Sunteți pe pagina 1din 108

Metode de reabilitare a mediului

intern
METODE DE REABILITARE A MEDIULUI
INTERN
REECHILIBRAREA HIDRO-ELECTROLITICA
TRANSFUZIA
HEMOFILTRATIE
HEMODIALIZA
HEMODIAFILTRATIE
ULTRAFILTRARE
DIALIZA PERITONEALA
PLASMAFEREZA
TRANSPLANT RENAL
REECHILIBRAREA
HIDROELECTROLITIC
Na
Concentraia intracelular de Na variaz n jur de 10mEg/L,extracelular atinge valori de 142
mEg/L. Aceast repartiie inegal(permeabilitate selectiva+transport activ) contribuie la
aparitia potenialului de repaus transmembranar.
Na contribuie la meninerea echilibrului hidroelectrolitic i acido-bazic
Retenia sodat determin apariia senzaiei de sete i a edemelor,n timp ce pierderea
exagerat determin astenie muscular,crampe,cefalee i vrsturi

K
Necesarul zilnic de 3g asigur meninerea unei cantiti totale de 180 g potasiu n
organism.
Fiind principalul cation intracelular(98%)
asigur presiunea osmotic intracelular,
meninerea potenialului de repaus,
excitabilitii celulare i la repolarizarea din cursul potenialului de aciune.
Intervine cu rol reglator i n procese biochimice,cum ar fi sinteza de
proteine,glicogen etc.
Mg
Cele 35 g de Mg existente n organism se localizeaz predominant intracelular (5-
30 mEg/L, fa de 1,5 mEg/L extracelular)
echilibrul osmotic intracelular,
Mg acioneaz frecvent ca agonist competitiv al Ca i ca activator enzimatic
Este miorelaxant prin mecanismul inhibrii procesului de eliberare a acetilcolinei
Posed proprieti vasodilatatoare directe.

Ca
Ionii de calciu contribuie la stabilizare membranelor celulare i lizozomale, la cuplarea
excitaiei cu contracia sau cu secreia, la fagocitoz, coagulare etc.
Calcemia normal variaz n jur de 10mg/dL (5mEq/l)
Scderile prin aport insuficient sau dezechilibrele endocrine (hipoparatiroidism) se
nsoesc de tulburri ale excitabilitii neuro-musculare(tetanie) i ale homeostaziei
osoase(osteomalacie,rahitism)
Deficitele de apa si de electroliti deshidratari
OBIECTIVE
(1) asigurarea nevoilor de intretinere privind apa si electrolitii
(2) corectarea deficitelor privind volumul de lichide si de electroliti
(3) inlocuirea pierderilor anormale ce continua si dupa instituirea tratamentului.
Estimarea nevoilor HE se poate face prin mai multe metode.
1. pornind de la nevoile calorice bazale, tinand cont de varsta si de greutate.
2. Metoda Holliday-Segar, o metoda mai rapida si simplificata, ce raporteaza nevoile calorice bazale numai
la greutate.
Pornind de la necesarul caloric, se face transferul in necesar HE dupa urmatoarele proportii: (1) pentru
fiecare 100 calorii metabolizate sunt necesari 100 mL apa (mai exact 115- 120 mL); (2) cate 3 mEq Na+
(2-4 mEq) si (3) cate 2 mEq K+ (2-3 mEq).
deshidratare
de 5% - deficit de apa de 50 mL/kg, semnele clinice lipsesc sau sunt foarte reduse, ele apar si se accentueaza
progresiv intre 5-l0%,
de 10% - un deficit de 100 mL/kg
10% - semne de alterare a circulatiei periferice (faza de compensare a socului hipo-volemic)
15% - socul hipo-volemic seric.
20% nu mai sunt compatibile cu supravietuirea.
Rehidratarea pe cale orala..
solutii orale pentru intretinere, se utilizeaza precoce in bolile diareice pentru a
preveni deshidratarea
-solutii orale de rehidratare cu un continut mai mare de sodiu , utile in corectarea
deshidratarilor usoare si moderate.

Tehnica.
Se recomanda administrarea acestor solutii in cantitati mici si repetate, initial cate
5-l0 mL la fiecare 5-l0 minute, crescand progresiv cantitatea in functie de toleranta.
- deshidratare usoara, aproximativ 50-60 mL/kg pe parcursul primelor 2-4 ore de
tratament;
- deshidratare moderata, 80-l00 mL/kg, dar pe parcursul a 4-6 ore.
Rehidratarea parenterala
-solutii hidroelectrolitice care contin sodiu intr-o concentratie similara celei din plasma
Exemplu:
ser fiziologic 0,9%: Na+ 154 mEq/L si CI" 154 mEq/L
solutia Ringer lactat,- raport Na+/Cl" mai scazut fiziologic, de 1,17: 1, o concentratie a
sodiului usor mai scazuta, 130 mEq/L si continand in plus calciu, potasiu si lactat
Se incepe prin administrarea a 10-20 mL/kg pe parcursul primei ore de tratament.
in locul acestor solutii poate fi folosita albumina 5%, 10 mL/kg, dar numai la nou-
nascuti, la sugarii distrofici si la pacientii cu hipernatremie.

