Candidozele bucale

Sunt micoze superficiale produse de fungi aparinnd genului

Candida :
- peste 80 de specii care triesc saprofit n mediul extern
- sol,
- organismul gazd, dintre care 20 sunt patogene
pentru om, care este purttor n stare normal.
Cele mai multe mbolnviri sunt produse de specia:
- Candida albicans,
- urmat de Candida tropicalis.
Etiologie
1. Factori locali:
Umiditatea i maceraia;
Adncimea pliurilor faciale;
Umezeala datorit hipersalivaiei persistente;
Ticurile de umezire continu a buzelor;
Aciditatea, dar nu este un factor esenial, deoarece Candida se
dezvolt n culturi n limite foarte largi de pH, variind ntre 4-10;
Igien precar;
Leziuni cronice ale mucoasei;
Traumatisme ale mucoasei;
Ulceraii, arsuri;
 Proteze acrilice noi sau vechi, neadaptate, sau lipsa lor de
igien.
Protezele induc 2 tipuri de agresiune:
- mecanic
- microbian.
Agresiunea mecanic a protezelor recent confecionate poate fi
determinat de:
proasta adaptare a bazelor,
neregulariti ale feei mucozale datorit nerespectrii
regimului
termic de polimerizare,
incorecta nregistrare a rapoartelor intermaxilare,
determinarea incorect a dimensiunii verticale.
Protezele vechi pot determina leziuni traumatice prin:
incongruen cu cmpul protetic prin atrofia sa, neurmat de
cptuire,
instabilitate datorit gradului de uzur al dinilor.
Agresiunea microbian este favorizat de:
diminuarea fluxului salivar,
pH acid
diminuarea activitii enzimatice i imunitare a salivei.
2. Factori nutriionali:
Avitaminoze: A; B2; B6;
Lipsa de fier, studile au artat c terapia de completare a
necesarului de fier a organismului a crescut i rezistena la
Candida;
Malnutriie generalizat;
Alterri fiziologice: vrste extreme (btrni, nou nscui) care au
sistemul imunitar imatur;
Obezitate.
3. Boli sistemice grave:
Sindrom Cushing, Down;
Uremie;
Hemopatii maligne, septicemie, meningit, hepatit, infecii
urinare cronice, reumatism articular acut, TBC, sifilis, ciroz.
4.Afeciuni endocrine:
Diabet, datorit hiperglicemiei i a perturbrii activitii
fagocitare a polinuclearelor, precum i creterii fragilitii
mucoasei bucale i diminuarea fluxului salivar;
Sarcin;
Boala Adison;
Hipo i hiperparatiroidie;
Hipotiroidie;
Dezechilibre ale hormonilor sexuali estradiolul agraveaz infecia
candidozic, pe cnd progesteronul nu influeneaz candidozele.
n toate aceste afeciuni endocrine apariia candidozei precede
apariia endocrinopatiei cu civa ani, lucru explicabil prin faptul c
deficienele endocrine minime, netetectabile clinic sau prin
analize convenionale sunt suficiente pentru a nclina balana
aprare - patogenitate n favoarea parazitului.
5. Factori iatrogeni:
Iradiaii cu raze X, chiar terapeutic;
Antibioterapie cu spectru larg;
Corticoterapie, citostatice;
Medicaie imunodepresiv;
Tranchilizante;
Antidepresive, medicaie psihotrop, prin scderea secreiei
salivare i a pH-ului;
Contaceptive orale, cele dominant estogenice care duc la
apariia candidozei bipolare;
Tratament ndelungat cu fenilbutazon.
6. Ali factori:
Abuz de droguri;
Antimetabolicele;
Derivai de imidazol;
Radiaii.
Simptomatologia candidozelor
La inspecie se consta:
eritem i sau a unor depozite albe, cremoase,
fisuri la nivelul comisurii bucale.
Semne subiective:
senzaia de arsur;
senzaia de usciune a gurii;
dificultate de a purta protezele mobile;
senzaie dureroas la contactul cu alimentele acide, condimente;
alterarea gustului, pierderea gustului sau prezena gustului
metalic;
disfagie n formele grave;
dureri la nivelul fisurilor comisurale.
 Candidoze orale

