Sunteți pe pagina 1din 50

CURS I

DIAGNOSTICUL DE SARCIN
Obstetrica se ocup cu studiul sarcinii, naterii
i al primelor 6 sptmni dup natere (lat.
Obstetrix=moa).
Obstetrica modern i-a extins
preocuprile, incluznd :
-infertilitatea, contracepia i planificarea
familial,
- patologia fetal i neonatal (anomalii
congenitale, ntrzieri de cretere, hipoxia)
- sarcina cu risc obstetrical crescut,
- risc potenial matern i/sau fetal.
Diagnosticul Sarcinii n Trimestrul I

Diagnosticul clinic se bazeaz pe 3 elemente


fundamentale i anume:
- Amenoreea
- Manifestrile funcionale
- Modificrile organelor genitale
Amenoreea:
- reprezint principalul semn funcional al instalrii
sarcinii;
- aproape ntotdeauna reprezint primul semn de
sarcin la o femeie tnr, normal menstruat, fr
alt cauz decelabil de amenoree;
- uneori pot persista mici sngerri pn n luna a 4-
a cnd se produce coelascena caducii reflectat cu
cea parietal. Aceast eventualitate pune probleme
de diagnostic mai ales n preclimax perioada n care
astfel de manifestri sunt frecvente.
Manifestrile funcionale sunt:
- digestive: greuri, vrsturi, modificri ale
apetitului, sialoree, constipaie;
- urinare: polakiurie;
- neuro-psihice: emotivate, fatigabilitate,
irascibilitate, perturbri ale ritmului
de somn-veghe;
- creterea temperaturii bazale (37,1-37,5 grade C);
- congestia mamar-senzaie de tensiune n sni,
hiperestezie areolar.
Inspecia:
Evideniaz o serie de semne obiective care apar n
primul trimestru, dar care devin mult mai pregnante n a
doua jumtate a sarcinii i anume:
- modificrile tegumentare: hiperpigmentarea liniei
albe, apariia cloasmei (masca gravidic);
- modificri mamare: mrirea snilor (din S.6),
apariia reelei vasculare Haller, apariia tuberculilor
Montgomery din S.8-S.10, hiperpigmentarea.

Palparea:
Relev fundul uterului ce depete simfiza la sfritul
lunii a 3-a i va putea fi palpat transabdominal.
Examenul local

Examenul cu valvele constat:

- modificarea culorii vulvei, vaginului


i colului uterin care devin mai violacee;

- leucoree mai abundent, compact.


