27 ani, MSM

Sept 2013: rash maculos eritematos

generalizat, nepruriginos

HIV test rapid = negativ

Sifilis = negativ

ELISA HIV 1+2 = pozitiv

Western Blot = negativ

CD4=153/mmc
VL>10000000c/ml

VHB, VHC = negative

IgG/IgM toxo = negative
IgG CMV = pozitiv Sdr retroviral acut
41 ani, profesoar, Infectie HIV C3.
04.2014: simpt psihiatric Encefalopatie HIV (?)
Pneumocistoza (?)
dezorientare, obnubilare, Wasting sdr
tulb memorie+vorbire de ~2sapt Candidoz oral
tuse seac ~o lun Hepatita cronic C
subfebriliti
scdere 15 kg n 2 ani

adenopatii laterocerv i axilar bilat;

pulm stetacustic normal SO2=96%
candidoz oral
fr redoarea cefei

Ct cranian normal
Rx pulmonar: desen alv.interstitial
accentuat
leucopenie
CD4=61/mmc VL=350,000c/ml
IgM/IgG toxo neg, IgG CMV+, lues
neg,
AgHBs neg, AcVHC+

14.04.2014
 Proceduri dg?

80 elem/mmc: 35% Ne, 65% Lf medii si

1. Puncie lombar mici
glu=29 prot=89 acid lactic=24
Ag crypto+ ARN HIV=700,000 c/ml

2. RMN cranian priz intens de contrast meningean, cu

cloazonare de spaii subarahnoidiene;
micronodul inflamator F stg (microabces
atipic criptococom!?)
 ngroare
pahimeningeal
T-F-P stg cu
cloazonarea sp
subarahnoidiene
din valea sylvian
stg; priz de
contrast intens
pe supraf
cerebral;
micronodul
inflamator F stg
(microabces atipic
criptococom!?)
41 ani, profesoar,
04.2014: simpt
psihiatric,
Infectie HIV C3
Meningoencefalit criptococic
Encefalopatie HIV (?)
Pneumocistoz (?)
Hepatit cronic C

dezorientare, obnubilare,
tulb memorie+vorbire RX pulm
tuse seac ~o lun
subfebriliti
Rx pulmonar: desen alv.interstiial febr intermitent (39)
accentuat transpiraii
CD4=61
VL 350,000c/ml PunciaII 38 elem
glu=19 prot=120
lact=29
80 elem: 35% Ne, 65% Lf Ag crypto neg culturi
glu=30 prot=70 lact=24 neg
Ag crypto+ PCR MTB+
ARN HIV=700,000 c/ml

RMN: meningit cu cloazonare.

microabces?

14.04.2014
TMP/Sulfa 28.04.2014
HRZE+B6+Folat+Dexa+Manitol
Fluco 800, apoi Fluco+AMB
IP/r+AZT/3TC EFV+TDF/FTC
41 ani, profesoar,
04.2014: simpt
psihiatric,
Infectie HIV C3
Infectie HIV C3
Meningoencef TB
Meningoencefalit criptococic Meningoencef
Encefalopatie HIV (?) criptococic
Pneumocistoz (?) Encefalopatie HIV
Hepatit cronic C Hepatita cronica C

dezorientare, obnubilare,
tulb memorie+vorbire RX pulm
tuse seac ~o lun
subfebriliti
Rx pulmonar: desen alv.interstiial febr intermitent (39)
accentuat transpiraii
CD4=61
VL 350,000c/ml PunciaII 38 elem
glu=19 prot=120
lact=29
80 elem: 35% Ne, 65% Lf Ag crypto neg culturi
glu=30 prot=70 lact=24 neg
Ag crypto+ PCR MTB+
ARN HIV=700,000 c/ml

RMN: meningit cu cloazonare.

microabces?

14.04.2014
TMP/Sulfa 28.04.2014
HRZE+B6+Folat+Dexa+Manitol
Fluco 800, apoi Fluco+AMB
IP/r+AZT/3TC EFV+TDF/FTC
Infecia HIV/SIDA

Lector Dr Ruxandra Moroti

Conf Dr Adriana Hristea
INBI Matei Bals
UMF Carol Davila
03.2015
 HIV
Virus ARN Familia Retroviridae, subfamilia Lentivirusuri;

Dou tipuri, HIV 1 i HIV 2, diferite:

epidemiologic si origine (HIV 2 n Africa de Vest)
patogenic (HIV 1 mai virulent)
terapeutic (HIV 2 rezistent la inhibitori INNRT)

HIV1 - grupuri virale:

M (major) - 90% din HIV1
O (outlier)
N (non-M-non-O/new)

Tipuri (HIV1, HIV2) Grupuri (M, O, N pt HIV1) Subtipuri (ex pt M:

AK)
Subtipurile se pot recombina = Circulating Recombinant Form (CRF);
ex: B_G
Distributia mondiala a diferitelor subtipuri
de HIV 1

A B A,B
B A/AE
C
B
A,C
B G F
A/E
C
A D C C
O C A/E
B,F C, E J A
Adult prevalence rate G, H,F OA/C/D
15.0% 36.0% B, F C
5.0% 15.0%
1.0% 5.0% B C B
0.5% 1.0%
0.1% 0.5%
0.0% 0.1%
not available
Romania
 Piecing together the history of the
HIV epidemic in Romania