Ionomax=Na,K,Mg,
Cl,gluconat
,acetat,dext
roza
Sngele este un fluid care circul n interiorul
sistemului cardiovascular. Impreun cu limfa i
lichidul intercelular, el constituie mediul intern al
organismului.
Sngele:
transport nutrienii i oxigenul la
nivelul esuturilor corpului, de unde preia
dioxidul de carbon i produii de catabolism
tisular, transportndu-i la nivelul organelor de
eliminare
este alctuit dintr-o parte lichid,
plasma sangvin, n care "plutesc" o serie de
celule specifice lui
raportul dintre volumul plasmei i cel al
elementelor figurate hematocrit
la om media valorilor hematocritului
este de 46%
este compus din elemente
figurate (cca.44 %) i plasm (cca. 55 %), care
conine (90% ap), proteine, sruri minerale i
substane cu molecule mici.
elementele figurate: eritrocitele,
leucocitele i trombocitele - prezint variaii
de numr i form n funcie de specie.
Definiie

Transfuzia reprezint
metoda de tratament
medical constnd n
administrarea pe cale
intravenoas a unei
cantiti de snge, de ser
fiziologic sau de plasm
sangvin.
Descoperirea grupelor sangvine
experimentele ce implicau transfuzii de snge,
transferul sngelui sau componentelor sale n
circulaia unei persoane au fost realizate de-a lungul a
sute de ani moartea multor pacieni se datora
acestor operaii nesigure;
ncepnd cu anul 1901, cnd austriacul Karl
Landsteiner a descoperit grupele sangvine, aceste
proceduri au devenit neprimejdioase.
amestecul fluidelor sangvine provenind
de la doi pacieni diferii poate conduce la
agregarea sau aglutinarea sngelui
consecine fatale.

Karl Landsteiner a constatat c


agregarea fluidului sangvin este o reacie
imunologic ce se petrece doar atunci cnd
hematiile primitorului prezint anticorpi.
datorit activitii lui
Landsteiner, a fost posibil
determinarea grupelor de snge i
astfel procesele de transfuzie au
putut fi efectuate n siguran.
deosebirile din sngele
uman se datoreaz prezenei sau
absenei unor anumite molecule
proteice numite antigene i
anticorpi
antigenele sunt
localizate la suprafaa
eritrocitelor, iar anticorpii,
n plasm.
grupele sangvine
crora le aparinem
depind de "pachetul"
genetic motenit de la
prini.
exist mai mult de 20 de sisteme de
grupe sangvine determinate genetic, dar
sistemele AB0 i Rh sunt cele mai utizilate
pentru transfuzii
nu toate grupele sunt compatibile ntre
ele
combinarea a dou grupe incompatibile
duce la aglutinare (periculos pentru pacieni).
Sistemul AB0
conform sistemului, sunt 4 grupe de snge:
0(1), A(2), B(3) i AB(4)

Nu conine antigene A
sau B pe suprafaa Conine antigene A pe
hematiilor, dar are suprafaa hematiilor i
ambii anticorpi (A i B) anticorpi B n plasm.
n plasm

Conine antigene B pe Conine ambele


suprafaa hematiilor i antigene, A i B pe
anticorpi A n plasm
suprafaa hematiilor i
nici un anticorp n
plasm
Sistemul Rh
Rh-ul este un antigen, iar cei ce l
posed sunt numii Rh pozitiv.
un individ cu Rh- nu are anticorpii Rh n
plasm, dar i poate dezvolta dac primete
snge de la o persoan cu Rh+, ale crei
antigene pot declana producia de anticorpi
Rh.
o persoan cu Rh+ poate primi snge de la o
persoan cu Rh- fr probleme.
ca o transfuzie de snge s aib succes,
grupele AB0 i Rh trebuie s fie compatibile ntre
donor i acceptor; n caz contrar, eritrocitele
aparinnd sngelui donat vor duce la aglutinare.
Persoanele cu grupul 0 Rh- sunt numii
donatori universali.
Persoanele cu grupul AB Rh+ sunt
numii primitori universali.

Sngele cu Rh+ nu poate fi dat unui individ cu


antigenul Rh- (dar invers funcioneaz)
sngele donat este, de obicei, dup
colectare, supus procesrii, pentru a-l face
adecvat utilizrii. El este, apoi, separat n
elementele componente prin centrifugare:
hematii, plasm, platele, albumin, factori de
coagulare, crioprecipitai, concentrai de
fibrinogen i imunoglobuline (anticorpi).
eritrocitele, plasma i platelele pot fi
donate n mod individual printr-un proces mai
complex numit aferez.
Sngele donat:
- este testat pentru infecii.
Protocolul actual testeaz sngele donat de
HIV-1, HIV-2, HTLV-1, HTLV-2, hepatit B,
hepatit C, sifilis (T pallidum), virusul West
Nile.
- este testat pentru grupele AB0 i
Rh, mpreun cu prezena oricror anticorpi ai
hematiilor.
leucoreducia reprezint eliminarea
leucocitelor prin filtrare; sngele supus acestei
proceduri este mai puin predispus la a cauza
HLA aloimunizaie, reacii febrile non-
hemolitice, infecii cu citomegalovirus.
tratamentul de reducere patogen, care
implic, de exemplu, adiia riboflavinei urmat
de expunere la U.V. s-a dovedit a fi eficient la
inactivarea agenilor patogeni precum:
virusuri, bacterii, parazii i celule albe.
Complicaii imunologice
Reacii hemolitice acute (simptome
febr, frisoane, dureri n piept, dureri
lombare, hemoragii, creterea frecvenei
cardiace, hiperpnee, prbuirea T.A. )