Tueul vaginal combinat cu palparea
abdominal care va fi efectuat ntotdeauna dup golirea
vezicii urinare relev:
- orificiul vulvar i vaginal sunt suple, catifelate,
permind cu uurin introducerea degetelor
examinatoare;
- colul uterin i modific consistena, devine moale,
catifelat, de consistena buzelor (n afara sarcinii,
consistena este ferm, ca a nasului);
- uterul are dimensiuni: crescute, devine globulos,
moale, pastos, pentru ca mai trziu s capete o
consisten elastic (prin apariia cavitii amniotice).
Diagnosticul de laborator al sarcinii
Paraclinic:
Diagnosticul de sarcin este confirmat prin testele de
sarcin i echografie.
Testele de sarcin se bazeaz pe detectarea prezenei HCG
(gonadotropina corionica uman) n sngele sau n urina femeii
gravide. Valorile de peste 8-10 UI/l sunt specifice sarcinii, ele
negsindu-se niciodat n afara ei.
HCG este detectabil n ziua a 7-a de la fecundare i
rmne la valori crescute pe tot parcursul sarcinii, disprnd total
din ser la 5 zile dup natere. Dup apariia n snge, nivelele
plasmatice vor crete cu 66% la fiecare 48h i se vor dubla la
fiecare 3 zile, atingnd un maximum ntre sptmnile 8-12(S10)
n jur de 150.000 UI/l apoi scad rapid ntre 14-18 sptmni i se
menin n jur de 5000UI/l pn la sfritul gestaiei.
Se cunosc urmtoarele tipuri de teste de
sarcin:
- teste biologice-bazate pe demonstrarea unei cantiti crescute de HCG
n sngele sau urina femeii gravide prin injectarea acestor produse la
animale de laborator i urmrirea modificrilor produse tractului genital
al animalului. Aceste teste au o valoare istoric ne mai fiind utilizate n
prezent;
- teste imunologice - bazate pe proprietile antigenice ale HCG Aceste
teste pot da rezultate fals pozitive n caz de proteinemie, boli imunologice,
hipersecreie de LH;
- teste radioimunologice cu identificarea fraciunii beta HCG. Acest
hormon care crete progresiv n special dup ziua 45 de sarcin, atinge
valoarea maxim la 60-65 zile de la concepie (150.000-100.000 UI)
rmne n platou pn n ziua 80 de sarcin, apoi scade lent;
- teste personale de sarcin bazate pe reacii imunologice;
Diagnosticul ecografic al sarcinii
n sarcin ecografia are o valoare
diagnostic deosebit.
Aparatele ecografice moderne sunt
nzestrate cu dipozitive ce permit
transductorului scderea la minim a
nivelelor ultrasonice de expunere ce-ar
putea afecta mama i ftul.
Ecografia n primul trimestru
arat:
- Prezena sau absena sacului ovular
- Identificarea embrionului sau ftului
- Numrul feilor
- Prezena sau absena activitii
cardiace fetale
- Lungimea cranio-caudal
- Evaluarea uterului i anexelor fetale
Ecografia transabdominala in sarcina
Ecografia transabdominala in sarcina
n primul trimestru, ecografia cu sonda
endovaginal (transvaginal) furnizeaz
informaii mai precoce i mai precise dect cea
cu sonda transabdominal.
Sacul ovular poate fi pus n eviden cu
transductorul vaginal n sptmna a IV-a de
amenoree i cu transductorul abdominal din
sptmna a V-a.
Dimensiunea cea mai mic a sacului ovular
care poate fi surprins ecografic este de 2-3 mm.
Ecografia transvaginala in sarcina
Ecografie transvaginala in sarcina
La 10-20% dintre pacientele cu sarcina extrauterin poate
apare imagine de pseudosac: formaiune ovalar, de
dimensiuni mici, care ntrerupe linia de vacuitate. Pseudosacul
apare ca urmare a decolrii pariale a endometrului decidualizat i
prezenei unei cantiti mici de snge lichid n interiorul cavitii
uterine.
Descoperirea ecografic e unei sarcini intrauterine
exclude virtual o sarcin ectopic. Excepia o reprezint
heterotopia sau sarcina simultan intrauterin i extrauterin
care apare 1:30.000 din sarcinile spontane sau 1: 6.000 n
sarcinile rezultate din reproducere uman asistat.
Parametrul echografic CRL (lungimea cranio caudal)
poate fi msurat S.8-S.13. n msurarea CRL, este important a nu
se confunda sacul vitelin cu craniul fetal. O cale rapid pentru
estimarea vrstei gestionale (n sptmni) este adugarea cifrei
6,5 la valoarea CRL n cm.
Diagnosticul diferenial al sarcinii n
trimestrul I
Dei metodele de investigaie paraclinic
permit stabilirea cu certitudine a
diagnosticului de sarcin, uneori, mai ales n
sarcinile mici, se impune un diagnostic
diferenial.
Acesta va fi, mai ales un diagnostic
de simptom i va include:
a) Diagnosticul diferenial al amenoreei din :
- prepubertate, lactaie, climacteriul;
- tulburri endocrine cu sediu la oricare nivel al
axului hipotalamo-hipofizo-ovarian;
- schimbare brusc de mediu sau zona
geografic;
- ocuri emoionale (amenoree psihogen);
- convalescena n boli prelungite;
- hematometrie prin malformaii, sinechie etc.
b) Diagnosticul diferenial al mrimii de volum a
uterului din:
- fibromul uterin;
- cancerul de corp uterin;
- tumori ovariene;
- hematometria;
- congestia premenstrual la uterele retroversate;
- perimetroanexita, inflamaii ale sferei genitale;
- globul vezical (eroare frecven de diagnostic);
- sarcin ectopic nerupt;
- sarcin oprit n evoluie;
- mola hidatiform.
c) Diagnosticul diferenial al semnelor neurovegetative
(greuri, vrsturi, cefaleea) cu afeciuni digestive :
apendicit, colecistit, intoxicaii.
Diagnosticul sarcinii oprite n evoluie
(avortul reinut)
Clinic: n prima jumtate a sarcinii examenul clinic
furnizeaz elemente puine i nu ntotdeauna singure asupra
evolutivitii.

n caz de oprire n evoluie a sarcinii:


- dispar semnele funcionale;
- se detumefiaz snii;
- poate apare o secreie lactat ncepnd cu sfritul lunii a
4-a;
- dimensiunile uterului sunt mai mici fa de cele
corespunztoare duratei de amenoree.
Paraclinic:

Nivelele de HCG rmn crescute 7-10 zile dup


oprirea n evoluie a unei sarcini ele reflectnd
activitatea trofoblastului i nu vitalitatea
embrionar.

