BOLI CARDIOVASCULARE

IN MEDICINA DE FAMILIE
 Durerea toracica cu debut acut
Afectiuni amenintatoare de viata
SCA
TEP
Disectie acuta de aorta
Pneumotoraxul
Ruptura de esofag
 TEP
Diagnostic Protocol - Scorul Weels
Suspiciune clinica TVP 3p
Diagnostic alternativ putin probabil 3p
Tahicardie 1,5p
Imobilizare/chirurgie (3zile/4sapt) 1,5p
Istoric de TVP/TEP 1,5p
Hemoptizii 1,5p
Neoplazie (6/12) 1p
Total
Scor >6.0 Probabilitate mare (59%)1
Scor 2.0 to 6.0 Probabilitate medie (29%)1
Scor <2.0 Probabilitate scazuta (15%)1
Varianta2,3
Scor > 4 PE probabil (21-67%). Angiografie CT
Scor 4 sau mai mic PE putin probabil (4-21%).
Dozare D-Dimeri
 TEP

ECG- tahicardie, S1Q3T3, Deviatie axiala dreapta QRS, BRD (doar daca TEP masiv)
 TEP
Aspect Angio CT Management
HGMM (LMWH):

enoxaparin 1mg/kg x
2/zi, apoi acenocumarol
(INR 2,5-3,5)
Tromboliza daca instabil

hemodinamic
Filtru VCI

Trombendarectomie

pulmonara
 Pneumotorax in tensiune
Sugerat de:
1. Durere centrala/latero-
toracica
2. Dispnee acuta
3. Auscultatie - Diminuarea
MV
4. Percutie Hipersonoritate
toracica
Confirmat de Rx toracica:
disparitia desenului BP (5 cm)
Management:
observatie (sub 5cm)
Canula sp II ic (moderat, peste 5
cm), aspiratie
 Disectia acuta a aortei toracice
Sugerata de
Durere f. intensa, iradiata posterior, inferior (65%-
AoAsc, 10%-CAo, 25%-AoD)
Puls anormal/absenta pulsului periferic
Suflu protodiastolic IAo (1/3 cazurile proximale)
Cresterea (1/3)/Scaderea (1/4)TA
Rx toracic: largirea mediastinului
Confirmat de: CT, RMN, ETE
Management initial:
O2,
combaterea durerii (analgezice, opiacee),
acces iv,
sange 6U,
Controlul HTA
Evolutie
40% pacienti deces primele 24 h
50% pacienti deces primele 48 h
80% pacienti deces primele 2 saptamani
Disectia de aorta
Disectia de aorta
 Disectia de aorta
Beta blocare (obiectiv: AV=60-70)

Labetalor 20-80 mg, lent iv 10 minute

Apoi, 20-200 mg/h, crescand la 15 min
100-400 mg po q 12 h

Atenolol 5-10 mg, iv, lent

Apoi, 50 mg po dupa 15 minute si 12 h
Apoi, 100 mg po/zi

Propranolol 0,5 mg iv (test), apoi 1 mg q2-5 minute, pana la 10 mg

Repeta la fiecare 2-3 ore
10-40 mg, po, x3-4/zi

Cand AV=60-70 bpm, sau daca betalocantele CI

Nitroprusiat 0,25-10 mcg/kg/min, pev

Hidralazina 5-10 mg in 20 minute

50-300 mcg/min, pev
25-50 mg, po q8h

NTG 1-10 mg/h, iv

Amlodipina 5-10 mg po, od

 SCA
Sugerat de:
Durere toracica

centrala/retrosternala,

iradiata gat, maxila, umar, ms stang,

constrictiva, presiune

Durata continua (sub 30 min-AI/peste 30 min-IMA)

Confirmata de:
Ecg:

unda T neg/plata,

ST supradenivelat (STEMI) 1mm (D.M)/2mm (D.T.)