1985- 1989: 23 reported AIDS cases, all

adults
Jul. 1989- Dec. 1990
1090 pediatric AIDS cases identified
97% <3 years;
62% living in institutions
An estimated 10,000 children infected
In Dec 1990 the cumulative number of AIDS pediatric cases in Romania
> cases reported from all the other countries in the WHO European
region combined
Hersh et al. Lancet 1991; WHO Report Wkly Epidemiol Rec 1991; Mbisa et al. AIDS Res
Human Retrovir, 2012
 HIV transmission in children from
Romania

Transmission? Not vertical ! nosocomial

Large number of children in institutions
malnourished
Unscreened blood, 1 unit transfused to more
children
Shortage of medical supplies & overuse of
parenteral treatments & improper sterilisation of
needles and instruments
HIV testing not available
Government policies discouraged Dx & reporting
Hersh et al. Lancet 1991
 HIV subtype: F predominance,
unique in Europe
1987-1990 cohort children: homogenous F1
subtype of HIV
F1

F1

Thomson and Najera, JID, 2007; Stanojevic et al. AIDS Rev 2011;
www.cnlas.ro
 Phylogenetic analysis of HIV-1
subtype F1 isolates
F= <1% HIV infections worldwide: Africa &
South America
Romanian F1
subtype:
closely related to Angolan
subtype
distantly related to S America
F1

F1 origin: Congo
(DRC),
around the late
1950s Guimaraes & al Retrovirology 2009
 December 2015 Romania

Total HIV/AIDS cases (cumulative total) 1985-2015 21,263

People living with HIV/AIDS (PLWHA) 13,766

New HIV/AIDS cases in 2015 698

Patients on cART in 2015 10,551

www.cnlas.ro
HIV transmission in children
and adults (cumulative total
1985-mid2013)
Children Adults
7000 7000
6000 6000
5000 5000
4000 4000
3000 3000
2000 2000
1000 1000
0 0

www.cnlas.ro
Age distribution of PLWH

0% 2% 2%
10%
40%
46%

<1y 1-14y 15-19y 20-24y 25-49y >50y

1987-1990
www.cnlas.ro
cohort
 1987-1990 cohort
The largest 26-29 year-old cohort in
Europe
Represents ~ half of Romanian HIV+ve
population
Sex-ratio 1:1
F1 subtype almost 100 %
Long-term survivors (~6000 survivors)
multiple ART regimens (10-15!)
salvage tx
ARV toxicities
therapeutic exhaustion

Have/ want to have children of their own:

HIV-related illnesses 01.01-mid2013
wasting syndrome

candidiasis

HIV-E

PML

CMV disease

criptosporidiosis

toxoplasmosis

cryptococcosis

TB

PJP

recurrent pneumonia

recurrent sepsis

Kaposi

0 10 20 30 40 50 60 70 80

www.cnlas.ro
Changes in HIV transmission route
100%
90%
80%
70%
60%
Unknown
50%
Heterosexual
40%
IVDU
30%
MSM
20%
Vertical
10%
0%

www.cnlas.ro
 HIV in IVDUa new epidemic?
800
700 Change in drug use
600 2009 97% heroin
500
400 2010 1/3 amphetamine-type
300 stimulants
200
100
0
More frequent injections
More likely to share needles
access to sterile needles
HIV cases in IVDU
Total number of new HIV cases

97.5% HIV+HCV 13.8% HIV+HBV 9.6% HIV+HCV+HBV 2.5%

HIV+HCV+HBV+HDV
www.cnlas.ro; Oprea & al EACS 2013
 HIV-1 subtype distribution in IVDU

In total HIV
Romanian
population, F1 ~
91% (2003-2011)

In the IVDU
Romanian
subgroup: F1
(65%)
CRF14_BG: emerged in Portugal first isolation: Spain (1990) spreads to
and appears
Prof.Dr.Adrian the rest of Europe
Streinu-Cercel,
prezentare EACS Brussel (migration of IVDUs) Niculescu & al ECCMID 2013
CRF14_BG
 HIV-1 F1 and CRF14_BG tropism in
IVDUs
CXCR4
tropism
CCR5 tropism

100% CRF14_BG:
90% large preponderance
80% of CXCR4 tropism
70% correlated w ith
60% m ore r apid
50% disease
40% prog ression
30%
20% No major
10% resistance
0% mutations were
F1 CRF14_BG detected in the
IVDU studied
samples

Niculescu & al ECCMID 2013;

www.cnlas.ro
 HIV treatment & resistance

Almost all antiretrovirals available

Multi-resistance in multi-experienced pts

(multiple regimens used: beginning from
AZT in monotherapy, AZT+ddI..........to
HAART /cART)

therapeutic exhaustion
 New cases:
Late or very-late presenters: heterosexuals, F1
Very-early presenters: MSM&IVDU (primary HIV
infection!):
MSM: highly educated pro-active self-screening
IVDU: socially registered screened by medical
staff

Transmitted resistance: low in all groups <10%

(4.6%)

A special issue: children of IVDU HIV+HCV+HBV

coinfected mothers!
 Expectations
Newborns:
from HIV-HCV (+/-HBV) co-infected IVDU mothers: a medical and national
challenge
from 1987-1990 cohort: teratogenicity of the long-time ARV use

Multi-resistance:
non-adherence for IVDU
therapeutic exhaustion and
multiple tx regimens for 1987-1990 cohort

New X4-tropic HIV variants (more severe & rapid

course?)
CRF14_BG already existent
BG combined with F1?

