Sunteți pe pagina 1din 52

Curs 1 Anatomie genunchi,

biomecanic, fiziologie Traumatisme,


luxaii, entorse Leziuni de cartilaj
Articulaia genunchiului
Articulaia genunchiului face legtura ntre femur si tibie,
fiind o articulaie foarte complex la care particip un os
sesamoid, numit rotul situat ntre dou tendoane
(cvadricipital si rotulian) care mpreun alctuiesc aa-
numitul aparat extensor al genunchiului;
Articulaia genunchiului
Fee articulare: epifiza distal femul (condilii
femurali), platou tibial
Meniscurile intraarticulare (medial, lateral)
Capsula articular
Sinovial
Complex ligamentar
ANATOMIE
Scheletul
ANATOMIE
ANATOMIE

L ig a me n te g e n u n c h i-s c h e ma .J P G
Articulaia genunchiului
Complexul ligamentar
Rotulian
Popliteu (oblic, arcuat)
Colateral (fibular, tibial)
ncruciate (anterior, posterior)
Entorsa
Termenul de entors definete o alterare traumatic a
structurilor capsuloligamentare articulare inextensibile prin
distensia sau ruptura complet sau incomplet a
ligamentelor n funcie de gravitatea traumatismului i
persistena factorului traumatic.
Entorsele
Traumatisme ale articulaiilor care intereseaz aparatul
capsulo-ligamentar
Leziuni:
Distensie
Elongaie
Rupturi (pariale, totale)
Smulgerea inseriilor osoase
NU permit modificarea suprafeelor articulare
Entorsele
Traumatismele articulaiilor se produc de obicei prin
mecanism indirect de inflexiune sau combinat de flexie i
rotaie cu pivotarea unui segment de membru n jurul
celuilalt care este fixat
Entorsele Mecanismul de producere al entorsei de
genunchi
o micare combinat de flexie-valgus-
rotaie extern
asociat unei senzaii de cracment sunt
elementele
care definesc gravitatea unei entorse de
genunchi
Entorsele
Leziunile meniscale traumatice

Rupturile traumatice ale meniscurilor se ntlnesc cel mai


adesea la nivelul meniscului intern al genunchiului la
tineri i sportivi.
Leziunea este rareori izolat fiind frecvent asociat cu
leziuni ligamentare cu manifestarea clinic, adesea
discret.
Leziunile meniscale traumatice

Rolul meniscurilor n complexul articular al genunchiului


este foarte important.
Cele dou meniscuri sunt formaiuni fibrocartilaginoase
n form de semilun cu inserie fix la nivelul
extremitilor i inserie mobil periferic pe capsul
Leziunile meniscale traumatice
Leziunile meniscale traumatice
Meniscurile nu sunt vascularizate prin vase proprii ci prin
imbibiie la nivelul inseriei periferice capsulare. Acest
lucru explic dificultile de cicatrizare i necesitatea
frecvent a ablaiei meniscului rupt.
Odat produs fisura meniscal, tendina este nu spre
cicatrizare ci spre mrirea sa pn la ruptura complet n
funcie de solicitrile meniscale.
Leziunile meniscale traumatice
O langhet sau o ans meniscal mobil este cel mai
adesea responsabil de blocajul meniscal prin
interpoziia n anul intercondilian sau de alte tulburri
funcionale acuzate de pacient
Leziunile meniscale traumatice
Luxaii
Pierderea raporturilor dintre extremitile ososase care
particip la formarea unei articulaii
Leziuni:
Rupturi, dezinsertii capsulare
Ligamentare
Sinoviale
Fracturi osteocondrale
Vasculare sau nervoase
Luxaii
Traumatismul este aproape ntotdeauna indirect i
complex. El antreneaz o bre articular i o ruptur
capsulo-ligamentar sau fractur articular care permite
dizlocarea articular.
n principiu, orice micare forat sprijinit i prelungit
poate fi cauz de luxaie
Cartilaj articular hialin
Proceduri chirurgicale care duc la reducerea
simptomatologiei:
Debridare
Microfracturi
Shaving
Cartilaj articular hialin
esutul de reparare n urma acestor proceduri
fibrocartilaj (cu proprieti biomecanice diferite fa
de cartilajul articular normal)
Din aceste considerente se urmrete obinerea in
vitro a unui cartilaj artificial asemantor cartlajului
hialin, prin inginerie tisular
Cartilaj articular hialin
Mediu de cultur in vitro:
Condiii necesare regenerrii
Factori de cretere
Stimuli mecanici
Semnale autocrine i paracrine
Condrocite
Ingineria tisular
Materiale naturale sunt preferate datorit lipsei
rspunsului imun
Aceste structuri pot varia de la geluri coloidale cu
mediu de dispersie apa, la fibre solide i fragmente
Ingineria tisular
Materiale naturale utilizate:
Alginat
Agaroz
Chitosan
Adeziv fibrinic
Colagen de tip I i II
Acid hialuronic
Matrici tisulare reconstituite
Ingineria tisular
Materiale sintetice polimeri:
Poliglicolide; acidul poliglicolic (sinteza
proteoglicani)
Polilactide; acidul polilactic (poli-D-lactic, poli-L-
lactic, poli-D,L-lactic, poli-mezo-lactic)
Polimeri, copolimeri: acid poli-lactic-co-glicolic,
poli-caprolactona, poli-etilenglicol, polipeptid
elastin-like
Ingineria tisular
Matrici compozite formate din materiale naturale i
sintetice
Acid poli-lactic-co-glicolic
Glicozaminoglicani
Hidrogel
Adeziv fibrinic
Matrice osoas demineralizat
Factori de cretere
Colagen tip II
Molecule bioactive n ingineria tisular
Factori de cretere
Superfamilia TGF-
TGF-1

