Sclerodermia

sistemic
 boala cronica sistemica caracterizata
prin acumularea de tesut conjunctiv in
piele si organe (cord/plmn/rinichi/tract
gastro-intestinal) ) cu anomalii
structurale si functionale progresive
Boal generalizat a esutului
conjunctiv caracterizat prin
infiltrare cu celule T

lezarea microvascularizaiei

ngroarea i fibroza tegumentelor

afectare cord/plmn/rinichi/tract
gastro-intestinal
incidena 4-12/106/an

sex ratio 1/3-4

debut: 30-50 ani

Patogenie
LT activat
- citotoxicitate endoteliu
- inductie Atc antiendoteliali
- apoptoza celula endoteliala (CE)
- disfunctie CE
- ICAM, VCAM, MCP inflamatie
subendoteliala: macrofage produc
- vasoconstrictie (endotelina)
- aderenta plachete - TGF - macrofage
si fibroblaste productie de colagen,
fibronectina cu fibroza adventitiala si
perivasculara
- elibereaza colagenaza IV (granzima)
leziune de membrana bazala
anomalii vasculare

defect vascular generalizat al

microvascularizaiei
modificri structurale ale arterelor
mici i mijlocii ce produc obstrucie a
> 75% din lumen (ndeosebi a. ulnar)

angiogenez diminuat sau redus

defectul microvascularizaiei

disfuncie de endoteliu cu rspuns

amplu la stimuli vasoconstrictori i
paradoxal la stimuli vasodilatatori
markeri de lezare endoteliu

factorul VIII von Willebrandt

sELAM1, sICAM1

endotelina

tPA
modificri structurale ale arterelor

depunere colagen cu hiperplazia

intimei obstrucia a > 75% lumen

fibroza adventicei
modificri structurale ale arterelor

mecanism principal al fenomenului

Raynaud n sclerodermie
mecanisme secundare:
vasospasmul
hemoreologic (crioglobuline)

activare trombocitar
Evaluarea anomaliilor vasc.

markeri de lezare endoteliu

capilaroscopia

diagnostic
precoce
Tablou
clinic
 debut

fenomene Raynaud

edem dur ce nu las godeu

 modificrile tegumentare -
etape de evoluie

edem - acumularea de polizaharide

induraie - depunere de colagen

atrofie
 modificrile tegumentare

ngroate, aderente la planurile

profunde (scderea pn la dispariie
a pliului cutanat), reci, fr foliculi
piloi hiper- sau hipopigmentate

modificarea amprentelor digitale

mna n grif

modificarea amprentelor digitale

 modificrile tegumentare

scor cutanat/indice de flexie a

degetelor/apertura bucala

msurarea grosimii tegumentului cu

ultrasunete - CUTOMETER
facies n icoan bizantin
 Afectarea
mutisistemic
 Afectarea musculo-scheletal

artralgii, redoare
matinal
artropatie eroziv

rupturi tendoane, tendinite

 Afectarea musculo-scheletal

miopatie proximal i distal

osteopenie

calcinoz subcutanat
 Afecatrea pulmonar

fibroz pulmonar - HRCT,

LBA, scintigrafie cu Ga67;
DLCO, PFR

hipertensiune pulmonar -
Rx, ecocardiografie,
cateterism cord drept i
arter pulmonar

principala cauz de deces n

sclerodermie
 Afectarea pulmonar

broniolita - PFR

pleurezie - Rx
 Afecatrea cardiac

fibroza miocardic - anomalii EKG

la 50% din bolnavi; risc de MS

cardiomiopatie restrictiv -
ecocardiografic, biopsie endomiocardic

pericardit - ecocardiografic
 Fenomenul Raynaud coronarian
testul de provocare la rece

apariia de modificri ischemice i

aritmii - EKG, post-poteniale, signal-
averaged EKG

scderea FE, anomalii de motilitate -

ecocardiografic, ventriculografia cu
radionuclizi, scintigrafie cu thaliu
 Afectarea renal

Factori favorizani

depleia brusc de volum intravascular

corticoterapia doze mari

anotimpul rece
 Afectarea renal

HTA malign cu hiperreninemie + IRA

anemie hemolitic microangiopat

IR acut normotensiv

criza renal a
sclerodermiei
 Afectarea renal

Semne de avertizare

creterea valorilor TA

proteinurie > 750 mg/zi

clearance la creatinin < 60 ml/min.

