Endocardita Infecioas

Un numr mic de maladii

prezint dificulti mai serioase
de diagnosticare dect
endocardita malign, dificulti
care n multe cazuri sunt de
netrecut.

Gulstonian Lectures on
Malignant Endocarditis
W.Osler 1885
 Definiie

EI este o infecie microbian endovascular a structurilor

cardiovasculare (valve native, endocard ventricular sau atrial),
inclusiv endarterita vaselor intratoracice mari (n canal arterial
patent, n unturi arterio - venoase, n coarctaie de aort), sau a
corpilor strini intracardiaci (valve prostetice, pacemaker sau
defibrilator intracardiac)
Leziunea precoce caracteristic
EI este vegetaia de dimensiuni
variate (format din fibrin,
trombocite, eritrocite, celule
inflamatorii i microorganisme),
dei distrucia, ulceraiile sau
abscesele sunt alterri ce pot fi
depistate ecocardiografic
anterior apariiei vegetaiilor
 EI, modificarea pattern-ului epidemiologic

Era cunoscut drept o boal a adultului tnr cu afectare valvular

preexistent (mai ales reumatismal)

Afecteaz din ce n ce mai mult pacienii vrstnici adesea ca urmare a

procedurilor medicale efectuate la pacienii fr boala valvular cunoscut
sau la purttorii de proteze valvulare.

Noi factori predispozani pentru EI:

protezele valvulare
scleroza valvular degenerativ
abuzul de droguri intravenoase
 EI, condiii cardiace predispozante

Cardiopatii reumatismale

Cardiopatii congenitale

Cardiopatii degenerative

Valve prostetice

Prolaps de valv mitral

Pacemaker permanent

Valve intacte
 Modificarea
Modificarea
Factorilor Factorilor
predispozan de risc
i

spectruletiologic
spectrul etiologic al al
EI Stafiloco
EI
ci
Streptoco Bacili gr.-
 Fiziopatologie

Endoteliul valvular
n mod normal este rezistent la colonizarea i infecia cu bacterii circulante
Injuria endotelial (Factor tisular + fibrin + trombocite) ETNB (aspetic)
leziuni mecanice (provocate de fluxul de snge turbulent, electrozi sau
catetere),
inflamaie (cardita reumatismal)
modificri degenerative la persoanele n vrst

Bacteriemia tranzitorie
magnitudinea bacteriemiei i capacitatea agentului patogen de a se ataa pe
endoteliul valvular
bacteriemia NU se produce NUMAI dup proceduri invazive
spontant: consecin a masticaiei i periajului dentar (are concentraie
sczut i durata scurt [1 - 100 uniti formatoare de colonii (UFC)/mlde
snge pentru <10 min)
 EI, circumstanele morbide ce predispus bacteriemia

Infecii:
stomatologice
tegumentare
Respiratorii

Intervenii invazive:
stomatologice (extracii dentare)
pe cord

UDIV

Hemodializ
 Comorbiditi

Diabet zaharat Ciroze hepatice

Cancer Alcoolism

Insuficien Afeciuni pulmonare

renal
 Hemocultura

Suspiciunea prezenei EI necesit recoltarea a 3 sau mai multe seturi de HC

(incluznd cel puin una aerob i una anaerob), n primele 24 ore;

Fiecare HC trebuie s conin 10 ml de snge obinut dintr-o ven periferic folosind

o tehnic steril meticuloas

Prelevarea de probe din cateterele venoase centrale trebuie evitat avnd n vedere
riscul ridicat de contaminare (fals pozitive, de obicei stafilococice)

n EI, bacteriemia este aproape constant:

1. Nu exist nicio justificare pentru ntrzierea prelevrii de probe de snge pentru a coincide cu
croetele febrile
2. aproape toate hemoculturile (sau majoritatea lor) sunt pozitive

Dac iniierea tratamentului cu antibiotice este de urgen vor fi colectate cel puin
3 hemoculturi la interval de o or

Dac pacientul a administrat antibiotice o perioad scurt de timp, se ateapt cel

puin 3 zile dup terminarea tratamentului nainte ca noile hemoculturi s fie
prelevate
 Tipuri de endocardit infecioas

1. n funcie de sediul infeciei i de prezena sau absena

materialului strin intracardiac:
a. EI a inimii stngi pe valva nativ,
b. EI a inimii stngi pe protez valvular
c. EI a inimii drepte
d. EI asociat dispozitivelor intracardiace

2. Modalitatea de dobndire a EI:

a. EI comunitar,
b. EI asociat cu serviciile de sntate (nosocomiale i non-nosocomiale)
c. EI la utilizatorii de droguri intravenoase (IVDAs)
 Etiologia EI