The legal use of Amphetamine-type stimulants was

stopped (2011) a decline of epidemic in IVDUs?
 Conclusions
Romania, began as an F1 island of HIV in Europe,
with
a homogenous HIV population consisting in
nosocomial infected newborns (1987-1990) = ~ half
of actual HIV+ve cases: the largest 23-26yo cohort in
Europe, multiple ARV-experienced and tx-exhausted,

is following now the general European trend:

increasing incidence in IVDU and MSM,
with
the emergence of new X4-tropic HIV variants:
CRF14_BG, of Iberian (?) origin in IVDU and
expectation of recombinant F1 + CRF14_BG
Biologia transmiterii HIV: de la expunere la infecie

Infecia celulei dendritice (24h) ggl limfatic locoreg (48h) snge (5 zile)

Cohen et al. Acute HIV-1 Infection. N Engl J Med. 2011 May 19;364(20):1943-54
Rezervor Compartiment - Sanctuar

Rezervor viral = celul/loc anatomic unde virusul

persist i este capabil de replicare
celulare (macrofage, LfTCD4 cu memorie si nave,
microglia, astrocitul, NK, HPC) si extracelulare

Compartiment viral = loc anatomic unde virusul

evolueaz distinct fa de alte zone anatomice

Sanctuar viral = loc anatomic impermeabil/slab

permeabil pentru TARV permind dezvoltarea/selecia de
tulpini rezistente

Eisele E,Siliciano R. Redefining the Viral Reservoirs that Prevent HIV-1 Eradication. Immunity 37,
September 21, 2012 2012 Elsevier 377-388.
 Celule int
limfocite CD4, monocite, macrofage (rol de rezervor i
modalitate de diseminare a virusului n organism)
 Rezervoare celulare i extracelulare

Ggl limfatici, Splina, Ficat, Maduva osoasa, Timus

Intestin (GALT: gut associated lymphoid tissue)
Rezervor plasmatic
Tract genital
Ochi
SNC
 T naive cells

T memory stem cells

rezervorul latent
T memory central cells

T memory transitional cells

T memory effector cells

 Intestinul Translocaia bacterian

S intestinal: 400mp = c m mare S de contact cu exteriorul din organism

nevoie de aprare = !80% LfT = n intestin! (majoritatea de memorie,
majoritatea CCR5)
Depleia limfocitar translocaie bacterian LPS activare Mo/Mf
sCD14 inflamaie cronic inflammaging, etc
Msura translocaiei bacteriene:
LPS, sCD14, 16S rARN bacterian
Structura HIV
HIV-1 Glicoproteinele de nveli
HIV-1
gp41

HIV-1 gp120
Envelope
Glycoprotein

CD4

CCR5
T-Cell Surface
40
Cuplarea subunitilor gp120 ale HIV-1
(glicoproteine de nveli) la CD4
HIV-1
gp41

gp120

CD4

CCR5

T-Cell Surface
41
 Interactiunea cu receptorul si
co-receptorii celulei
Ataare Legare de coreceptor Fuziune

HIV HIV HIV

gp41

gp41

gp120
gp120
gp41
V3 loop
Co-receptor Co-receptor
CD4 CD4
+ + +
CD4 T-cell surface CD4 T-cell surface CD4 T-cell surface
HIV interaciune la nivel celular
Pentru a ptrunde n celule, HIV utilizeaz interaciunea dintre
gp120 cu receptorul celular CD4 i un receptor de chemokin CCR5
mecanism valabil pt. variantele cu tropism macrofagic care
nu sunt formatoare de sinciii (M-tropism)
=> absena receptorului CCR5 asociat cu rezisten la
transmiterea HIV pe cale sexual
Variantele fr tropism macrofagic (T-tropism) = inductoare de
sinciii folosesc un coreceptor pentru chemokina CXCR4

Mutatia Delta32
= mutatie la nivelul genelor CCR5 apare o protein CCR5
malformat, care nu funcioneaz drept co-receptor HIV.
10%-20% din populaia caucaziana este heterozigot pentru
delta32 rezisten parial fa de infecia cu HIV
1% din populaie este homozigot pentru CCR5 delta32
rezisten fa de infecia cu HIV
Replicarea HIV
 Evoluia infeciei cu HIV

