Pneumoniile acute

Pneumonia= afectarea de cauza infectioasa

a parenchimului pulmonar( acinii pulmonari,
interstitiul pulmonar)

Pneumonita= inflamatia parenchimului

pulmonar de cauza neinfectioasa(chimica,
fizica, alergica, idiopatica)
Pneumoniile - comunitare
- nosocomiale: apar
dupa 72h de la internare, respectiv
dupa 48h de la intubatie
Etiologie pneumonii comunitare

Bacterii Streptococus pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae(dupa varsa de 3 ani)
Stafilococcus aureus
Streptococ hemolitic de grup A
Haemophilus influenzae tip b si nontipabil
Klebsiella pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae
Legionella pneumophila

Virusuri cu tropism respirator

Virusul sincitial respirator
Virusurile influenzae si parainfluenzae
Rinovirus, Coronavirus, Adenovirus, virusul rujeolei
Pot exista etiologii mixte cu 2 sau mai multi germeni
 Pneumonii nosocomiale
Pneumonii cu germeni oportunisti( in
imunodeficiente)
Bacteriene: Acinetobacter, Pseudomonas, Stafilococ
aureu,Enterobacteriacee, Klebsiella spp,
Mycobacterii(Tuberculosis, Avium), anaerobi
Virale (CMV, herpesvirus , v. varicelozoosterian)
Micotice (Candida, Cryptococcus, Aspergillus,
Histoplasma etc.)
Pneumocystis carinii
Etiologii(expuneri) particulare
Chlamydia pssitaci- pasari
Coxiella burnetti- pisici
Francisella- iepuri
Hantavirus- soareci
 Etiologia pneumoniilor in
functie de varsta
1 luna- 4 ani: infectii virale, VRS cel mai
frecvent in primii doi ani
Nou nascut: Streptococ grup B, E. Coli,
Enterobacteriacee, Klebsiella sp.
3 saptamani-3 luni:cea mai frecventa etiologie
bacteriana- Chlamydia trachomatis
>5 ani: creste frecventa pneumoniilor bacteriene
mai ales cu S. Pneumoniae si Mycoplasma
pneumoniae
 Patrunderea microorganismelor in plamani
1. Aspiratia secretiilor orofaringiene in caile
aeriene subglotice in cursul somnului sau al
unor tulburari de constienta
2. Inhalarea de aerosoli infectanti(micro particule)
cu diametrul <5mm ce se depun in alveole( ex.:
b.Koch, Legionella, Chlamydia, Histoplasma,
virusuri)
3. Diseminare hematogena de la focare
extrapulmonare: endocardita bacteriana, infectii
cutanate, infectii de cateter
4. Inoculare directa prin traumatisme deschise
Cand contaminarea se produce pe cale aerogena,
infectia bacteriana survine frecvent dupa o
infectie virala care creeaza conditii
 Mecanisme de aparare
Macrofagele alveolare

fagocitoza
Polimorfonuclearele neutrofile
Recrutarea lor in plaman se face sub actiunea:
Leucotrienei B4 produsa de macrofage
Fragmentelor C5 ale complementului generate
de calea alternativa
IL8, IL1, TNF secretate de pneumocite,
macrofage, fibroblaste
Morfopatologic
1. Pneumonia acinara/lobara
Afectarea spatiilor aeriene periferice(acini
pulmonari, interstitiu pulmonar) cu prezenta
unui exudat inflamator ce contine germeni,
PMN, hematii
Condensarea e omogena si se opreste in scizuri
Bronhiile nu sunt afectate
2. Bronhopneumonia
Afectarea bronhiilor mici si a teritoriilor
alveolare dependente( nu are bronhograma
aerica)
Zone indemne alterneaza cu zone
afectate(focarele pneumonice pot conflua)
Se poate insoti de necroza parenchimului
pulmonar
->cavitati<2cm in urma eliminarii fragmentelor
necrotice
3. Pneumonia
interstitiala
Infiltrat inflamator
interstitial
peribronhovascular
, interlobar si
parieto-alveolar
 Tabloul clinic asociaza:
Stare febrila
Tuse(diurna si nocturna)
Dispnee
Polipnee/Tahipnee
FR >60 < 2 luni
FR>50 2-12 luni
FR>40 >1-5 ani
FR>25 >5 ani
Semn important de diagnostic, mai ales in primii trei ani: sensibilitate
70%, specificitate 40-70% pentru pneumoniile confirmate radiologic
Semne de lupta respiratorie:
Tiraj intercostal si subcostal: specificitate 82-85%
Miscare de piston a capului sincrona cu miscarile respiratorii
Cianoza(Hb redusa de 4-6%=> hipoxemie)
Geamat expirator
Dureri(junghi) toracice
Dureri abdominale(prin iritatia diafragmului) in pneumoniile de lobi
inferiori
Modificari sugestive la examenul fizic:
Matitate/Submatitate
Diminuarea sau accentuarea murmurului
vezicular
Suflu tubar/Respiratie suflanta
Bronhofonie
Raluri crepitante si subcrepitante localizate:
specificitate 75-80%
Orientare etiologica in pneumoniile
acute
Etiologie VIRALA PNEUMOCOC MYCOPLASMA
Varsta Orice varsta Orice varsta > 3 ani
Context Epidemic Sporadic Epidemic
Semne respiratorii Rinofaringita Tuse Raluri
crepitante
Tuse Durere toracica
Raluri bronsice Raluri crepitante
MV innasprit
Fara raluri
Semne asociate Stare generala Stare generala Stare generala
influentata alterata putin influentata
Exantem Uneori tablou Eritem polimorf
pseudoapendicular
sau semne
pseudomeningee