ST subdenivelata (NSTEMI)

Cresterea markerilor de necroza miocardica: TnT, TnI (4-

6/12h)
Artera coronara normala

Intima
Media

Adventitia
Tromb
rosu

Data on file at LLI

 SCA-Management
STEMI NSTEMI
Initial/Ambulanta Initial/Ambulanta
Combaterea durerii (NTG, Combaterea durerii (NTG,
diamorfina) diamorfina)
O2 O2
Aspirina (incarcare) 325-500 mg Aspirina (incarcare) 325-500
Statina (incarcare) 80 mg mg
Spital-urgent 3h Statina (incarcare) 80 mg
Antiagregant II (ticagrelor, Spital-scor GRACE (-109-140-)
prasugrel, clopidogrel) Antiagregant II (ticagrelor,
Angioplastie primara/tromboliza prasugrel, clopidogrel)
Spital Spital
Beta-blocant LMWH (enoxaparina,
IECA fondaparina)
Beta-blocant
IECA
Angioplastie cu stent
 SCA-Management
GRACE Score=105 (risc scazut) GRACE Score=200 (risc crescut)
Tratament conservator Angiografie urgenta
Angiografie in 1-3 zile Angioplastie urgenta
 Durerea toracica-alte cauze
Cauze ale durerii Afeciunile cele mai frecvente
toracice

Cardiovasculare IMA, angina instabil, angina stabl, spasm coronarian (angina

Prinzmetal, abuzul de cocain), anomalii coronariene, sindrom Tako-
tsubo, pericardit, miocardit, colecie pericardic, cardiomiopatie
hipertrofic, prolaps de valv mitral, anevrism de aort, disecie de
aort

Pulmonare Pleurezie, colecie pleural, pneumotorax, pneumonie,

tromboembolism, carcinom BP, hipertensiune pulmonar

Musculoscheletale Zona zoster (prevezicular), afeciuni ale coloanei cervicale (discale,

inflamatorii, tumorale), inflamaia muchilor centurii scapulare, fractur
de coaste, sindrom Tietze, infecia muchilor intercostali (boala
Bornholm)

Aparatul gastro- Ulcer peptic, colecistit, pancreatit, spasm esofagian, cancer

intestinal esofagian, sindrom Mallory-Weiss
 Durere toracica recenta/Angina stabila
Durere toracica
Centrala/retrosternala, constrictiva/presiune/greutate/centura

Apare la efort

Cedeaza la repaus

Angina tipica (3/3), angina atipica (2/3), durere ne-anginoasa (0-1/3)

Prezenta factorilor de risc

Fumat

Hipercolesterolemie

Diabet zaharat

HTA

Istoric familiar de BCI

 Probabilitatea pretest (PPT) a BCI
Vrst Durere toracic necoronarian Angin atipic Angin tipic
(ani) Brbai Femei Brbai Femei Brbai Femei
Risc Risc Risc Risc Risc Risc Risc Risc Risc Risc Risc Risc
35 3 35 1 19 8 59 2 39 30 88 10 78
45 9 47 2 22 21 70 5 43 51 92 20 79
55 23 59 4 25 45 79 10 47 80 95 38 82
65 49 69 9 29 71 86 20 51 93 97 56 84
Pentru brbai peste 70 ani, cu simptome tipice sau atipice, se consider o probabilitate pre-test de BCI de 90%
Pentru femei peste 70 ani, se consider o probabilitate pre-test de BCI de 61-90%, excepie femeile cu risc
crescut i simptome tipice, la care se presupune o probabilitate pretest 90%.
Valorile sunt n procente pentru persoane din fiecare mijloc de decad cu BCI semnificativ.
Risc = diabet zaharat, fumat i hipercolesterolemie (CT 6,47 mmoli/l.
Risc = nici unul dintre factorii de risc.
1Adaptat dup Pryor DB, Shaw I, McCants CB et al. (1993). Value of the history and physical in identifying
patients at increased risk for coronary artery disease. Annals of Internal Medicine 118 (2):81-90.
 Angina stabila, protocol
PPT = 10-60% PPT peste 60%
Test de efort Medicatie
ECG (covor rulant, bicicleta) Aspirina 75mg/zi