Factori legai de gazd: genetici, rspuns imun, activare

celular, secreie de citokine.
Factori legai de virus: citopatogenez, variabilitate.
Cofactori :
vrsta la contaminare,
contaminarea de ctre un subiect foarte imunodeprimat,
primoinfecie simptomatic (+manifestri neurologice),
orientarea sexual (homosexuali=risc x 2 heterosexuali),
? coinfecii, continuarea toxicomaniei.
 Epidemiologie
Sursa de infecie: subiectul infectat
simptomatic/asimptomatic,
Receptivitate: universal (rezisten - homozigoti deletia
delta 32 pt CCR5; cea mai mare frecventa in Europa de N,
absenta in Africa, Asia, India)

Ci de transmitere:
snge: transfuzii i derivai de snge cu excepia
albuminei i imunoglobulinelor, material contaminat cu
snge (droguri, riscul personalului medical <1%/20-40%
pt VHB),
sexual: hetero/homosexual,
perinatal (n cursul sarcinii transplacentar/al naterii, risc
15-40% + prin lapte)
Istoria natural a infeciei cu HIV.
Aspecte clinice

Primoinfecia:
Simptomatica la 50-70% din pacieni, la 2-4 sptmni
de la infecie
Faza de infecie cronic:
Limfadenopatie generalizat persistent
Forme minore ale infeciei cu HIV

SIDA
Primoinfecia - cronologie
 Istoria natural a infeciei cu HIV-
1
1200
Infecie
primar Decese

HIV-RNA plasmatic (c/mL)

Posibil sindrom acut HIV-1
Diseminarea larg a virusului
1000 Afectarea organelor limfoide

Infecii
Nr. CD4+ (cel/mm3)

oportunistice
800 1:512
Laten clinic 1:256

600 1:128

)
)

1:64
Simptome
400 constituionale 1:32

1:16

(
(

200 1.8

1.4

0 1.2

0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Sptmni Ani
Clasificare
ncadrarea clinico-imunologic CDC Atlanta

Nivelul CD4 A B C
Asimptomatic Simptomatic Simptomatic
+primoinfectie (NU A sau C) SIDA
simptomatica

> 500 cel/mmc A1 B1 C1

200-499cel/mmc A2 B2 C2

<200 cel/mmc A3 B3 C3
Categoria A

Infecie cu HIV asimptomatic,

Limfadenopatie generalizat

persistent,

Primoinfecie simptomatic
 Categoria B
Angiomatoza bacilar,
Candidoza orofaringian,
Candidoza vaginal persistent frecvent sau care
rspunde prost la tratament
Displazie de col, carcinom in situ,
Sindrom general (febr, diaree peste 1 lun),
Leucoplazie proas a limbii,
Zoster recurent sau afectnd mai mult de un dermatom,
Purpur trombopenic idiopatic,
Salpingita, mai ales complicat cu abces
tubo-ovarian,
Neuropatie periferic.
 Forme minore ale infeciei cu HIV
Cutanate/mucoase nespecifice:
dermita seboreic (cea mai frecvent)
candidoza bucal/genital
leucoplazia proas a limbii
condiloame
zoster
prurigo
foliculita
veruci
Caracteristic: recderi frecvente sau evoluie ctre cronicizare

Manifestri disimunitare (parotidite, sindr.Sjogren, sindr.

Raynaud, manif artic inflam dureroase, trombocitopenie)

Simptome generale:
alterarea strii generale,
febr peste 1 lun,
transpiraii nocturne,
G cu >10% din G iniial.
Dermatita seboreica
Candidoza orala
Leucoplazie paroasa a limbii (EBV)
Limba proas (candidoza)
Condiloame multiple
Angiomatoza bacilara
(Bartonella henselae)
Herpes zoster
Herpes simplex
 Cronologia infeciilor oportuniste n funcie
de deficitul imunitar

CD4 /mm3

Pneumonii, Sinuzite, Tuberculoz,

50
Salmoneloze
0

Herpes, Zoster, Candidoz bucal,

30 genital
0
20 Candidoz esofagian,
0 Pneumocistoz
Toxoplasmoz, Criptosporidioz,
10
Criptococoza
0
CMV, Micobacterioze atipice
Timp
 Categoria C (SIDA)
Infecie diseminata
candidoz bronic, herpetic,
traheal, pulmonar, sarcom Kaposi,
candidoz esofagian, limfom Burkitt, cerebral
cancer invaziv de col primitiv, imunoblastic,
uterin,
infecie cu micobacterii
coccidiomicoz diseminat,
atipice,
criptococcoz
extrapulmonar,
tuberculoza,
criptosporidioz/isosporoz pneumonie cu P.jirovecii,
intestinal, toxoplasmoz cerebral,
infecie cu CMV, LEMP,
encefalopatie cu HIV, septicemie cu S.
sindrom caectic (wasting nontyphi,
sdr)
pneumonie bacteriana
recurenial
HIV-SIDA afectarea pulmonara

Infecioas:
pneumonia cu Pneumocystis jirovecii (PJP)
micobacterii atipice/tuberculosis,
pneumonie bacterian recurenial
CMV
Histoplasma
Criptococica
Nocardia

Neinfecioas:
pneumonia interstiial limfoid cronic,
sarcom Kaposi
Limfoame
 Pneumocystis jirovecii