Mialgii Mialgii
Artrite
Etiologie Virala Pneumococ Mycoplasme
Radiologic Opacitati slab Opacitate Interstitiu
delimitate, sistematizata accentuat
bilaterale , unilobara cu Opacitati slab
desen bronhograma delimitate,
Interstitial aerica bilaterale
accentuat
Biologic Sindrom Sindrom Sindrom
inflamator inflamator inflamator
absent/moderat important moderat

Diagnostic diferential
Opacitate expansiva cu efect de masa asupra structurilor vecine si fara bronhograma aerica: proces tumoral
sau malformativ
Multiple imagini aerice in interiorul opacitatii: malformatie(chiste aerice congenitale)
Antecedente recente de pneumopatie cu aceeasi localizare: obstructie endobronsica(corp strain),
malformatii
Criterii de gravitate in pneumoniile
acute

Teren
Varsta sub 6 luni
Patologie pulmonara cronica
Cardiopatie congenitala
Deficite imune
Severitate clinica
Febra inalta, aspect-stare toxica, tulburari
hemodinamice
Frecventa respiratorie mult crescuta, importante
semne de lupta
Cianoza , O2 sat<95% in aerul atmosferic(=hipoxie)
Transpiratie, tulburari ale constientei(=hipercapnie)
Dificultati de alimentatie( prin accentuarea dispneei)
Pneumonie extinsa(cel putin 2 lobi), adenopatii
intertraheobronsice
Colectie pleurala
Abces pulmonar
Conditii de mediu
Situatie socio-economica precara cu
conditii de viata necorespunzatoare
Incapacitatea de a intelege, respecta,
indicatiile medicale si de a aprecia-urmari
evolutia
Indicatiile radiografiei
toracice
Varsta sub 5 ani cu febra mare si hiperleucocitoza de
cauza necunoscuta
Manifestari clinice de pneumonie severa
Manifestarile clinice de pneumonie sun incerte
Evolutia prelungita si neinfluentata de AB a pneumoniei
Suspiciune de pleurezie, abces pulmonar

Radiografia de control
Aspect initial de opacitate lobara(atelectazie) sau
rotunda(dg. diferential cu procese tumorale)
Simptomatologia persista/ se agraveaza sub tratament
Radiografia toracica
Aspectul caracteristic este reprezentat de prezenta
unei opacitati(a unui focar de condensare)