 Afectarea esofagian

depunere de colagen cu scderea

peristalticii esofagiene

iniial: dispariia undelor de contracie

secundare i teriare - bariu n strat
subire
 Afectarea esofagian

Etape
scderea tonusului sfincterului esofagian inferior -
esofagomanometrie

reflux gastro-esofagian - tranzit baritat n poziie

Trendelenburg

esofagita de reflux - endoscopie esofagian

 In evoluie:

esofag n tub de sticl,

dilatat, aton

stricturi esofagiene cu
dilatare supraiacent
 Alte tipuri de afectare

sindrom sicca

nevralgie de trigemen, parez facial, sdr.

de tunel carpian

vasculit crioglobulinemic

ateroscleroz accelerat
Paraclinic
AAN

anticentromer -
antitopoizomeraza 1 (Scl70) -
antiribonucleoproteine
fibrilarin (U3RNP)
ARN polimeraza I, II i III
anti RNA polimeraza III = risc de
afectare renal
Sine scleroderma
afectare visceral + anomalii vasculare
+ anomalii serologice
Sindromul over-lap

boala nedifereniat de esut conjunctiv

fenomene Raynaud + anomalii
serologice; 5%/an progreseaz ctre
sclerodermie
 Forma difuz Forma limitat

fenomene fenomenele
Raynaud n Raynaud preced
proximitatea cu ani - zeci de
unui an fa de ani manifestrile
manifestrile cutanate
cutanate
 Forma difuz Forma limitat
fenomene Raynaud n proximitatea fenomenele Raynaud preced cu ani -
unui an fa de manifestrile cutanate zeci de ani manifestrile cutanate
complicaii viscerale frecvent, precoce complicaii viscerale rar, tardiv

IR oliguric, HTA malign nevralgie de trigemen

afectare esofag + gastrointestinal afectare esofag

afectare miocardic teleangiectazii

fibroz pulmonar + HP secundar HP fara fibroza pulmonar

AAN Scl70 AAN anticentromer

capilaroscopie: scderea nr. de capilare capilaroscopie: dilatare fr

i dilatarea celor restante scderea nr. de capilare
Diagnosticul
pozitiv
Criterii ACR

majore
modificri cutanate proximal de
MCF i MTF
minore
sclerodactilia
cicatrici stelate
raluri velcro
diagnostic pozitiv

1 criteriu major

2 criterii minore
diagnostic precoce

capilaroscopia

markeri de lezare endoteliu

markeri de activare trombocitar:

tromboglobulina i factorul 4
plachetar
Tratament
Al bolii de baz Simptomatic

D -penicilamina

colchicina

imunosupresoare

imunomodulare
 D - penicilamina
(Cuprenyl sau Cupremine)
cross-legarea colagenului i imunomodulare

administrare precoce, nainte de apariia visceralizrilor

doze mari (750 - 1500 mg), perioade lungi (18 luni min.)

scade incidena visceralizrilor

mbuntete afectarea cutanat
 Colchicina
inhib conversia procolagenului n
colagen

stimuleaz colagenaza

efect pe afectarea tegumentar i pe

calcinoza subcutanat

1 mg/zi, 5 zile/sptmn, 6-12 luni

Imunosupresoare/imunomodulatoare

ciclosporina - efect pe afectarea tegumentar;

toxicitate renal

interferon recombinat - efect pe afectarea

tegumentar; agravare fenomene Raynaud i
risc de criz renal

ciclofosfamida, limfoplasmafereza
 Corticoterapia n sclerodermie

NU influeneaz evoluia

> 30 mg/zi risc de complicaii vaso-ocluzive

inclusiv IR normotensiv
 Corticoterapia n
sclerodermie - indicaii

sindroame over-lap

alveolit

n asociere cu imunosupresoarele

pentru ineficiena AINS n artralgii,

mialgii, serozit
Tratamentul
simptomatic
 Afectarea cutanat

vitamina E, creme hidratante,

igiena leziunilor

DMSO

iradiere extracorporeal cu UVA

 Fenomenele Raynaud

msuri protective
PGI2 iv , sulodexid
+ calciu blocante, IEC

vasodilatatoare
sulodexid, LMWH,
+ ticlopidina, clopidogrel,
dextran 40
Antiagregante, anticoagulante
 Fibroza pulmonar