Forma localizata Forma generalizata

Acute Cronice

Pseudomembranoasa Atrofice

Difuza Localizata
Candidozele acute pseudomembranoase sau muguet
afectez 5% nou nscuii
10% pacienii btrni, debili, spitalizai sau cu boli terminale.
In etiologia candidozelor acute pseudomembranoase mai sunt citate
diabetul,
tumorile maligne,
malnutriia.
Aspect clinic
placarde albe, cremoase, discrete, care pot conflua ntre ele cu
localizare pe faa dorsal i marginile limbii, palatul moale, gingii;
aspectul acestor pseudomembrane este asemntor laptelui
coagulat, ele fiind fragile, formate din celule epiteliale descuamate,
elemente fungice, celule inflamatorii, bacterii, fibrin;
 membranele pot fi nlturate prin tergere, dup ndeprtarea lor
rmne o suprafa eritematoas lucioas, cu puncte sngernde
i sau eroziuni;
la nceput leziunile sunt izolate, apoi conflueaz;
n general leziunea nu este dureroas;
apare senzaia de uscciune a gurii, gust alterat, metalic i n
cazul prezenei eroziunilor, apare durerea asociat cu usturime n
timpul masticaiei i la contactul cu alimente acide, dulciuri
concentrate.
Aceast form de candidoz rspunde foarte rapid i bine la
tratament iar evoluia bolii depinde de starea general a
organismului.
Candidozele acute atrofice
sunt asociate cu administrarea antibioticelor cu spectru
larg,
pot aprea i dup administrarea corticosteroizilor
sistemici topici
medicamente imunosupresoare i antineoplazice.
Prezinta sub dou forme clinice:
Forma difuz;
Forma localizat (limitat sau parial).
Candidoza acut atrofic difuz
prezint urmtoarele caractere
clinice:
mucoasa este congestionat;
culoarea este roie, vie;
la nivelul mucoasei apar
depozite mici,
pseudomembrane.
Simptomatologia este mai grav
dect n muguet datorit
prezenei inflamaiei i a
eroziunilor
Candidoza atrofic acut localizat (limitat, parial)
a. Glosita acut atrofic
Glosita acut atrofic apare dup administrarea antibioticelor.
Aspect clinic
Limba este neted,
congestiv,
eritematoas,
lucioas,
depapilat pe zone extinse,
aspect asemntor cu limba lcuit din anemia pernicioas sau
feripriv.
Glosita acut atrofic
b. Cheilita angular intereseaz comisura bucal.
Aspect clinic
Pe un fond eritematos apar fisuri, cruste i eroziuni. Afeciunea este
secundar infeciei bucale, atunci cnd peste leziunile existente se
grefeaz i Candida albicans.
Apariia sa este favorizat de carena vitaminelor B2 i B6,
De umectarea plicii comisurale n ticuri sau de deficiene de ocluzie.
c. Candidoza palatului
Candidoza palatului este nsoit uneori de candidoza limbii, ca o
leziune n oglind
Ea apare n cele 2/3 posterioare ale palatului dur i n 1/3
anterioar a vlului palatin.
Aspect clinic
Mucoasa este congestiv, eritematoas, de culoare roie-vie, i
prezint mici depozite cremoase.
d. Candidoza subprotetic
Aspect clinic
n formele acute de candidoz subprotetic, semnele funcionale
sunt eseniale, reprezentate de:
uscciune a mucoasei bucale,
prurit,
modificarea senzaiilor gustative,
discomfort n purtarea protezelor.
Semne obiective
eritem strlucitor al mucoasei,
cu congestie uniform, de aspect catifelat, pe care pot aprea
depozite albicioase care se detaeaz.
Candidozele cronice
Forme atrofice
Forme hiperplazice.
Candidozele cronice atrofice
Candidozele subprotetice pot prezenta i forme cronice, ele
afecteaz
1 din 4 purttori de proteze, n special pacienii trecui de 65 ani,
mai
mult femeile dect brbaii.
Inflamaia este difuz, eritematoas, eritemul este marcat i
deseneaz traseul protezei mobile, n special la proteza maxilar.
Mucoasa de sub placa protetic este subiat, atrofic,
congestionat, culoare roie, catifelat, uneori prezint zone de
eroziune sau zone hiperplazice granulare, leziunea este cantonat
strict sub placa protetic, mucoasa vecin are aspect normal.
 De cele mai multe ori aceste candidoze sunt cotate ca
o alergie la monomerul din acrilat, sau la colorant, dar n
aceste cazuri eritemul ar trebui s apar i la nivelul
mucoasei jugale.
Fisher (1988) a demonstrat tiinific c alergia la
rina acrilic este puin probabil. El a artat c
pacienii cu stomatite subprotetice nu prezentau semne