Semnificativ este descreterea nivelelor de


HCG n primele 10 sptmni, la determinri
succesive sau prezena unor nivele sub 1500UI/l n
primele 2 luni de sarcin.
Ecografia furnizeaz elemente foarte
importante pentru diagnosticul de oprire
evoluie, n prezent fiind indispensabil
pentru diagnosticul pozitiv.
Este de menionat faptul c prin
ecografia n timp real, poate fi evideniat n
direct vitalitatea embrionar, ncepnd din
luna a 2-a (pulsaiile tubului cardiac primitiv
i micrile embrionare).
Semne ecografice de oprire a evoluiei sarcinii
sunt:
- dimensiunile sacului ovular inferioare VG i nu
cresc la dou examinri successive efectuate la 5-7
zile;
- ecoul embrionar e absent dup S.8(ou clar);
- contur neregulat sau ntrerupt al sacului ovular;
- lipsa activitii tubului cardiac primitiv dup S.8;
- lipsa MAF dup S.10.

Toate aceste anomalii trebuie probate prin


examinri ecografice repetate la cteva zile interval.
Diagnosticul sarcinii n trimestrul al II-lea
Pn la apariia semnelor de certitudine n S.20,
diagnosticul de sarcin se face pe aceeai elemente ca i n
trimestrul I.
Semnele generale i locale sunt din ce n ce mai
pregnante, n timp ce semnele funcionale (greurile i
vrsturile) se diminueaz i dispar dup S12 .
La femeile slabe bombarea abdomenului devine
vizibil din luna a V-a.
Din luna a VI-a se pot schia vergeturile de sarcin (cu
sediul abdominal inferior, ulterior vizibile i la nivelul
coapselor sau snilor). Acestea se produc prin distensia
abdominal datorit alterrii fibrelor de colagen ale
epidermului.
Aceeai cauz poate produce o deplisare cicatricii
ombilicare i diastazisul muchilor drepi abdominali
(observabil la gravidele cu nateri numeroase n
antecedente).
Semnele de certitudine (semnele fetale) ale
sarcinii sunt:
1. Perceperea MAF (micrilor active fetale)
- de la S.20 pentru primipare i S.18 pentru multipare.
2. Palparea de pri fetale:
- la palparea abdominal sau combinat din luna a IV-a se
poate decela balotarea fetal iar ulterior se identific cei 2
poli fetali .
3. Auscultaia zgomotelor cardiace:
- sunt perceptibile din luna a V-a, subombilical;
- frecvena este de 120-160/min, iar ritmul este
embriocardiac, cele dou zgomote fiind de intensiti i
durat egale (asemnate cu btile unui ceasornic);
- nu sunt sincrone cu pulsul mamei, element ce trebuie
ntotdeauna verificat. Pentru a nu da natere la erori,
auscultaia se va face concomitent cu palparea pulsului
matern la radial.
Dei n trimestrul al doilea, practic nu se mai pune
problema unui diagnostic diferenial al sarcinii, totui
din punct de vedere clinic exist situaii care pot genera
erori de diagnostic precum:
- chisturi mari ovariene cu senzaie de balonare;
- fibroame voluminoase cu degeneren
edematoas;
- pelviperitonit nchistat;
ascit;
- sarcin nervoas

n aceste cazuri, ecografia i dozrile hormonale


vor elucida diagnosticul.
Elemente ecografice de diagnostic

O ecografie transabdominal
efectuat n S.18-20 este cel mai fidel
mijloc de stabilire a vrstei gestaionale
i de vizualizare a anatomiei fetale;
De asemenea, poate fi estimat
greutatea ftului.
Indicatorii clasici folosii sunt:
- DBP (diametrul biparietal) care
reprezint distana maxim ntre cele dou oase
parietale. Se msoar de la tblia extern a unui
parietal pn la tablia intern a celuilalt,
perpendicular pe ecoul median, ntr-o seciune
transversal care cuprinde talamusul (permite o
bun vizualizare a anatomiei intracraniene).
Circumferina cranian (CC) utilizat
pentru determinarea vrstei sarcinii poate fi
obinut din ecuaia:

CC = (DBP + DOF) x 1,62


DOF = diametrul occipitofrontal

Circumferina cranian este utilizat i


pentru
- estimarea greutii fetale,
- diagnosticarea microcefaliei.
Circumferina abdominal (CA) care msoar
abdomenul fetal este util n estimarea dimensiunii
ftului bazat pe dimensiunea ficatului.
De asemenea acest diametru este util i n
diagnosticul ICIU (insuficiena creterii intrauterine
mrimea ficatului fiind afectat de scderea depozitelor
de glicogen).
Un amnunt important este obinerea unei
seciuni ct mai rotunde posibil. n acest context
ombilicul fetal este considerat un plan posibil pentru
msurarea CA.
Lungimea femurului (LF) este
util n precizarea vrstei gestionale,
calcularea greuti fetale, evaluarea
ICIU, screening-ul anomaliilor
cromozomiale i detectarea displaziilor
scheletale.
Diagnosticul sarcinii n trimestrul al
III-lea

n trimestrul III, diagnosticul


pozitiv al sarcinii nu mai ridica
probleme putnd fi pus cu certitudine
doar pe baza examenului clinic
(inspecie, palpare,TV, auscultaie).
Dup S.28 diagnosticul de sarcin trebuie s menioneze toate
elementele diagnosticului obstetrical i anume:
- Gestaia
-Paritatea
-Vrsta gestional
-tarea ftului (viu sau mort)
-Prezentaia i poziia (n travaliu, dup ce craniul s-a fixat i
varietatea de poziie)
-Starea membranelor
- Eventulalele modificri de bazin
-Patologia matern asociat cu sarcina
-Patologia proprie sarcinii (HTA indus de sarcin, ameninarea
de natere prematur, izoimunizarea etc)
- Prezena uterului cicatricial.
Diagnosticul de vrsta gestional (VG):

Vrsta sarcinii se exprim curent n


sptmni de amenoree (SA), calculate de
data ultimei menstruaii.
Astfel, sarcina dureaz n medie 40 de
sptmni +/- 2 sptmni sau 240 de zile .
Acesta corespunde aproximativ 9 luni
(30 x 9 = 270).
Elemente de diagnostic ale vrstei gestionale
care sunt luate n mod obinuit n calcul sunt:
Data ultimei menstruaii: reprezint un
element valoros n diagnosticul VG n cazurile n
care momentul ntreruperii menstruaiilor este
precis cunoscut i nu exist tulburri de ciclu
menstrual. n acest context VG se calculeaz
dup formula :

VG=DUM+10 zile+ 9 luni;


Data coitului fecundat: reprezint o
metod extrem de precis pentru calcularea VG,
n cazul cnd raportul sexual a fost singular;

Dimensiunile uterului: precizia


diagnostic a acestui parametru este bun n
primul trimestru, i se reduce pe msur ce
sarcina nainteaz. Msurarea fundului uterin se
face cu banda metric de la marginea superioar
a simfizei pubiene pn la o tangent la fundul
uterului.
nlimea fundului uterin (IFU) crete cu
4 cm n fiecare lun ncepnd cu luna a II-a,
astfel nct se poate calcula VG dup formul:

VG =IFU/4+1

IFU maxim este la VIII luni i jumtate


(32-34 cm), corespunznd apendicelui xifoid,
pentru ca apoi, spre termen, uterul s coboare
prin formarea segmentului inferior i prin
acomodarea prezentaiei.
Primele micri fetale:

Apar la primipare la IV luni i


jumtate, iar la multiplicare la IV luni,
chiar III i jumatete.
Ecografia permite:
- msurarea sacului gestional: n S.6-7, cnd apare
ecoul embrionar. Se msoar diametrul maxim al sacului,
fixnd caliperul pe linia exterioar a inelului hiperecogen.
- Sacul gestional crete cu aproximativ
7mm/sptmn. Precizia n determinarea VG este de +/-
sptmni;
- determinarea activitii cardiace apare din S.6-7;
msurarea CLR (lungimea cranio caudal): este cea mai
precis metod de apreciere a VG i se practic ntre S.7-S.13.
Dup S.13, parametrul nu mai are valoare datorit incurbrii
embrionului. Lungimea cranio-caudal are o medie de
cretere sptmnal de 10-12 mm;
- msurarea diametrul bipariental (DBP): se poate msura
ncepnd cu S.13-14 (craniul fetal apare n S.10-11). Folosirea acestui
indicator ofer o precizie mare n aprecierea VG pn n S.30. Acurateea
diagnosticului de VG e foarte bun (+/- 1 sptmn) n intervalul 14-20
sptmni, dup aceast dat valoarea sa se reduce spre termen, cnd
erorile devin foarte mari (+/- 3 sptmni);

- circumferina cranian: are aproximativ aceeai valoare


diagnostic a VG ca i DBP ( bun pn n S.20 inexact n trimestrul III);

- circumferina abdominal: are n perioada dintre S.26-S.32 cea


mai mare acuratee n estimarea VG;

- lungimea femurului: se poate msura de la 12 sptmni de


sarcin. Acurateea diagnosticului este bun (+/_ 1 sptmn pn la 24
de sptmni, spre termen ajungnd la +/- 16 zile. Lungimea femurului
este considerat un parametru mai fidel dect DBP n ultimul trimestru
de sarcin.