Pneumopatii interstitiale difuze

Boli difuze parenchimatoase

pulmonare

Dr. Irina Strambu

Sef lucrari
 Grup mare de afectiuni de cauze diverse
Afectare difuza a parenchimului pulmonar
Manifestari clinice similare
Sindrom functional similar
Aspecte imagistice caracteristice
Aspecte histopatologice variabile
 PID = boala inflamatorie a parenchimului
pulmonar (alveolita)
PID fibroza pulmonara
Doar unele dintre PID evolueaza catre fibroza
ireversibila
Altele pot regresa / stationa
 Etiologie
Factori externi
Medicamente (amiodarona, nitrofurantoin, aur, metotrexat,
ciclofosfamida, bleomicina)
Infectii (imunocompromisi: Pn. Carinii, legionella, aspergillus, virusuri)
Alergeni (alveolita alergica extrinseca)
Pulberi
Boli sistemice
Colagenoze (LES, PR, Scleroza sistemica, sdr. Sjogren, miopatii)
Vasculite (Wegener, Churg-Strauss, poliangeita microscopica)
autoimune
Sarcoidoza + granulomatoze
Fibroza pulmonara idiopatica (FPI) + alte idiopatice

Histiocitoza X
Limfangioleiomiomatoza
Plamanul eozinofil
Sdr. de hemoragie alveolara
etc
 Pneumopatii Interstitiale Difuze

PID de cauza Pneumopatii PID Alte forme

cunoscuta interstitiale idiopatice granulomatoase (LAM, HisX etc)
(medicam. sau b. (PII) (sarcoidoza)
vasc. de colagen)

Non-Familiale Familiale
(>80%) (2-20%)

Acute/Subacute Asoc. cu fumatul

Cronice Fibrozante
Fibrozante

- Pneumopatie
- Fibroza pulmonara criptogenica in - Bronsiolita respiratorie
idiopatica (FPI) organizare b. pulm. interstitiala
- Pneumopatie interstitiala (COP) - Pneumopatie interst.
nespecifica idiopatica - Pneumopatie descuamativa
(NSIP) interstitiala acuta

2012
 Diagnostic

Sindromul interstitial
Clinic
Radiologic (+ CT)
Functional
Lavaj bronhoalveolar
Diagnosticul etiologic
Anamneza
Manifestari extrapulmonare
Aspect CT si LBA sugestiv
Biopsie pulmonara
 Clinic
Dispnee progresiva de efort
Tuse seaca
Inconstant
Febra
Degete hipocratice
Cianoza
Semnele IVD
Obiectiv
Crepitante difuz bilateral (velcro)
Alte semne ale bolii de baza
Eritem nodos, modificari articulare, eritem in fluture, modificari
cutanate, adenopatii
 Aspect radiologic

Radiografie pulmonara standard:

sdr. Interstitial
Procese de condensare
micronoduli
Tomografie computerizata de inalta rezolutie (HRCT):
informatii valoroase
Tip de leziuni
Localizare
Evolutivitate

Informatii esentiale pentru diagnosticul etiologic

 Radiografia standard

Sindrom interstitial
Noduli / micronoduli
Distributie difuza bilaterala
Opacitati reticulare fine
Opacitati reticulo-nodulare
Opacitati infiltrative vatoase bilaterale
Alte modificari sugestive
Pleurezie (LES, PR)
Pneumotorax (limfangio-leiomiomatoza)
Adenopatii hilare bilaterale (sarcoidoza)
 Tomografie computerizata

HRCT: detalii (sectiuni subtiri 1 mm, algoritm de

amplificare)
Tipuri de leziuni:
sticla mata
Opacitati reticulare
Noduli / micronoduli
fagure de miere (honeycombing)
Bronsiolectazii de tractiune
chisturi
Localizarea leziunilor
Predominant subpleurale (FPI)
Predominant peribronhovasculare (sarcoidoza)
Fibroza pulmonara idiopatica: aspect reticular bazal bilateral
FPI
FPI
Sdr. hemoragic alveolar: aspect infiltrativ vatos bilateral
Sticla mata,
aspect de mozaic
Sarcoidoza
Sarcoidoza
PR tratata cu saruri de aur
Poliartrita
Reumatoida
cu afectare pulmonara
PR
PR
PID neprecizat
PID neprecizat
Limfangioleiomiomatoza
pneumotorax
drenat
LAM (acelasi caz)
LAM (acelasi caz)
LAM (acelasi caz)
 Functional
Sdr. restrictiv adevarat
Scadere CV, VR, CPT
Fara obstructie bronsica
Scadere (precoce) a DLCO
Raport DLCO/FVC: scazut

Hipoxemie: initial la efort, apoi si in repaus

Desaturare la testul de mers 6 minute (precoce)
 Bronhoscopie

Aspecte endoscopice normale

Utilitate:
Lavaj bronhiolo-alveolar
(Biopsie pulmonara transbronsica)
 Lavaj bronhiolo-alveolar