Endocardita infecioas cauzat de streptococi i enterococi:

Streptococii orali (viridans):S. sanguis, S. mitis, S.salivarius, S. mutans i Gemella
morbilorum
grupul S. milleri" sau "S. anginosus" (S. anginosus, S. Intermedius i S. Constellatus)
Streptococii de grup D formeaza complexul Streptococcus bovis i Streptococcus equinus
Enterococii: E. faecalis, E. faecium i n mai mic msur E.durans

Endocardita infecioas stafilococic:

pe valv nativ se datoreaz S. Aureus
pe protez valvular este mai frecvent cauzat de stafilococi coagulazo-negativi (SCN)
rezisteni la oxacilin

Endocardita infecioas frecvent asociat cu hemoculturi negative:

Microorganisme cu dezvoltare insidioas:
Bacilii gram negativi din grupul HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H.
paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium
hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, i K denitrificans),
Brucella
Fungi

Endocardita infecioas constant asociat cu hemoculturi negative:

bacterii intracelulare (Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia i Tropheryma whipplei)
Clasificri i definiii ale endocarditei
infecioase
Clasificarea EI dup localizarea infeciei i dup
prezena/absena materialului strin intracardiac
Clasificarea EI dup modalitatea de dobndire a
infeciei
Dup activitate:
 Endocardita infecios vindecat

eradicarea definitiv a infeciei

temperatur corporal normal

VSH n limite normale i

hemoculturi negative n decurs de 1 an dup

terminarea curei de tratament AB
 Modalitaile de prezentare clinic ale EI
1. Suflu nou de regurgitare valvular.
2. Eveniment embolic de origine necunoscut.
3. Sepsis de origie necunoscut (n special dac se asociaza cu un
microorganism cauzator de EI)
3. Febr: cel mai frecvent semn de EI *

EI trebuie suspectat dac febra este asociat cu:

a) material protetic intracardiac (de exemplu: valve protetice, pacemaker, defibrilator
implantabil, petec/conduct chirurgical),
b) EI n antecedente,
c) boli valvulare preexistente sau boli cardiace congenitale,
d) alte predispoziii pentru EI (ex: imunosupresia, abuzul de droguri iv),
e) predispoziie i intervenie recent cu bacteriemie asociat,
f) semne de insuficien cardiac congestiv,
g) tulburare de conducere nou instalat.
h) hemoculturi pozitive cu microorganisme tipice pentru EI sau serologie pozitiv pentru febr
Q cronic (dovada microbiologic poate precede manifestrile cardiace).
i) fenomene imunologice sau vasculare: evenimente embolice, pete Roth, hemoragii n aschie,
leziuni Janeway, noduli Osler.
j) semne i simptome neurologice focale sau nespecifice
k) embolism pulmonar / infiltrate pulmonare (EI a inimii drepte).
l) abcese periferice de cauza necunoscut (renale, splenice, cerebrale, vertebrale).
 EI, tabloul clinic

Febr Frisoane Transpiraii

Fatigabilitate Pierdere ponderal

Dispnee Palpitaii

Artralgii Artrit Mialgii

Fenomene embolice
 Date obiective

Suflu nou aprut, modificarea celui existent

Paloarea tegumentelor
Palpitaii
TA diastolic joas

Leziuni Janeway
Noduli Osler
Hemoragii n achie
 EI, stigmatul periferic

Peteii

Leziuni Janeway

Hemoragii n achie

Noduli Osler

Degete hipocratice

Pete Roth
 B
Peteii
A. tegumentare
B. conjunctivale
C. pe mucoasa bucal

A C
 Noduli Osler

Noduli Osler sunt vasculite necrotizante ale vaselor mici

mediate imunologic
 Leziuni Janeway

Leziuni Janeway:
vasculite septice
caracteristice
pentru EI acut
stafilococic
(Staphylococcus.
aureus)
 Hemoragii n achie

Hemoragii
liniare n achie,
cu localizare
pe patul unghial
la mini i
picioare
 Degete hipocratice

Degete de form
specific
(n b de toboar)
caracteristice unui
proces cronic (n EI
cu evoluie trenant)
 Pete Roth

Hemoragii Retiniene -

exudate
localizate pe retin
 Diagnosticul EI

Criteriile Duke modificate pentru diagnosticul EI:

Majore:
Hemoculturi pozitive pentru endocardita infecioas:
Microorganisme tipice pentru EI n dou hemoculturi pozitive: Streptoccocul Viridans, Streptococcul
Bovis, grupul HACEK, Stafilococul aureu, entecococci comunitari, n absena unui focar primar de
infecie sau
microorganisme compatibile cu EI n hemoculturi persistent pozitive:
cel puin 2 hemoculturi pozitive recoltate la distan de peste 12 h,
sau toate din 3
sau majoritatea din mai mult de 4 hemoculturi pozitive (prima i ultima recoltate la o distan de
cel puin o or)
sau o singur hemocultur pozitiv cu Coxiella Burnetti sau un titru al anticorpilor IgG de faz 1
>1:800.
Dovezi ale implicrii endocardice:
Semne ecocardiografice: vegetaii, abcese, dehiscen parial de valv protetic nou descoperit
Regurgitri valvulare nou-aprute.

Minore:
predispoziie: condiii cardiace predispozante, abuzul droguri i.v.
febr: temperatur > 38 grade.
fenomene vasculare: emboli arteriali, infarct pulmonar septic, anevrism micotic, hemoragie
intracranian, hemoragie conjunctival, leziuni Janeway.
fenomene imunologice: noduli Osler, glomerulonefrit, factorul reumatoid, pete Roth.
microbiologic: hemoculturi pozitive care nu ntrunesc un criteriu major sau dovad serologic a
infeciei active cu microorganisme compatibile cu EI.
 Diagnosticul EI

Diagnosticul de EI este sigur:

2 criterii majore sau 1 criteriu major i unul minor sau
1 criteriu major i 3 minore sau 3 criterii minor
5 criterii minor

Diagnosticul de EI este unul posibil cnd:

1 criteriu major i unul minor sau
3 criterii minore
Algoritm de dg ecografic in EI
EI, modificri ecocardiografice

Rupturi de cordaje

Rupturi de valve

Perforaii de valve

Abcese cardiace

Fistule paraprotetice
 Investigaii de laborator

Hemograma:
(anemie, VSH accelerat, leucocitoz neutrofilie monocitoz)

Examenul de urin:
(sediment urinar pathologic (microhematurie proteinurie cilindrurie)

Electroforeza prot serice

(disproteinemie + hiper--globulinemie)

Urea, creatinina (n caz de insuficien renal)

Examinrile de laborator nu sunt sugestive numai pentru EI,

ci pot fi caracteristice i pentru alt patologie infecioas
 Alte investigaii biologice
Factorul reumatoid (FR) crescut

Proteina C reactiv (PCR) crescut

Complexe imune circulante (CIC) prezente

Reacia de polimerizare n lan (PCR):

care evideniazADN bacterian
se efectueaz la pacienii:
cu hemoculturi negative i
la pacienii supui chirurgiei cardiace

Probe serologice pentru:

Rickettsii (Coxiella burnetii)
Chlamidii (Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae i Chlamydia trachomatis)
Brucella
Bartonella
Spirochete (Spirillum minus)

Aceste probe serologice se efectuiaz atunci cnd se menine un grad nalt de suspiciune
clinic dar hemoculturile peste 7 zile de la recoltare sunt negative.
 Principii de tratament n EI

Terapia de succes a endocarditei infecioase se bazeaz pe

eradicarea microorganismului cu antibiotice

Chirurgia contribuie la ndeprtarea materialuluiinfectat i asanarea

focarului

Aminoglicozidele acioneaz sinergic cu beta-lactaminele i

glicopeptidele pentru o activitate bactericid, scurtnd durata
terapiei (de ex. Streptococi orali) i eradicnd microorganismele
rezistente (de ex. enterococi)

Unul din impedimentele majore ale terapiei antibiotice este

TOLERANA la AB:
Microorganismele cu cretere lent sau dormante dezvolt toleran la
majoritatea antibioticelor
sunt prezente n vegetaii i biofilme (de ex. Valva protetic cu endocardit),
justificnd terapia de lung durat (6 sptamni) pentru sterilizarea complet a
valvelor
Tratamentul antibiotic al endocarditei infecioase datorat
streptoccocilor orali i streptoccocilor de grup D
Tratamentul antibiotic n EI produs de stafilococi
 EI, complicaii

Insuficien
Complicaii
cardiac Embolii
congestiv
neurologice

GND cu
oc septic insuficien
renal
 EI, complicaii neurologice

Infarct cerebral embolic

Atac ischemic tranzitoriu

Meningit

Hemoragii intracraniene

Anevrisme micotice

Abces cerebral

Altele
Igiena dentar are o importan major n prevenia EI!

Tratarea
dinilor cariai

Periajul zilnic Adresarea imediat la

medic, n cazul apariiei
semnelor suspecte