Sunteți pe pagina 1din 42

Cea mai frecventa cauza

de invaliditate si mortalitate cardiovasculara

Cu un raport global de 4:1 al barbatilor fata de


femei, desi inainte de 40 de ani raportul este
de de 8:1, iar dupa 70 de ani devine de 1:1.

La barbati incidenta maxima a manifestarilor


clinice este de 50-60 de ani, iar la femei la 60-
70 de ani.
DEFINITIE
rezultatul unui dezechilibru dintre nevoile de
oxigen si aportul de oxigen al miocardului
datorita unor tulburari de circulatie
coronariana

Poate evolua sub forma unor accese ANGINA


PECTORALA sau sub forma unor urgente
majore INFARCTUL MIOCARDIC.
Etiopatologia cardiopatiei ischemice :
1.Factori coronarieni: 2.Factori extracoronarieni:

- ASC coronariana 95% - cresterea nevoilor energetice ale


- anomalii ale arterelor miocardului
coronariene - hipertiroidia
- embolii coronariene(FiA) - tulburari de ritm cardiac
- vasculite(periarterita nodoasa, - stari febrile
boala Kawasaky, lues, CMV) - HTA
- Tromboze(policitemie,dupa - scaderea fluxului coronarian
iradiere, cocaina,transplant
cardiac) - stenoza mitrala
- tulburari ale coronarelor mici - insuficienta aortica
(DZ,cardiomiopatia hipertrofica, - HTP
spasm coronarian angina - tulburari
Prinzmetal si sdr X coronarian) metabolice(amiloidoza,
hemocistinurie)
Etiopatologia cardiopatiei ischemice :

La scaderea de peste 20% a fluxului coronarian apar tulburari ale


functiei sistolice prin reducerea velocitatii contractiei si scurtarea
duratei de contractie
La scaderea cu 80% apare o akinezie a miocardului
Deoarece ischemia duce la modificarea potentialului de membrana,
ea produce modificari electrofiziologice ale fazei de repolarizare,
evidentiate prin modificari ale fazei terminale (subdenivelare de ST,
unde T negative)
Durerea cardiaca (angina) este ultima modificare pe care o produce
cascada ischemica, de aceea pot exista multe cazuri de ischemie
silentioasa care sa evolueze fara dureri precordiale, catre
evenimente cardiace subite ca infarctul miocardic sau moartea
subita
Etiopatologia cardiopatiei ischemice :

IMPORTANTA PROCESULUI DE ATEROSCLEROZA

In peste 95% de cazuri CI este determinata de ateroscleroza


coronariana, evolutia CI identificandu-se cu evolutia procesului de
aterosleroza care incepe din copilarie prin aparitia unor striuri
lipidice care evolueaza treptat spre constituirea unor placi de
aterom:
lipidele care provin din LDL, principalul caraus al colesterolului, se
vor depune in spatiul subendotelial, avand o actiune citotoxica,
chemotactica favorizand atragerea monocitelor din circulatia
sanguina care se vor incarca cu colesterol esterificat devenind celule
spumoase care la randul lor vor accentua tulburarile endoteliale
LDL are rol aterogen, HDL are rol antiaterogen prin preluarea
colesterolului liber si transportul lui la ficat unde va fi metabolizat,
cat si prin reducerea oxidarii LDL si a toxicitatii sale
Factorii de risc pentru boala coronariana :
antecedentele familiale pozitive (factori genetici)
varsta
sexul masculin
dislipidemiile : cresterea colesterolului total asociata cu cresterea
LDL colesterolului si scaderea HDL colesterolului, reprezinta factorul
principal pentru boala coronaniana ischemica
HTA si presiunea pulsului (> 66 mmHg)
sedentarismul
fumatul
consumul excesiv de alcool
obezitatea si diabetul zaharat: dubleaza riscul pentru coronaropatie.
infectiile cronice
cresterea nivelelor serice de homocisteina si hipoestrogenemia la
femei
CLASIFICARE
Clasificarea cardiopatiei ischemice in functie de durere:

A. Cardiopatia ischemica B. Cardiopatia ischemica


dureroasa nedureroasa

Moartea subita coronariana


Angina pectorala stabila Tulburari de ritm de origine
ischemica
Angina pectorala instabila Insuficienta cardiaca de
origine ischemica
Descoperirea EKG
Infarctul miocardic acut intamplatoare
CLASIFICARE
Clasificarea cardiopatiei ischemice dupa Societatea
Internationala de Cardiologie
A. Oprirea cardiaca primara
B. Angina pectorala
- de efort
- de novo
- agravata
- stabila
- spontana
C.Infarctul miocardic
- IM acut
- IM vechi
D. Insuficienta cardiaca de natura ischemica
E. Aritmii cardiace de natura ischemica
CLASIFICARE
Clasificarea severitatii anginei dupa Canadian
Cardiovascular Society
CLASA I: Activitatea obisnuita nu provoaca angina angina
doar la efort fizic intens sau rapid sau de lunga durata
CLASA II: Limitare usoara a activitatii obisnuite angina la
mers sau urcat scari, deal, la efort fizic postprandial, pe vreme
rece, stres emotional sau doar in primele ore dupa trezire.
CLASA III: Limitare marcata a activitatii obisnuite- angina la
mers pe un teren plan 100-200 m sau la urcat pe scari un etaj
in ritm normal, in conditii normale
CLASA IV: Incapacitatea de a desfasura vreo activitate fizica
fara disconfort sau angina de repaus
MANIFESTARI CLINICE
SEMNE SI SIMPTOME

CI poate evolua sub forma unei angine pectorale, a


unui infarct miocardic, a unor tulburari de ritm, a unei
insuficiente cardiace, sau pur si simplu asimptomatic;

Pentru ca ocluzia arteriala sa poata produce o


ischemie miocardica trebuie sa treaca un timp foarte
indelungat, manifestarile clinice aparand atunci cand
dezechilibrul dintre oferta si nevoia de oxigen a
miocardului se accentueaza, de aceea durerea din
angina pectorala apare dupa un efort fizic
MANIFESTARI CLINICE
SEMNE SI SIMPTOME
Durerea pectorala este manifestarea clinica specifica
a CI;

apare dupa efort fizic, dupa stres, dupa o alimentatie


bogata sau dupa expunerea la frig (factori
declansatori);

Este localizata retrosternal, iradiaza in umar, pe fata


interna a antebratului, pana in ultimele doua degete
ale mainii stangi;
MANIFESTARI CLINICE
SEMNE SI SIMPTOME
Durerea din CI are un caracter constrictiv, de gheara sau de
presiune retrosternala.

Durerea din angina pectorala dispare de obicei dupa incetarea


efortului sau dupa administrarea de coronarodilatatoare
(nitrati)

Durerea din infarctul miocardic este de obicei mai intensa,


dureaza peste 20-30 minute , nu cedeaza la repaus si nici la
nitrati si este de obicei insotita de simptome neurovegetative -
agitatie phiomotorie, palore, transpiratii reci, variatii ale
tensiunii arteriale si tulburari de ritm cardiac.

Alte manifestari: tulburari de ritm cardiac, semne de


insuficienta cardiaca
Forme clinice:
1.Angina Printzmetal 2.Angina instabila
de regula apare la femei peste 50
de ani
Angina vasospastica este o angina accelerata sau in
debut frecvent nocturn cu durere crescendo ce apare la eforturi
toracica localizata din ce in ce mai mici sau chiar
anamnestic, EKG, colesterol, TA in repaus
sunt normale se datoreaza unei ocluzii
nu are factori de risc ai anginei - intermitente, incomplete a
fumat, istoric familial arterelor coronariene
EKG arata o supradenivelare tratamentul fazei acute include
semnificativa a segmentului ST in
culegerile anterioare ale - nitroglicerina i.v. sau a
membrelor, dupa care revine la betablocantelor i..v.
normal in cateva ore toti pacientii cu angina
Este ameliorata in cateva minute de instabila trebuie sa primeasca
administrarea de nitrati, blocante aspirina 80mg/zi
de calciu
Forme clinice
3. Sindromul X coronarian 4. Durere toracica non
cardiaca
Triada:
De regula femei, fara
1. angina tipica indusa de afectare semnificativa a
effort cu sau fara angina sau arterelor coronare;
dispnee de repaus Este important de
2. rezultatul pozitiv la testul diferentiat sindromul X si
de effort EKG sau la alte angina vasospastica de
teste imagistice de stres durerea toracica non-
3. artere coronare normale cardiaca.
INVESTIGATII

