Sunteți pe pagina 1din 25

MANAGEMENTUL

PACIENILOR CU
FIBRILAIE ATRIAL

MOISUC DIANA
Medic rezident
Oncologie medical Anul II
Prevalen si diagnostic

Fibrilaia atrial este cea mai frecvent aritmie cardiac susinut, rata de apariie fiind de 1-2% n
populaia general.

Peste 6 milioane de europeni sufer de aceast aritmie.

Prevalena se estimeaz c va crete la o valoare de cel puin 2,5 ori mai mare n urmtorii 50 de ani.

FA se definete ca aritmia cardiac ce prezint urmtoarele caracteristici:


1. Electrocardiograma de suprafa evideniaz intervale R-R total neregulate, aceste intervale
nealctuind o succesiune repetitiv.

2. Nu apar unde P distincte pe ECG-ul de suprafa.

3. Lungimea ciclului atrial (atunci cnd este vizibil), reprezint intervalul dintre dou activri atriale i
este de obicei variabil, <200 ms (>300 bti pe minut).
Tipuri de FA

Paroxistic Managementul acut al FA ar trebui s se concentreze pe


(de obicei <48h)
FA nou diagnosticat
ameliorarea simptomatologiei i pe evaluarea factorilor
de risc asociai.
Persistent
(necesit CV) Evaluarea clinic trebuie s includ determinarea
scorului pentru simptomatologie elaborat de EHRA.

Persistent de lung durat


(>1 an)

Permanent (acceptat)

Scorul ERHA al simptomatologiei la pacienii cu FA

EHRA I Fr simptome
EHRA II Simptome uoare, activitatea zilnic de rutin nu este
afectat
EHRA III Simptome severe, activitatea zilnic de rutin este afectat

EHRA IV Simptome dizabilitante, activitatea zilnic de rutin este


ntrerupt
Cascada managementului pacienilor cu FA
Managementul FA cuprinde:

1. terapia antitrombotic;

2. controlul frecvenei cardiace;

3. controlul ritmului (atunci cnd este necesar);

4. tratamentul bolii de baz precum i consecinele FA asupra sistemului cardiovascular;

Fibrilaie atrial Prezentare


ECG cu 12 derivatii
Boli asociate
Evaluare initiala

Anticoagulare Evaluarea riscului TE Anticoagulare oral


(Terapie antiagregant)
Nimic

Controlul frecvenei Tipul de FA Controlul frecvenei cardice


cardiace i a ritmului Simptome + Controlul ritmului
Antiaritmice
Ablaie

Tratamentul bolii de baz Recomandare ctre IECA/BRA


Terapia de substrat specialist Statine/PUFA
Altele
Recomandri pentru diagnosticul i managementul iniial

Clas Nivel

Diagnosticul de FA necesit documentarea ECG a aritmiei. I B

La pacienii cu suspiciune de FA, ar trebui efectuat o nregistrare ECG atunci cnd I B


apar simptomele sugestive de FA.
Scorul EHRA este recomandat pentru cuantificarea simptomelor datorate FA. I B

Examenul clinic i anamneza antecedentelor cardiace i aritmice trebuie efectuate la I C


toi pacienii cu FA.
La pacienii cu simptomatologie sever sau cu factori de risc, trebuie efectuat o I B
ecocardiografie.
La pacienii cu tratament antiaritmic trebuie efectuat periodic, pe parcursul urmririi I C
lor, un ECG cu 12 derivaii.
La pacienii cu vrst >=65 ani, este recomandat un screening adecvat pentru FA prin I B
palparea pulsului urmat de un ECG, pentru a permite detectarea precoce a FA.
Recomandri pentru diagnosticul i managementul iniial