Reacii alergice (simptome urticarie,


prurit, mai rar oc anafilactic).
PLASMAFEREZA
Definitie
Procedeu de separare a plasmei de elementele
nedorite ale sangelui cu ajutorul unei centrifugi
plasate pe linia arteriala, urmata de ultrafiltrarea
prin membrana a fluidului cu scopul epurarii
moleculelor cu GM60000-4000000Da.
Plasma separata este indepartata si inlocuita cu o
solutie electrolitica( plasmafereza), sau poate fi
trecuta printr-un al doilea filtru si reintrodusa in
organism.
Utilizata inca din vremea lui Hipocrate sub
forma de aplicatii de lipitori sau sangerare,
Ideea plasmasepararii dateaza in medicina
moderna din 1914, cand Abel, Rowntree si
Turner au utilizat termenul pentru a desemna
o metoda de separare a eritrocitelor de
plasma cu ajutorul unor solutii electrolitice.
Bazele teoretice ale plasmaferezei
A. Tehnici de separare
1. Centrifugarea simpla: presupune colectarea centrifugarea
sangelui si indepartarea supernatantului( plasma ce
contine factorii patogeni implicati in etiologia bolii de
baza), iar ulterior resuspendarea elementelor patologice
ale sangelui intr-o solutie de cristaloizi sau proteine si
reinjectarea subiectului.
2. Fractionarea plasmatica( plasmafereza in ansa inchisa):
are avantajul ca exclude din circulatie doar proteinele
patogene, extragerea selectiva a lor avand scopul de a
prezerva proteinele normale.
3. Electroforeza plasmei: proces de fractionare al plasmei in
functie de incarcarea electrica a moleculelor constituiente
Indicatiile pasmaferezei
I.Terapie acceptata in circumstante
adecvate( Sindrom Goodpasture,
Glomerulonefrita rapid progresiva,
Miastenia gravis, Sindrom Guillain-
Barre, etc)
II. Terapie acceptata dupa obtinerea
unor date suplimentare( Sindrom
Hemolitic si Uremic, Purpura
Trombotica Trombocitopenica, etc.)
III.Terapie acceptata, dar necesita
continuarea investigatiilor(Purpura
trombocitopenica idiopatica)
IV. Terapie fara efecte suplimentare in
ATI cu terapia conventionala
(schizofrenie)
Hemodializa
Prima hemodializ
la om a fost
efectuata in anul
1924 de Georg
Haas, in Germania.
Hemodializa, greac, separarea sngelui
(haima snge+dialysys-separare)
Hemodializa cuprinde procesele fizico-chimice care
au loc de-a lungul unei membrane
semipermeabile, care separa sangele bolnavului
de o solutie hidro-electrolitica, rezultanta finala
fiind reperezentata de epurarea organismului de
toxinele acumulate si obtinerea reechilibrarii
hidro-electrolitice si acido-bazice a bolnavului.
Principiul hemodializei punerea n contact (n
afara organismului) a sngelui uremic (sange
cu uree crescuta fata de valorile normale) cu o
soluie de electrolii asemntoare plasmei
(soluie de dializ), prin intermediul unei
membrane semipermeabile (n dializor).
Fenomenele fizico-chimice
Ultrafiltrarea
Procesul prin carea are loc transp de fluide prin mb
semipermeabila, transport dictat de gradientele de
presiune aplicate asupra mb.
Presiunea transmembranara influentata de
Aplicarea de presiune pozitiva in compartimemnt sanguin
Presiune negativa in compartimentul solutiei de dializa
Ambele
Cantitatea de lichide care travers, mb = Ultrafiltrat
Corectarea dezechilibrului hidric este asig prin acest proces pt
ca sensul Presiunii de filtrare este intotdeauna dinspre
sange spre solutia de dializa.
Cantitatea ultrafiltratului (NUF) i compoziia sa depind
de 3 factori:
- coeficientul de tanisaj al membranei pentru substana
respectiv (T).
- concentraia medie n plasm a substanei (Cs);
- debutul de filtrare al solventului (Qf),dependent de
3 factori:
1.presiunea transmembranar eficient (PEf);
2.permiabilitatea hidraulic a membranei
(KUFM);
3.suprafaa eficace de ultrafiltrare (A)
NUF T Cs Qf
Qf PEf A KUFM
Convectia
Este fenomenul insotitor al ultrafiltrarii
Transport convectiv trecerea fluide + molecule
solvite
Cu cat cantit de ultrafiltrat este mai mare cu atat
mai multe particule solvite vor traversa mb. =
Solvent drag
Ultrafiltr.+convectie = preponderente in
schimburile transmb.
Timp/presiune
Difuziunea
Procesul prin care doar subst dizolvate in fluide, dar
nu si acestea, trec de o parte si de alta a mb de
dializa, intr-o misc continua, pasiva, pana la
egalizarea concentratiilor substantelor de schimb
intre cele 2 compartimente.
Factorii de care depinde:
Gradientul de concentratie in cele 2
compartimente
Permeabilitatea mb
Suprafata mb de dializa
Formula ce definete cantitatea de substan care
difuzeaz prin membrana ( Nd) este derivat din
legea lui Fick i stabilete urmtoarea relaie :
Nd CmA Ko
n care:
Cm gradientul mediu de concentraia respectiv
(diferena de concentraie ntre cele 2 soluii
desprite de membran);
A suprafaa eficient de dializ;
Ko coeficient de transfer de mas.
Osmoza
este un fenomen fizic determinat de micarea
moleculelor de ap ntre dou soluii cu
presiune osmotic diferit, separate de o
membran permeabil pentru ap.
Osmolaritatea lichidului de dializa poate fi
crescuta prin adaugarea de glucoza, cresterea
concentratiei sodiului.
Dializorul
IDEAL sa aiba caract:
Clearance ridicat al subst cu molecula mica si medie
(uree>150ml/min, creatinina>120ml/min, la un flux sg de
200 ml/min)
Capac mare de ultrafiltrare
Securitate tehnica inalta
Volume de umplere scazute in cursul func
Volum scazut de sange restant in dializor la sf dializei
Biocompatibilitate buna
Fara activitate trombogenica
Manipulare usoara
Posibilitate de reutilizare
Ieftin
Finisaj de calitate
Dializorul are trei componente funcionale:
1. membrana semipermeabil.
2. compartimentul circulaiei sangelui.
3. compartimentul circulaiei soluiei de
dializ
Membrana dializor = mb
semipermeabila
Cele mai utilizate mb:
Cuprophan
Acetat de celuloza
Poliacrilonitril
Polimetilmetaacrilat
Polisulfon
Policarbonat
Dializanta pt molec mari si medii
creste la ultimele tipuri
Dializoare high flux si low flux
Grosimea mb - Cu cat este mai subtire cu atat
are indici de dializanta mai buni
Cuprophanul are grosimea de 10-18 microni
Mb acetat de celuloza grosime de 30 microni-
Cl bun uree, creatinina, cap filtrare redusa
Poliacrilonitril 30 microni are ultrafiltr f
buna, Cl eficient partic mici, medii
Suprafata mb eficacitatea dializei este proport
cu marimea ei, pana la 2m, peste care
calitatea dializei nu mai este modificata
semnificativ.
Masa molara - daltoni
Compartimentul sanguin dializor
Debit sg.- 200-300ml/min, peste aceasta
creste P in comp sg si creste ultrafiltrarea =
deshidratarea
Grosimea strat de sg in dializor- 100 microni
(dializor capilare) trebuie sa fie cat mai mica
Compartimentul solutie de dializa
Debit dializantului- 0,5l/min
Sensul de circ solutie dializa opus celui de curgere a sg , pt a real pe
toata supraf gradientul de concentratie max, a creste timpul de
contact

