Sunteți pe pagina 1din 47

Piciorul diform

congenital
Piciorul diform congenital

Malformatie de dezvoltare caracterizata prin modificari


de

statica si dinamica a formei, directiei si pozitiei piciorului


Cuprins

Piciorul var-equin
metoda Ponseti
tehnica functionala franceza

Talusul vertical (metoda Ponseti inversat)


Maladia
Artrogripoza
Piciorul varus-equin
amniotic
a
Cea mai frecventa forma 85%

Incidenta 1-2/1000 n.n.

Idiopatic

In asociere cu alte patologii

Etiologie multifactoriala
Etiologie teorii

Teoria lui Bohm


Arestul in dezvoltarea embrionara din sapt. 6-8

Teoria lui Ippolito si Ponseti


Modificarile histologice (fibre colagen si celule
fibroblastice) din ligamente si tendoane
Anatomie

Protars
Calcaneu
Talus

Mezotars
Navicular
Cuneiform
Cuboid

Metacarpiene
Anatomie

Articulatia mediotarsiana
(interliniul Chopart)
Articulatia talonaviculara
Art. calcaneocuboidala

Articulatia tarsometatarsiana
(Lisfranc)

Repere
Unghiul talo-MT I (20 -40 )
Unghiul talo-calcanean (15 )
Anatomie
Raza mediala/tibiala
Talus
Navicular
Cuneiform
Metatarsiene I, II, III

Raza laterala/fibulara
Calcaneu
Cuboid
Metatarsiene IV, V

Articulatia mediotarsiana longitudinala


Biomecanica

Supinatie/pronatie (axul A)

Flexie/extensie (axul B)

Abductie/adductie (axul C)

Eversiune = pronatie +
abductie

Inversiune = supinatie +
adductie
Bolta plantara

Raza mediala

3 muschi extrinseci:

Tibial posterior
Tibial anterior
Fibular lung
Clinic

Picior scurt, lat

Cavus plantar

Varus:
Adductia antepiciorului pe retropicior
Adductia retropiciorului
Supinatia

Equin
Anatomo-patologic

Varus+equin RP =
calcaneu - adductie si inversiune, sub talus
talus - in flexie plantara

Supinatia+adductia AP =
navicular - fata mediala a talusului se articuleaza aproape
de maleola tibiala
cuboid - inversiune sub talus si navicular
Tratament

Manipulare gipsata
Usoara
Fortata

Chirurgical extensiv
Eliberare posterioara
Eliberare posterioara si plantara

Actual
Metoda Ponseti
Tehnica funtionala franceza
Metoda Ponseti

Introdusa in 1940
Popularizata in 1990

Vindecare: 90-95% din cazuri


5-10% necesita reluarea metodei/ tratament chirurgical
Metoda Ponseti

I. Imobilizari gipsate succesive saptamanale (4-6 sapt)

II. Tenotomie percutana de Achille

III. Purtarea de orteze Denis-Browne


Imobilizarea gipsata
succesiva

Se respecta anatomia patologica a diformitatii,


corectandu-se:

Adductia antepiciorului
Adductia retropiciorului
Varusul

Equinul
Primul gips

Reperare talus
Corectare cavusului
1-2 gipsuri
Antepiciorul
Supinatie
Abductie

MT, cuneiformele, navicularul


si cuboidul in acelasi plan
Aplicarea primului gips
Corectarea cavusului
Urmatoarele 4-5 aparate gipsate

Punct fix pe capul talusului


Antepiciorul este manipulat in abductie
si redresat din supinatie in pozitie
neutra
In acelasi timp calcaneul impreuna cu
tot piciorul va fi rotat extern, sub talus
La sfarsitul acestei etape blocul
calcaneopedios se va afla in rotatie
externa de 70 grade
Etapele corectarii
Evolutiv
Manevre incorecte
Actiune directa asupra calcaneului

Manevra Kite
Dupa derotarea blocului calcaneo-pedios de 70
grade:

Tenotomie percutana completa tendon Achile

Imobilizare gipsata in:


Dorsiflexie maxima
Rotatie externa de 70 grade

Dupa 3 sapt.->orteza Denis Browne


Tenotomia percutana
Efectele tenotomiei
achiliene
Normalizeaza divergenta talo-
calcaneeana in plan sagital
Permite formarea boltei plantare
normale
Evita aparitia piciorului convex si
ascensiunea tuberozitatii
calcaneene
Orteza Denis Browne