Sb=68%, Sp=77% Statina (simvastatina,

MPI (scintigrafie miocardica atorvastatina) 40mg/zi

cu Tl-201, Tc-99m sestamibi, Betablocant (Metoprolol,
and Tc-99m tetrofosmin) Bisoprolol, Carvedilol)
Sb=90-95%,Sp=85%
Programare pentru
DSE (ecocardiografie de stres

la dobutamina) Angiografie coronariana

Sb=90%, Sp=80%

Daca TE=pozitiv, angiografie si

medicatie
Placa protruziva, calcificata
Stent intracoronarian
 Educatia pacientului
Regim alimentar
Hipolipidic, dieta sustinuta redusa in colesterol cu o dietaa AHA de treapta II.
Hiposodat in caz de hipewrtensiune si ICC.
Exercitii fizice
Se poate relua conducerea autoturismului intr-o saptamana
Activitatea sexuala se poate relua dupa 1 saptamana.
Sildenafilul este contraindicat in tratamentul preexistent cu nitrati.
Activitatea profesionala se poate relua dupa 2 saptamani dupa absenta
simptomelor.
Testul de efort se foloseste pentru determinarea gradului de toleranta.
Performanta de cel putin 5 METs la un test submaximal fara angina sau
ischemie are prognostic bun pe termen lung.
Preventie
Exercitii fizice timp de cel putin 30 minute, de 3-4 ori pe saptamana.
Se recomanda reabilitare cardiaca.
Controlul greutatii corporale.
Abandonarea fumatului.
Modificarea factorilor de risc.
 Dispneea brusca/paroxistica
TEP
Pneumotorax
Inhalarea de corpi straini
BPOC
Criza de astm bronsic
Edemul pulmonar acut
Aritmie cardiaca
 Edemul pulmonar acut
Sugerat de prezentare:
Istoric de dispnee la efort, factori de risc (BCI)
Dispnee acuta
Transpiratii
Jugulare turgescente
Edemele membrelor inferioare
Soc apexian deplasat laterotoracic de LMC si inferior-ic VI
Zgomot cardiac 3
Raluri bilaterale bibazale
Alte caracteristici care pot reflecta cauza:
durere toracica, palpitatii BCI, IM, aritmie?

Cauze
Insuficientei cardiace congestive/cronice
Insuficientei VS
BCI

Stenoza mitrala
 Cauze
Cresterea presiunii capilare pulmonare
Cresterea presiunii AS Boala VM
Aritmie (ex. FA) cu afectare anterioara a VM
Mixom AS
Cresterea presiunii TD a VS Ischemie
Aritmii
Afectarea VAo
Cardiomiopatii
HTA necontrolata
Pericardita constrictiva
Incarcarea cu lichide
Afectiuni cu debit cardiac crescut (anemie, tireotoxicoza, b. Paget, fistula AV)
B. reno-vasculara
Cresterea presiunii venoase Sunt stanga-dreapta
pulmonare Boala veno-ocluziva
Neurogenice Hemoragie intracraniana
Edem cerebral
Cresterea permeabilitatii capilare pulmonare
Scaderea presiunii oncotice intravasculare
hipoalbuminemia Cresterea pierderilor (sindromul nefrotic, insuficienta renala)
Scaderea productiei (sepsis)
Dilutie (transfuzii de solutii cristaloide)
 Edemul pulmonar acut
Evaluarea initiala rapida
