Hepatitis II

Bioq. Mauro Fernndez Toscano

HAV HBV HCV HDV HEV

Un nuevo agente?
Historia
Aos 70: La introduccin de test para HBV en el banco de sangre
disminuye drsticamente la transmisin de hepatitis por transfusin.
Sin embargo continua ocurriendo en un 5-10% de los casos.

1975: Habiendo comprobado que se trata de un nuevo agente se

decide nomenclarlo como hepatitis NANB. Diversos estudios
muestran que existen formas entricas y parenterales de
transmisin. Dos virus?

1978: Logran infectar chimpancs con suero humano infectado.

Historia

1983: Balayan produce cuadros de hepatitis entricas agudas NANB

en voluntarios inmunes a la HAV. Relacin con la epidemia del 55-
56 en Delhi.

1988: Despus de 7 aos de pesquisa, Choo, Hougthon. Bradley y

Kuo logran clonar partes del virus de la Hepatitis NANB parenteral,
ahora HCV, y desarrollar un test de anticuerpos.

1990: Reyes clona el virus utilizado por Balayan. Lo denomina HEV

Cmo es este nuevo
agente?
HCV
Clasificacin - Estructura

Familia Flaviviridae Genero Hepacivirus

Hepatotropo tambin encontrado en linfocitos B
(Pertenecen a la familia el dengue, fiebre amarilla y HGV)

Partculas Virales
60 nm de dimetro
Envoltura lipoprotena con espculas de 6nm
Nucleocapside viral (core) de 30nm
Genoma viral (RNA simple cadena)
Estructura
Genoma

RNA lineal simple cadena positiva

Codifica una poliproteina que luego se escinde en diez funcionales
Variabilidad Gentica
El HCV es un RNA virus
Utiliza una RNA polimerasa- RNA dependiente
Alta tasa de replicacin

Generacin de mutaciones

Segn el porcentaje de variabilidad:

Genotipos (30%)
Subtipos (20%)
Cuasi especies (10%)

Se han reportado hasta hoy seis genotipos distintos

pero hay quienes consideran que pueden ser 10 o mas
Variabilidad Gentica
La alta tasa de mutaciones, constituye una gran ventaja adaptativa para
el virus.
Cuando el virus esta bien adaptado a su entorno, las mutaciones nuevas
tienden a ser deletreas y desaparecen.
Cuando el virus no est bien adaptado, las nuevas mutaciones pueden
ser ventajosas, empujando a la seleccin de nuevas cuasiespecies.

La mayor variabilidad se encuentra en las reas de los genes E1 y E2

(en la regin hipervariable HVR-1).

Las zonas mas conservadas se hallan en los extremos 5-NTR y 3-NTR

y la regin que codifica para la protena del core.
Cmo acta?
Protenas
Estructurales:
Core: Se une a RNA y forma la nucleocapside

E1: Protena de envoltura con funcin seal

E2: Protena de envoltura. Posee dos regiones hipervariables. Evasin de

respuesta inmune (presin selectiva). Sitio de unin al receptor.

Regulatorias:
NS1 (p7): (?)

NS2: Transmembrana. Posiblemente autoproteasa.

NS3: Proteasa. Helicasa

NS4: cofactores de las proteasas

NS5b: RNA Polimerasa RNA dependiente (sin proofreading!)

 Mecanismo de replicacin
1- Unin a receptores SRB1 y CD81
2- Interacciona con Claudina 1 y
3- se libera el RNA y se Ocludina, mediando la endocitosis
4- Se traduce la dirige al RE
poliproteina que se cliva en
las proteinas maduras

5- Proteinas celulares
y virales inducen la
formacion de
vesiculas dentro de
una Red Membranosa
(MW)

6- En un lugar
inespecfico de la red
ocurre la replicacin
usando como molde
ARN-
7- Se produce el
ensamble de la partcula 8- Se secreta la particula
en el RE. Adquiere la
membrana.
Qu produce?
Patogenia
La infeccin aguda suele presentarse asintomtica
El perodo de incubacin oscila entre 2 y 26 semanas.
En los casos sintomticos (25%) presenta ictericia, nauseas y
malestar general.
La etapa crnica temprana se presenta sin sntomas.
All radica la dificultad de un diagnstico temprano.
Una vez establecida la cronicidad, el clearence viral es muy raro.
Patogenia Extraheptica

Hay casos donde se presentan manifestaciones

extrahepticas, asociadas con autoinmunidad y
estados linfoproliferativos:
Crioglobulinas
Vasculitis (debilidad, artralgias, purpura)
Glomerulonefritis
Trastornos neurolgicos
Historia Natural
15-30%
Infeccin Aguda Resolucin
70-85%

Infeccin Crnica 25% Cirrosis

75% ALT elevadas (25 aos)
25% ALT normales 10-15%
HCC (5 aos)

Muerte
Pronstico
Mejor pronstico:
Mujeres

Jvenes

Peor pronstico:
Hombres (3:1)

Adultos (mayores de 50 aos)

Alcohol

Coinfeccin (con HIV o HBV)

Obesidad
Cmo puedo detectarlo?
Desarrollo de EIE para HCV

Core E 1 E 2/NS1 NS2 NS3 NS4 NS5 Sensib.

