Sunteți pe pagina 1din 38

CURS IX

Mecanismul naterii n
prezentaia pelvian
Definiie: prezentaia pelvian este o
prezentaie longitudinal n care ftul
se prezint la strmtoarea superioar
cu pelvisul care se va angaja i
degaja primul.

Incidena: 3-4 % din totalul sarcinilor


cu fei unici la termen sunt n
prezentaie pelvian.
Clasificare
Prezentaia pelvian poate fi complet sau decomplet.

Prezentaia pelvian complet se prezint cu coapsele


flectate pe abdomen i gambele flectate pe coapse.
Diametrul de angajare este cel sacro-pretibial (12cm)
reductibil.

Prezentaiei pelvine decomplete i se descriu trei moduri :


- modul feselor - cel mai ntlnit, membrele inferioare n
atel de-alungul trunchiului;
- modul genunchilor coapse n extensie iar gambele
flectate pe coapse;
- modul picioarelor - coapsele i gambele n extensie .
Punctul de reper: osul sacru (S).
Diagnostic
Diagnosticul de prezentaie pelvian intr n discuie
n ultimele luni de sarcin i este definitiv n travaliu.
n anamnez sunt menionate antecedente de
nateri n prezentaie pelvian sau patologie uterin.
Palparea abdomenului evidenieaz:
- deasupra strmtorii superioare se palpeaz o formaiune
voluminoas neregulat depresibil care este pelvisul fetal.
- la fundul uterin sau la unul din coarnele uterului se
palpeaz o formaiune dur, regulat, rotunjit, ce baloteaz
care este craniul fetal.
- n flancuri se palpeaz planul convex al spatelui iar n
flancul opus pri mici fetale. ntre spatele fetal i
formaiunea aflat la fundul uterului se palpeaz anul
gtului.
Auscultaie: BCF-urile se percep deasupra
ombilicului de partea spatelui fetal.
Tueul vaginal:
- n cursul sarcinii tueul vaginal nu d informaii
concludente, segmentul inferior este gros aprecierea
prezentaiei este greu de fcut. Diagnosticul se stabilete cu
certitudine prin examen ecografic;
- n travaliu, punga apelor bombeaz, n tensiune, ca
urmare a acomodrii imperfecte a pelvisului (se evit
ruperea membranelor pentru a mpiedica prolabarea de
cordon);
- dup ruperea membranelor se obin mai multe date. n
prezentaia pelvian decomplet modul feselor se palpeaz
tuberozitile ischiatice bilateral, sacrul i anusul. n travaliile
prelungite pelvisul se tumefiaz fcnd dificil diferenierea
de faa fetal.
Diagnosticul diferenial:
- prezentaie cranian flectat la debut de
travaliu;
- prezentaie facial n care se evideniaz
urmtoarele elemente nas, arcade orbitale, gur
cu arcadele dentare;
- prezentaie transversal unde se palpeaz pri
mici fetale ce se pot confunda cu piciorul dintr-o
pelvian complet;
- prezentaii cefalice cu laterociden picior sau
mn.
Prezentaia pelvian este
considerat de majoritatea autorilor o
prezentaie potenial distocic, datorit
frecvenei mai mari a anomaliilor travaliului
i mecanismului naterii, ct i a
accidentelor fetale i materne.
Naterea n prezentaia pelvian este
compus din trei nateri succesive: a
pelvisului, a trunchiului i a capului fetal din
urm.
Timpii naterii sunt reprezentai de:
A. Naterea pelvisului concretizat n:
Acomodarea i angajarea pelvisului
Se face cu diametrul sacro-pretibial (n
pelviana complet) sau diametrul bitrohanterin (n
pelviana decomplet) n unul din diametrele oblice
ale strmtorii superioare angajarea fcndu-se n
asinclitism oldul posterior trecnd primul.
Angajarea n pelviana decomplet modul
feselor este facil i precoce, datorit volumului
mic al prezentaiei, pe o dilataie care nu e tocmai
complet pentrul capul din urm. Este mai
laborioas n pelviana complet, diametrul sacro-
pretibial de 12 cm reducndu-se prin tasare pentru
a se angaja.
Coborrea
Este mai lent n pelviana complet fa de cea
decomplet.
Soldul posterior coboar mult mai repede fa de cel
anterior i cnd ntlnete rezistena opus de planeul pelvin se
realizeaz rotaia intern, care aduce diametrul bitrohanterian al
ftului n diametrul antero-posteror al excavaiei.
Rotaia se face de obicei n sens anterior cu 45 de grade.