La pacienii cu suspiciune de FA simptomatic, ar trebui efectuat monitorizarea ECG pentru IIa B


documentarea aritmiei.
La pacienii care au prezentat complicaii legate de prezena FA ar trebui efectuat IIa B
monitorizarea ECG pentru detectarea FA silenioase.
La pacienii tineri, activi, care prezint FA i au tratament pentru controlul frecvenei, ar IIa C
trebui efectuat testul de efort pentru a stabili eficiena controlului alurii ventriculare.
Pacienii cu FA simptomatic sau care au complicaii secundare aritmiei, ar trebui trimii IIa C
ctre un cardiolog.
Un plan de urmrire elaborat de ctre un cardiolog, este adesea util pentru medicul generalist IIa C
sau medicul de familie.
La pacienii cu management de control al ritmului, monitorizarea ECG repetat poate fi IIb B
efectuat pentru evaluarea eficienei tratamentului.
Majoritatea pacienilor cu FA pot beneficia de urmrire periodic de ctre un medic specialist. IIb C
1. Terapia antitrombotic

Fibrilaie atrial

FA valvular DA

NU (ex. FA non-valvular)
FA reprezint un factor de risc major pentru
DA <65 ani i FA izolat (inclusiv AVC i accidentele tromboembolice.
femei)
NU O parte important a managementului FA
implic att evaluarea riscului de AVC, ct i
Evaluarea riscului de AVC
(scorul CHA2DS2-VASc) folosirea adecvat a tromboprofilaxiei.

0 1 >=2

Terapia cu anticoagulante orale

Evaluarea riscului de sngerare (scorul HAS-BLED)


Se iau n considerare valorile i preferinele pacientului

Fr tratament ACON AVK


antitrombotic
Scorul CHAD2DS2-VASc

Evaluarea factorilor de risc cu ajutorul scorului CHA2DS2-VASc


Factori de risc Scor
Insuficien cardiac congestiv/Disfuncie de VS 1
Hipertensiune arterial 1
Vrsta >75 ani 2
Diabet zaharat 1
AVC/AIT/TE 2
Boal vascular 1
Vrst 65-74 ani 1
Sex feminin 1
Scor maxim 9

Scorul HAS-BLED
Puncte (maxim 9)
Scorul de risc pentru hemoragii HAS-BLED

H Hipertensiune arterial 1
A Disfuncie renal i hepatic 1 sau 2
S AVC 1
B Tendin sau predispoziie la sngerare 1
L INR labil (n prezena terapiei AVK) 1
E Vrst naintat (>65 ani) 1
D Medicamente (aspirin, AINS) sau alcool 1 sau 2
Recomandri pentru prevenia accidentelor tromboembolice

Clas Nivel

Terapia antitrombotic este recomandat pentru toi pacienii cu FA, cu excepia acelora I A
(brbai i femei) care au risc sczut (vrst <65 ani, FA izolat) sau cu contraindicaii.
Tipul de terapie antitrombotic trebuie s fie ales n funcie de riscul absolut de I A
AVC/accident tromboembolic i sngerare i de beneficiul clinic net pentru fiecare pacient n
parte.
Pentru pacienii cu FA i valve mecanice, se recomand tratamentul ACO cu AVK, cu I B
meninerea unui INR int n funcie de tipul i poziia protezei INR cel puin 3 pentru
protez n poziie mitral i cel puin 2,5 pentru protez n poziie aortic.
Terapia antitrombotic la pacienii cu flutter atrial trebuie s fie asemntoare cu cea a celor I C
cu FA.
Scorul CHA2DS2-VASc este recomandat s se utilizeze ca metod de evaluare a riscului de I A
AVC la pacienii cu FA non-valvular.
Pentru pacienii cu scor CHA2DS2-VASc = 0 (ex. vrst <65 ani cu FA izolat) care au risc I B
sczut i nu au nici un factor de risc, nu se recomand terapie antitrombotic.
La pacienii cu scor CHA2DS2-VASc >=2, terapia ACO cu: I A
doz ajustat de AVK n funcie de INR (inta = 2-3); sau
inhibitor direct de trombin (dabigatran); sau
inhibitor oral de factor Xa (ex. rivaroxaban, apixaban)
...este recomandat, n lipsa oricrei contraindicaii.
Recomandri pentru prevenia accidentelor tromboembolice