Trebuie precizata :
Localizarea
Caracterul expansiv sau retractil
Asocierea unei complicatii(colectie pleurala sau
abces)
Prezenta unei bronhograme aerice(care permite
afirmarea naturii sale alveolare)
 Radiologic
1. Condensare pulmonara lobara- opacitate omogena,
delimitata de scizura sau pleura
2. Condensare pulmonara segmentara multipla-
bronhopneumonie: opacitate neomogena fara
bronhograma aerica
3. Infiltrat interstitial- opacitati reticulo-nodulare localizate
intr-un lob/difuze
Alte imagini Rx
Abces pulmonar- masa parenchimatoasa(unica/multipla)
initial opaca apoi excavata cu nivel hidroaeric
Pneumatocele- cavitati aerice multiple cu perete
subtire(staf. aureu)
Pleurezie- opacitate lichidiana parapneumonica
Pneumonie lobara
Bronhopneumonie Bronhopneumonie
miliara nodulara
 Pneumonie
interstitiala
Pneumonie macronodulara
interstitiala
 Investigatii de laborator
Reactantii de faza acuta:
leucocitoza,cu neutrofilie, CRP(proteina C reactiva)
crescuta, VSH accelerata in etiologia bacteriana,
limfomonocitoza si valori normale ale CRP si VSH in
etiologia virala
Procalcitonina e cu valori crescute in infectiile bacteriene
invazive, iar hemoculturile sunt pozitive(10-15% din
cazuri) la cazurile la care afectarea pulmonara s-a facut pe
cale hematogena(ex: stafilococia pleuro-pulmonara)
Pulsoximetria este indicata la toti copiii cu pneumonie,
valorile se coreleaza cu gravitatea pneumoniei
Ionograma sanguina:
Exista posibilitatea secretiei inadecvate de ADH cu
hiponatremie ceea ce impune restrictie hidrica
Investigatii imunologice pentru demonstrarea unui
deficit imun
Investigatii etiologice
Culturi si frotiuri din sputa, secretii bronsice, lichid de
lavaj bronhoalveolar pe medii uzuale si
speciale(inclusiv pentru fungi, anaerobi, b. Koch)
Reactie de fixare a complementului, IgM specifice
pentru Mycoplasma pneumoniae si Chlamydia
trachomatis
Pentru etiologia virala
Evidentierea Ag virale in secretiile nazofaringiene
In caz de colectii pleurale(pleurezii)
Punctie pleurala cu examenul lichidului pleural:
Celularitate(nr si tip de celule)
Antigene pneumococice
Biochimie(pH,proteine,glucide,LDH)
Cultura
Complicatiile pneumoniilor acute
Pleurezia
Clinic
Febra persistenta sub antibioterapie
Durere toracica
Imobilitatea unui hemitorace
Matitate la percutie la nivelul colectiei(bazal si
laterotoracic)
Diminuarea/abolirea murmurului vezicular la
nivelul colectiei
Se asociaza mai frecvent pneumoniilor
bacteriene: pneumococica si stafilococica
Ecografia pleurala
Permite aprecierea volumului colectiei lichidiene
Evidentiaza existenta cloazonarilor
precoce(pneumococ)
Ghideaza punctia pleurala

CT toracica-indicatii
Diagnostic diferential
Evidentierea leziunilor parenchimatoase si
afectarea pleurala
Ghidaj pentru un eventual drenaj
 Pleurezia bacteriana
Proteine >30g/l,
LDH>2000/l,
Glucoza<0,4g/dl
Prezenta de neutrofile
Cultura pozitiva
Pleurezia virala
Lichid citrin
Limfocite(dg,
diferential cu TBC,
limfoame)
Steril
Abcesul pulmonar
Este o necroza a
parenchimului pulmonar
determinata de infectie
Se suspecteaza in
conditiile persistentei
febrei(mai ales de tip
septic) si
simptomatologiei sub
antibioterapie
Radiologic: imagine
aerica cu perete ingrosat
si neregulat cu sau fara
nivel lichidian orizontal
Pneumatocelul
Necroza tisulara
indusa de infectie
urmata de
patrunderea aerului
cu aspect de bula
cu pereti fini; pot fi
multipli
Sugereaza in primul
rand etiologia
stafilococica
 Alte complicatii ale
pneumoniilor acute
Pericardita: durere retrosternala,frecatura
pericardica, ECG,Rx ecografie
Endocardita: sufluri, semne de insuficienta
cardiaca , febra
Meningita: prin diseminare hematogena
Anemii hemolitice
Artrite
Hepatite
Nefrite
 Infectii bronhopulmonare
recidivante-factori favorizanti
1. Deficitele imune
2. Deficitul in 1AT (alfa-1 antitripsina)
3. Mucoviscidoza
4. Atopia
5. RGE (reflux gastro-esofagian)
6. Tulburari de deglutitie: encefalopatii,
anomalii anatomice(s.Pierre Robin,
cheilognatopalatoschizis), boli
neuromusculare
7. Corpi straini
8. Malformatii: fistule eso-traheale
9. Dismotilitatile ciliare(B. cililor diskinetici)
 Pneumonia pneumococica
Debut brusc
Febra inalta(uneori frisoane),
Durere toracica
Dispnee
Tuse cu expectoratie mucosanguinolenta
Dureri abdominale si varsaturi(dg. diferential cu apendicita)
Examen clinic- sindrom de condensare
pulmonara(submatitate, murmur vezicular diminuat/abolit,
raluri crepitante)
Radiologic: aspect de pneumonie lobara sau
segmentara
Se poate asocia pleurezia(20%), abces pulmonar
Complicatii: diseminare hematogena cu diverse
localizari(meningita, otita, hepatita, nefrita, artrita)
Antibioterapie: cefalosporine generatia 2-a si 3-a,
macrolide
Stafilococia pleuropulmonara
Etiologie: Staphylococcus aureus
Contaminare