specifice la intradermoreacie, ele putnd fi reproduse la
un numr mare de alte materiale, chiar la materialele
utilizate pentru curirea protezelor.
Gravitatea candidozei este n legtur cu starea general a
pacientului, astfel c pacienii cu diabet, xerostomie, medicaie
antihipertensiv, diuretice, chimioterapice prezint forme uneori
dramatice.
Uneori micoza este asimptomatic, alteori pacienii acuz uscciune
a gurii, senzaia de arsur, usturime.
n general apariia candidozelor sub plcile protetice este legat de
proteze vechi, prost adaptate pe cmpul protetic.
De aceea, cnd se diagnosticheaz candidoza sub placa protetic se
controleaz:
- starea protezei: supra sau subextansia;
- stabilitatea pe cmpul protetic ( deficitar de regul) ceea ce duce la
traumatizarea mucoasei cmpului protetic;
- gradul de lustruire al protezei, gradul de porozitate, gradul de igien
al protezei.
Cheilita angular cronic sau perleul este o afeciune secundar
altor infecii candidozice bucale.
Clinic se caracterizeaz prin:
eritem,
fisuri,
macerare i inflamare a comisurii bucale, de unde, prin recoltare,
la examenul micologic se evideniaz Candida albicans.
Uneori cheilita se poate extinde pe tot roul buzelor i tegumentul
nvecinat dnd cheilita candidozic.
Cheilita candidozic
Candidoza cronic hiperplazic se caracterizeaz prin
leziuni de culoare albicioas leucoplazice, aderente care
se ntind pe arii mari.
Spre deosebire de forma pseudomembranoas aceste
leziuni nu pot fi terse nici prin aciune energic.
Leziunile apar sub form de placarde sau noduli, sunt
ferme, mai mult sau mai puin reliefate, de culoare
alb, sau alb-gri, cu eritem nconjurtor, de unde pot fi
izolate colonii de Candida albicans.
Localizarea i ntinderea leziunilor este variabil, existnd zone
sugestive precum:
- zona retrocomisural unde leziunile apar sub form de
placarde cheratozice omogene sau ptate care par o continuare
pe mucoas a cheilitei angulare existente, cu suprafaa alb-gri,
plan sau reliefat, uneori cu aspect granular sau papilomatos;
- mucoasa de pe faa dorsal a limbii, n 1/3 posterioar, cnd
apare glosita median romboidal, de culoare roie spre roz n
funcie de gradul de cheratinizare, asimptomatic, uor indurat
la palpare. Exist autori care consider aceast form de glosit
ca o anomalie de dezvoltare, totui marea majoritate a autorilor
o consider o infecie candidozic, dup investigaii
microbiologice i histologice.
Formele generalizate de candidoz
Candidoza cutaneo-mucoas
Este o form rar;
Intereseaz pielea, fanerele, mucoasa bucal i
genital;
Este consecina unor disfuncii grave ale sistemului
imunitar sau a unor tulburri ale funciei endocrine
n hipotiroidie i hipoparatiroidie, boala Addison,
diabet
Este nsoit de anemie
Poate avea o component genetic
La nivelul cavitii bucale apar:
Leziuni cronice de tip leucoplazic i atrofic, de
ntindere i opacitate variabil, cu aspect omogen sau
contur neregulat, cu inflamaia mucoasei din
vecintate,
Placardele leucoplazice care nu se ndeprteaz prin
tergere, cu localizare n anterioar a mucoasei
jugale, limb, palat
Deseori apare cheilita angular.
Examenul micologic
Examenul micologic se face prin prelevri, prin tergere, din zona
mucoasei selectate ca fiind eventual infectat cu Candida.
Zonele de predilecie sunt urmtoarele:
- Mucosa lingual, naintea V-ului lingual;
- Mucoasa jugal retrocomisural;
- Vlul palatin;
- Comisura labial;
- Bolta palatin.
n momentul prelevrii, pacientul nu trebuie s fi urmat tratament
antifungic timp de 7 zile.
Tratamentul candidozelor este:
- Preventiv;
- Curativ
Tratamentul preventiv
- Interogatoriul pacientului prin care se evideniaz existena cauzelor
predispozante sau existena n antecedente a infeciei candidozice
bucale sau cu alt localizare (genital, cutanat);
- n cazul n care terenul este deficitar se instituie tratament general
cu vitamine;
- Se stabilesc reguli de igien oral i a protezelor;
- Contientizarea i educarea pacienilor pentru control periodic al
calitii protezelor i adaptrii acestora;
- Instituirea tratamentului profilactic antifungic la toi pacienii aflai