La pacienii cu scor CHA2DS2-VASc = 1, terapia ACO cu: IIa A


doz ajustat de AVK n funcie de INR (inta = 2-3); sau
inhibitor direct de trombin (dabigatran); sau
inhibitor oral de factor X a (ex. rivaroxaban, apixaban)
...ar trebui luat n considerare, pe baza unei evaluri a riscului de complicaii hemoragice
i de preferina pacientului.
Femeile cu vrsta <65 de ani i cu FA izolat (dar care totui au scorul CHA2DS2-VASc IIa B
= 1, atribuit sexului feminin) au risc sczut i nu vor primi nici un fel de terapie
antitrombotic.
Selectarea terapiei antitrombotice se va face pe aceleai criterii, independent de tipul de IIa B
FA (paroxistic, persistent sau permanent).
Atunci cnd pacienii refuz terapia cu ACO (fie AVK, fie ACON), trebuie luat n IIa B
considerare folosirea terapiei antiagregante plachetare, constnd n combinaia dintre
aspirin 75-100 mg i clopidogrel 75 mg zilnic (cnd este un risc sczut de sngerare) sau
mai puin eficient doar aspirin 75-325 mg/zi.
Trebuie efectuat o reevaluare periodic a riscurilor, beneficiilor i necesitii terapiei IIa C
antitrombotice.
ACON
inhibitor direct de trombin (dabigatran)
inhibitor oral de factor Xa (ex.: rivaroxaban, apixaban)

Se recomand pacienilor cu FA non-valvular care nu pot folosi doza ajustat de AVK cu meninerea INR ntre 2-
3 ca urmare a efectelor adverse ale AVK sau din cauza imposibilitii monitorizrii INR-ului n mod constant.

Dac se prescrie dabigatran, ar trebui utilizat doza de 150 mg de dou ori/zi n loc de 110 mg de dou ori/zi, doza
din urm fiind recomandat:
pacienilor vrstnici >=80 de ani
atunci cnd se folosesc concomitent alte medicamente care interacioneaz cu dabigatranul (verapamil)
risc crescut de sngerare (scorul HAS-BLED >=3)
disfuncie renal moderat (ClCr = 30-49 ml/min)

Evaluarea standard i a funciei renale este recomandat pacienilor crora s-a iniiat tratament cu ACON i se
efectueaz anual sau mai frecvent la pacienii cu afectare renal moderat prin evaluarea ClCr.

ACON (dabigatran, rivaroxaban i apixaban) nu sunt recomandate pacienilor cu afectare renal


sever (ClCr <30 ml/min).
Prevenia accidentelor tromboembolice sngerare i substituie

n cazul necesitii terapiei antitrombotice (fie cu AVK, ACON, aspirin i clopidogrel sau numai
aspirin), se recomand evaluarea riscului de sngerare cu ajutorul scorului HAS-BLED.

La pacienii cu FA cu proteze valvulare mecanice sau cu risc tromboembolic crescut, care urmeaz s
efectueze manevre chirurgicale sau diagnostice sngernde, trebuie s se efectueze substituia cu doze
terapeutice de HGMM sau heparin nefracionat pe perioada ntreruperii temporare a ACO.

Dup procedurile chirurgicale, reluarea ACO se poate poate efectua cu doza de ntreinere (fr o doz
de ncrcare) n seara de dup intervenie (sau n dimineaa urmtoare), presupunnd c s-a efectuat
hemostaz adecvat.