n stadiul de alveolit (aspect n sticl

mat al HRCT i LBA pozitiv)

corticoterapie doz mic

ciclofosfamid 100 - 150 mg/zi

 Hipertensiunea pulmonar - clasic

oxigen

calciu blocante po doze mari

+
anticoagulante
 Tratamentul modern
oxigen
+
Transplantul
anticoagulante pulmonar
+

PGI2 PEV(Iloproet, epoprostanol)

sau analogii, NO inh., antagonitii
endotelinei - bosentan po
 Esofagita de reflux
msuri protective
blocante H2/pomp de protoni
+

antisecretoare
+ sucralfat cisapride,
domperidone,
antiacide metoclopramide
+

creterea tonusului sfincterului

esofagian inferior
 Strictura esofagian

dilatare mecanic/esofagoplastie
 Afectarea intestinal
restricie lactoz
+ cisapride,
domperidone,
prokinetice octreotide,
metoclopramide
+

antibiotice cu spectru larg

 Afectarea renal
diagnostic prompt

+ IEC, minoxidil,
metildopa

tratament
PRECOCE al
creterii TA

dializa peritoneal
 Serozita, artralgii, mialgii

AINS

corticoterapie pentru lips rspuns

Aritmii

!!!! la riscul profibrotic al amiodaronei

Prognostic
 Prognostic grav

afroamericani

forma difuz

creterea rapid a scorului

cutanat/extinderea rapid a
leziunilor tegumentare
 Prognostic grav

sex masculin

debut tardiv

afectarea cardiac, renal,

pulmonar
 Miopatii
inflamatorii
 Clasificare
Polimiozita
Dermatomiozita
Dermatomiozita copilului
Sindrom over-lap
Miozita asociat cu neoplazii
Miozita cu corpi de incluzie
 Epidemiologie

Incidena 2-10/106

Sex ratio 1/2

Copii: 5 -15 ani

Aduli: 40-60 ani

Patogenie
virusuri ali factori de mediu
teren genetic susceptibil
Dermatomiozita Polimiozita
CPA

LT helper1 LT citotoxic

LB
Tip IV
autoanticorpi
antisintetaz, antiSRP,
antiMi2
ADCC, tip III
Diagnosticul
pozitiv
1.Sindromul muscular/afectarea
cutanat n dermatomiozit
+

2. Creterea enzimelor musculare

+

3. Aspectul EMG
+

4. Biopsia musculo-cutanat
 Afectarea cutanat n
dermatomiozit
Rash heliotrop periocular

Eritem la nivelul feei i decolteului

= semnul alului sau al vlului
Papule Gottron
Mna mecanicului
Calcificri subcutanate
 Afectarea cutanat n
dermatomiozit
fotosensibilitate

rash malar

teleangiectazii ndeosebi periunghial

 Creterea enzimelor musculare

creatinkinaza (CK) - global i

izoenzima MM
aldolaza, TGO, LDH

Creterea altor substane cu

origine muscular
creatinuria mioglobina
 Aspectul EMG = afectare
primitiv muscular

activitate inserional crescut

fibrilaii unde pozitive

descrcri spontane cu frecven

nalt

scderea amplitudinii i duratei

potenialului de aciune
 Polimiozita - biopsia muscular

apoptoza/necroza i
regenerarea fibrelor musculare

infiltrat inflamator cu LTC CD8 la

nivelul endomisiului
Dermatomiozita - biopsia muscular

necroza i regenerarea fibrelor

musculare

infiltrat inflamator cu LTH1 CD4

i LB perivascular
Dermatomiozita - biopsia cutanat

ngroare epiderm, edem al

dermului

infiltrat inflamator cu LTH1 CD4

i LB perivascular
Diagnosticul
diferenial
 Miopatii toxice
.alcool
.corticoterapie prelungit
hidroxiclorochin, D-penicilamin
.simvastatin
Miopatii endocrine
.hipo/hipertiroidie
.Addison/Cushing
 Miopatii din dezechilibre electrolitice
.hipopotasiemie
.hipo/hipercalcemie
hipomagneziemia