sub corticoterapie i antibioterapie de lung durat, precum i a
pacienilor tratai cu citostatice sau iradiaii.
Tratament curativ se face n patru etape:
1.Etapa igienizrii
- Detartraj;
- Curirea protezei dup fiecare mas prin periaj i soluii
antiseptice de tipul clorhexidinei, hipoclorit de sodiu, salicilat de
sodiu, soluii antifungice (Nistatin, Micostatin);
- Lustruirea protezei;
- Interzicerea purtrii protezei noaptea.
2. Tratament antialgic
- Bi bucale prelungite cu ap bicarbonatat;
- Colutorii cu anestezin sau gel cu xilocain aplicate de 2-3 ori pe zi pe
mucoase;
- Atingere cu violet de geniana;
- n candidoza sub placa protetic readaptarea sau rebazarea sa cu
materiale cu vscozitate lent progresiv asociat cu antifungic, sau
rebazarea definitiv a protezei prin metoda indirect cu acrilat
termopolimerizabil.
3.Tratamentul antifungic propriu-zis se face dup confirmarea
diagnosticului prin prelevarea micologic i obinerea rezultatului
fungigramei. El poate fi local i general.
Tratamentul local
a. Nistatin (Stamicin, Micostatin) suspensie, n aplicaii pe leziunile
mucoasei bucale sau pentru cltirea gurii. Dozele sunt de 500.000 UI
pn la 3 milioane UI la copii i 3-5 milioane UI la aduli. Aplicaiile
se fac la 4-6 ore, ritm ce trebuie respectat, timp de 7-10 zile n
formele acute i 2 sptmni sau mai multe sptmni n formele
cronice. Controlul eficienei terapeutice se face prin dispariia
semnelor clinice i examen micologic negativ al prelevatului dup 7
zile de la ncetarea tratamentului;
b. Nistatin comprimate sau drajeuri masticabile care se in ct mai
mult n gur, deoarece Nistatinul este un antifungic de contact, care
nu se absoarbe la nivelul intestinului;
c. Natamicina este un antifungic de contact, denumirea
comercial Pimafucin, suspensie 1-2% aplicat pe mucoasa
bucal, 1-2 ml de 4 ori pe zi, timp de 7-10 zile n formele
acute i 2 sptmni n cele cronice, nu necesit precauii.
Exist i unguent de Pimafucin 2% care se utilizeaz n
micoze cutaneo-mucoase, stomatita angular;
d. Clotrimazol i Miconazol sunt mai puin utilizate, se
gsesc sub form de gel (Dactarin-utilizat n leziunile
comisurale) i pomade;
e. Amfotericin B sub form de suspensii orale des utilizate,
comprimate de supt, care au un gust neplcut i pomad
(utilizat n cheilite angulare);
 Tratament general este rezervat formelor grave care nu rspund la
tratamentul antifungic local, candidozelor bucale ale pacienilor cu
boli imunodeficitare sau candidoze cutaneo-mucoase n care
tratamentul local nu este suficient.
Se administreaz antifungice de uz sistemic precum:
- Amfotericin B comprimate 10-100 mg la 6 ore;
- Miconazol (Dactarin) compr. 250 mg la 6 ore;
- Ketoconazol (Nizoral) compr. 200-400 mg pe zi ( atenie este
hepatotoxic);
- Fluconazol (Diflucan, Triflucan)- comprimate, 50-100mg pe zi, este
bine tolerat n doz unic zilnic, timp de 7-14 zile, ( se
administreaz doza unic pentru c timpul de njumtire este de
25-30 de ore). Se administreaz n formele cronice recidivante sau
formele atrofice, precum i pacienilor care urmeaz un tratament
prelungit cu citostatice sau care prezint boli de iradiaie.
Contraindicaiile sale sunt: copii sub 16 ani, sarcin, alptare,
hipersensibilitate la compui imidazolici, pruden la btrni dac
au insuficien renal.
4.Tratamentul strii generale
- Tratamentul bolii de fond: diabet, endocrinopatii;
- Tratament general de susinere: tratament igieno-dietetic,
alimentaie substanial, normocaloric, cu multe proteine i puini
hidrai de carbon;
- Se exclud dulciuri concentrate, condimente, alimente acide;
- Alcalinizarea organismului prin consumul de ape minerale alcaline
bicarbonatate;
- Vitaminoterapie general complex, pe cale parenteral (vit. C, B1,
B2, B6, PP);
- Administrarea de medicamente care cresc imunitatea organismului (
Imudon);
- Suprimarea alcoolului i tutunului;
- Suprimarea utilizrii bomboanelor masticabile care produc acidoz
local.
Bolile autoimune
Bolile autoimune care produc ulceraii orale au un debut insidios i o
evoluie cronic, progresiv, cu exacerbri i remisiuni pariale.