Cnd procedurile chirurgicale necesit ntreruperea tratamentului cu ACO, pentru o perioad mai lung
de 48 de ore la pacienii cu risc tromboembolic crescut, trebuie s se administreze heparin nefracionat
sau HGMM subcutanat.
Recomandrile pentru prevenia secundar a accidentelor tromboembolice

Clas Nivel

La pacienii cu FA care se prezint cu AVC acut sau AIT, controlul valorilor tensionale ar IIa C
trebui efectuat naintea iniierii terapiei antitrombotice i de asemenea, pentru a exclude
hemoragia cerebral, este indicat efectuarea tomografiei computerizate sau a rezonanei
magnetice nucleare.
n absena hemoragiei, ACO ar trebui reluat dup aproximativ dou sptmni de la AVC, IIa C
dar n prezena hemoragiei, nu se mai administreaz tratament anticoagulant.
Dac accidentul vascular cerebral ischemic este de dimensiuni mari, reluarea anticoagulrii ar IIa C
trebui temporizat, din cauza riscului de transformare hemoragic a infarctului cerebral.
La pacienii cu FA i AIT acut trebuie iniiat ACO ct mai curnd posibil, n absena IIa C
infarctului cerebral sau a hemoragiei.
La pacienii cu FA care prezint AVC ischemic sau embolie sistemic i sunt pe tratament IIb C
anticoagulant cu AVK de intensitate uzual (INR cu valori ntre 2 i 3), se poate crete INR
int la maxim 3-3,5 mai degrab dect adugarea unui antiagregant plachetar.
2. Managementul acut al frecvenei i ritmului
Cardioversia farmacologic

FA cu debut recent

DA NU
Instabil hemodinamic?

Electric
Alegerea pacientului/medicului
Farmacologic
Urgen Electiv Afectare structural cardiac

Sever Moderat Fr
Conversie
electic
Amiodaron iv Ibutilid iv Flecainid iv Pastila la
Vernakalant iv Ibutilid iv purttor (doze
Propafenon iv mari po) Flecainid
Vernakalant iv Propafenon

Amiodaron iv Amiodaron iv

Amiodaron 5 mg/kg i.v. n o or Flecainid 2 mg/kg i.v. n 10 min sau 200-300 mg p.o.

Ibutilid 1 mg i.v. n 10 min Propafenon 2 mg/kg i.v. n 10 min sau 450-600 mg p.o.

Vernakalant 3 mg/kg i.v. n 10 min (A doua administrare de 2 mg/kg i.v. n 10 min, dup 15 min)
Cardioversia electric direct

Clas Nivel

CE imediat este recomandat pacienilor cu FA i alur ventricular rapid care nu I C


rspund la terapia farmacologic i prezint semne de ischemie miocardic, hipotensiune
arterial simptomatic, angin pectoral sau insuficien cardiac.
CE imediat este recomandat pacienilor cu FA condus cu preexcitaie, determinnd I B
alur ventricular rapid sau instabilitate hemodinamic.
CE electiv poate fi luat n considerare pentru iniierea unei strategii de control al IIa B
ritmului pe termen lung la pacienii cu FA.
Terapia pre-conversie cu amiodaron, flecainid, propafenon, ibutilid sau sotalol IIa B
ar trebui efectuat pentru creterea ratei de succes a CE i pentru a preveni recurena FA.
CE repetat poate fi utilizat la pacienii intens simptomatici refractari la alt terapie. IIb C

Pre-terapia cu beta blocante, diltiazem sau verapamil poate fi considerat pentru IIb C
controlul frecvenei ventriculare, dei eficiena acestor ageni farmacologici n creterea
ratei de succes a CE sau n prevenirea recurenelor timpurii este incert.
CE este contraindicat pacienilor cu intoxicaie digitalic. III C
Cardioversia FA stabil hemodinamic i strategia anticoagulant
ulterioar
FA pentru cardioversie

FA aprut <48 ore


DA NU

ACO convenionl sau ghidat


ETE

3 sptmni de Strategia
tratament ACO ghidat ETE

Heparin
Heparin Fr tromb n AAS Tromb n AAS

Cardioversie
Cardioversie Controlul frecvenei Terapie cu
cardiace dac nc este ACO timp de 3
prezent tromb n AAS sptmni
RS FA
RS FA

DA Ca o alternativ la anticoagulare
Factori de risc Anticoagulare timp
de 4 sptmni
naintea cardioversiei, se recomand
ETE pentru a exclude prezena unui
tromb n AS sau n auriculul AS.
NU Reevaluarea indicaiei de ACO pe
termen ndelungat