bFGF factor bazal de cretere fibroblastic


IGF-1 factor de cretere insulin 1

HGF factoer de cretere hepatocitar


PDGF factor derivat de cretere trombocitar
Proteine de adeziune
Secvene peptidice
Cartilajul articular
Cartilajul articular este avascular si are o densitate
celular anormal de mic.
Funciile principale ale cartilajului articular sunt
distribuirea incrcrilor articulare pe o suprafa larg
si permiterea unei micri relative a suprafeelor
articulare cu o frecare minim si uzur minim.
Cartilajul articular
Compoziia structural
este compus din condrocite si o matrice organic.
Condrocitele reprezint mai puin de 10% din
volumul esutului si produc, secret i menin
componenta organic a matricei celulare
Matricea organic este o reea dens de colagen de
tip II, intr-o soluie concentrat de proteoglicani
Cartilajul articular
Colagenul reprezint 10-30% din matricea organic
iar proteoglicanii sunt in procent de 3-10% din
aceeai matrice, in timp ce apa si srurile se gsesc in
proporie de 68-70%.
In cartilaj forma funcional a colagenului este fibra
de colagen.
Colagenul
Fibrele au ca unitate structural procolagenul format
din trei lanuri polipeptidice care sunt integrate intr-
o form de triplu helix.
Monomerii de procolagen sunt prelucrai enzimatic
extracelular, formand tropocolagenul (a crui
molecul connine de asemenea trei lanuri identice
sau diferite, care sunt rsucite individual spre stanga si
in comun spre dreapta in triplu helix) care
polimerizeaz in fibrile de colagen. Mai multe fibrile
se grupeaz formand fibra de colagen.
Colagenul
Cea mai important proprietate mecanic a fibrei de
colagen este rezistena la intindere.
Desi nu s-a reusit incercarea la intindere a unei fibre de
colagen, totusi s-a testat un tendon de soarece care are
in componen 99% colagen.
Testrile au relevat un modul de elasticitate de
aproximativ 50MPa.
Rezistena crescut a fibrelor de colagen la intindere este
in mare msur explicabil, datorit structurii elicoidale
triple a structurii de baz constituit din tropocolagen.
Colagenul
Aceast structur de arc i confer fibrei de colagen
proprieti elastice, ea fiind de fapt armtura din
componena cartilajului articular.
Este de ateptat deci ca orientarea particular pe
care o au fibrele de colagen n structura cartilajului s
fie in principal pe direcia eforturilor de intindere.
Proteoglicanii
Unitatea de baz este monomerul format dintr-o
protein central de care se ataseaz prin legturi
covalente, catene lungi de glicozaminoglicani.
Monomerii de proteoglicani ader la filamentele
lungi de acid hialuronic prin legturi necovalente,
formand aa numitele agregate de proteoglicani
Proteoglicanii
Un agregat poate fi comprimat reversibil sau, altfel
spus, manifest proprieti elastice.
Rezistena la compresiune este dat de legturile
stranse (distan 515A) dintre glicozaminoglicani si
gruprile anionice care le imbrac si rigiditatea
volumic in compresie a macromoleculelor neutre.
Proteoglicanii
Aglomerarea proteoglicanilor asigur imobilizarea
unitilor de proteoglicani in interiorul reelei de
colagen si suplimenteaz rigiditatea structural a
matricei.
Exist numeroase modificri, legate de varst, in
structura si compoziia in interiorul matricei de
proteoglicani, dup cum urmeaz:
Proteoglicanii
o scdere a coninutului de proteoglicani de
aproximativ 7% la nastere la jumtate la adult;
o crestere a coninutului de proteine cu varsta;
o scdere a coninutului de condroitinsulfat fa de
keratosulfat odat cu imbtranirea;
o scdere a coninutului de ap, deoarece subunitile
de proteoglicani devin mai mici odat cu varsta.
Efectul total este reprezentat de o rigidizare a
cartilajului
Proteoglicanii
Apariia artrozei este asociat cu modificri
dramatice in metabolismul cartilajului. Iniial exist o
sintez crescut de proteoglicani iar coninutul de ap
in cartilajul artrozic este crescut.
Coninutul in ap al cartilajului normal permite
difuzia gazelor, substanelor nutritive si a deseurilor
intre condrocite si lichidul sinovial bogat in nutrieni.
Proteoglicanii
Apa este concentrat in cea mai mare parte (80%)
aproape de suprafaa articular si scade liniar cu
cresterea adancimii, astfel incat in zona profund
concentraia apei este de 65%.
Localizarea si circuitul de ap sunt importante in
controlul funciei mecanice si a proprietilor
autolubrifiante a cartilajului.
Mecanismul lezional si repararea leziunilor traumatice
ale cartilajului
Rspunsul esutului conjunctiv la traumatism se
succede in trei faze mai mult sau mai puin intricate:
Necroz
Inflamaie
Reparaie
Necroza
Apare imediat dup traumatism
Importana sa este condiionat de violena
traumatismului.
Faza vascular
Se caracterizeaz printr-o vasodilataie intens,
o crestere a permeabilitii vasculare cu hiperemie si
extravazare de celule fagocitare
urmat apoi de reparaie.
Reparaia

