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Integrantes :

Aguilar Cuibin , Cindy


Cuibin Rojas , Franchesca
Encalada Lloclla, Yomira
Neyra Atoche , Dayana
Paulini Ortiz , Lucero
Prieto Quezada , Gresly
Rodrguez Lloclla, Yanira
Historia Clnica
Documento mdico-legal

Desde el punto de vista clnico y legal,


recoge informacin de tipo asistencial,
preventivo y social.

Uno de los elementos ms importantes de


la relacin entre mdico y paciente (Ley 23
de 1981, la cual expresa en su artculo IV)

Cuatro caractersticas principales son:


profesionalidad, ejecucin tpica, objetivo y
licitud.

El objetivo de ayuda al enfermo se


traduce en aquello que se transcribe en la
historia. La licitud se debe a que la misma
norma jurdica respalda a la historia clnica
como documento indispensable.
Historia Clnica
Se origina con el primer episodio de
enfermedad o control de salud en el que se
atiende al paciente (hospital, centro de
atencin primaria, o en un consultorio
mdico).

La historia clnica est incluida dentro del


campo de la semiologa clnica

El registro de la historia clnica construye un


documento principal en un sistema de
informacin hospitalario, imprescindible en
su vertiente asistencial, administrativa, y
adems constituye el registro completo de
la atencin prestada al paciente durante su
enfermedad, de lo que se deriva su
trascendencia como documento legal.
Historia Clnica

Constituye el registro de
varios hecho de la vida de
un ser humano

Intenta encuadrar el
Posee un contenido problema del paciente
cientfico de investigacin.

Posee un contenido Orienta el tratamiento.


cientfico de investigacin.
Historia Clnica

Su prctica es obligatoria

Es irreemplazable

Es privada y pertenece al paciente


Historia Clnica
la relacin mdico-
paciente
ENJUICIAR LA PREGUNTAS DE
RELACIN MDICO- INVESTIGACION
CLINICA
PACIENTE. SANITARIA

MEDICO-
INVESTIGACION
LEGAL

FUNCIONES
CONTROL Y
GESTION DE GESTION DOCENCIA APRENDER
LOS SERVICIOS
MEDICOS

INFORMACION
SANITARIA,
EPIDEMIO LOCAL, NACIONAL
DERECHO DEL CALIDAD
LOGIA E INTERNACIONAL
PACIENTE
Historia Clnica

LEY DEL ARTE PERFECCION


INTELECTUAL Y
FORMAL

CONCORDAN-
CIA
CLARIDAD
CON LA
LEXARTIS

INTEGRIDAD
Y
ESTRUCTURA- LEGIBILIDAD
CION

ORDEN Y
INTERNA
COHERENCIA ENTRE
LAS DIFERENTES
CLARIDAD EN
PARTES DE LA SU ESCRITURA
HISTORIA CLNICA
Historia Clnica
Historia Clnica
la presentacin mutua
Interrogatorio
la toma de los datos generales,
el registro del motivo de consulta y la enfermedad

Sensorial del mdico


Examen fsico inicial (apreciacin visual), la palpacin (tacto), la
percusin (odo) y la auscultacin (odo).

Diagnstico de ingreso 1. etapa anatmica,


2. etapa de diagnstico funcional,
3. ubicacin en estereotipos de sndromes,
Topogrfico 4. integracin fisiopatolgica,
Anatmico 5. confirmacin paraclnica,
De impresin o de 6. investigacin etiolgica y
presuncin 7. confirmacin anatomopatolgica.
Fisiopatolgico:
Diferencial
Etiolgico
Anatomopatolgico
Historia Clnica

Exmenes paraclnicos

Laboratorio clnico, las imgenes diagnsticas Y las pruebas funcionales,


entre otros.
Sirven para confirmar una sospecha clnica.

Procedimientos diagnsticos invasivos

Elementos de confirmacin o descarte de una sospecha clnica


justificada..

Evolucin

Registra el desarrollo de las condiciones del enfermo en el curso de los


siguientes das, semanas, meses o aos de tratamiento.
Historia Clnica

Contiene los datos de identificacin del


IDENTIFICACION DEL paciente, incluyendo el nmero de su
PACIENTE Historia Clnica y datos sobre el
Establecimiento de Salud.

Seccin en la cual se encuentra el registro de


REGISTYRO DE LA
la atencin de salud que se brinda al
ATENCION DE SALUD paciente.

Corresponde a la seccin de informacin


INFORMACION
complementaria los resultados de exmenes
COMPLEMENTARIA auxiliares.
Historia Clnica

Formatos en Consulta Externa


1
Ser diferenciada segn el nivel de atencin.

Deber reunir :
Datos relacionados a la atencin mdica del paciente
Los hechos que justifican el tratamiento anotado en orden
. cronolgico
Los resultados finales.

Las variaciones especficas

Tipo de atencin, segn el profesional que realiza la atencin,


sea de medicina general o de atencin especializada. En los
casos de atencin obsttrica se usar la Historia Clnica-
Perinatal. Bsica
Historia Clnica
Formatos de emergencia
Fecha y hora de atencin.
2
Filiacin
Anamnesis, enfermedad actual, motivo principal de la
consulta
Antecedentes
Examen fsico
Exmenes auxiliares
Diagnstico presuntivo
Plan de Trabajo
Teraputica y seguimiento
Firma, sello del mdico tratante

Debe incluirse tambin:

Hoja de consentimiento informado de ser el caso 15


Hoja de autorizacin de procedimiento quirrgico, de
ser el caso
Epicrisis y/o resumen de Historia Clnica
Historia Clnica
Formatos de Hospitalizacion
3
Fecha y hora de la atencin.
Enfermedad actual
ANAMNESIS Antecedentes personales: generales, fisiolgicos y
patolgicos
Antecedentes familiares

Controles vitales
EXAMEN CLNICO Examen general
Examen regional: cabeza, cuello, trax y pulmones, mamas,
aparato cardiovascular, abdomen, aparato genitor urinario,
sistema nervioso.
Historia Clnica
Diagnstico(s) presuntivo(s) o de ingreso que deber reflejar
la condicin del paciente en el momento de la admisin
DIAGNSTICO Diagnstico(s) definitivo(s).
Nombres y apellidos, sello, firma del mdico y colegiatura.