EVALUAREA PERFORMANTELOR DIALIZOR


1. CLEARANCE-UL = raportul dintre transferul de masa pt o anumita
subst si conc sa in sg la intrarea in dializor
2. DIALIZANTA = raportul dintre transf de masa pt subst considerata
si gradientul de concentratie al subst respective intre sg si lichidul
de dializa, la intrarea in dializor (masoara capac de epurare a
subst)
3. Ultrafiltrarea;
4. Volumul de snge i compliana ;
5. Rezistena la fluxul sanguin i lichidului de dializ ;
6. Pierderea de snge n dializor.
Principiul fluxurilor cu directii opuse
Ultrafiltrarea
Este bazat pe ultrafiltrarea lichidului din
snge prin membrana semipermiabil
Se mai numete dializ uscat
Gradientul presiunii transmembranare hidrostatice
(QUFh) determin cantitatea de ultrafiltrat (QUF )
i gradientul presiunii transmembranare
osmotice (QUFOsm);
QUF QUFh + QUFOsm
Ultrafiltrarea este mai eficient dect
hemodializa n eliminarea moleculelor medii, cu
greutate molecular de 500-2000 daltoni dar
este mai puin eficient n ndeprtarea
substanelor cu greutate molecular mic
(uree, creatinina, etc).
Echilibrul hidric al bolnavilor se realizeaz i se
menine mai uor prin hemofiltrare dect prin
hemodializ.
Ultrafiltrarea care se face fr soluie de dializ
nu se nsoete de hipotensiune arterial i
permite meninerea adecvat a echilibrului
hidric al bolnavului.
Dializorul
Dializorul este dispozitivul care permite schimbul de substante dintre
sange si lichidul de dializa. Este alcatuit din doua compartimente :
compartimentul sanguin, prin care circula sangele bolnavului si
compartimentul dializantului, prin care circula, in contracurent, solutia
de dializa , separate printr-o membrana semipermeabila.
Dupa forma compartimentelor si a membranei, dializoarele pot fi :
- dializoare in bobina,
- dializoare in placi,
-dializoare capilare, al caror compartiment sanguin este format dintr-
o multitudine de capilare (10000-20000 ), cu peretele din membrana
semipermeabila, imersate in solutia de dializa.