Normal:
Macrofage alveolare 80-90%
Limfocite 5-15%
PMN 1-3%
Eozinofile < 1%
Mastocite <1%
Fara celule epiteliale, f. rare celule bronsice, fara
hematii
 Lavaj bronhiolo-alveolar
macrof limf neutrof eozin plasmo mastocite CD4/
cite CD8
Sarcoid = =/ -

AAE spumoase
=/ -

Medic spumoase
prezente

FPI / - =

Eozinof = prezente =/

Proteinoza spumoase
= = - ? =

Colagenoz
=/ =/ - = =
e
Pneumoc Cu
=/ - = =
incluzii
ARDS - =
Cu Fe
 LBA alte informatii
Carcinomatoza: celule tumorale
Infectii
bK
Pneumocystis carinii
Aspergillus
Macrofage incarcate cu fier
Vasculite
Hemosideroza pulmonara idiopatica
Aspect laptos: proteinoza alveolara
Corpi azbestozici - asbestoza

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL !
 Diagnostic diferential
Tuberculoza pulmonara
Limfangita carcinomatoasa
Infectii
Pneumocistoza
Pneumonii virale
Bronhopneumonie
ARDS
 Prelevare fragment bioptic pulmonar

Bronhoscopie: biopsie transbronsica

Biopsie cu ac fin sub CT (leziuni solide)
Toracoscopie
Biopsie chirurgicala deschisa (standard de aur)
 Aspecte histopatologice
Specifice
Colagenoze
Vasculite
Sarcoidoza
LAM
Idiopatice 4 tipuri histologice
Pneumonia interstitiala obisnuita (UIP) - FPI
Pneumonia interstitiala nespecifica (NSIP)
Pneumonia interstitiala acuta (AIP)
Pneumonita de organizare criptogenica (COP)
 Sindrom interstitial clinic

Expunere la
factori externi
Investigatii Anamneza
Semne extrarespiratorii

Teste biochimice

Radiografie standard Explorari functionale

HRCT LBA

Prelevari histologice
 Fibroza pulmonara idiopatica (UIP)
Clinic: 45-64 ani
Dispnee progresiva de efort
Crepitante uscate bazale
Rx: reticulo-nodular
HRCT: leziuni subpleurale, fibroza, bronsiolectazii, microchiste
aerice (fagure de miere)
LBA
Celularitate mixta
Neutrofile 10-30%
Absenta altor elemente anamnestice si de lab
Evolutie
Declin functional (CVF)
Deces in cca 4 ani de la diagnostic
Complicatii
Insuficienta respiratorie cronica hipoxemica, CPC
Pneumotorax, infectii
Tratament
 Tratament
PID determinate de agenti externi:
Indepartarea factorului etiologic
PID din colagenoze:
Tratament specific
PID idiopatice
FPI nu se trateaza cu cortizon!
Este sau nu este FPI?
Corticoid sistemic + imunosupresoare: non FPI
 Tratament
Oala mare a bolilor tratabile cu cortizon
Evaluare initiala: este cortizonul benefic?

Initiere: 1 mg/kgc/zi prednison, 2 luni, scazut progresiv

pana la 1 an
Asociere: imunosupresive
Permit scaderea dozei de cortizon
Ciclofosfamida, ciclosporina, metotrexat, azatioprina
Puls-terapie sau continuu
Control hematologic periodic
 Tratamentul FPI
Ineficiente: Eficiente:
Cortizon Pirfenidona
Bosentan N-acetilcisteina (?)
Etanercept Nintedanib
Interferon
Biologice (?)
 Alte tratamente
Oxigenoterapie de lunga durata
La hipoxemia cronica
Prelungeste supravietuirea
Tratamentul complicatiilor

Transplant pulmonar
LAM dupa transplant unipulmonar
 Monitorizare
De obicei la 3 luni
Se urmaresc:
Clinic
Functional (CVF, DLCO, test de mers)
Radiologic

FACTOR DE PROGNOSTIC !
 Evolutie clinica
Variabila in functie de etiologie
Stabilizare
Evolutie in pusee
Degradare progresiva continua
Complicatii
Insuficienta respiratorie cronica hipoxemica
HTP, cord pulmonar cronic
Infectii (imunosupresie cortizonica)
 SARCOIDOZA

Definitie:

- Granulomatoza multisistemica
- de cauza necunoscuta,
- caracterizata histologic prin granulomul epitelioid
necazeificat care invadeaza multiple organe si tesuturi
- si care evolueaza catre
- rezorbtie spontana sau
- Formare de tesut fibros
 Epidemiologie

Afecteaza in special varsta 20-40 ani

Mai frecventa in nordul Europei si la negrii americani
(1,15 % la suedezi si 2,4% la negrii americani)
Afecteaza aproape egal cele 2 sexe,
Prezinta variatii importante de la o regiune la alta in
aceeasi tara
 Morfopatologie
Granulom epitelioid necazeificat
Aglomerare de celule epitelioide pe fondul unei retele de
reticulina care la periferie prezinta o coroana de limfocite.