Degajarea pelvisului
Se face succesiv pentru cele dou olduri, primul care
apare sub simfiz este oldul anterior, apoi cel posterior.
Degajarea oldului posterior este posibil n urma
inflexiunii laterale a coloanei vertebrale.
n pelviana decomplet modul feselor inflexiunea lateral
este stnjenit de membrele inferioare dispuse n atel.
Pelvisul degajat sufer o rotaie extern.
B. Naterea umerilor:
Angajarea umerilor cu diametrul biacromial ntr-unul
din diametrele oblice ale bazinului (acelai n care s-a
angajat dimetrul bitrohanterian).
Odat angajai, umerii coboar rapid fiind supui
unei rotaii interne n urma creia diametrul biacromial se
plaseaz n dimetrul antero-posterior al stmtorii inferioare.
Atitudinea normal a membrelor superioare n
momentul angajrii centurii scapulare este de flexie cu
pumnii sub brbie.
Umrul anterior apare primul sub simfiz i se
degaj, urmat de degajarea celui posterior dup ce a
alunecat de alungul feei anterioare a sacrului.
Deobicei degajarea are loc n diametrul transvers al
strmtorii inferioare, spatele fetal fiind orientat n sus.
C. Naterea craniului fetal:
n timp ce se degaj umerii, capul fetal se
orienteaz cu diametrul suboccipito-bregmatic n
unul din diametrele oblice ale strmtorii
superioare, cel n care s-a angajat diametrul
sacro-pretibial al pelvisului, fiind deja acomodat i
flectat.
Coboar i sufer i el fenomenul de
rotaie intern care va fi obligatoriu anterioar, n
urma creia regiunea suboccipital ia punct fix
sub simfiz, permind degajarea n deflexie
progresiv, prima care se va nate este brbia,
apoi faa, bolile parietale i n final occiputul fetal .
n sarcina pelviana se constata urmatoarele
anomalii ale mecanismului naterii :
- Lipsa sau ntrzierea angajrii pelvisului
determinat de un bazin modificat;
- Prolabarea unui membru pelvin n
pelviana complet creaz complicaii cnd acesta
este cel posterior iar cel anterior se acroeaz de
simfiz;
- Ridicarea braelor n dreptul feei sau la
ceaf odat cu angajarea i coborrea umerilor;
- Impiedicarea inflexiunii laterale de ctre
membrele dispuse n atel n pelviana decomlet
modul feselor;
- Deflectarea craniului fetal ce poate duce
la lezri severe ale coloanei vertebrale cervicale n
cursul naterii pe cale vaginal;
- Defecte de rotaie ale craniului cu rotare
posterioar a occiputului, faa se roteaz anterior
mentonul poate rmne acroat deasupra
simfizei. Degajarea capului fetal este dificil i
traumatizant;
- Retracia colului uterin pe gtul ftului sau
a segmentului inferior pe capul din urm;
- Ruperea prematur de membrane pe
pelvis neangajat favorizeaz prolabarea
cordonului ombilical.
Complicaii materne
n naterea pelvian pot
aprea complicaii materne
precum:
- Complicaii infecioase n caz
de rupere prematur a membranelor
i prelungirea travaliului;
- Leziuni ale prilor moi n urma
degajrii umerilor sau a capului prin
lipsa de pregtire a filierei
pelvigenitale.
Complicaii fetale
- Morbiditatea copiilor nscui n prezentaie
pelvian este mai mare dect a celor nascui n prezentaie
cranian fiind de 10 15 %. Mortalitatea perinatal este de
4 5 ori mai mare, ajunge pn la 3 6 %, fiind datorat i
ponderii mai mari a prematuritii la acest tip de nateri;
- Hipoxie fetal apare n timpul dilataiei prin
prelungirea travaliului sau n timpul expulziei prin ntrzierea
degajrii mobilului fetal dup expulzia pelvisului;
- Naterea n prezentaie pelvian este o natere n
contrasens fa de o natere n prezentaie cefalic,
determin deplasarea important a masei sangvine spre
extremitatea cefalic n timpul naterii trunchiului, astfel
favorizeaz hemoragiile meningo cerebrale;
-Lezarea coasei creierului, a cerebelului, elongaii
de plex brahial odat cu degajarea capului fetal, sunt
complicaii n naterea n prezentaie pelvian care impun
adesea efectuarea de manevre obstetricale.
Asistena la natere n prezentaia pelvian