Pneumonie interstitiala: campuri

medii
Debut progresiv: tuse seaca, febra,
G
Evolutie: dispnee, insuf resp acuta

Dg: chisturi/trofozoiti in LBA, PCR

Forme atipice: infiltrat la varfuri,

noduli diseminati, excavare,
pneumotorax

Localizari extrapulmonare:
endotoracic (bronsice gg, pleurale,
pericardice), viscerale (medulare,
hepatosplenice, cutanate)-rar

Tratament: T/S (cotrimoxazol) po/iv 3

sapt, apoi profilaxie secundara +
corticoterapie daca insuf respiratorie!
 Mycobacterioze
M.tuberculosis (orice CD4,
<400/mmc)
Deficit imunitar moderat: lob superior,
excavare, granuloame, necroza
cazeoasa , idr(+), QuantiferonTB(+)
Deficit imunitar avansat: forme difuze,
afectarea bazelor, gg mediastinali,
pleura, organe extrapulmonare, idr(-),
Quantiferon(-)
Deficit imunitar mare: afectare viscerala
difuza, semne generale pe prim plan

Atipice (CD4<50/mmc)
Majoritatea MAC (Mycobacterium avium
complex)
Localizari pulmonare mai rare
Frecvent: afectare multiviscerala,
maduva, ficat, splina, gg, tub digestiv,
creier, piele
Semne generale: febra, transpiratii
scadere ponderala
Bacteriemii evidentiabile prin
hemoculturi, anemie, leucopenie
 HIV-SIDA afectare neurologica
Infecioas: germeni oportuniti/HIV per se
Tumori

Sindroame
Encefalita: CMV, encefalopatie HIV, Polyomavirus JC (LEMP),
MTB
Meningita: Cryptococcus neoformans, MTB
Afectarea cerebral n focar:
toxoplasmoza
tuberculoza
limfom cerebral primitiv
 Toxoplasmoza cerebrala

De luat in discutie in prezenta

oricarui semn neurologic la un
pacient seropozitiv HIV
Diagnostic:
Serologie toxo pozitiva IgG
CD4<200
Absenta profilaxiei cu T/S
CT cerebral: leziune in
cocarda ~ abces, cu edem
perilezional mare, cu efect
de masa; de regula leziuni
multiple
Tratament:
pirimetamina+sulfadiazina sau
T/S
(Trimetoprim/Sulfametoxazol) +
acid folinic
Limfom cerebral

EBV-related
Leziune de regula unica,
nodulara, cu edem mic
perilezional
Dg dif cu Toxoplasmoza;
proba terapeutica
Tratament:
HAART+citostatice (+/-
intratecal)
Criptococoza meningo-cerebrala

Cryptococcus neoformans
CD4<100/mmc
Meningita/meningo-encefalita
cu LCR clar, sub presiune, cu
evidentierea criptococilor in
examenul direct/Ag criptococic
prezent/culturi
Hidrocefalia interna prin
blocarea curgerii LCR prin
celulele fungice conglomerate:
dilatare spatii Virchow-Robin,
dilatari ventriculare
Tratament:
AmfotericinaB+5Flucitozina/
alternativa Fluconazol
Meningo-encefalita TBC

La orice CD4
Meningo-encefalita de
baza de craniu, +/- afectari
de nervi cranieni
Tuberculoame
Poate fi demascata de
inceperea HAART, prin sdr
de reconstructie imuna
(IRIS)
Tratament: HRZE, cu
temporizarea HAART
(pericol fatalitate prin IRIS)
LEMP

LEMP=leucoencefalita
multifocala progresiva
(PML)
JC virus
Imunodepresie marcata
Leziuni hipersemnal
T2/Flair asimetrice,
periferice (prind fibrele
U); fara priza substantei
de contrast, fara
edeme/fara efect de masa
Tratament: HAART
 Case 2: 32-year-old HIV-positive woman with PML and survival time exceeding 22 months.

Majda M. Thurnher et al. AJNR Am J Neuroradiol

2001;22:977-984

2001 by American Society of Neuroradiology

Encefalopatia HIV

VL-HIV in LCR >/=VL

plasmatic

Leziuni in hipersemnal
T2/Flair, afectare simetrica
(demielinizari?)
periventriculara, fara
edem, fara priza substantei
de contrast (!dg dif cu
scleroza multipla)
Tratament: HAART (!
dementa reversibila sub
terapie!)
 Reactivarea CMV: retinita/encefalita

Toate localizarile sunt

posibile, frecvente
Retinita prognostic
functional grav
Localizari digestive si
neurologice
Diagnostic: Ag pp65, PCR
Tratament: Retinita CMV aspect de
Ganciclovir/Valganciclovi ketch-up cu branza
r
HAART
HIV-SIDA malignitati

Cancere AIDS-related
Sarcom Kaposi
Limfom cerebral
Cancere solide:
Col uterin
Canal anal
Cancere non-AIDS-related
Cancer pulmonar
Limfoame Hodgkin/nonHodgkin
 HIV-SIDA afectarea digestiva

Afectarea esofagiana: Candida, ulceraii esofagiene (CMV 50%,

HSV 10%, angeite nespecifice)