Investigatii de laborator
EKG de repaus si de efort
Rx pulmonar
Ecocardiografia
Coronaroangiografia
INVESTIGATII
Investigatii de laborator

Hemoleucograma completa
Creatinina
Glicemie a jeun
Profil lipidic (Colesterol, HDL, LDL, Trigliceride)
PCR
Homocisteina
INVESTIGATII
EKG
EKG de repaus EKG de efort
evaluare initiala indicatie de prima linie
in cursul episodului de pentru evaluarea initiala cu
angina exceptia situatiilor in care
reevaluare periodica la pacientul nu poate face
vizitele ulterioare efort
monitorizare EKG pacienti cu BCI cunoscuta si
ambulatorie inrautatire semnificativa a
simptomelor
-suspiciune de aritmii testare periodica de rutina
-suspiciune de angina dupa ce s-a realizat
vasospastica controlul anginei
-angina posibila dar cu
test de effort normal
INVESTIGATII
EKG
INTRE CRIZE IN CRIZE
Aspect normal in peste 1/3 Aspect normal in 1/3 din
cazuri cazuri
Subdenivelari ST( leziuni Subdenivelari ST
subendocardice) Unda T negativa sau turtita
Unda T negativa (leziuni Blocuri intraventriculare
subepicardice)
Unda T inalta (idem)
Alungirea QT
Posibilitatile de diagnostic in medicina primara.
anamneza
EKG semne de ischemie ; EKG de repaus ; EKG de efort (manifestari
EKG)
- testul de toleranta la efort este pozitiv
- excluderea unei tulburari de motilitate esofagiana;
- determina severitatea limitarii la effort
- permite aprecierea prognosticului si raspunsul la tratament
investigatii de laborator (determinarea CK si CKMB exclude
posibilitatea unui IMA)
scaderea brusca a tensiunii arteriale in timpului testului la efort
sugereaza o ischemie severa
boli asociate
factori de risc
diagnosticul precoce al cardiopatiei ischemice
TRATAMENT
1.Tratament nefarmacologic : identificarea si combaterea factorilor de risc
(modificarea stilului de viata- alimentatia, sedentarismul, fumatul, consumul
exagerat de alcool, controlul glicemiei la pacientii diabetici)
2Tratamentul farmacologic
a). Atacul acut - mediu - nitroglicerina sublingual sau spray
- sever - nitroglicerina i.v.
b). cronic -dintre medicamentele profilactice pe termen lung recomandate
in angina pectorala sunt indicate :
1.Betablocantele (propanololul, atenololul, metroprolol);
2.Nitratii (nitroglicerina, isosorbid dinitrat);
3.Blocantele canalelor de calciu.
4.Reducerea procesului de ateroscreloza:
- medicatie hipolimianta - statine, fenofibrati
- metabolice trimetazidina
- antiagregante - aspirina , clopidogrel)
- antioxidante
MEDICAMENTE FOLOSITE IN TRATAMENTUL CRONIC AL
ANGINEI PECTORALE
GRUPA SUBSTANTA ACTIVA DENUMIRE DOZA
COMERCIALA
NITRATI Nitroglicerina retard Nitroretard 6,25 mg 2-3x/zi
Insorbid mononitrat Pentacard 20 mg 2x /zi
Isosorbid dinitrat Maycor, Isodinit 20 mg 2 x / zi
Pentaenitril - tetranitrat Nitropector 20 mg 2 x / zi
Propanolol
Inderal 20 mg 2-3 x /zi

BETA-BLOCANTE Propanolol Inderal 20 mg 3-4/zi


Metroprolol Betaloc zok 50 mg 2 x /zi
Bisoprolol Concor 5 mg 2 x/zi
Atenolol Atenolol 50 -100 mg 1x/zi
Betaxolol Lokren 20 mg 1x/zi
Carvedilol Dilatrend 12,5-25 mg 2x/zi
MEDICAMENTE FOLOSITE IN TRATAMENTUL CRONIC AL
ANGINEI PECTORALE

GRUPA SUBSTANTA ACTIVA DENUMIREA DOZA


COMERCIALA
BLOCANTI AI Nifedipina Corinfar 20 mg 3x/zi
CANALELOR DE Amlodipina Tenox 5 mg x2/zi
CALCIU Felodipina Plendil 5 mg 1x/zi
Verapamil Cardamil 40-80 mg 4x/zi
Diltiazem Diacord 30-60 mg 4x/z

