FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

ALUMNO: RIVEROS ESCOBAR EDINSON

 FIEBRE

Elevacin controlada de la temperatura corporal,

por encima de los rangos normales, en respuesta
al cambio del termostato en el SNC.
Fiebre hipertermia

LUGAR VALOR NORMAL RANGO NORMAL (C)

(C)
Axilar - Inguinal 36.5 36.2 36.8

Oral 37 36.7 37.3

Oidal 37.3 37 37.9

Rectal Vaginal 37.5 37.2 37.8

Frontal 37 36 - 38

>37.5C Febrcula

>38C Fiebre Ligera

38 39C Fiebre Moderada

>40C Fiebre Alta

>41C Hiperpirexia

>42 Incompatible con la vida

 VARIABILIDAD FISIOLGICA

Variacin circadiana: Pico mximo vespertino (4 8 pm) y

mnimo 2 - 4am.

Mujeres: T en 0.5C 2da parte ciclo menstrual (despus de

ovulacin).

Edad: menor en ancianas.

Ejercicio fsico.

Exceso de ropa y ambientes calurosos (TC en RN a rangos

febriles).
 FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

Conjunto de sntomas clnicos de diversa etiologa, cuyo sntoma principal es

una fiebre que no cesa espontneamente, que persiste durante ms tiempo del
esperado en las enfermedades infecciosas ms habituales y cuyas causas no se
han podido determinar con el procedimiento diagnstico rutinario.

Criterios:
1) >3 semanas
2) > 38.3 C [101 F]
3) Sin diagnstico posterior a tres consultas ambulatorias / tres das
de estancia hospitalaria.

* Edad > 65 aos: 37.5 38.3C

Durack DT, Street AC. Fever of unknown originreexamined and redefined. Curr Clin Top Infect Dis
1991;11:3551.
CLASIFICACION

Kayoko Hayakawa, MD, PhD, Balaji Ramasamy, MBBS and Pranatharthi H. Chandrasekar, MD. Fever
of Unknown Origin: An Evidence-Based Review. The American Journal of the Medical Sciences
 CLASIFICACIN SEGN SU DURACIN
Fiebre de corta duracin (FCD):
Fiebre de origen desconocido
(FOD): duracin mnima de 3
semanas
Fiebre prolongada sin foco o de
duracin intermedia:
Fiebre no filiada de menos de 7 das de duracin.
Sin antecedentes de estancia hospitalaria ni de
inmunodeficiencia.
FOD clsica
FOD nosocomial
FOD neutropnica
FOD asociada al VIH.
>38 C, diaria o intermitente
Sin focalidad clnica
Duracin entre 1 y 4 semanas
Sin antecedentes de estancia hospitalaria, de
inmunodeficiencia u otra enfermedad que ocasione la
presencia de fiebre
Tras una evaluacin clnica y complementaria elemental
permanece sin orientacin diagnstica
ETIOLOGIA

INFECCIOSAS

ENFERMEDADES REUMATICAS / INFLAMATORIAS

NEOPLASIAS

MISCELANEAS

IDIOPATICA

Harold W. Horowitz, M.D. Fever of Unknown Origin or Fever of Too Many Origins? N
engl j med 368;3 nejm.org january 17, 2013
 Causas de fiebre de origen desconocido clsica en adultos
Enfermedades infecciosas (16%)
- Bacterias: endocarditis, brucelosis, salmonelosis, abcesos intra-abdominales o dentales, sinusitis, osteomielitis,
meningococemia, fiebre Q, enfermedad de Lyme
- Microbacterias: TBC
- Virus: CMV, VEB, VIH
- Protozoos: toxoplasmosis, amebiasis, paludismo, leishmaniasis
- Hongos: candidiasis, criptococosis

Neoplasias (7%)
- Hematolgicas: Linfomas Hodgkin y no Hodgkin y leucemias, Sd mielodisplasico y MM.
- Neoplasias slidas: carcinoma de clulas renales, hepatocarcinoma, adenoma de colon ..
- Tumores metastsicos: metastasis de ovario, carcinomatosis diseminada

Enfermedades colgeno-vasculares (22%)

- Vasculitis: vasculitis de la temporal, panarteritis nodosa, granulomatosis de Wegener, arteritis de Takayasu
- Enfermedades del colgeno: LUPUS, AR, fiebre reumtica, enfermedad de Still del adulto

Miscelnea (4%)
- Enfermedades granulomatosas (Crohn, sarcoidosis, hepatitis granulomatosa idioptica)
- Trastornos hereditarios (enfermedad de Fabry; fiebre episdica o peridica; fiebre mediterrnea familiar; sndrome de hiper-
IgD; sndrome peridico vinculado con receptores del factor de necrosis tumoral; criourticaria familiar; sndrome de Muckle-
Wells).
- Fiebre facticia/simulada.
- Enfermedad tromboemblica (tromboembolismo recurrente pelviano; tromboembolismo pulmonar)
- Fiebre por frmacos (diurticos, analgsicos, antiarritmicos, anticonvulsionantes, sedantes, antibiticos (betalactmicos y la
vancomicina), antihistamnicos, barbitricos, salicilatos, sulfonamidas). El rash y la eosinofilia son infrecuentes.
- Trastornos endocrinos (tiroiditis subaguda, hipertiroidismo, feocromocitoma).