Imediat dup internare se efectueaz un


examen obstetrical i ecografic complet, petru a
se decide dac este necesar practicarea
operaiei cezariene demblee sau s fie adoptat
calea vaginal pentru natere.

n prezena oricrei patologii asociate cu o


prezentaie pelvian (restricie de cretere
intrauterin, oligoamnios, diabet, preeclampsie)
trebuie preferat o natere pe cale nalt.
n sarcina pelvian urmtoarele
condiii permit naterea pe cale vaginal:

- greutate fetal evaluat ntre 2000


i 3500 de grame;

- absena deflectrii capului


(diagnostic ecografic);

- diametrul biparietal mai mic de 95


mm (diagnostic ecografic).
Se ntlnesc urmtoarele forme de
natere pe cale vaginal:

- naterea spontan;

- naterea asistat (extractia


pelvian parial sau ajutorul
manual);

- extracia pelvian;

- versiunea extern.
Conducerea travaliului n sarcina pelvian impune :
Prima faz:
- repaus strict la pat din cauza riscului de ruptur a
membranelor i de prolaps de cordon ombilcal;
- tueu vaginal sistemetic dup ruperea membranelor;
- emiterea de meconiu nu are semnificaie (spre deosebire
de prezentaiile craniene unde prezena meconiului este
semn de suferin fetal);
- analgezie peridural (permite o mai bun colaborare a
mamei, asigur analgezia pentru eventuale intervenii
obstetricale);
- perfuzie ocitocic n dinamica uterin ineficient;
- evitarea ruperii membranelor pn la dilataie complet, cu
excepia situaiei n care este necesar ameliorarea
contraciilor uterine cnd se pot rupe membranele de la o
dilataie de 7 8 cm;
Faza a doua:
- prezena anestezistului i neonatologului n sala
de natere
- introducerea sistematic a perfuziei cu ocitocin;
- operaia cezarian dup 30 de minute de
dilataie complet dac pelvisul fetal nu solicit
perineul (adic rmne n poziie nalt);
- eforturile de mpingere fcute numai cnd
pelvisul se afl cobort i numai n timpul
contraciilor;
- practicarea sistematic a epiziotomiei largi, cnd
vulva este destins de pelvisul fetal care se
orienteaz n sus.
Naterea spontan/metoda Vermelin
Ftul nu trebuie manipulat nainte de
apariia vrfului omoplailor la vulv pentru
evitarea ridicrii braelor (nu te atinge de pelvisul
meu).
Orice atingere a pielii ftului determin
reflexe de inspiraie ce duc la aspiraia de lichid
amniotic, mucoziti i obstrucie bronho-
alveolar.
Traciunile pe ft cnd orificiul uterin este
incomplet dilatat pot duce la ncarcerarea capului
prin retracia inelului Bandl iar traciunile exercitate
ntre contracii perturb atitudinea ftului.
n general naterea spontan este o
situaie rar.
Naterea asistat
Manevra Bracht
Este metoda cel mai des
utilizat de obstetricienii din ara
noastr.
Este facil mai ales pentru
multipare, cnd dilataia are loc
rapid, contractiile uterine sunt
eficiente i exist o prezentaie
pelvian decomplet modul
feselor.
Naterea se desfoar spontan pentru
pelvis, trunchi pn la nivelul omoplailor. n
varietile posterioare se va interveni la nevoie
pentru ca trunchiul ftului s roteze cu spatele n
sus spre simfiz.
Pentru apucarea pelvisului ftului este
utilizat priza descris de Bracht: policele se
aplic pe faa posterioar a coapselor i celelalte
patru degete pe coloana lombar. Se tracioneaz
iniial n axul excavaiei pentru a asigura
angajarea i coborrea capului, urmat de
rsturnarea ftului pe abdomenul mamei pivotnd
n jurul simfizei pentru realizarea degajrii.
Aceast for este echivalent cu fora
gravitaional ce acioneaz n naterea
spontan .
Pentru a facilita angajarea i coborrea
capului fetal, meninndu-l n atitudine de flexie,
un ajutor apas cu pumnul asupra vertexului trans
abdominal n direcia excavaiei pelviene.
Dei metoda este preferat n Europa, nu
exist dovezi c utilizarea ei este asociat cu mai
puine repercursiuni neurologice pe termen lung.
Pentru a evita traumatismele asupra gtului
Colegiul American de Obstetric i Ginecologie
consider periculoas ridicarea corpului fetal mult
deasupra planului orizontal, manevra Mauriceau