NU DA
Fr ACO pe Factori de risc Se indic ACO pe
termen ndelungat termen ndelungat
3. Controlul frecvenei cardice pe termen lung

Fibrilaie atrial

Mod de via sedentar Mod de via activ

Boal asociat

Fr Hipertensiune Insuficien cardiac BPOC


arteril

Digital
Beta-blocante Beta-blocante Diltiazem
Diltiazem Digital Verapamil
Verapamil Digital
Digital Beta 1-blocante

Este indicat controlul frecvenei cardiace: <80 bpm n repaus i <110 bpm la efort.

Alegerea terapiei trebuie individualizat, iar dozele ajustate, pentru a evita bradicardia.

Dup ce se obine controlul strict al frecvenei, se recomand monitorizarea Holter pe 24 de ore


pentru confirmare.
Medicamentele pentru controlul frecvenei ventriculare

Medicaia Administrare iv Doza pentru ntreinere Medicaia Administrare iv Doza pentru ntreinere

Metoprolol 2.5 mg bolus la 2 min 100-200 mg/zi Bisoprolol - 2.5-10 mg /zi


(pana la 3 doze)
Atenolol - 25-100 mg/zi Esmolol 50-200 g/kg/min -
Propranolol 0.15 mg/kg, repet 10-40 mgx3/zi Carvedilol - 3.125-25 mgx2/zi
la1min
Verapamil 0.0375-0.15 mg/kg, 40 mgx2/zi, pn la 360 Diltiazem - 60 mgx3/zi pn la
repet la 2 min mg/zi 360mg/zi
Digoxin 0.5-1 mg 0.125-0.25 mg/zi Digitoxin 0.4-0.6 mg 0.05-0.1 mg/zi
Amiodaron 5 mg/kg n o or, apoi 100-200mg/zi
50mg/ora D. I.

Ablaia nodulului atrio-ventricular poate asigura un control foarte eficient al frecvenei


ventriculare la pacienii cu FA.

Este recomandat exclusiv pacienilor la care controlul farmacologic al alurii ventriculare a euat.

La pacienii cu orice tip de FA i funcie a VS moderat alterat (FEVS <45%), simptome


uoare de insuficien cardiac (clasa I-II NYHA), implantarea unui dispozitiv de TRC cu
funcie de pacemaker poate fi luat n considerare dup ablaia nodului AV.
4. Controlul ritmului

Principii pentru meninerea ritmului sinusal prin terapie farmacologic la pacienii cu FA:

1. Obiectivul terapiei este de a ameliora simptomatologia legat de FA.

2. Eficacitatea medicamentelor antiaritmice n meninerea ritmului sinusal este modest.

3. Tratamentul antiaritmic farmacologic cu eficacitate clinic mai degrab reduce, dect elimin recurena FA.

4. Dac un medicament antiaritmic eueaz, un rspuns clinic acceptabil poate fi obinut cu un alt agent.

5. Efectele proaritmice sau extracardiace ale medicaiei antiaritmice sunt frecvente.

6. Sigurana primeaz asupra eficacitii n alegerea unui agent antiaritmic.


Alegerea drogului antiaritmic n funcie de patologia de fond

Boal cardiac structural Boal cardiac structural semnificativ


minim sau absent

Tratamentul bolii de baz i prevenia


remodelrii IECA/BRA/statin

Flecainid 100-200 mg de 2 ori/zi


Cardiomiopatie Cardiomiopatie IC Propafenon 150-300 mg de 3 ori/zi
hipertensiv ischemic

Sotalol 40-160 mg de 2 ori/zi

Fr HVS HVS Sotalol Amiodaron 600 mg/zi -4 S,


apoi 400 mg/ zi -4 S, apoi 200 mg/zi

Dronedaron Dronedaron Dronedaron 400 mg de 2 ori/zi


Dronedaron/flecainid
/ propafenon/sotalol

Amiodaron Amiodaron
Amiodaron
Recomandri n alegerea unui medicament antiaritmic pentru controlul FA