Afectarea gastrica: Candida, CMV (mai putin decat esofagian),

tumori

Afectarea cilor biliare (CMV, Cryptosporidium, Microsporidium)

Enterocolita (diaree cronica), 50% fara etiologie, restul:
Paraziti (Cryptosporidium, Microsporidium, Cyclospora,
Isospora),
Virusuri (CMV, HSV),
Bacterii (Clostridium difficile, Infecii cu micobacterii atipice-
aspect pseudo Whipple, Campylobacter)

Afectarea hepatic infecioas (micobacterii, toxoplasmoz,

CMV, Cryptococcus) medicamentoas.
Candidoza oro-esofagiana
Esofagita CMV
HIV-SIDA - manifestari cutanate

Infectii virale: HSV, zona (VZV) molluscum contagiosum

(Poxvirus), veruci, condiloame, vegetatii (Papilloma virus)

Infectii bacteriene: foliculita, piodermita, MAC (placi

hiperkeratozice, abcese subcutanate), angiomatoza
bacilara (Bartonella hensellae)

Infectii micotice: dermatofitii, cryptococoza,

histoplasmoza

Infectii parazitare: scabia (=scabie norvegiana =

generalizata)

Alte manifestari cutanate: dermita seboreica, prurigo,

toxidermii

Tumori: Kaposi, limfom, carcinoame bazocelulare

Sarcom Kaposi
40 year-old,
MSM

-Plaques: on the trunk (2 years), face (3

moths)
-Extensive indurated and hyperkeratotic
violet plaques, covered with thick dark-
brown scales
-Multiple nodules of
different sizes, partly clustered and eroded,
diffuse edema.
-Papillomatosis secondary to the
lymphedema.
-Purple patch on the hard palate.
-Asymmetric lymphedema of the lower
extremities, scrotum and abdominal walls.
8.01.2013 Caz Conf. Dr. A. Hristea
Sarcom Kaposi la nivelul mucoasei
conjunctivale si palatului
Diagnostic
 Algoritm pentru testarea HIV n
Romnia
Testarea HIV este recomandat:
1. Persoane cu anumite condiii medicale:
- boli definitorii de SIDA,
- tuberculoza pulm i extra pulm.
- alte manifestri clinice,
- limfadenopatie generalizat persistent,
- sindrom retroviral acut,
- alte boli grave
- ITS
- sarcin
- donatori de snge, sperm, organe
- persoane care au primit snge/derivate n
perioada 1975-1990,
- persoane nscute n Romnia n perioada
1988-1990
2. Persoane cu risc crescut de infecie
HIV:
- homosexuali,
- bisexuali,
- persoane heterosexuale cu > 1 partener
sexual n ultimele 12 luni i neutilizarea
prezervativului n ultimele 6 luni;
- persoane cu parteneri sexuali multiplii,
- persoane care practic sex pentru bani sau
droguri,
-persoane care au avut contact sexual
neprotejat cu o persoan seropozitiv sau cu
risc crescut de infecie HIV,
- utilizatori de droguri injectabile

3. Persoane care 4. Persoane 5. Persoane cu expunere

solicit testarea HIV abuzate sexual profesional

opt-in, opt-out; consiliere pretestare

Diagnostic de laborator

2 teste ELISA* pozitive, confirmare WesternBlot

(=pozitiv)

Cand ELISA=incert/pozitiv si WesternBlot=negativ =

infectie acuta, daca: ARN-HIV pozitiv

*ELISA generatia IV, detecteaza Ag p24+IgM/IgG HIV

Testele rapide HIV detecteaza anticorpi (de regula IgG)
WesternBlot.ul detecteaza anticorpi (IgG) specifici
fiecarei proteine virale, ultima banda pozitiva fiind IgG
anti p31 (~90-100 zile de la infectare)
 Western blot

Pozitiv daca exista Ac (IgG) impotriva a cel putin 2 sau 3 proteine

 Teste de detecie HIV
i perioadele de fereastr
F
I
E
B
I
G
0-10z eclipsa (nimic pozitiv = fereastr)
> z10 I ARN HIV+
> z15 II ELISA generaia IV+ (Ag p24 i IgM/IgG antiHIV)
> z20 III ELISA generaia III (IgM/IgG antiHIV global)
> z25 IV WB+/- (IgG specifice pt gag, pol, env)
> z30 V WB+ (anti-p31 negativ)
> z100 VI WB+ (anti-p31+)
Tratament
Consecinta introducerii IP asupra deceselor
Nov. 2013 Evoluia standardului de ngrijire n terapia
ARV

Evoluia standardului de ngrijire

19851995 19952005 20052015

Boal infecioas Virusologie (rezisten Medicin intern

ngrijire paliativ HIV) Co-morbiditi i
Tratament Aderena la HAART polipragmazie
antimicrobian Antiretrovirale naintarea n vrst cu
Aprarea pacienilor Modul de via cu infecia HIV
mpotriva infecia HIV Tratamentul ca
stigmatizrii Sigurana i prevenie
Supravieuire tolerabilitatea pe Sigurana i
termen scurt tolerabilitatea pe
termen lung

Adaptat dup: 1. Kallings L and McClure C. 20 Years of the International AIDS Society: HIV Professionals Working Together to Fight AIDS. Available from: http://
www.iasociety.org/Web/WebContent/File/IAS_20yearsIAS_book.pdf (Accessed Apr 2013). 2. DHHS Guidelines 2013; Available at:
www.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adultandadolescentgl.pdf (Accessed Apr 2013).
Vindecarea HIV este posibila?