1 Gen c-100-3 80%

2 Gen core NS3 NS4 95%
3 Gen core NS3 NS4 NS5 97%

Los anticuerpos anti-HCV no confieren inmunidad

 Desarrollo de EIE para HCV
Concentracin Relativa

Perodo de Ventana Serolgica Anti-HCV 3ra

Infeccin
Anti-HCV 2da

Anti-HCV 1ra

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

Das
Eclipse
Hepatitis
(Curso tpico con tendencia a la cronicidad)
 Marcadores

Para el tamizaje:
Hoy en da se utiliza el test de anticuerpos de 3 generacin (EIE)

Para disminuir el periodo ventana se implement BM

o en su defecto un test de HCVAg o Combo

Para diagnstico y tratamiento:

Frente a un EIE positivo, confirmar con LIA o PCR

Para poder iniciar una terapia antiviral es necesario conocer el

Genotipo
Para seguimiento puede utilizarse la determinacin de Carga viral
Cul es la situacin
global?
Epidemiologa
El reservorio se encuentra en los 200.000.000 de portadores crnicos.
Se calculan 500.000 muertes por ao asociadas a la hepatitis C
Epidemiologa
2-3 % DE LA POBLACION MUNDIAL

Alemania 0,6% China 3,2%

Canad 0,8% India 0,9%
Francia 1,1% Pakistn 4,0%
Brasil 1,1%
EEUU 1,8%
Italia 2,2%
Japn 2,3% Egipto 22%

Colin W. S., Lyn F., Miriam J. A., Global epidemiology of hepatitis C virus infection ,Lancet Infect Dis 2005; 5: 55867
 Genotipos
Existen ciertas distribuciones geogrficas
El mas comn en occidente es el 1a y 1b, seguido por el 2 y 3
El genotipo 4 es propio de Egipto, el 5 se distribuye por el sur de frica y el 6 se
encuentra en sudeste asitico (Tailandia)
En Argentina el mas comn es el 1b (BsAs).

La importancia del
conocimiento del
genotipo radica en los
valores predictivos
frente a la respuesta
al tratamiento

El Genotipo 1 tiene
peor pronostico
Vias de transmisin

Parenteral Alto riesgo

Drogas intravenosas
Transfusiones (previas a la dcada del 90)
Sexual muy dudosa
Vertical Infrecuente (asociada a coinfeccin
con HIV)
Saliva Ineficiente
Estudio de Cohorte (1945-1965)
En 2012 el CDC sugiri el estudio de todos los adultos
(norteamericanos) nacidos entre 1945 y 1965, basandose
en diferentes estudios:
Este grupo tiene una prevalencia seis veces mas alta que cualquier
otro grupo de adultos: 3.39% vs 0.55%

81% de los infectados en EEUU pertenecen a este grupo

73% de las muertes relacionadas con HCV son dentro de esta

cohorte.

La idea es ingresar a esos pacientes que no conocen su enfermedad en

un plan de tratamiento.
Estudio de Cohorte
Cmo se combate?
Profilaxis
No existe aun profilaxis activa ni pasiva
(etapa experimental en chimpancs 2009)
Tratamientos

Aprobados por FDA

1991 Interferon (IFN) (inmunomodulador)

1998 IFN con ribavirina (analogo nucleosdico)

2001 Pegylated IFN

2011 Boceprevir y telaprevir (inhibidores de proteasa)

2013 Sofosbuvir y simeprevir (inhibidores de polymerasa)

La consideracin de cura esta dada por la

RESPUESTA VIRAL SOSTENIDA (SVR)
La cual se define como la no deteccin de RNA viral pasadas 24 semanas de
terminada la terapia
Tratamiento
El tratamiento de eleccin es la terapia combinada. Se
utiliza generalmente:
Interfern Peguilado: Inmunomodulador
Ribavirina: Antiviral

En la actualidad se aplica el
tratamiento por 48 o 24 semanas
segn sea genotipo 1 o no 1