sau aplicarea de forceps pe capul din urm fiind
de preferat.
Manevre pentru degajarea umerilor
n condiiile n care degajarea umerilor i a membrelor
superioare ntrzie este necesar intervenia obstetricianului.
Manevra Lovset
Este indicat cnd vrful omoplailor se gsete la vulv dar
naterea nu progreseaz. Este o manevr apropiat de mecanismul
fiziologic al naterii mai puin traumatizant.
Mobilul fetal imaginat sub forma unui urub se nfileteaz n
filiera pelvigenital, imaginat sub forma unei piulie, truchiului fetal i se
imprim o micare de rotaie pe o traiectorie spiroid antrennd n mod
indirect i coborrea membrelor superioare ridicate:
Priza fetal cu degetele pe coapse i policele pe sacru se
execut o uoar traciune progresiv n jos imprimndu-se trunchiului o
rotaie axial n sensul su ventral de 180 de grade;
Membrul superior aflat posterior devine anterior i se degaj sub
simfiz. O simpl apsare la plica cotului cu indexul i mediusul completez
coborrea antebraului i a minii;
Pentru degajarea celuilalt umr care se afl posterior se execut
aceiai micare de rotare i tracionare n sens opus (dar tot n sesul ventral
al ftului) umrul rmas posterior devine anterior i se degaj.
Manevra Pajot
Aceast manevr folosete spaiul larg de abord de
pe faa anterioar a curburii sacrului pentru degajarea
umrului i membrului superior dispus posterior:
Ftul este apucat de picioare cu mna care privete
cu faa palmar partea lui ventral i este ridicat;
Cealalt mn urmrete cu faa palmar spatele
fetal i n spaiul larg al concavitii sacrate indentific
umrul fetal i regiunea axilar. Cu policele sprijinit n axil
i cu indexul i mediusul plasate n atel de-a lungul braului
se apas n jos la plica cotului, flectnd membrul superior,
care coboar tergnd faa ftului urmat de degajare n
afara vulvei;
Se procedeaz la fel pentru cellalt membru dup
ce printr-o micare de rotaie a devenit posterior.
Manevra Mller
Realizeaz acelai lucru dar ntotdeauna pe
membrul superior plasat ntr-o poziie anterioar.
Manevre pentru degajarea
capului ultim
Degajarea capului are loc dup
degajarea braelor.
Coborrea i flexia capului sunt
favorizate prin compresie transabdominal
suprapubian i lsarea copilului s atrne
la vulv pn la apariia regiunii
suboccipitale (cel mult 60 de secunde).
Manevra Mauriceau Smellie - Veit
Metoda ncearc s reproduc mecanismul
natural de natere flectnd, cobornd, i rotnd
capul fetal cu occiputul sub simfiz pentru
degajare n jurul acesteia:
Ftul se plaseaz clare pe antebra,
indexul i mediusul se aplic pe maxilarul fetal la
nivelul foselor canine flecteaz craniul (sau se
introduc n gura copilului la baza limbii apsnd pe
mandibul metoda mai puin eficient ce poate
determina fracturi sau dislocri ale acesteia).
- Indexul i inelarul celeilalte mini se
plaseaz deasupra gtului i umerilor ftului,
exercit o micare de traciune n jos pn cnd
regiunea suboccipital apare sub simfiz,
mediusul aceleiai mini mpinge occiputul pentru
al menine n flexie. Apoi corpul fetal este ridicat
deasupra abdomenului mamei determinnd
degajarea sucesiv a gurii, nasului i a occiputului
fetal.
- Este necesar ca pentru succesul
manevrei ambele mini s acioneze n tandem n
micarea de traciune blnd i flexie a capului
fetal.
- Simultan un asistent apas
transabdominal capul fetal pentru al menine
flectat i a uura coborrea.
Manevra Mauriceau Smellie Veit
inversat
Se folosete pentru cazurile de rotaie
anormal a spatelui fetal n sens posterior:
- Spatele copilului se sprijin pe antebraul
operatorului care i pune degetele ca nite
bretele pe umeri.
- Introducerea mediusu-lui i indexului
celeilalte mini n gura ftului sau s apese pe
fosele canine pentru a flecta capul astfel ca
mentonul s vin n contact cu sternul.
- Cealalt mn ridic umerii i spatele
pentru a degaja capul n jurul simfizei.
Forceps pe capul din urm
Este o metod care protejeaz craniul fetal npotriva
unei decompresiuni brute i evit riscurile de leziuni
medulare incriminate la celelalte metode.