Vindecare functionala=fara simptome , in absenta medicatiei,

supresie permanenta a virusului in absenta tratamentului la
niveluri care impiedica imunodeficienta si transmiterea virusului

Sterilizare=fara HIV in nici un rezervor, fara ADN proviral,

disparitia Ac (pacientul Berlin), eradicarea oricarei forme
competente de replicare
Pacientul Berlin
Abordari pentru vindecarea infectiei HIV in
stadiul de cercetare

Initierea HAART in stadiul de infectie acuta (vindecare functionala?)

Mai multe medicamente inhiband HIV
Terapia immune-based (vaccinuri, terapia genica, modularea
inflamatiei)
Medicamente care stimuleaza exprimarea HIV (mitogeni ex SAHA-
vorinostat) si impiedicarea infectarii unor noi celule (HAART)

Este nevoie de abordare pe mai multe cai

Cur Control viral - definiii
Cur de sterilizare = eradicarea complet a tuturor formelor
replicative de virus (Berlin patient)

Cur funcional = supresie viral permanent n absena terapiei

(bebe Mississippi)

Elite-controller ~ long term non-progressor = infectat HIV

capabil s-i menin viremia nedetectabil i un nivel normal
imunologic n mod spontan - n absena TARV (actual/n trecut)

Post-terapeutic controller = infectat HIV care n urma terapiei

instituite precoce n primoinfectie, devine capabil s-i
controleze viremia i nivelul CD4 dup oprirea TARV (similar unui
elite-controller)

Eisele E,Siliciano R. Redefining the Viral Reservoirs that Prevent HIV-1 Eradication. Immunity 37,
September 21, 2012 2012 Elsevier 377-388.
Medicatia antiretrovirala (ARV)
Drug Targets for HIV/AIDS
 Tratamentul antiretroviral

Inhibitori de intrare in celula:

De atasare: inhibitori de coreceptorR5
De fuziune
Inhibitori de revers-transcriere:
Inhibitori nucleozidici de revers-transcriptaza (INRT)
Inhibitori non-nucleozidici de revers-transcriptaza (INNRT)
Inhibitori de integrare in ADN-ul celular:
Inhibitori de integraza (IIG)
Inhibitori de maturare virala:
Inhibitori de proteaza (IP)
 HAART
(Highly Active Anti-Retroviral Treatment)

Backbone: Flesh:
unul dintre:

1 IIG
2 INRT
+ 1 IP/r
1 INNRT
 HAART: parti negative
Hipersensibilitate reactii fatale
Toxicitate digestiva, cutanata, neuropsihica, hepatica, hematologica
Tulburari metabolism lipidic si/sau glucidic; Lipodistrofie; Complicatii cardio-vasculare
Toxicitate mitocondriala
Interactiuni medicamentoase:
IP/r* = substrat si inhibitori puternici CYP3A4
INNRT = substrat si inductori CYP3A4
Probleme de aderenta cu dezvoltarea de rezistente
Oboseala terapeutica
Costuri

!! IRIS = Immune reconstitution inflammatory syndrome: paradoxal sau

demascator (principiu: orice boala infectioasa cronica poate produce paralizie imuna;
cand se incepe tratamentul, se dezmortesc limfocitele se reconstruieste
imunitatea, fenomen care, cand se produce brusc si masiv, poate fi detrimental
organismului = reactii inflamatorii agresive)

*IP/r = inhibitor de proteaza boostat (=potentat prin inhibarea metabolizarii sale in citocrom, de regula
printr-un alt IP, Norvir-ul, dat in doze mici)
 Profilaxia infectiei cu HIV
Profilaxia nespecifica (educatie, evitarea expunerii, prezervative,
material de unica utilizare pt utilizatorii de droguri, control sange pt
donare!)
Tratarea pacientilor infectati (Treatment as/and Prevention)
Profilaxia pre-expunere (PrEP)
Vaccinare ?
Profilaxie post-expunere (PPE)
Profilaxia Post-expunere la HIV, VHB
i VHC

2014
Ghid INBI Matei Bal Bucureti
Managementul postexpunere la produse
biologice cu risc de transmitere HIV
Profilaxia postexpunere la HIV reprezint o URGEN medical!

Msurile generale:
Splarea plgii cutanate cu ap i spun din abunden, evitndu-se iritarea local
Irigarea cu ap sau ser fiziologic la nivelul mucoaselor, ndeprtarea lentilelor de contact
Nu se atinge (instrumenteaz) rectul sau vaginul dup expunere
Dup expunerea oral se scuip sngele/alte fluide + cltire cu ap
Nu se recomand stoarcerea sau suciunea plgii (hiperemie local crete riscul de
infecie)

Raportarea urgent a evenimentului:

Aplicarea protocoalelor locale pentru instituirea profilaxiei post-expunere (PPE)
Consiliere psihologic
Asigurarea confidenialitii

Terapia antiretroviral (ARV) profilactic: se ncepe ideal imediat post-expunere,

n primele 2 ore, maxim 72 ore (excepie vezi PPE profesional), se face cu 3 ARV (sau mai
multe vezi schema), pe o perioad de 28 zile i este recomandat difereniat (n funcie
de momentul prezentrii i tipul de expunere: profesional/ non-profesional). Atentie aderenta!!