Clas Nivel

Amiodarona este mai eficient n meninerea ritmului sinusal dect sotalolul, propafenona, I A
flecainida, dronedarona, dar din cauza toxicitii ar trebui folosit doar atunci cnd ali ageni
au euat sau sunt contraindicai.
Dronedarona este recomandat la pacienii cu FA recurent, ca agent antiaritmic moderat I A
eficient n meninerea ritmului sinusal.
Beta-blocantele sunt recomandate pentru prevenia FA mediat adrenergic. I C

Dac un medicament antiaritmic se dovedete ineficient n reducerea recurenei FA la un nivel IIa C


clinic acceptabil, ar trebui considerat utilizarea altui antiaritmic.
Beta blocantele ar trebui utilizate pentru controlul ritmului (i al frecvenei cardiace) la IIa C
pacienii aflai la primul episod de FA.
Dronedarona nu este recomandat pentru tratamentul FA la pacienii cu insuficien cardiac III B
clasa III-IV NYHA sau la cei cu insuficien cardiac clasa II NYHA instabil (decompensat
n ultima lun).
Dronedarona nu este recomandat pacienilor cu FA permanent. III B
Controlul ritmului prin ablaia la nivelul AS

Strategie de ablaie cu cateter, care vizeaz substratul primar i/sau elementele declanatoare pentru FA.

Se recomandat pacienilor care prezint recurene simptomatice ale FA dei sunt sub tratament antiaritmic.

Ablaia cu cateter a FA ar trebui considerat ca terapie de prim linie pentru pacienii cu FA paroxistic
simptomatic, ca o alternativ la terapia antiaritmic medicamentoas, lund n considerare alegerea
pacientului, beneficiile i riscurile.

Poate fi o opiune pentru pacienii cu FA si insuficien cardiac, dac simptomatologia nu se remite sub
medicaie antiaritmic, inclusiv amiodaron.

Controlul ritmului prin ablaia chirurgical

Const n formarea unor leziuni n peretele atrial dup un anumit model, care prin cicatrizare vor bloca
propagarea circuitelor de reintrare, cu conservarea conducerii normale.

Este indicat pacienilor cu FA simptomatic i supui interveniilor chirugicale cardiace, ct timp riscurile
procedurale sunt minime.
Insuficiena cardiac i FA

Beta-blocantele sunt recomandate ca terapie de prim linie pentru controlul frecvenei ventriculare la pacientii cu
IC-FES.

La pacienii instabili hemodinamic, cu insuficien cardiac acut i IC-FES, se recomand ca tratament de prim
intenie amiodarona.

Atunci cnd monoterapia nu asigur un control adecvat, ar trebui adugat digoxinul.

La pacienii cu IC-FEC se poate administra un blocant al canalelor de calciu de tip non-dihidropiridinic.

Sindroamele coronariene acute i FA

Pentru reducerea frecvenei ventriculare rapide a FA la pacienii cu SCA se recomand administrarea


intravenoas a amiodaronei sau a beta-blocantelor.

Dac este asociat i insuficiena cardiac ar putea fi administrat intravenos digoxin.


Sarcina i FA

Prevenia accidentelor tromboembolice se recomand pe toat durata sarcinii la pacientele cu FA i cu risc


tromboembolic crescut. Alegerea agentului farmacologic (heparin sau warfarin) se face n funcie de
stadiul sarcinii.

Administrarea de AVK se recomand din trimestrul II de sarcin pn n penultima lun a sarcinii.

CE poate fi realizat n siguran n orice etap a sarcinii i se recomand pacientelor care sunt instabile
hemodinamic din cauza FA i n orice situaie n care persistena FA determin risc crescut pentru mam sau
ft.

n primul trimestru de sarcin, utilizarea beta-blocantelor trebuie pus n balan cu potenialul risc de efecte
negative asupra ftului.
V mulumesc!