Dializoarele capilare au cel mai mare raport volum/suprafata dintre


dializoarele in uz, fiind cele mai utilizate in prezent.
Membranele de dializa
sunt semipermeabile si realizeaza un film polimeric poros. Ele prezinta pori
sau canalicule care permit trecerea ionilor si a moleculelor mici dar nu si pe
cea a macromoleculelor, elementelor figurate sau a bacteriilor.
In functie de structura chimica, exista mai multe tipuri de membrane :
-membrane celulozice ( celuloza regenerata prin tratare cu cupramoniu,
celuloza substituita cu acetat, celulosintetice);
-membrane biologice ( formate din proteine );
-membrane sintetice ( formate din diversi polimeri non-celulozici :
poliacrilonitril,polisulfone, poliamide, polimetilmetacrilat ).
Permeabilitatea membranelor de dializa variaza in functie de tipul de
membrana.
Biocompatibilitatea membranelor de dializa : cele din celuloza regenerata
au cea mai mare capacitate de a activa complementul, in timp ce acelea din
celuloza substituita sau celulosintetice il activeaza intr-o masura mai mica.
Membranele sintetice fie nu activeaza semnificativ complementul, fie absorb
fractiile eliberate ale complementului, blocandu-le efectele secundare.
Dializor caract Avantaje Dezavantaje

In placi Mb dializa sub forma de 2 foite Nu dezv P crescuta in cele 2 Cl redus


suorapuse, asezate intre2 placi comparimente molecule
din mat plastic rigid Nu det hipercoagulab medii
Nr placi variabil determ Deteriorarea mb redusa
suprafata efectiva prin sumarea Ultrafiltrare redusa , risc redus
supraf fiecarei placi de hipovolemie

In bobina Mb sub forma de tuburi , Utilizare multipla Rata ultrafilt


infasurate cu o plasa semirigida Rezervor pt lichid dializa nu este
in jurul unui ax dens din plastic Mb scaldata continuu de volum previzibila
Cuprophan mare de dializant Risc
Bobina imersata in fluid de Hipovolemie
dializa

Capilar 10-15.000 fibre capilare, Volum sg redus 70-150ml Tend crescuta


paralele, intr-o carcasa rigida din Posibil continuarii chiar daca la coagulare a
mat plastic unele cap se strica sg in cap, cu
Sg circ prin fibrele cap, sol dializa Cl bun pt molec medii reducerea
circ intre fibrele cap. Posib reutilizarii supraf de
schimb
Doze mari de
heparina
Soluia de dializ:
Flux: 500ml/min constant pe toat durata edinei de hemodializa;
Circul n contracurent cu sngele;
Se afl pe partea opus a membranei dializorului.
Tratarea apei pentru hemodializa
Solutia pentru hemodializa = concentrat + ap
Concentratul :
= electroliti, acetat (HD cu acetat)
= electroliti, acetat+bicarbonat (HD cu NaHCO3-)
Pacientul este expus sptmnal la 300 400L soluie de HD.
Apa potabil trebuie tratat (purificat) pentru a preveni apariia
efectelor secundare contaminrii ei => ap ultrapur chimic.
Cea mai modern i mai eficace metod de tratare a apei
osmoza invers (proces de filtrare membranar care
ndeprteaz 90-99% din substanele dizolvate organice sau
anorganice)
Soluia de dializ
Compoziia soluiei de dializ
APARATURA PT HEMODIALIZA
DIALIZOR
LINIA ARTERIALA - tub de polietilen sau
poliuretan, care asig circ sg dela bolnav la aparat
LINIA VENOASA tub ce transp sg dializor-bolnav
APARATUL DE DIALIZA asigura circ sg in sistem
extracorporal, circ solutiei de dializa si monitoriz
parametrilor fizico-chimici ai dializei.
Accesul vascular n hemodializ
O cale de abord vascular ideal trebuie s aib
urmtoarele caliti:
s ofere un debit sanguin corespunztor pentru
hemodializ (250-400 ml/min );
s poat fi utilizat ct mai repede dup
s fie accesibil, uor de utilizat i exploatabil
timp ndelungat, dac este posibil toat viaa
bolnavului;
s nu perturbe grav hemodinamica bolnavului i s nu
predispun la incidente sau complicaii severe.
Tipurile de acces vascular
Catetere venoase centrale
pentru HD (jugulara,
femurala, subclavic).
Fistule arterio-venoase
(antebrahial, brahial).
Porturile venoase
subcutanate pentru HD.
Fistula arterio-venoasa
COMPLICATII
Trombozarea
Infectarea
Dezvoltarea anevrismal a venei
arterializate
Sngerarea sau ruperea anevrismului
Sindrom de furt arterial
Suprancrcarea inimii drepte
Circuit sg extracorporeal
Heparinizarea circuitului extracorporal
Heparinizare continu dup o doz bolus
iniial.
Heparinizare intermitent prin metoda
bolusului repetat.
Heparinizare minim, infuzie
constant,bolus intermitent.
Heparinizare regional.
Dializ fr heparin.
INDICATII
1.Insuficiena renal acut
2.Insuficiena renal cronic
3.Intoxicaii cu substane dializabile:
a)Toxice exogene:- acid acetilsalicilic, alcool etilic,
barbiturice, metanol, K, etc
b.) Toxine endogene: acidocetoz diabetic,
come hepatice, hipercalcemie,
4. Dezechilibre grave hidro-electrolitice i/sau
acido-bazice.
5.Insuficien cardiac ireductibil.
Contraindicatii
Boala Alzheimer
Demen cu multiple infarcte
Sd. Hepatorenal
Ciroz avansat cu encefalopatie
Boala malign avansat (cu excepia
mielomului multiplu).
Complicatii
I.Hipotensiunea arterial. Colaps.
Ultrafiltrarea efectuat n cantitate mare i n timp scurt.
Hemoragie la nivelul circuitului extracorporal.
Hemoragia intern.
Scderea debitului cardiac prin tulburri de ritm i conducere,
infarct miocardic.
Hipotensiunea indus de medicamente .
Strile infecioase.
Stri toxice.
Dializantul greit preparat
Hipotensiunea arterial indus de acetatul de sodiu.
Temperatura dializantului ridicat.
Hipoxemia.
II.Hipertensiunea arterial (HTA)
HTA nainte de dializ se ntlnete n dou
situaii:
- Suprancrcarea hidric i/sau cu sare ntre
dialize.
- HTA permanent, necondiionat de tratamentul
prin hemodializ i medicia antihipertensiv.
HTA instalat n timpul hemodializei
- HTA hipervolemic
- HTA prin creterea rezistenei vasculare periferice.
III.Tulburrile de conducere i/sau ritm cardiac
IV.Angin pectoral. IMA.
V.Embolia gazoas
VI.Insuficien cardiac
VII.Hemopericardul
VIII Compl neurologice (Encefalopatia hipertensiv,
Trombozele i emboliile cerebrale, Hemoragia
cerebral
IX. Tulburrile provocate de bioicompatibilitatea
materialelor utilizate n hemodializ.
X. Incidente, accidente i complicaii generate de erori n
tehnica hemodializei
XI. Incidentele i accidentele provocate de accesul la
vase acidoz
Timpul optim de tratament si Kt/V
Timpul este un factor important in calculul
clearance-ului fractional al ureei: Kt/V este cea
mai raspandita formula utilizata pentru
prescrierea si calcularea eficientei tratamentului
prin dializa.
Ghidurile Europene de Buna Practica au stabilit un
nivel tinta al Kt/V mai mare de 1.2
Utilizarea sistematica a acestui instrument
permite corelarea duratei actuale a sedintei de
dializa nu doar cu numarul de ore de tratament
ci, mai ales cu atingerea Kt/V tinta.
CVVH = Hemofiltraie continu venovenoas
CVVHD = HemoDializ continu venovenoasa
CVVHDF = HemoDiaFiltraie continu
venovenoasa
SCUF = Ultrafiltraie continu lent (Slow)
Tratament intermitent sau continuu
Efectele pozitive a CRRT
(Continuous Renal Replacement Therapy)
Controlul volumului de lichide
Detoxifierea (toxine, mediatori, etc.)
Corecia acidozei (renal sau metabolic)
Ajustarea hiper- sau hipo-kaliemiei
Efectele negative a CRRT
(Continuous Renal Replacement Therapy)
Pierderea bicarbonatului
Schimbarea statutului electrolitic
Dereglarea osmolaritii,
Creterea necesitii energetice i alimentare
(pierderea glucozei, micorarea metabolismului -
regenerrii ATP)
Pierderea microelementelor, vitaminelor,
aminoacizi, transmitori, etc
Monitorizare
Electroliilor
Echilibrul acido-bazic
Lactatul
Glucoza
Coagulograma
Hemograma
Ureea
Creatinina
Momentul inceperii HD