Fecha y hora
Indicaciones teraputicas prescritas
Nombres y apellidos, sello, firma del mdico y colegiatura 16
PLAN DE TRABAJO
Exmenes auxiliares: laboratorio e imagenologa
TRATAMIENTO Pruebas especiales
Interconsultas
Procedimientos mdicos
Procedimientos quirrgicos

Fecha y hora.
Apreciacin subjetiva
Apreciacin objetiva
EVOLUCIN Verificacin del tratamiento y dieta
Interpretacin y comentario
Decisiones
Historia Clnica
HOJA DE
AUTORIZACION DE Nombre del establecimiento
INGRESO Datos de identificacin del paciente: nombres y
apellidos, nmero de Historia Clnica, Servicio, N cama
Datos de identificacin de la persona legalmente
responsable que solicita el ingreso, en caso que no fuera el
paciente: nombres y apellidos, DNI
El texto deber expresar que el paciente o su
representante legal autoriza la hospitalizacin o
internamiento y la puesta en prctica de aquellas medidas
diagnsticas o teraputicas que se consideren oportunas y
que no precisen de un consentimiento informado por
escrito.
Firma del paciente o su representante legal, huella digital
si fuera analfabeto y DNI.
Nombres y apellidos, nmero de colegiatura, sello y
firma del mdico que indica el internamiento u
hospitalizacin
Historia Clnica

EPICRISIS
Fecha y hora de ingreso.
Servicio.
Nmero de cama.
Diagnstico de ingreso. 17
Resumen de la enfermedad actual, del examen fsico, de los
anlisis, estudios e interconsultas realizadas y del tratamiento
prescrito.
Procedimientos teraputicos y procedimientos diagnsticos
realizados, con sus respectivos cdigos
Complicaciones
Fecha del egreso, hora del egreso, estada total.
Tipo de alta, condicin de egreso, pronstico al alta.
Diagnstico de egreso: diagnstico principal y secundario con
sus respectivos cdigos
Informacin sobre mortalidad (si fuera el caso): indicar si se
realiz necropsia y causas de muerte.
Historia Clnica

EPICRISIS MATERNO PERINATAL

Contiene adems de los datos


descritos en la epicrisis general
anterior:

Informacin sobre el nacimiento y


muerte fetal/perinatal si fuera el
caso.
Historia Clnica

4 FICHA FAMILIAR

Direccin Regional de Salud


Red/Microrred de Salud
Establecimiento de salud
N de Ficha Familiar
Direccin de la vivienda
Calificacin para el Seguro Integral de Salud (MINSA)
Tiempo que demora en llegar al establecimiento de salud
Idioma predominante
Datos de las visitas domiciliarias: fecha, responsable resultado
Datos de los integrantes del hogar: nombre y apellido, edad, sexo, grado de
instruccin, ocupacin, seguro mdico, movimientos migratorios,
Familiograma
Riesgos familiares
Datos para la definicin de riesgo como grupo familiar
Datos de vivienda y entorno
Seguimiento de problemas identificados
Formatos Especiales:
Historia Clnica
Nombre del establecimiento
FORMATO DE
IDENTIFICACIN/FILIACIN Cdigo del establecimiento (Si corresponde)
Categora del establecimiento
Nmero de Historia Clnica
Nombres y apellidos del paciente
Lugar de nacimiento.
Fecha de nacimiento.
Edad.
Sexo.
Domicilio actual.
Domicilio de Procedencia.
Telfono.
Documento de identificacin (DNI, Carn de
extranjera).
N de seguro social, SIS, SOAT.
Estado civil
Grado de instruccin.
Nombre de la persona acompaante o responsable
DNI de la persona acompaante o responsable
Historia Clnica
NOTAS DE ENFERMERA

Notas de ingreso, anotndose la fecha, la


hora y la forma en que el paciente ingres y
una breve descripcin de la condicin del
paciente.
Funciones vitales.
Funciones biolgicas.
Estado general.
Evolucin en el transcurso de la
hospitalizacin. Deber anotarse los sntomas
significativos observados y el tratamiento
realizado.

CONFIDENCIALIDAD Y ACCESO A LA
HISTORIA.

El paciente tiene derecho a que se le entregue a


su solicitud copia de la epicrisis y de su Historia
Clnica. (Ley General de Salud artculo 15 inciso
i)
Historia Clnica

La historia clnica es el documento mdico por


excelencia.

Gran cantidad del tiempo de quien se educa en


las facultades de medicina transcurre alrededor
del diseo de una buena historia clnica de
quienes se encuentran bajo su cuidado.

Las implicaciones de este documento son de todo


tipo, especialmente mdico-legal, en un
momento en que el ejercicio mdico se ha
tornado complicado, presionado y, en muchos
aspectos, verdaderamente angustioso.

La elaboracin de una buena historia clnica


esindispensable para los mdicos de cualquier
nivel jerrquico.

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