Se finalizeaz prin formarea unui esut de granulaie,


bogat vascularizat, care prin difereniere va incerca s
reproduc cat mai exact posibil esutul de origine.
Aceast schem nu poate fi ntrutotul aplicat
cartilajului deoarece acesta este un esut avascular.
Reparaia

pot fi individualizate dou tipuri de leziuni:


- leziuni pariale, superficiale sau intra-cartilaginoase
-leziuni profunde, ptrunzand pan la osul subcondral si
care duc la apariia unui esut de granulaie vascularizat
in defectul cartilaginos
Leziunile pariale sau intracartilaginoase
Aceste leziuni apeleaz la puterea de reparaie a
celulelor cartilaginoase
implic o reluare a activitii mitotice si o crestere a
sintezei de condrocite.
Dup producerea traumatismului, spre exemplu o
fisur superficial, mai mult sau mai puin
perpendicular pe suprafaa articular
Leziunile pariale sau intracartilaginoase
se observ: o necroz a condrocitelor de pe marginile
fisurii care dup prima zi este inlocuit de condrocite
vii cu activitate mitotic intens si, pe plan biochimic,
o crestere a sintezei de proteoglicani, de colagen si de
enzime.
Din pcate, acest efort de reparaie celular se
epuizeaz rapid in zilele care urmeaz
traumatismului, fr a se ajunge la nici o reparaie
real a fisurii.
Din fericire, aceste leziuni rman stabile un timp
indelungat si evolueaz rar spre artroz.
Leziunile profunde
perforeaz osul subcondral si vor fi invadate de ctre
un esut de granulaie, bogat vascularizat,de origine
medular.
Imediat dup producerea traumatismului se
formeaz un hematom care umple defectul
cartilaginos si se transform rapid intr-un cheag.
Cartilajul periferic inainteaz ctre defect, dnd o
fals impresie de reparaie.
Leziunile profunde
In mod progresiv cheagul este invadat de ctre celule
de origine medular, mezenchimatoase, fagocite si de
capilare. Celulele au in prima sptman aspect
fibroblastic pentru ca in timp s capete, prin
metaplazie, caractere condroblastice. In paralel
hipercelularitatea diminu pe msur ce progreseaz
diferenierea.
Dac condiiile locale sunt favorabile, esutul de
reparaie, iniial fibrocartilaginos, devine cartilaj hialin
mai mult sau mai puin organizat
Leziunile profunde
Pe plan biochimic, o lun dup traumatism, esutul de
reparaie este foarte aproape de cartilajul hialin cu
colagen de tip II in principal (80%).
Totusi, coninutul in proteoglicani este inferior celui
normal. In plus exist si alte modificri calitative, cu
cresterea raportului condroitin-sulfat/keratan-sulfat si o
crestere preferenial a condroitin-4-sulfailor in raport
cu condroitin-6-sulfailor.
Aceste nivele sunt valabile pentru cartilajul imatur si ar
traduce caracterul blastic al celulelor neocartilajului.
Leziunile profunde
In ceea ce priveste partea profund a defectului
cartilaginos, aceasta se va diferenia in os imatur, apoi
matur de tip spongios cu o jonciune osteocondral
apropiat de locul iniial.