Casos sin diagnstico (hasta el 51%)

 FISIOPATOLOGA Perifrico:
mialgias y artralgias
Clulas
Pirgeno
endoteliales
exgeno
producen
Bacterias, Virus, hongos.
PGE2 Hipotalmico:
Mediadores de inflamacin.
Estimula Cel. gliales

Antgeno
Liberacin de
AMP cclico

Estimulacin de
monocitos/macrfagos Activa terminaciones
neuronales
centro termorregulador

Produccin de
citocinas pirgenas
IL1-6, TNF, IFNa.

FIEBRE
Pirgeno endgeno
ABORDAJE

Anamnesis Infeccioso
Examen fsico Inflamatorio
Paraclinicos no especificos Neoplasico
Otras causas

REEVALUAR:
Anamnesis DIRIGIDA
Examen fsico DIRIGIDO
Paraclinicos especificos

Estudios especializados
Estudios invasivos
Biopsias

Burke A. Cunha, MD, MACPa,b. Fever of Unknown Origin: Focused Diagnostic Approach Based on
Clinical Clues from the History, Physical Examination, and Laboratory Tests. Infect Dis Clin N Am
21 (2007) 11371187
1. ANAMNESIS

- H familiar: si otros miembros de su familia o allegados tienen o

han tenido un cuadro similar puede ser debido a un agente etimolgico
comn o una enfermedad hereditaria como la fiebre mediterranea
familiar
- Antecedentes medico-quirurgicos:
- Exposicin a animales (mascotas, ocupacionales, vivir en
granja) importante investigar sobre la profesin del paciente.
- Viajes: hay viajes al extranjero que puedan indicar la presencia
de una enfermedad endmica?
- Drogas e historia de txicos o toxinas

*IMP valorar el patrn de la fiebre: intermitente, remitente o continua?

mayor elevacin de la temperatura por la maana o por la noche?
disociacin pulso-temperatura.

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2. EXPLORACIN FSICA:

- Examen de la piel, uas y lechos subungueales (ndulos cutneos = probable manifestacin de la

metstasis de una neoplasia)
- Examen rea ORL: boca, faringe y fosas nasales ( incluida su percusin)
- Palpacin y auscultacin de tiroides
- Z. esternal y sea: dolor probable enfermedad mieloproliferativa o metstasis tumoral
- Adenopata cardiaca: soplos o roces cambiantees a lo largo del da
- Abdomen: soplo z.heptica descartar hepatocarcinoma o hepatitis aguda alcohlica
- Exploracin del escroto, recto y vagina
- Examen fondo de ojo: investigar posibles focos de coriorretinitis, manchas de Roth, tubrculos conoideos

LOCALIZACIN HALLAZGO ORIENTACIN DIAGNSTICA

CABEZA Dolor en senos sinusitis

ARTERIA TEMPORAL engrosamiento, ndulos Arteritis de la temporal

OROFARINGE ulceraciones, tumefacciones abceso

OCULAR petequias, manchas de Roth endocarditis

TIROIDES dolor, aumento de tamao tiroiditis subaguda

CORAZN soplos endocarditis

ABDOMEN esplenomegalias, adenopaatas linfoma

TACTO RECTAL dolor y fluctuaciones abcesos

CUELLO adenopatas linfoma

EEII dolor, empalamiento tomboflebitis 12

TESTICULOS ndulo testicular vasculitis, tuberculosis
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1ER PASO
Hemograma :
Monocitosis: enf granulomatosa
(TBC,
brucelosis, sifilis)
Neutropenia (TBC millar, linfoma,
brucelosis,
neutropenia clinica..)
Eosinofilia (poliarteritis nodosa,
Hodgkin,
parsitos..)
Pruebas hepticas: transaminasas, FA,
LDH,bilirrubina, CPK, aldolasa
Proteinograma, Ionograma, Cr
VSG: puede llegar a traducir la
gravedad del cuadro
PCR y PCT
FR
2 PASO
Estudios microbiolgicos:
3 sets de hemocultivos extraidos de
distintos puntos de venopuncin
separados entre si varias horas y sin
estar en tratamiento con antibitico
Urocultivo u otros cultivos de
lquidos orgnicos
Serologas: VDRL, VIH, CMV, VEB
Frotis de sangre perifrica
(Plasmodium, Babesia, Trypanosoma,
Leishmania, Rickettsia, Borrelia)
MANTOUX
13
 3er PASO 4 PASO