METABOLICE Trimetazidina Preductal 20 mg 3x/zi


INHIBITOR SELECTIV Ivrabadina Corlentor 7.5 mg x2/zi
AL It
ANTI-AGREGANTE Aspirina Aspirina 75-150 mg/zi
Ticlopidina Ticlid 250 mg 2x/zi
clopidogrel Plavix 75 mg 1x/zi
PRECIZARI-ASOCIERI

asocierea cea mai frecvent folosita este intre


nitriti si betablocante (ex. nitrati+
betablocante cu actiune prelungita - atenolol,
metoprolol);
-alta asociere : nitrati + blocante de calciu;
-sau betablocante + blocante de calciu.
Tratamentul chirurgical al angininei pectorale

1). Angioplastia coronaniana percutana ( PTCA ), cu balonas are


indicatie la pacientii cu afectarea unui singur vas. Exista insa riscul
retrombozarii. Asocierea concomitenta a inhibitorilor glicoproteinei
II b / III a s-a dovedit eficienta in privinta ameliorarii riscului de
ocluzie acuta si de restenozare.

2). Stentarea

3). Grefa by pass coronanian ( CABG ) - reprezinta tratamentul de


alegere in coronaropatia complexa ( afectarea a 3 sau mai multe
vase). Desi afectarea unui vas poate reprezenta o indicatie pentru
angioplastia coronariana percutana, totusi in privinta sigurantei si
certitudinii mentinerii vascularizatiei coronariene, CAGB este
superioara;
Tratamentul ischemiei asimptomatice

Trebuie individualizat in functie de urmatoarele:


a). gradul pozitivitatii la testul de efort;
b). varsta, profesie, conditie medicala generala.

Acestor bolnavi li se recomanda efectuarea angiografiei


coronariene asociata sau nu cu by pass coronarian
(recomandata la pacientii cu ischemie severa, evaluata
anterior prin metode non - invazive);
masurile generale de tratament includ beta-blocantele si
aspirina
Managementul pacientului coronarian
educatie
aspecte de tratament
aspecte de evaluare periodica
complicatii- abordare
stabilirea conditiilor clinice asociate- boli asociate
dislipidemii, diabet, obezitate, arteriopatii, HTA
stabilirea factorilor de risc cardiovascular ai pacientilor:
nivelul TA sistolice si diastolice, nivelul presiunii pulsului la
varstnici, varsta, fumatul,dislipidemie, glucoza plasmatica a
jeune crescuta ( 102-125 mg/dl test de toleranta la glucoza
alterat,istoric familial de boala cardiovasculara sub 55 ani la
barbati si sub 65 la femei, obezitate de tip abdominal : la
barbati > 102 cm si la femei > 88 cm , sforait apnee in somn
si tipul de personalitate
modificarea stilului de viata
Atitudinea M. F. in fata unui pacient cu angina
pectorala
1.Informarea pacientului asupra principalilor factori de
risc pentru angina pectorala
2.Schimbarea stilului de viata si instruirea pacientului
pentru ingrijirea propriei boli.
3.Stabilirea unui tratament cronic al anginei impreuna
cu medicul specialist.
4.Monitorizarea compliantei la tratament, si a
eficientei acestuia prin examinari si investigatii
periodice.
5.Recomandari efectuate pacientilor cu angina instabila
sau nonresponsivi privind importanta investigatiilor
invazive pentru aprecierea oportunitatii tratamentului
chirurgical
(angioplastie, by pass).
Atitudinea M. F. in fata unui pacient cu angina
pectorala
6.Colaborarea cu specialistii de profil atat in etapa de evaluare a
diagnosticului si tratamentului cat si in aprecierea ulterioara a
evolutiei sub tratament:
pentru a putea aplica un tratament eficace in cazul bolnavului cu
cardiopatie ischemica medicul de familie trebuie sa colaboreze cu
medicul cardiolog in vedera confirmarii diagnosticului si a stabilirii
planului terapeutic.

Rolul medicului de familie este de a pune un diagnostic precoce al CI


apoi de a trimite bolnavul la cardiolog in vederea confirmarii
diagnoticului, stabilirea cauzei CI si elaborarea planului terapeutic.