Respiratorie
Hematogena(frecvent punct de plecare cutanat)
Digestiva(alimentatie naturala, mama cu abces
mamar)
Clinic:
Debut brutal cu febra mare(uneori hipotermie), stare
generala profund alterata, toxica(mai ales la varsta mica si
bolnavi cu deficite imune)
Dispnee, tuse, semne de lupta respiratorie, geamat
La copilul mare: frisoane, junghi toracic, sputa
piosanguinolenta
Tahicardie, tulburari hemodinamice(TRC>3sec)
Semne digestive: varsaturi, diaree, meteorism
 Examenul Clinic
Sindrom de condensare:
Submatitate
Respiratie suflanta
Raluri crepitante localizate
Sindrom pleuritic
Matitate franca
Abolirea murmurului vezicular
Suflu pleuretic
Reducerea excursiilor toracice la nivelul hemitoraceluli
afectat
Semne de insuficienta cardiaca congestiva sau
hipodiastolica
Semne de colaps
 Modificari radiologice
Aspectul radiologic are o dinamica foarte rapida:
Initial pneumonie interstitiala sau aspect de
bronhopneumonie
Apoi revarsat pleural
In evolutie: abcese pulmonare, pneumatocele, pio-
pneumotorace

Modificarile anatomo-patologice sunt: necroza

hemoragica extinsa si microabcese ; aceste leziuni
pulmonare sunt produse mai ales de o toxina
denumita leukocidina Panton-Valentine asociata cu
proteinele S si F care au functie de superantigen
asupra membranei celulare;
Radiologic: aspect de pneumonie buloasa
colectie pleurala
 Paraclinic
Sindrom inflamator important
Hemoculturi pozitive(20-40%),
Lichid pleural purulent galbui-
sanguinolent cu prezenta
stafilococului aureus
 Complicatii
Toxice:
Anemie hemolitica
CID (coagulare intravasculara diseminata)
Hepatita toxica
Nefropatie toxica

Septice:
Pericardita
Endocardita
Artrita
Osteomielita
Meningita
Abces cerebral

Mecanice
Pneumotorax
Pahipleurita
Insuficienta cardiaca hipodiastolica
 Tratament:
Vancomicina
Teicoplanina
Oxacilina
Carbapeneme
Aminoglicozide
Drenaj pleural activ

Durata tratamentului: 3-6 saptamani

 Pneumonia cu Mycoplasma
pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae- agent etiologic al
pneumoniilor atipice
Procariot, fara perete=>rezistent la lactamine,
capabil de multiplicare in mediu extracelular
Incubatie: lunga 2-3 saptamani
Clinic
Febra
Tuse
Raluri crepitante localizate
Dispnee
Raluri sibilante
Se pot asocia: artralgii, mialgii, purpura,
exanteme diverse, anemie hemolitica
autoimuna(test Coombs pozitiv)
Mai rar:
Hemoptizie( diagnostic diferential cu TBC,
hemosideroza , bronsiectazia)
Manifestari digestive
Sindrom meningian
Sindrom Stevens Johnson
 Radiologic
Opacitati inomogene, hilifuge, nesistematizate, frecvent
bilaterale
Sau opacitati alveolare unilaterale, localizate bazal
Pot apare tulburari de ventilatie: emfizem, atelectazie
Pot apare opacitati hilare= adenopatii