planificarea pentru HD cronic necesit efectuarea la timp


a fistulei arterio-venoase (creatininemie cca. 6mg/dL);
dac starea pacientului nu permite timpul necesar
maturrii fistulei se practic montarea unui abord
vascular temporar;
n general, HD se ncepe la o creatininemie de cca. 8
10mg/dL;
momentul initierii HD poate fi stabilit mai devreme dac
pacientul este simptomatic; vrstnicii au mas muscular
mai mic, deci creatininemia va fi fals mai mic dect
gradul alterrii funciei renale; n cazul rejetului de gref
renal pacienii vor reintra n program de HD mai
devreme datorit efectelor adverse ale terapiei.
Indicatii
creatininemie > 10mg/dL;
pericardit;
neuropatie periferica si encefalopatie uremic;
anorexie, great, vrsturi persistente;
psihoze acute;
malnutritie;
hipertensiune necontrolabila.
n final, decizia initierii HD apartine clinicianului nefrolog n
functie de starea clinic a pacientului, de prezenta
complicatiilor sau a afectiunilor asociate.
Primele HD:
se fac zilnic, de durat mai mic (ex: 2h zilnic, 3-4 zile) => pentru a
evita aparitia sdr. de dezechilibru de HD.
Stabilirea duratei tratamentului:
n general: 4-5 ore/sedint, 3 sedinte HD/spt;

Complicatii acute ale HD:


-hipotensiune arteriala;
-hipoxemie;
-crampe musculare;
-reactii alergice acute;
-prurit;
-hemoliza;
-aritmii;
-sangerari;
-ruptura sau coagularea dializorului;
-sdr de dezechilibru de HD.
Dializa peritoneala este o modalitate foarte eficienta de a inlatura
produsi toxici si metaboliti din organism, in conditiile in care aceste functii
nu mai pot fi indeplinite de catre rinichi. Rinichii devin incapabili sa
exercite astfel de roluri (vitale in economia organismului) cand sufera de
boli cronice, precum insuficienta renala cronica, boala renala terminala
sau cand se confrunta cu o afectiune de tipul insuficientei renale acute.
Intr-o astfel de situatie rolul lor de eliminare este preluat doar temporar
de dializa peritoneala, pana cand functia este restabilita.
Aceasta procedura foloseste
peritoneul pe post de membrana de
filtrare, de-a lungul careia fluidele si
substantele dizolvate (uree,
creatinina, glucoza, albumina,
electroliti) sunt filtrate din sange si
astfel nivelul electrolitilor este
readus la normal. Fluidul este
introdus printr-un tub montat
permanent in abdomen si este
eliminat apoi in fiecare noapte in
timp ce pacientul doarme (in cadrul
dializei peritoneale automate) sau
prin intermediul unor schimburi
regulate in timpul zilei (dializa
peritoneala continua ambulatorie).
Anterior inceperii dializei in sine, pacientului trebuie sa ii fie plasat un tub
in abdomen, prin care sa se realizeze zona de acces pentru dializa.

Montarea acestui cateter este facuta de obicei cu 10-14 zile anterior


inceperii propriu-zise a dializei. Unele catetere devin functionale aproape
imediat (asa numitele catetere de uz acut), insa utilizarea lor asociaza un
risc crescut de aparitie a complicatiilor.

Dializa peritoneala nu poate fi recomandata oricarui pacient cu


insuficienta renala.
In cadrul acestui tip de dializa peritoneala pacientul este conectat la un
aparat care realizeaza schimburile in mod automat, de 3 pana la 5 ori pe
noapte.

Aparatul umple automat abdomenul cu lichid, ii permite sa filtreze si apoi


il dreneaza intr-o punga sterila pe care pacientul o goleste a doua zi, la
trezire.

O astfel de metoda de dializa ofera o mai mare independenta pacientului,


acesta nefiind obligat sa isi modifice programul pentru a-si putea realiza
sedintele de dializa, insa il obliga sa ramana conectat la aparat cel putin
10-12 ore noaptea.

Dimineata, pacientul incepe un nou ciclu, un nou schimb, in care faza


inactiva dureaza intreaga zi. Pe durata zilei pacientul nu mai este insa
conectat la aparat
Dializa peritoneala este realizata pentru a suplini functia de eliminare a
metabolitilor si produsilor cu potential toxic din organism, functie pe care
rinichii nu o mai pot indeplini ca urmare a unor afectiuni cronice.
Insuficienta renala are indicatie de dializa (peritoneala sau hemodializa)
pana cand se poate realiza transplantul renal.

O astfel de boala este de obicei rezultatul unor suferinte renale cronice


(fie ca este vorba de procese patologice sistemice fie ca sunt afectiuni
locale):

- Glomerulonefrita;
- Nefropatii;
- Rinichi polichistic;
- Hipertensiune arteriala;
- Diabet zaharat.
Dializa peritoneala este o alternativa potrivita pacientilor
care:
- Nu pot tolera modificarile hidroelectrolitice asociate
hemodializei;
- Doresc un confort personal cat mai mare si nu vor sa isi modifice
activitatile zilnice pentru a se prezenta la spital sau la centrul de dializa in
vederea efectuarii sedintelor.

Dializa peritoneala nu este indicata pacientilor care:


- Au interventii abdominale extinse, cu risc masiv de aparitie a
fibrozei peritoneale sau a bridelor intraabdominale;
- Au capacitate limitata de a se ingriji;
- Au intreruperi ale continuitatii peritoneului;
- Au boala intestinala inflamatorie (boala Crohn, colita ulcerativa)
sau diverticulita.
Eficienta

Prin dializa peritoneala se asigura suplinirea unui procent de 10% din


functia renala.

Procedura poate ameliora starea clinica si simptomele pacientului si ii


poate sustine functionarea organismului in parametri acceptabili pana la
momentul transplantului renal, insa nu influenteaza in nici un fel (nici
pozitiv, nici negativ) evolutia bolii de fond (anume a insuficientei renale).
Riscuri, accidente, complicatii
Principalele complicatii ale dializei peritoneale sunt reprezentate de cele
infectioase. Infectiile pot fi localizate la nivelul cateterului sau se pot extinde in
intreaga cavitate peritoneala (declansand peritonita), datorita faptului ca plasarea
cateterului a creat o poarta de intrare pentru numerosi agenti patogeni.
Majoriatea complicatiilor pot fi rezolvate prin tratament prompt si nu necesita
intreruperea sedintelor de dializa.

O alta complicatie specifica dializei peritoneale este castigul ponderal. Ca urmare a


faptului ca fluidul de dializa contine un glucid (dextroza), pacientii pot lua la fiecare
schimb cateva sute de calorii in plus, ceea ce in final va cantari mai greu la cantar.
Aceste calorii pot complica si evolutia unor afectiuni cronice, cum ar fi diabetul
zaharat.