Distrofii musculare/boli metabolice

musculare
 miopatie proximal i distal, asimetric

biopsia muscular fr infiltrat

inflamator
 Miastenia gravis
autoanticorpi anti receptori colinergici
de la nivelul plcii neuro-motorii
este prins caracteristic musculatura
globilor oculari
fr creterea enzimelor musculare
EMG: afectarea plcii neuro-motorii
biopsia muscular fr infiltrat
inflamator
 Alte miopatii inflamatorii
trichinoza
context epidemiologic

trichineloscopie
biopsia muscular: infiltrat
inflamator cu eozinofile
Polimialgia reumatic
vrsnici
mialgia predomin asupra asteniei
sindrom inflamator intens
rspuns prompt la corticoterapie doze
mici
biopsia muscular: panarterit cu
mononucleare i celule gigante
 Dermatomiozita
Polimiozita
Miozita cu corpi inclusi
 Miopatiile inflamatorii
autoanticorpi si citotoxicite musculara prin LT

Dermatomiozita
Sindromul antisintetaz Atc fata de sintetaza
ribonucleoproteinelor

Sindromul antiSRP (anti signal recognitiob partcles)

 Dermatomiozita
astenie musculara, mialgii

modificari de culoare a tegumentului

- tegument eritematos, violaceu
- unori modificari exacerbate de expunerea la
soare: mana mecanicului, semnul salului

biopsia cutaneomucosa: inflamatie perivasculara si

perimisyala
 Sindromul antisintetaz
antiJo1, PL 7, PL 8
debut acut: febra, artrita

fenomene Raynaud
mna mecanicului
afectare pulmonar interstiial

rspuns moderat la tratament cu persistena bolii

 Sindromul antiSRP

debut acut, de obicei toamna

astenie marcat

afectare cardiac

rspuns slab la tratament

 Manifestari extramusculare in
dermatomiozita si polimiozita
simptome generale: febra, astenie, fenomen Raynaud

contractura articulara
disfagie si manifestari gastro-intestinale

anomalii cardiace: dilatatie cardiaca, ICC

anomalii pulmonare: fibroza interstitiala, disfunctie

ventilatorie mixta
 Forme clinice ale polimiozitei

Polimiozita asociat cu neoplazii

Polimiozita cu corpi de incluzie

 Polimiozita asociat cu neoplazii

neoplazia precede, este concomitent sau urmeaz

diagnosticului de polimiozit

neoplazii genitale i mamare, cancer bronho-

pulmonar, gastric, etc.

uneori valori normale ale CPK

rezisten la corticoterapie
evoluie n paralel cu neoplazia subiacent
 Polimiozita cu corpi de incluzie
cea mai frecventa anomalie musculara miozitica
> 50 ani
debut insidios
miopatie distal si proximal
- flexorii si extensorii degetelor
- cvadriceps cadere pe genunchi
- atrofii musculare asimetrice (flexori,
cvadriceps,
evolueaz uneori
- in asociere ca boala mixta de tesut conjunctiv
- boala familiala

rezisten la corticoterapie
Complicaii
pnemonia de aspiraie

evoluia cu neoplazii

afectarea visceral
Tratament
 Corticoterapie
1-1,5 mg/Kg/zi pn la ameliorarea
sindromului muscular, scderea
enzimelor i normalizarea EMG cu
scdere lent a dozei
puls-terapie n formele severe

doze de ntreinere 1-2 ani

 Ineficiena corticoterapiei
doze insuficiente

miopatie cortizonic

Polimiozit asociat cu neoplazii

Polimiozit cu corpi de incluzie

 Imunosupresoare
Corticoterapie greu de tolerat/ cu
rspuns insuficient dup excludere
neoplazii ATENIE LA
RISCUL DE
INDUCIE AL
Metotrexat NEOPLAZIILOR