Paraclinic
Leucocitoza
VSH acelerata
Hipoxemie
Diagnostic
Anticorpi tip IgM
Cultura-dificila
Tratament
Macrolide, Cicline(7-14 zile)
Pneumonia cu H.
Influenzae
Apare la sugar si copilul
mic
Poate realiza infiltrate
lobare sau segmentare,
pneumonii interstitiale
Se poate complica cu
pleurezie
Diagnostic: antigene
solubile in sange si urina
necesita
medii speciale de cultura
Tratament: amoxicilina+
acid clavulanic ,
cefalosporine
10 zile
 Pneumonii cu mycobacterii
Mycobacterium tuberculosis( b. Koch)
Mycobacterium avium simuleaza infectia specifica
la bolnavii
imunodeprimati(HIV)
xenopei
kansasi
Determina opacitati alveolare
adenopatii mediastinale
granuloame endobronsice
Diagnosticul necesita bronhoscopie cu biopsie
Tratament
Izoniazida, Etambutol , Rifampicina, chinolone
 pneumonii
Varsta <3 luni
Stare generala alterata
Criza de apnee
Cianoza
FR>50/min la sugar, >40min, >1an, O2 sat 92%
Geamat
Refuzul alimentatiei, varsaturi
Semne de deshidratare
Pneumonie recurenta
Lipsa de cooperare din partea familiei
Transfer in sectia de terapie intensiva
O2 sat.< 92% in conditiile oxigenoterapiei cu FiO2>0,6
Tahipnee si tahicardie cu semne de detresa respiratorie
severa si epuizare PCO2
Crize de apnee recurenta sau respiratii lente,
 Tratamentul etiologic
Antibioterapia
Este indicata in cazul pneumoniilor bacteriene
Calea orala este indicata in pneumoniile
comunitare forme usoare/medii
Calea parenterala este indicata in formele severe,
recidivante sau la cei cu intoleranta digestiva
Durata tratamentului: 7-10 zile, cel putin inca 5
zile dupa disparitia febrei
In formele severe si in pneumoniile atipice cel putin
14-21 zile
Schimbarea antibioticului e necesara daca
persista starea toxica si febra dupa 2-3 zile de
tratament
 In functie de varsta se indica terapie de prima intentie cu
urmatoarele antibiotice
La nou nascut: Ampicilina+aminoglicozid; cefalosporina
generatia III
3 saptamani-3 luni: macrolid, cefalosporina generatia
II/III
4 luni- 4 ani: ampicilina/amoxicilina in formele
usoare/medii si cefalosporine generatia II/III in formele
severe
5-15 ani: macrolid, cefalosporina generatia II/III
In cazul tulpinilor multirezistente din pneumoniile
nosocomiale si la imunodeprimati sunt necesare antibiotice
de rezerva: carbapeneme, vancomicina, teicoplanina
La bolnavii cu hipogamaglobulinemie: imunglobuline I.V.
In etiologia micotica: voriconazol, fluconazol, capsofungin
In etiologia cu pneumocystis carinii:
trimetoprim+sulfometoxazol
Evolutie
Normalizarea temperaturii(in 48 de ore in cazul
pneumoniilor bacteriene respectiv 3-5 zile in cele
virale) este principalul criteriu de eficienta terapeutica
Tusea si semnele de insuficienta respiratorie trebuie sa
se amelioreze/dispara in cateva zile; in infectia cu
Mycoplasma tusea poate persista datorita
hiperreactivitatii bronsice
Persistenta febrei peste 72ore sau reaparitia sa ridica
urmatoarele ipoteze :

1. Ineficacitatea antibioterapiei(spectru, sensibilitate,

posologie)
2. Complicatii de tip pleurezie sau abces
3. O alta afectiune
Oxigenoterapia
Indicatii: SpO2<92%, prezenta cianozei si a detresei respiratorii
Debitul de oxigen se regleaza pentru a mentine saturatia
intre 92-98%. Este necesara monitorizarea SpO2 la
intervale de 4 ore.
Daca nu se poate masura Sp O2, se creste progresiv
debitul de oxigen pana la disparitia cianozei dupa care
debitul se mai creste cu 25% din valoarea la care a
disparut cianoza.
Regimul igieno-dietetic
Este necesara o hidratare adecvata pentru fluidificarea
secretiilor
La varsta mica si in formele severe se recomanda calea
parenterala pentru hidratare si alimentatie
Se va monitoriza ionograma sanguina pentru a sesiza o
eventuala secretie inadecvata de ADH
 Drenajul pleural
Indicatii
Pleurezie voluminoasa sau cloazonata care
determina insuficienta respiratorie cu
hipoxemie si/sau deviatie a
mediastinului(radiologic)
Tratament simptomatic analgezic,
antipiretic(Ibuprofen, Paracetamol) mucolitic
Cauzele pneumoniei recidivante
Deficit imun
Hiperreactivitate bronsica cu posibila
evolutie spre astm
Existenta unei patologii cronice pulmonare:
malformatie,mucoviscidoza, bronsiectazie
O cauza obstructiva: corp strain aspirat,
compresiuni extrinseci ale cailor
aeriene(ex: adenopatii+TBC)