Monitorizarea post-expunere se desfoar pe o perioad de 6 (12) luni,

indiferent de administrarea/nu a ARV.
 Profilaxia Post-expunere Profesional
= personal medical i auxiliar (pltit sau voluntar) sau personal
nemedical,
expus accidental n cursul exercitrii activitii sale profesionale
DA
= tratament
recomandat

orice expunere profesional

percutan* sau pe mucoase*
la fluide potenial infecioase**
ARE recomandare ARV,
dac prezentarea se face n primele 72 ore post-
expunere (dincolo de 72 ore: posibil, doar cu avizul
experilor)
*percutanat (expunere pe tegumente anterior lezate/afectate sau penetrare tegumentar n cursul expunerii actuale c
obiecte neptoare)
*pe**Fluide
mucoase (intacte/lezate) ex
potenial infecioase: **NU sunt considerate cu potenial infecios
snge, lichid seminal i secreii (dac nu prezint urme vizibile de snge)
cervicovaginale urmtoarele:
LCR, lichid sinovial, pleural, peritoneal, secreii nazale, saliv, sput, transpiraie,
pericardic, amniotic (risc puin cunoscut) secreii lacrimale, urin, materii fecale, lichid
orice alt fluid biologic cu urme vizibile de de vrstur: Expunerea la acestea NU are
snge indicaie de profilaxie ARV
Adaptat dup: Post-Exposure Prophylaxis to prevent HIV infection. World Health Organization 2007
PHS guidelines for occupational exposures to HIV. Infect Control Hosp Epidemiol 2013;34(9):875-892
 Expunerea Non-profesional
expunere:
sexual, injectri iv, nepturi accidentale n comunitate,
mucturi
la:
snge, esuturi sau alte fluide potenial infecioase*

**Fluide potenial infecioase: **NU sunt considerate cu potenial infecios

snge, lichid seminal i secreii
cervicovaginale
LCR, lichid sinovial, pleural, peritoneal,
pericardic, amniotic (risc puin cunoscut)
orice alt fluid biologic cu urme vizibile de
snge
(dac nu prezint urme vizibile de snge)
urmtoarele:
secreii nazale, saliv, sput, transpiraie,
secreii lacrimale, urin, materii fecale, lichid
de vrstur: Expunerea la acestea NU are
indicaie de profilaxie ARV

PHS guidelines for occupational exposures to HIV. Infect Control Hosp Epidemiol 2013;34(9):875-892
 Profilaxia Post-expunere Non-profesional

DA NU
= tratament = tratament
recomandat, nerecomandat
dac ndeplinete TOATE dac ndeplinete UN criteriu
criteriile: dintre:

Expunere Expunere cronic

accidental/ocazional
Prezentare la > 72 ore de la
Expunere n ultimele 72 ore expunere

Persoana expus nu este Persoana expus este HIV-

infectat HIV (test rapid) pozitiv (test rapid)

Expunere cu risc de transmitere Expunere cu risc de transmitere

estimat PROBABIL* sau POSIBIL* estimat NESEMNIFICATIV*

*estimarea riscului - vezi pagina urmtoare

Adaptat dup: Post-Exposure Prophylaxis to prevent HIV infection. World Health Organization
 Riscul de transmitere estimat dup expunere Non-
profesional
Sursa
Tipul de expunere Status HIV Status HIV
HIV + necunoscut cu necunoscut fr
factori de risc* factori de risc*
Utilizare de droguri iv
(folosirea n comun a PROBABIL POSIBIL NESEMNIFICATIV
acului/seringii)
Abuz
PROBABIL PROBABIL POSIBIL
sexual

Sexual Anal PROBABIL POSIBIL NESEMNIFICATIV

** Vaginal PROBABIL POSIBIL NESEMNIFICATIV

Oral cu
POSIBIL NESEMNIFICATIV NESEMNIFICATIV
ejaculare
neptura n ac din
- NESEMNIFICATIV NESEMNIFICATIV
comunitate
Muctura POSIBIL POSIBIL NESEMNIFICATIV

Alte situaii: agresiune

soldat cu nepatur PROBABIL PROBABIL POSIBIL
* Factori de risc: utilizator
cu ac/sering*** de droguri iv, MSM, prostituie (sex-worker)
** Prezena concomitent a unei boli cu transmitere sexual crete riscul de transmitere a infeciei HIV i crete
gradul de recomandare al PPE
***Expusul va anuna organele de ordine (politia)
NB: atunci cnd pacientul surs este disponibil pentru testare, prelungirea profilaxiei peste 72 de ore
se va face n funcie de rezultat
Adaptat dup: UK guideline 2011; EACS 2013