Azatioprina
Ciclofosfamida

Ciclosporina
Sindroame over-
lap
Probabilitatea de asociere ntre 2 boli ale
esutului conjunctiv este de 25%

Tratamentul trebuie s acopere ambele

afeciuni i s nu fie contraindicat n nici
una din ele
 Sclerodermie + poliartrita reumatoid
Corticoterapia contraindicat n PR i
doze sub 30 mg n SD

D-penicilamina: de elecie n SD,

controleaz PR

Metotrexatul este contraindicat datorit

riscului de accentuare a fibrozei
pulmonare n sclerodermie
 Sclerodermie + boal lupic

corticoterapia trebuie meninut sub 30

mg din cauza SD

D-penicilamina: de elecie n SDS, dar

poate induce boala lupic, deci
contraindicat
 Boala mixt de
esut conjunctiv
(sindrom Sharp)
Asocierea dintre boala lupic,
sclerodermie i dermatopolimiozit
poliartrita reumatoid i prezena
anticorpilor U1RNP

!!!! Simptomele de asociere apar de

obicei secvenial, n evoluie
predominen feminin

30-40 ani

factori de risc: expunerea la clorur de

vinil sau siliciu
 Afectarea articular

durerea i redoarea articular matinal sunt

frecvent simptome de debut

60% cazuri evolueaz ctre deformri

articulare de tip artrit Jaccoud i fr
eroziuni

50-70% cazuri FR este prezent

Afectarea tegumentelor i mucoaselor

degete n crncior
rash malar sau discoid

ulceraii bucale, genitale, perforaie sept

nazal, sindrom sicca
modificarea amprentelor digitale

noduli subcutanai i peritendinoi

 Afectarea muscular
poate fi uoar sau asemntoare PM

Afectarea pulmonar
hipertensiune pulmonar n absena
fibrozei pulmonare

pleurezie
 Afectarea GI

cel mai frecvent afectare esofagian

identic cu sclerodermia
hipomotilitate intestinal

peritonit, vasculit mezenteric,

pancreatit
 Afectarea renal

prezent n 25% cazuri

de obicei GN membranoas,
asimptomatic sau sindrom nefrotic

criza renal a sclerodermiei

amiloidoz renal n evoluia prelungit

 Afectarea cardiac
pericardit
tulburri de conducere prin fibroz miocardic

CM hipertrofic sau restrictiv

Afectarea vascular
Fenomenele Raynaud sunt frecvent
simptome de debut
Proliferarea intimei i hipertrofia mediei arterelor
mici i medii, distrucia i dilatarea capilarelor
asemntor sclerodermiei
 Afectarea sistemului nervos

nevralgie de trigemen

meningit aseptic

cefalee cu origine vascular

hemoragie cerebral
 Patologia sarcinii

dismaturitate

avorturi spontane
 Afectarea hematologic
anemie normocrom, normocitar din
inflamaia cronic

60% cazuri test Coombs pozitiv cu IgG

la cald cu hemoliz compensat

limfopenie

PTI
 Tablou imunologic

anticorpii diagnostici = anticorpii anti U1

RNP

complementul poate fi sczut

hipergamaglobulinemie policlonal
 Diagnosticul pozitiv

fenomene Raynaud sau degete n

crncior

anticorpii anti U1 RNP

2 dintre trsturile boala

lupic/sclerodermie/polimiozit
 Tratament
pentru artralgii/ serozit/ mialgii

AINS
hidroxiclorochina
corticoterapie doz mic
pentru visceralizri
ciclofosfamida, azatioprina,
leflunomide
Tratamentul HTP

Tratamentul fenomenelor
Raynaud

Tratamentul afectrii
esofagiene, etc.
 Prognostic

titrurile crescute de anticorpi anti U1 RNP

sunt protective mpotriva afectrii renale
sau cerebrale sever

deces prin HTP, criza renal a

sclerodermiei sau hemoragie cerebral