La pacientul are stare generala alterata (nu poate vorbi,
hipoxic, TAs<100mmHg) incepe tratamentul imediat
La pacientul stabil oxigenoterapie, diuretic
Investigatii urgente:
ECG: Tahicardie sinusala (cea mai frecventa), aritmii
cardiace: FA, TSV, TV, modificari de segment ST (STEMI,
NSTEMI, AI), boala cardiaca (HVS, B mitrala)
Rx toraco-pulmonara: confirma dg: hiluri largite, colectie
pleurala, linii Kerley B, cardiomegalie. Se exclud
pneumotoraxul, TEP, sindroamele de condensare.
Gazele sanguine: tipic, scaderea PaO2, PaCO2 poate
scadea (hiperventilatie), sau creste (in functie de severitatea
edemului pulmonar)
Hemoleucograma: anemie, leucocitoza factorul precipitant
Ecocardiografie: evaluare functiei VS, anomalii valvulare,
 Stabilizarea pacientului
Monitorizarea pacientului
Pacientul in pozitie sezand in pat
Oxigenoterapie pe masca (CPAP sau ventilatie mecanica daca
dispneea nu poate fi imbunatatita)
Tratamentul aritmiilor ce determina instabilitate hemodinamica
Management:
Diamorfina 2,5-5 mg iv
Metoclopramid 10 mg iv
Furosemid 40-120 mg iv lent
Acces venos si ex. paraclinice: hemoleucograma, biochimie,
enzime cardiace
Daca Tas > 90 mm Hg, iar pacientul nu are SAo:
NTG slg, 2 pufuri
NTG pev 1-10 mg/h,
creste viteza la fiecare 15-20 min, masurarea TA (obiectiv TAs = 100
mm Hg)
Monitorizeaza pulsul, TA, frecventa respiratiilor, saturatie de O2
 Managementul
Combinarea diureticelor, vasodilatatoare si inotrope.
Pacientii 2 categorii:
pacientii cu soc (TA < 100 mm Hg)
pacienti stabili hemodinamic, cu TA > 100 mm Hg
Pacientii cu TAs < 100 mm Hg
Pacientul in soc.
Alegerea agentului inotrop:
TAs 80-100 mm Hg si extremitati reci:
Dobutamina 5 mcg/kg/min, crescand cu 2,5 la fiecare 10-15 min la max 20 mcg/kg/min pana
la TAs >100mm Hg.
Se poate combina cu dopamine 2,5-5 mcg/kg/min
TAs < 80 mm Hg: bolus lent de epinefrina (2-5 ml din solutia 1/10 000), repetat daca
e nevoie.
Dopamina la doza > 2,5 mcg/kg/min - actiune presoare aditiv la efectul direct si indirect
inotrop, putand fi folosita si-n doze mai mari (10-20 mcg/kg/min) daca TA ramane scazuta.
Adrenalina in pev e preferata dozelor mari de dopamina ca agent inotrop alternativ. Cand
TA creste peste 100 mm Hg, se adauga vasodilatatoare precum nitroprusiat/hidralazina, sau
NTG pentru a contrabalansa efectele presoare. Adrenalina poate fi asociata cu dobutamina
si/sau inhibitorii de fosfodiesteraza, in contextul VS insuficient.
BCIA poate fi folosit cu/fara agenti inotropi, in conditiile unor cauze potential reversibile ale
EPA. (IM, DSV)
Se administreaza doze de diuretice in continuare.
 Aritmie cardiace
Sugerate de:
Palpitatii (Tahicardie/ocazional bradicardie)