Prezenta de celule gigante care contin incluziuni

citoplasmatice

Granulomul nu este specific numai pentru sarcoidoza el fiind

intalnit si in alte granulomatoze sau reactii sarcoide
Granulomatoza sarcoida
Tuberculoza
Reactie sarcoida peritumorala
 Imunologic
Deprimarea imunitatii de tip celular
IDR la PPD adesea negativ
Fara manifestari de imunodepresie propriu-zisa

Exacerbarea imunitatii de tip umoral

Hipergammaglobulinemie, complexe imune circulante

Limfopenie absoluta
 Manifestari clinice
Localizari
Intratoracica
Mediastinala 100 %
Hilara bilaterala 75 %
Pulmonara (alveolita)
Extratoracica
Determinari extratoracice
 Simptomatologie
50% ASIMPTOMATIC
Descoperire radiologica intamplatoare

Simptomatologie discreta, prelungita, dependenta de

organul afectat (polimorfism simptomatic)

30% DEBUT ACUT

- Sindrom Lofgren
- Sindrom Heerfordt

Simptome respiratorii:
Tuse
Dispnee
Dureri toracice
 FORME CLINICE PARTICULARE
Sindrom Lofgren:
- adenopatie hilara
bilaterala
- febra
- poliartralgii
- eritem nodos
Sindrom Heerfordt:
- febra
- uveita (iridociclita)
- parotidita
- paralizie nerv facial

- Sindrom Miculicz-Sjogren:
- keratoconjunctivita uscata
- hiposecretie salivara, gastrica, pancreatica
- poliartrita cronica
- eczeme.
 Tipuri radiologice
1. Adenopatie mediastino-hilara izolata

2. Adenopatie mediastino-hilara + leziuni

parenchimatoase pulmonara

(1+2 reprezinta 80% din totalitatea cazurilor)

3. Modificari parenchimatoase pulmonare fara

adenopatie
- PID
- (rar) miliara

4. Aspect de fibroza pulmonara

Tip 1
Tip 1
Tip 2
Tip 2
Tip 3
 Alte investigatii imagistice

PET-CT RMN
 Aspecte functionale

Corelatie imperfecta cu aspect clinico-radiologic

Normal / Orice tip de disfunctie ventilatorie

Anomalii predominant de tip restrictiv
Tulburari ale transferului gazos
Sindromul obstructiv distal 30-40 % din stad. I si
II
 Modificari bronhoscopice
ASPECT NORMAL LA 50 % DIN CAZURI !!

ASPECTE PATOLOGICE: TEHNICI SUPLIMENTARE

capilaritate crescuta Prelevari bioptice de
proliferari de mucoasa mucoasa
stenoze bronsice Punctia-biopsie
transbronsica
granulatii sidefii-galbui EBUS
compresii extrinseci Lavajul bronho-alveolar:

alveolita limfocitara
- raport LTh/ LTS crescut
(CD4/CD8)
 Alte investigatii

Biochimice

Scad
Cresc
- Calcemia
- Limfocite periferice
- Calciuria - Polimorfonucleare
- Proteinemia - Ht. Hb
- ACS
 Biopsii
Mediastinoscopie (adenopatii mediastinale)
Ggl periferici
Leziuni cutanate
Biopsie pulmonara transbronsica
Biopsie pulmonara chirurgicala

Etc (sediul leziunii)

 Diagnostic
Adenopatie hilara bilaterala
Caracter asimptomatic
IDR negativ
ACS crescut
Prezenta granulomului epitelioid
necazeificat
Observatie indelungata

Ansamblu concordant de semne

 Evolutie
80% din cazuri: rezolutie spontana

Cca 20% din cazuri: evolutie spre fibroza

Necesita tratament, cu evolutie favorabila
5-10%: recidive pluriorganice
 Tratament: indicatii
Tip 2, 3 radiologic
afectare interstitiala pulmonara
Afectare sistemica simptomatica
Afectare a organelor vitale
Cord
Neurologica
Prezenta iridociclitei

Tratament
Simptome Pericol
 Tratament: momentul initierii
Diagnostic cert
Forma de sarcoidoza cu sanse de evolutie
nefavorabila
Simptome prezente

Daca nu se incepe tratamentul: reevaluare

dupa maxim 3 luni
 Tratament: cand il dam totusi
Corticosteroizii medicatie principala

Durata: aproximativ 1 an
Doza:0,5 mg/ kgc/ zi in administrare zilnica
0,75 mg/ kgc/ zi in administrare intermitenta
Rezultate: recidive aproximativ 10 %
Risc de efecte adverse!

Medicatie asociata:
Imunosupresoare (ciclofosfamida, metotrexat)
Terapii biologice (nu s-au dovedit eficiente)
 Monitorizare
Ritm: la 3 luni, apoi la 6 luni timp de 2-3
ani
Ce monitorizam:
Clinic
Radiologic
Adesea rezorbtie lezionala
Uneori: imagine adenopatii inghetate
Functional
ACS
Crestere ACS = puseu evolutiv ???