Flectarea capului obinut printr-o aplicaie de


forceps este mai puin trumatizant dect alte manevre:
- Prin traciune blnd asupra ftului i compresiune suprapubian se
asigur angajarea i coborrea capului.
- Un ajutor ridic copilul vertical, inndul de picioare.
Introducera lingurii stngi apoi a celei drepte dealungul diametrului mento
occipital; urmeaz articularea, verificarea prizei, traciune de prob.
- Tracionare oblic n jos astfel ca regiunea suboccipital s apar sub
simfiz.
- Ridicarea lingurilor forcepsului duce la degajarea feei apoi occiputul.
Extracia pelvian (mic i marea extracie) este
traumatizant pentru ft de aceea se justific numai n
caz de mare urgen, suferin fetal acut, prolabare
de cordon , acces eclampsic.

Mica extracie pelvian este intervenia obstetrical pentru


extragerea rapid a pelvisului cnd acesta este cel puin
angajat. Tehnica ncearc s reproduc mecanismul natural
de natere.

Marea extracie pelvian este destinat unui ft cu pelvisul


mobil deasupra strmtorii superioare. Excepional se poate
recurge la ea cnd apare intempestiv o prolabare de cordon
la ruperea membranelor la o parturient multipar cu
dilataie complet i pelvis neangajat. Se poate folosi i n
scopul extragerii unui ft mort pentru a se evita
embriotomia. Manevra se efectueaz sub anestezie
general i cuprinde trei timpi: extracia pelvisului i a
trunchiului, a umerilor i a membrelor superioare i a capului
ultim.
Versiunea extern

Definiie: este manevra obetetrical prin


care o prezentaie pelvian sau transversal este
transformate n prezentaie cranian prin manevre
externe executate pe abdomen. Metoda a fost
reevaluat n ultima vreme cu scopul de a reduce
numrul operaiilor cezariene n cazul unei
prezentaii pelviene sau transversale.
Naterea prin operaie cezarian a
ameliorat mult prognosticul matern i
mai ales pe cel fetal n cazul prezentaiei
pelviene.

Are indicaii mai largi dect n


prezentaia cranian.

Se folosete exclusiv n
urmtoarele circumstane:
n afara travaliului:
- greutate fetal mai mic de 2000 de grame sau mai mare
de 3500 de grame;
- dimetrul biparietal mai mare de 95 mm. (dg.ecografic);
hiperextensia craniului fetal (dg.ecografic);
- uter cicatricial;
- malformaii uterine;
- rupere prematur de membrane fr ca travaliu s
demareze n orele imediat urmtoare;
- lipsa de progresiune a travaliului;
- primipare n vrst, sarcin dup tratamente de sterilitate,
natere de fei mori n antecedente sau care au suferit
traumatisme la naterile anterioare;
- viciaii de bazin;
- placenta previa;
- cnd exist o cerere de sterilizare chirurgical postpartum;
- lipsa de experien n asistena prezentaiilor pelviene.
n travaliu:
- prociden sau prolabare de cordon (dac ftul
este viu iar dilataia colului nu este complet; n
caz cotrar se indic extracia pelvian);
- suferin fetal necorectat.

Prognostic matern: este n general bun.


Prognosticul fetal: este influenat negativ pe
de o parte de traumatismul reprezentat de
naterea vaginal iar pe de alt parte de factorii
asociai: naterea prematur, malformaii
congenitale, placenta praevia, dezlipire prematur
de placent.