TC toraco-abd:
Rx Trax:regiones superiores en busca - ndulos pulmonares que no se ven en la
de calcificaciones, fibrosis, infiltrados que RxT, infiltrados pulmonares,
indiquen tuberculosis. Estudio de tromboembolismo pulmonar, adenopatas,
calcificaciones, endocarditis si el paciente lesiones parenquimatosas
tiene prtesis valvulares - abcesos ocultos, neos, adenopatas,
enfermedades granulomatosas y
hematomas
Rx Abdomen: existencia de
calcificaciones, desplazamiento de las asas ECOcardio transtorcica no descarta una
intestinales por masas o megalias, endocarditis por el elevado nmero de FN por ello
borramiento de la linea del posas por ante la sospecha de una endocarditis hacer una
patologa retroperitoneal ECOcardio transesofgica

ECG: valorar si hay bloqueo AV,
alteraciones en la repolarizacin,
arritmias.
Medicina nuclear: cuando la evaluacin inicial ha
sido negativa y se quiere hacer un muestreo de
todo el cuerpo ante una sospecha diagnstica
concreta

ECO abdominal Muestras histolgicas

- PAAF/BIOPSIA dirigidas empirica de MO,
Trnsito gastrointestinal y/ colonoscopia heptica, pleural, pericardica en casos de
fiebre persistentes con MEG de ganglios
linfticos si hay linfadenomegalia

OTRAS PRUEBAS: ARTERIOGRAFA, PL (si cc

NRL alt nivel conciencia), PRUEBAS
NEUROIMAGEN
14
 TRAS UNA PRIMERA EVALUACIN

SEGUNDA EVALUACIN EN UN PLAZO < DE 7 DIAS

- anamnesis
- exploracin fisica
- revisin de las pruebas complementarias

hay una resolucin espontnea o con se alcanza un diagnstico persistencia de la fiebre sin transcurrir
tratamiento emprico etiolgico 4 semanas desde su comienzo

se realizar una nueva revisin en 3sem

para confirmar la evolucin del paciente e pruebas invasivas +/- tratamiento emprico
intentar conocer la etiologa del proceso

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 TRATAMIENTO

Aunque exista una tendencia general a disminuir la temperatura corporal, no se ha demostrado

que la fiebre sea perjudicial para el s.h salvo a temperaturas cercanas a los 42C

A 42C se produce: dao celular, lesion del endotelio vascular, coagulacin intravascular
diseminada y lesiones a nivel cerebral, muscular y cardiaco.

IMP vigilar la temperatura especialmente en pacientes con:

- hiperpirexia o hipertermia
- enfermedad cardiopulmonar
- encefalopata
- nios menores de 3-4 aos con convulsiones previas
- desnutridos o deshidratados
- embarazadas con riesgo de aborto
- gran malestar durante la fiebre

OPCIONES TERAPETICAS

1. Medidas fsicas: mantener ambiente fresco con poca ropa y compresa de agua tibia
2. Medidas higinicas: reposo, hidratacin, ingesta pequeas y frecuentes de alimento
3. Frmacos antipirticos:
- Paracetamol: (de eleccin) 325-1000mg/4-6h vo
- AAS
- AINES: til en pacientes con cuadros febriles crnicos (fiebre secundaria a neoplasias)
- Metamizol: 0,5 - 1gr en 100ml de s.f porque puede causar hipotensin 16
 El uso de ANTIBITICOS de forma EMPRICA SLO se contempla en caso de:

- Deterioro clinico marcado

- Neutropenia
- Pacientes con cirrosis
- Pacientes con asplenia
- Pacientes en tratamiento con inmunosupresores
- Pacientes que han viajado recientemente a zonas de riesgo para determinados
microorganismos

*Imp que si se inicia tratamiento con antibitico emprico se debe de recoger muestras
para cultivos (hemocultivos, orina..) antes de su inicio.

Por ello en ATENCIN PRIMARIA los aspectos ms destacados en el manejo de

la FOD son la observacin y la exploracin ininterrumpidas evitando el tratamiento
antibitico emprico siempre que se pueda

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CONCLUSIONES

El abordaje de la FOD requiere un enfoque diagnostico eficiente.

La FOD se debe evaluar como parte de un sndrome.
La aplicacin de estudios sin categorizar el sindrome febril
subestima el uso de ayudas diagnsticas apropiadas y se incurre
en paraclinicos para diagnosticos poco probables
GRACIAS