Imobilizarea piciorului in rotatie


externa de 60-70 grade si
dorsiflexie de 15-20 grade
23h/zi pana la varsta mersului
Ulterior numai noaptea pana la 4
ani
Erori curente in aplicarea
metodei Ponseti
Eroarea Consecinta
Nu deroteaza blocul
Aparate gipsate sub
calcaneopedios si nu reduc
genunchi
adductia antepiciorului
Nu reduce cavus-ul, nu
Manevra Kite (punct fix
dezangajeaza calcaneul de
pe cuboid)
sub capul talar
Nu reduce adductia si
supinatia antepiciorului, nu
Manipularea calcaneului
deroteaza blocul
calcaneopedios

Corectarea equin-ului Duce la aparitia piciorului


inaintea derotatii convex, strivirea talusului
blocului calcaneopedios si osteocondrita secundara
Complicatii

Recidiva (mai frecvent in cazul


necompliantei purtarii atelei Denis Browne)
Imperfectiunile minime restante
(amiotrofia de molet, scurtarea lungimii
piciorului, excesul tegumentar, scaderea
inaltimii retropiciorului)
Leziunile superficiale de parti moi
(iritatia sau macerearea tegumentului)
Leziuni profunde (ulcer de presiune)
Amiotrofia Scurtarea
de molet lungimii
piciorului

Exces tegumentar

Scaderea inaltimii
retro piciorului
Tehnica functionala
franceza

Introdusa in 1970

Exercitii intensive de intindere


Mobilizare si tapotare
Realizate zilnic de kinetoterapeut
* Gait Analysis of Children Treated for Clubfoot with Physical Therapy or the
Ponseti Cast Technique
, J Bone Joint Surg, Vol 90 A, No 7,July 2008;
Ron El-Hawary, Lori A. Karol, Kelly A. Jeans, B. Stephens Richards,

Metoda Ponseti Functionala


franceza
Vindecare 9 saptamani 3-5 luni
Imobilizare gipsata
Tenotomie percutana
Cinematica normala a 47% 65%
gleznei in plan sagital
Mers stepat 4% 19%
Genunchi in 8% 37%
hiperextensie
Equin restant 1% 15%
Dorsiflexie marita 48% 12%
6 gipsuri sapt.+1 Vizite zilnice la medicul
(3sapt) apoi orteza curant (3-5 luni) apoi
23/24 (1an) urmata de ortezare si exercitii
ortezare pe parcursul acasa pana la 3 ani
noptii pana la 4 ani
Talus vertical

Luxatie talonaviculara insotita de un equin al


retropiciorului si de retractia tesutului moale de pe
fata dorsala

Incidenta: 1/10 000

50% asociat cu alte malformatii

20% transmitere AD (gena HOXD10, GDF5)


Clinic - picior in opinca
(convex)

Fata plantara Antepicior


si mediala addus, pronat,
proeminenta in dorsiflexie
Retropicior in Degete in
equin pozitie de
gheara
Anatomopatologic

Capul talusului este prelungit proximal


=>subluxatia dorsala talo-naviculara

Calcaneul este usor deplasat lateral => valg al


articulatiei subtalare

Flexie plantara a MT

+/- subluxatie calcaneo-cuboidala


diagnostic

Unghiul T-C N=20-40


Unghiul T-MT I N=15 grade
grade
30 grade
50 grade
Tratament Ponseti
inversat

Punct de p dorsal reducere talus vertical


Punct de p lateral reducere unghi talocalcanean
Pozitionare progresiva in flexie plantara si inversiune

= reducere luxatie talonaviculara + alungire tesut


moale contractat
Ponseti inversat
5 gipsuri succesive pentru obtinerea unei alinieri normale a
retropiciorului

Reducere luxatie talonaviculara


Alungire tesut moale contractat
Imaginea laterala a piciorului
Interventia operatorie

Brose percutan/capsulotomie
+fixare brose

Pozitionarea unei brose K, retrograd din


navicular in talus =fixeaza reducerea luxatiei
talonaviculare

Alungire percutana Achile = corectare equin


retropicior (extensie 30 grade - exclude
tenotomia
Imobilizare gipsata 3 sapt
La 3 saptamani se
schimba gipsul cu
ghete unibar

La 6 sapt se extrage brosa


Ingrijiri postoperatorii

Mentinere ghete Denis Browne timp de 3 luni


23/24

Pana la 2 ani se poarta doar in timpul somnului

Se aplica masaj in scobitura plantara si pe partea


interna a coapsei si se realizeaza exercitii de flexie
si extensie de 3-4 ori pe zi pentru a mentine
mobilitatea gleznei si a antepiciorului
Concluzii

Atat metoda Ponseti cat si Ponseti inversat sunt:


- metode usor de aplicat
- usor de suportat
- miniminvazive
- rezultate mai bune/comparative cu metodele de
tratament existente
- complicatii rare si usoare ce nu afecteaza
mobilitatea articulatiei