1. Pemfigoidul cicatricial (pemfigoidul benign al mucoaselor)

Formarea bulelor de datoreaz unor defecte de coeziune sau liz

celular i pot fi intra sau subepiteliale.
Afeciunea intereseaz mucoasa:
- bucal,
- laringian,
- genital,
- conjunctival, predominant a persoanelor de sex feminin, de peste
50 de ani.
Aspect clinic
Leziunile orale constau din:
- eroziuni,
- gingivit descuamativ (frecvena cea mai mare)
- bule subepiteliale care se sparg i produc ulceraii cronice, care prin
vindecare dau natere unor cicatrici retractile.
- Aceste ulceraii fr tendin de vindecare sunt dureroase i produc
usturime la contactul cu alimentele, precum i n fonaie.
- Localizarea lor este la nivelul gingiei, mucoasei palatine, jugale, faa
ventral a limbii i planeul bucal.
Semnul Nikolsky reprezentat de clivaj epitelial care apare la
aplicarea unei traciuni uoare pe mucoasa vecin aparent sntoas
este caracteristic pacienilor cu afeciune buloas.
Din punct de vedere histologic este prezent procesul de acantoliz
prin formarea bulelor suprabazale i prezena celulelor Tzanck, de
form sferic, cu nucleu mare i hipercromic, care reprezint
elmentul de diagnostic la examenul citologic al afeciunii.
Localizarea cutanat este rar i atunci cnd apare intereseaz
extremitile.
Diagnostic diferenial
- pemfigoidul bulos i lichenul plan, iar diagnosticul diferenial se
pune pe baza examenelor microscopice i de imunofluorescen
direct sau indirect. Depozitele de imunoglobuline n special IgG i
fraciunea C3 dispuse linear, la nivelul substanei intercelulare din
stratul parabazal i spinos puse n eviden prin tehnica de
imunofluorescen direct, constituie elemente de diagnostic
diferenial.
- toxicodermiile buloase i reaciile alergice nespecifice, dar istoricul
i tendina de vindecare spontan uureaz diagnosticul.
Tratament
Tratamentul pe termen lung al pemfigoidului cicatricial
necesit terapie local i general cu corticosteroizi sau ali
ageni imunosupresori.
Deoarece complicaia major a bolii este apariia ulceraiei
la nivel conjunctival, care poate produce opacifierea
corneei i orbire, toi pacienii diagnosticai cu pemfigoid
cicatricial trebuie s se adreseze unui specialist oftalmolog
pentru consultaie.
Terapia cu corticosteroizi
Scopul terapiei:
- s produc vindecarea leziunilor curente
- s previn apariia altora.
Corticosteroizii cu aplicaie topic, ca spre exemplu
triamcinolonul, sunt eficieni doar prin contact direct cu
mucoasa, de aceea suspensiile sau unguentele se aplic
imediat dup mas, sau seara la culcare.
Pentru soluii, cu care se fac cltiri bucale, pacientul
trebuie avertizat s evite nghiirea lor pentru a
minimaliza rezorbia sistemic.
n situaia eecului tratamentului local cu corticosteroizi
este necesar s se instituie un tratament general cu
prednison.
Utilizarea corticosteroizilor trebuie iniiat numai dup un
examen clinic complet al statusului medical al pacientului,
precum i o anamnez riguroas.
Contraindicaiile utilizrii lor sunt:
- Infecii acute curente;
- TBC n antecedente
- Ulcer gastric, de aceea este indicat s se consulte
iniial un medic internist.
Pentru leziunile orale se poate folosi
- Triamcinolon acetonid 0,1% n suspensie apoas, 5 ml
soluie pentru o cltire,
- Triamcinolon sub form de unguent 0,1-0,2 % n aplicaii
locale pe leziune.
Terapia sistemic cu corticosteriozi const n
administrarea de Prednison tablete de 5 mg, 10 mg sau 20
mg, 40-60 mg pe zi, urmat de reducerea dozei la 10-20mg
pe zi.
Se poate i injecta Triamcinolon diluat n ap distilat la
nivelul leziunii pentru calmarea durerilor.