La anumiti pacienti dializa peritoneala se poate complica cu modificarea


rezistentei peretelui abdominal si aparitia consecutiva a herniilor
abdominale, sau dehiscentelor de muschi drepti abdominali.
Alte complicatii:
- Hiperhidratare;
- Deshidratare;
- Hiperpotasemie;
- Hiperglicemie;
- Hipotensiune arteriala;
- Amiloidoza asociata dializei.
Dializa peritoneala este o optiune terapeutica indicata pacientilor cu
insuficienta renala.
Principalele avantaje ale procedurii includ:
- Restrictii dietetice si lichidiene mai putine;
- Absenta necesitatii folosirii acelor;
- Independenta si pastrarea obiceiurilor cotidiene;
- Confort sporit prin realizarea dializei acasa;
- Administrarea unui tratament medicamentos mai redus;
- Probleme mai rare induse de anemie.
1. CAPD : Continuous Ambulatory Peritoneal
Dialysis
2. APD : Automated Peritoneal Dialysis
Automated Peritoneal Dialysis
TRANSPLANTUL RENAL
Transplantul renal ofer cea
mai bun alternativ pentru
majoritatea celor cu
insuficien renal n stadiu
terminal. Prin creterea
utilizrii donatorilor vii de
organe pentru aceast
intervenie, muli oameni pot
primi azi un transplant nainte
de a efectua dializ.
Tehnici recente
Dezvoltarea tehnicilor laparoscopice de
nefrectomie la donor a dus la creterea
semnificativ a numrului de transplante
renale n ultimii ani. Aceast tehnic
permite scoaterea rinichiului de la
donatorul viu printr-o incizie mic i o
recuperare rapid a persoanei care
doneaz.
Indicatiile transplantului renal

Persoanele diagnosticate cu insuficenta renala terminala au ca optiunui de


tratament dializa si transpalntul renal.
Indicatia transplantului renal este boala renala in stadiu final, indiferent de
cauza primara(scaderea filtrarii glomerulare la 25% din normal si creatinina
serica mai mare de 5-6%).
Bolile frecvente care conduc la boala renala cuprind:
-hipertensiunea maligna;
-infectiile;
-diabetul zaharat;
-glomerulonefrita.
Cauzele genetice cuprind:
-boala polichistica renala;
-anumite erori congenitale ale metabolismului;
-conditii autoimune precum lupusul si sindromul Goodpasture;
-diabetul este cea mai comuna indicatie de transplant renal.

103
Procedura de transplant renal
Rinichiul nou este plasat intr-o localizare diferita de cea a rinichiului original si anume
in abdomenul primitorului(fosa iliaca) cu un aport sanguin diferit:
-artera renala a rinichiului (ram al aortei abdominale) este frecvent
conectata la artera iliaca externa a primitorului;
-vena renala a noului rinichi (drena anterior in vena cava inferioara a
donorului) este conectata la vena iliaca externa a primitorului.
Cind interventia este completa singele va putea sa curga prin rinichi.
Ultimul pas este producerea de urina.

In functie de calitatea sa,noul rinichi va incepe sa functioneze imediat. Rinichii


donati de la persoane vii necesita 3-5 zile pina la atingerea unei functii normale, in
timp ce rinichii de la cadavre necesita un interval de 7-15 zile.

104
105
Terapia imunosupresoare

Imunosupresantele sunt folosite pentru a bloca sistemul imun de la rejectul


rinichiului donat.
Regimul medicamentos cel mai frecvent cuprinde un amestec de:
-tacrolimus;
-Mycofenolat;
-prednison sau ciclosporina;
-sirolimus ;
-azatioprina.
Ciclosporina determina nefrotoxicitate si lezare iatrogena a rinichiului.
Nivelele sanguine trebuie monitorizate atent daca pacientul prezinta functie
renala diminuata. Poate fi necesara o biopsie pentru a determina daca
fenomenul este determinat de reject sau de intoxicatia cu ciclosporina.
Rejectul acut apare la 10-25% dintre persoanele transplantate in primele 6
zile. Acesta nu semnifica obligatoriu pierderea organului, dar necesita
tratament aditional si ajustarea medicatiei.

106
Complicatii

-rejectul transplantului-acut sau cronic ;


-infectia sau sepsisul datorate imunosupresantelor necesare pentru a scadea riscul
de reject;
-bolile limfoproliferative posttransplant;
-dezechilibrul electrolitic cuprinzind calciul si fosfatul care poate conduce la
probleme ale oaselor;
-inflamarea gastrointestinala si ulcerarea stomacului si a esofagului, hirsutism,
caderea parului, obezitate, acnee, diabet, hipercolesterolemie;
-intirzierea functionarii richiului imediat ;
-nefrotoxicitatea la inhibitorii de calcineurine: ciclosporina si tacrolimus;
-sindromul uremic nefrolitic si microangiopatia trombotica;
-boala renala recurenta;
-rejectul grefei;
-singerarea dupa transplantul renal este mica si rara;
-tromboza vasculara acuta;
-stenoza ureterala si obstructia;
-limfocelul;

107
Donatorii de rinichi
Deoarece medicatia de a preveni rejectul este eficienta, donorii nu trebuie sa
fie genetic identici cu primitorii.
Cei mai multi rinichi donati provin de la donatori decedati. Donorii vii vor
suferi o operatie laparoscopica care reduce durerea si scade complicatiile.
Grefele de la donatori vii se comporta mai bine decit cele de la donatori
decedati.
Donatorii decedati pot fi impartiti in doua grupe:
-cei in moarte cerebrala
-donarea dupa moarte cardiaca.
Durata medie de viata a grefei de la donator viu este de 12-21 de ani,iar
pentru un donor decedat de la 8-13 ani.

108