Ulterior MF are rolul de a urmari evolutia bolii in contextul clinic al


bolnavului , de a supraveghea rezultatele tratamentului , lucruri care se
vor reflecta ulterior in caliatatea vietii bolnavului si in prelungirea vietii
acestuia.
DISLIPIDEMIILE
Dislipidemia nu are simptome dar este un
factor de risc important pentru boala
vasculara sistemica si in special pentru
coronare si circulatia cerebrala
Reprezinta cresterea colesterolului total CT
asociata cu cresterea LDL si scaderea HDL (si
cresterea VLDL)
CT este suma fractiilor lipoproteice serice
(LDL, HDL, VLDL)
VALORI NORMALE
CT= LDL+HDL+VLDL
VLDL= TGL/5
CT<190 mg/dl si LDL< 115 mg/dl
CT<175 mg/dl si LDL< 100 mg/dl pentru pacientii
diabetici sau cu boala cardiovasculara manifesta
HDL>40 mg/dl la barbati
HDL>46 mg/dl la femei
TGL<150 mg/dl
Factorii de risc pentru boala coronariana
includ in ordinea importantei:
LDL crescut
HDL scazut
CT crescut
TGL crescute (studiile au aratat ca un nivel
crescut al TGL anunta cu mult timp inainte
aparitia unui diabet!!!)
CAUZELE DISLIPIDEMIILOR

Dislipidemiile pot fi primare sau genetice


secundare:
- Obezitate, sedentarism
- DZ
- Consum de alcool
- Hipotiroidism
- IRC
- Contraceptive orale
- Diuretice
- Betablocante
MANAGEMENTUL PACIENTULUI CU
DISLIPIDEMIE

1. depistarea si selectarea dislipidemiilor


2.masurarea si inregistrarea factorilor de risc
3. evaluarea riscului, se ia in considerare si
comorbiditatea
ALIMENTE CU CONTINUT CRESCUT DE
COLESTEROL
Carne de porc
Slanina
Mezeluri
Unt, margarina, smantana, frisca
Oua
Cascaval
Ficat de porc, creier
Nuci, alune, fistic
Ciocolata, dulciuri concentrate
TRATAMENT
Are ca scop reducerea nivelului de CT, LDL,
TGL si cresterea HDL dar si inlaturarea altor
factori de risc (fumatul, consumul excesiv de
alcool, HTA, obezitatea)
1. Tratament dietetic indicatii de dieta (6
luni) dar si modificarea stilului de viata
2. Tratament medicamentos
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

1. Inhibitori ai HMG COA Reductaza (enzima care intervine


in sinteza colesteroluli in ficat) STATINE
- scad LDL cu 25-60%
-stabilizeaza placile de aterom
-influenteaza mai putin HDL si TGL
- monitorizare transaminaze si CK
a) Simvastatinum ( Simvacard, Simvor, Vasilip, Zeplan, Zocor
b) Lovastatinum (Lovastatin, Medostatin)
c) Pravastatinum (Pravator, Lipostat)
d) Fluvastatinum (Lescol)
e) Atorvastatinum (Sortis)
f) Rosuvastatinum ( Crestor)
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

2. Fibratii
- scad TGL
- cresc HDL
- influenteaza mai putin CT si LDL
a) Bezafibratum (Regardin)
b) Fenofibratum ( Lipanthyl 160 mg, Lipofib)
c) Ciprofibratum (Lipanor)
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

3. Acid nicotinic si derivati


a) Acipimoxum (Olbetam)
b) Acidum nicotinicum (Niaspan- vit din grupul B)
- scad TGL, mai putin LDL

4. Alte hipolipemiante
a) Acid omega 3 (Omacor)
b) Ezetimibum (Ezetrol)
ATITUDINEA MF

1. determinarea periodica a CT la barbatii de


varsta medie si a femeilor dupa menopauza si
varstnici
2. recomandari asupra modificarii stilului de viata
3. combaterea factorilor de risc adiacenti
4. indicatii de dieta
5. initierea tratamentului medicamentos
6. monitorizarea efectelor adverse asupra
ficatului si muschilor
7. tratament profilactic cu aspirina
DUMNEZEU NU A DESFIINTAT MOARTEA DE
DRAGUL MEU, CEEA CE CONSIDER CA ESTE
INADMISIBIL

Eugen Ionescu Testament - Figaro


Litteraire Paris