Durere toracica

Ameteli

Factori de risc (HTA, DZ, Hcholesterolemie, Fumat, Istoric

familial de BCI)
Paloare

Hipotensiune

Posibil raluri subcrepitante bibazale (dat. IVS)

Wheezing absent

Confirmat de ECG (AV140bpm, AV40bpm)

Tahicardie:

TPSV (FiA, FlA, AVNRT, AVRT, TAM)

TV
Bradicardie (BS, BAV complet)
 Palpitatii, protocol
Managementul
Initial
O2

Tahicardie SV (pentru restabilirea RS):

manevre vagale (de preferat cu monitorizare ECG)

Adenozina (6-12-18 mg iv, apoi 10 ml SF) ECG

Betablocant metoprolol, bisoprolol iv)

Calciu blocant (diltiazem, verapamil)

Amiodarona (iv, apoi po)

Propafenona (iv, po) pt FiA, FlA

Cardioversie daca compromis hemodinamic (confuzie,

hipotensiune, durere toracica)

Bradicardie

Atropina iv (0,6mg, repetat)

Izoprenalina

Pacing extern/temporal intern

Transport la o unitate cardiologie

 Criza hipertensiva
CH este definita ca fiind cresterea severa a TA (TAS>200 mm Hg, TAD> 120 mm Hg).
Este importanta rapiditatea cresterii TA.
O crestere rapida este rau tolerata si conduce la afectarea organelor tinta, in timp ce o crestere gradata
la un pacient cu HTA preexistenta slab controlata este mai bine tolerata.
Criza hipertensiva se clasifica:
Hipertensive emergency, cand o TA crescuta este complicata cu disfunctie acuta a organelor
tinta si include:
Hipertensive emergency cu retinopatie, cand exista o crestere exagerata a TA (clasic TAD>140 mm Hg)
cu hemoragii si exudate retiniene (inainte se numea hipertensiune accelerata)
Hipertensive emergency cu edem papilar (inainte se numea hipertensiune maligna)
Urgenta hipertensiva (Hipertensive urgency),
cu o crestere similara a TA, dar fara afectarea afectarii organelor tinta.
Afectiuni care se prezinta ca HE
HTA esentiala
HTA reno-vasculara: displazia fibromusculara, ocluzia acuta a a. Renale
b. Renala parenchimatoasa: GNA, vasculita, sclerodermie
afectiuni endocrine: feocromocitomul, sindromul Cushing, hiperaldosteronismul primar,
tireotoxicoza, hiperparatiroidismul, acromegalia, cancerul SR
Eclampsia, pre-eclampsia
Vasculitele
Medicamentoase: cocaina, amfetaminele, IMAO, ciclosporina, oprirea beta-blocantelor si a
clonidinei
coarctatia de aorta
 Criza hipertensiva
Prezentare
Ocazional, simptome minime si nespecifice: cefalee sau epistaxis
Un grup mic de pacienti se pot prezenta cu simptome ce rezulta din
afectarea microvasculara indusa de HTA:
simptome neurologice: cefalee severa, greata, varsaturi, scaderea acuitatii
vizuale, deficite neurologice de focar, confuzie, hemoragie intracerebrala, coma
durere toracica (IM, disectie de aorta) si insuficienta cardiaca congestiva
simptome de insuficienta renala: cronica (HTA veche) sau acuta (HTA maligna, ce
determina vasculita necrozanta)
Hipertensive emergency
HE cu retinopatie/edem papilar
Encefalopatie hipertensiva
HTA cu complicatii cardiovasculare:
disectie de aorta
IM
edemul pulmonar
Feocromocitomul
Sarcina asociata cu complicatiile hipertensive: eclampsia si pre-eclampsia
Insuficienta renala acuta
 Principii de tratament
Evitarea scaderii rapide a TA,
poate conduce la hipoperfuzie cerebrala si cardiaca (scaderea abrupta > 25% a TA
depaseste autoreglarea cerebrala a TA
Reducerea initiala a TA cu 25% se realizeaza in 1-4 ore, cu o scadere mai putin
abrupta a TA/in 24 ore a TA pana la TAD = 100 mm Hg
Exceptie 2 situatii cand TA trebuie scazuta repede: disectia de aorta si IM
Tratament:
Majoriutatea pacientilor pot fi tratati oral cu scaderea gradata a TA
Prima linie a medicatiei trebuie sa fie beta-blocantele (daca nu sunt contraindicate),
diuretic tiazidic, doza mica de BCC
Se va evita nifedipina sublingual
Terapia de lunga durata
Se investigheaza cauza crizei HTA
Selecteaza tratamentul eficient si bine tolerat.
Se explica pacientului de ce e importanta terapia de lunga durata
Se incearca reducerea factorilor de risc prin
sfatuirea pacientului sa opreasca fumatul, controlul optim al diabetului, dieta adecvata in
colesterol
Monitorizeaza pe durata lunga TA
 Terapia de urgenta po
Medicament Doza Latenta actiunii Observatii
Atenolol 50-100 mg po od 30-60 min
Nifedipina 10-20 mg po q8h (q12h 15-20 min Evita slg scaderea
daca e SR) raoida TA
Labetalol 100-400 mg po q12h 30-60 min In feocromocitom.
Sigur in sarcina
Hidralazina 25-50 mg, po q8h 20-40 min Sigur in sarcina
Minoxidil 5-10 mg, po, od 30-60 min Retentie de sare si apa.
Se combina cu
diuretic de ansa
(Furosemid 40-
240mg/zi)
Clonidina 0,2 mg po, apoi 0,1 mg, 30-60 min Sedare
q1h, Nu se opreste abrupt,
0,8 mg total, sau determina
0,05-0,1mg po, q8h, rebound
crescand q2zile
Captopril
Obiectiv: reducerea TAD la 100-110mmHg in 2-4h si normalizarea TA in 2-3 zile
 Terapia de urgenta iv
Medicament Doza Latenta actiunii Observatii
Labetalol 20-80 mg iv bolus, q10 2-5 min De alegere in
20-200mg/min pev, se creste feocromocitom,
la fiecare 15 min disectia de aorta.
Evita in IVS

Nitruprusiat de Na 0,25-10 mcg/kg/min, pev Secunde De ales in IVS,

encefalopatie

NTG 1-10 mg/h pev 2-5 min De ales in IVS,

angina

Hidralazina 5-10 mg iv, in 20 min 10-15 min Poate determina

50-300 mcg/min, pev angina

Esmolol 500 mcg/min, iv-incarcare Secunde Folosit si-n TSV

50-200 mcg/kg/min,
pevSecunde

Fentolamina 2-5 mg iv, in 2-5 min, prn