea bolii. Nu
este necesar o spitalizare prelungit,
convalescena poate fi continuat la
domiciliu.

Repausul la pat
Este recomandat pe toat perioada de boal
simptomatic. Reluarea activitii se face
gradat.
Dieta
Se recomand o diet echilibrat n factori
nutritivi; se recomand mese mici i
repetate, cu grsimi puine i mai multe
hidrocarbonate.

Alcoolul este contraindicat pe durata bolii

acute i n convalescen.

Dieta: rol minim in evolutia bolii

Medicaia:
Simptomatice: (pentru combaterea greurilor, durerilor
abdominale i a insomniei):
antiemeticele sunt utile, dar nu se va utiliza
clorpromazina;

dintre antialgice se prefer paracetamolul n locul

aspirinei (risc de hemoragie digestiv); nu se vor
administra sedative; bolnavii cu insomnii pot s
primeasc nitrazepan sau flurazepam (nu se utilizeaz
de rutin).

Vitaminele NU aduc nici un beneficiu.

Corticosteroizii nu scurteaz evoluia bolii, dimpotriv,

pot predispune la o evoluie mai lung, cu recderi i
evoluie spre cronicizare.
 Medicaia antiviral folosit n hepatitele cronice a fost
ncercat i n hepatitele acute virale severe

IFN alfa +/- RBV 4-6 luni rmne indicat n HAV cu VHC
daca la 3 luni de la dg ARN-VHC detectabil (asigura o
rata de raspuns viral sustinut de peste 90-95%)

IFN este contraindicat in infectia acuta cu VHB

Rolul antiviralelor orale in hepatita acuta cu VHB este

controversat, fiind indicate in hepatita acuta severa
(fulminanta) intrucat scade recurenta infectiei
posttransplant; amelioreaza parametrii biochimici;
studiile recente au demonstrate inclusive un beneficiu
privind scaderea ratei de deces; dezavantajul poate
favoriza cronicizarea
 Monitorizarea bolnavilor cu HAV trebuie s
fie regulat i specific fiecarui tip de HAV:

pacientul va fi examinat zilnic notndu-se

intensitatea icterului, mrimea ficatului,
prezena asterixului sau a altor semne de
encefalopatie ;

transaminazele, FA, bilirubina i CP vor fi

monitorizate de 1-2 ori/sptmn, pe toat
durata spitalizrii i apoi la 2 sptmni
interval, pn la normalizare;

la cei cu HAV cu VHB se repet AgHBs/Ac

antiHBs la fiecare 1-2 luni;
PROFILAXIA SPECIFIC

HAV cu VHA

a). Profilaxia cu imunglobuline umane

Sunt folosite fie imunglobuline "standard", fie specifice anti-
VHA.

Administrarea postexpunere este indicat dup contactul

infectant sigur n mediu familial sau n colectiviti nchise.
Se administreaz imunglobuline standard, n doz de 0,02
ml/Kgc, im. Protecia nu depete 60-75%. Se pot utiliza
imunglobuline specifice, n doz de 0,02ml/kgim, cu o
protecie de aproximativ 90%.

Administrarea preexpunere este recomandat pentru

cltorii receptivi care se deplaseaz n zone cu inciden
mare a hepatitei A.
b) Vaccinarea anti-VHA
Vaccinul inactivat cu formaldehid este n uz pe plan
mondial.

n 1991 a fost obinut vaccinul contra hepatitei A

(Havrix) prin cultivarea pe celule diploide umane a
tulpinii virale HM 175 (virus viu, supra-atenuat). Este
disponibil in asociere cu vaccinul antiVHB (TWINRIX)

Se administreaz 1 ml de Havrix - im ( n deltoid la

aduli) la 0 i 1 lun, cu un rapel de 6-12 luni.
Seroconversia este de 95-99%, durata imunitii fiind
de cel puin 10 ani. Tolerana este foarte bun.

Indicaiile sunt restrnse:

- personalul medico-sanitar, din colectivitile de copii,
etc;
- cltori n zone cu endemie ridicat.
HAV cu VHB
a) Ig specifice anti-VHB a cror utilizare este
recomandat:

dup nepturi accidentale, la personalul medico-sanitar

atunci cand sursa este AgHBs pozitiva;

la nou-nscuii din mame purttoare de VHB ( se

administreaz n primele 12 ore de la natere);

dup raporturi sexuale cu un subiect cunscut cu AgHBs

pozitiv

la pacieni imunodeprimai i n particular la cei cu transplant

hepatic; la pacientii non-responsivi la vaccinarea corecta anti-
VHB in caz de expunere accidentala

doza= 0,05-0,07ml/kgcorp, im i se pot repeta la 1,3 i 6 luni.

b) Vaccinarea anti VHB

Au fost preparate succesiv 3 generaii de vaccinuri:

1. vaccinuri din generaia I: au fost preparate din plasma
purttorilor de AgHBs (vaccinuri plasmatice);

2. vaccinuri din generaia a II-a (Engerix B, Recombivax

HB), folosesc gena S a VHB inserat pe celule de drojdie
de bere.

3. vaccinuri din generaia a III-a (Genhevac B, Gen-HB-Vax)

cuprind antigenele S i pre S2, fiind produse dup
inseria genelor n celule de mamifer (ovar de hamster).
Anticorpii pre-S2 indui de acest vaccin au o cinetic
diferit de a anti-HBs, pentru c producia lor este mai
precoce i ei pot s apar chiar i la un subiect slab sau
"non-responder" la vaccinarea convenional.
Vaccinarea copiilor la natere, a adolescenilor i a
tuturor subiecilor din grupele de risc reduce cu 50%
incidena hepatitei B n urmtorii 10 ani.

Raspuns absent/slab la vaccin: persoane cu

insuficien renal cronic, alcoolicii, cei care fac
tratament imunosupresor pentru transplant, circa 5%
din subiecii sntoi.

S-a constatat apariia de mutante ale VHB induse de

vaccinare.

Produsul Engerix B este cel mai folosit. O fiol conine

1ml = 20 ug AgHBs.
Primovaccinarea se poate face dup 3 scheme:

A) la 0, 1, 6 luni prin injectarea unei doze de 1 ml (im) n

deltoid (la adult); 0, 2, 6 luni la nou nascut conform
programului de vaccinare universal;

B) la 0, 1, 2 luni: la nou-nscut din mame infectate cu

VHB i la grupe de risc;

C) la 0, 1, 2, 6 luni la imunodeprimai, la hemodializai

cronici; se folosesc doze duble de AgHBs (40 ug) pentru un
rapel.

Tolerana este forte bun. Eficacitate de 95%.

Rapelul dup 1 an este esenial, asigurnd o protecie de 5

ani.
HAV cu VHD
Vaccinarea anti VHB asigur protecie i fa de
infecia cu VHD.

HAV cu VHC
Imunglobulinele standard sunt ineficiente
vaccinul este nc indisponibil

HAV cu VHE
Vaccinuri utilizate in zonele endemice (genotipul 1
si 2) nu sunt disponibile universal