Est en estudio un tratamiento oral de 8-12 semanas que tendra una

respuesta viral sostenida (SVR) mucho mayor (cercana al 90%) y menores
efectos adversos.
Banco de sangre
 Historia del Tamizaje
1943: Beeson describe las hepatitis transmitidas por transfusin

1971: comienza el testeo de HBsAg en BS de EEUU

1975: Se implementa en Argentina

1980: Primer Elisa para HBsAg

1983: ley de sangre en Argentina. Exigencia de HBsAg

1987: Se realiza testeo de HBc y ALT en EEUU

1988: Se implementa en Argentina
 Historia del Tamizaje
1990: Ensayo de HCV de primera generacin en EEUU
1991: Se implementa en Argentina

1992: HCV 2 generacin

1993: Tamizaje de HCV obligatorio en todo el pas

1995: HCV 3 generacin (recombinante)

1999: Biologa molecular para HCV en EEUU

2002: Biologa molecular para HBV

2003: Biologa molecular primeros pasos en Argentina

(hemoderivados)
2005/07: Biologa molecular primeros pasos en Bancos de sangre

argentinos
Hepatitis post-transfusin
Todos los dadores
HBsAg HBV

HCV

Factores de riesgo HIV

Anti-HIV
ALT/Anti-HBc
Anti-HCV
mejores
HCV Tests

Adaptado de HJ Alter and Tobler and Busch, Clin Chem 1997

Datos de prevalencia en Banco
HBsAg aHBc aHCV
2000 Argentina 0.30 2.34 0.86
2005 Argentina 0.31 3.08 0.79
2005 Buenos Aires 0.10 2.11 0.36

Fuente: Unidades Centinela. ANLIS Malbran

HBsAg aHBc aHCV

2005 H. Clinicas 0.16 2.07 0.32
2011 H. Clinicas 0.09 1.75 0.34
Tamizaje Actual
Las normas tcnicas (res 58/2005) obligan a la realizacin en todo el
territorio nacional de los estudios para hepatitis C y B (Antigeno S y
Anti Core) en donantes de sangre. Sugieren:
EIE para HBsAg

EIE para a-HBc

EIE para a-HCV

Actualmente se presenta adems la discusin sobre la incorporacin de

HCVAg o Combo HCVAg/Ab

BM para HCV

BM para HVB

Forma de inclusin de las mismas (individual o minipool)

Para observar
En la bsqueda por disminuir el riesgo de infecciones por va
transfusional se debe estar en continua actualizacin frente a las
problemticas que pudieran surgir y evaluar estrategias para
minimizarlas.

Minimizar Errores humanos

Disminuir periodos de ventana
Vigilancia frente a la aparicin de mutantes
Vigilancia frente a la aparicin de nuevos patgenos
Errores Humanos
Minimizar errores humanos Automatizacin

Capacitacin permanente
Vigilancia compartida
Atencin especial en siembra y pasaje de resultados
Periodo Ventana
Lapso entre el momento de la infeccin y la aparicin de
los primeros marcadores que se detectan en el laboratorio

Disminuir periodos de ventana

Introduccin de mtodos mas sensibles
Perfeccionamiento de los ya existentes
Desde Infeccin hasta Desde Infeccin hasta Reduccin de
deteccin con Ac deteccin con BM ventana

HIV 22 das 11 das 50%

HCV 82 das 23 das 72%
HBV 56 das 36 das 37%
Aparicin de Mutantes
2500

Curva terica de 2000

aparicin de
mutantes HBV en
1500
una poblacin Incidence/1E5peryear Wildtype
vacunada
1000

500
Mutant

020406080100120140

Timesincestartofvaccination(years)
Nuevos Patgenos
Vigilancia epidemiolgica frente a posibles nuevos patgenos infectivos
(emergentes):
1995: Abbott reporta existencia de un supuesto virus G (?)
1997: Nishizawa identifica TTV (?)
1999: DiaSorin Inc. reporta SEN-V (?)
2006: Yeh reporta el virus NV-F (?)
Adems:
Parvovirus B19
WNV
vCJD
Etc..
Resumen
HBV HCV
Genoma ADN(dc/sc) ARNsc
Capside HBcAg Core
Envoltura HBsAg E1-E2
Transmision Parenteral Parenteral
Cronicidad <10% >70%
Oncogenicidad Si Si
Test Antigeno HBsAg HCVAg (nuevo)
Test Anticuerpo a- HBc a- HCV (3gen)
Test BM Si Si
Terapeutica Peg IFN o LMV pegINF-RBV
Respuesta Baja Media
Vacuna Ag recombinante No
mfertos@yahoo.com.ar