Sunteți pe pagina 1din 87

TRAUMATISME

Cuprins traumatisme abdominale

Esofag
Stomac
Duoden
Intestin subtire
Colon
Rect
Ficat
Pancreas
Splina
Aorta
Vena cava
Forme anatomo-clinice de traumatisme abdominale

Traumatismele esofagului abdominal


Agresiunea -din exteriorul E - (plgi toraco-abdominale,
operaii)
-din interiorul E (corpi strini, endoscopie,
dilataii) soldndu-se cu apariia unor plgi.
Diagnosticul clinic : epigastralgii, dureri retrosternale de
intensitate crescut, n special post- ingestional,+/_ disfagia.
!Palparea abdomenului - aprare muscular (sediul n
epigastru) sau contractur generalizat (peritonita cu punct de
plecare o plag esofagian s-a generalizat)
Traumatismele esofagului abdominal

Diagnosticul paraclinic
Radiografia toraco-abdominal simpl-
pneumoperitoneu (nsoit/nu de pneumomediastin sau
pneumotorax)
Examenul radiologic cu substan de contrast
hidrosolubil i endoscopia -evideniaz sediul
efraciei
n cazul plgilor mpucate - util examenul CT cu
substan de contrast per os.
Traumatismele esofagului abdominal

Tratamentul plgilor esofagiene de mici dimensiuni


n primele ore de la debut -conservator
(alimentaie parenteral, antibioterapie,
antisecretorii)
Tratamentul plgilor esofagiene mici, mai vechi de
12 ore si a celor mari -chirurgical ( suturi sau
esofagectomii)
Traumatismele stomacului

organ frecvent lezat dup traumatisme


abdominale penetrante (20% plagi impuscate, 10%
plagi injunghiate)
< 1% din leziunile gastrice se datoreaz
traumatismelor nepenetrante (accidente rutiere,
cderi, resuscitare cardio-pulmonara sau violene
interpersonale)
Contuzii-rupturi gastrice (0,06% din contuziile abd)-
cresterea presiunii intragastrice
Traumatismele stomacului-examen clinic

Iritatie peritoneala-indicatie operatorie


Soc (contuzie-rupturi gastrice largi, asociate cu
leziuni splenice si hepatice)
Traumatismele stomacului- grad lezional

GRAD LEZIONAL LEZIUNE


(AMERICAN ASSOCIATION FOR THE SURGERY OF TRAUMA)

I HEMATOM INTRAMURAL <3 cm


DILACERARE PARTIALA A PERETELUI

II HEMATOM INTRAMURAL >3 cm


DILACERARE <3 cm

III DILACERARE > DE 3 cm

IV DILACERARE MARE CE IMPLICA VASELE DE LA NIVELUL MICII SI


MARII CURBURI

V RUPTURA EXTENSIVA>50%
STOMAC DEVASCULARIZAT
Traumatismele stomacului- tratament

Sonda nasogastrica
Explorare laparoscopica in plagile toraco-
abdominale stangi (lez diafragm, splina, colon desc,
rinichi)
Celiotomie mediana
Controlul hemoragiei
Managerierea leziunilor cu risc vital-in prim plan
Traumatismele stomacului- tratament

!zone dificil de explorat:


Jonctiune eso-gastrica (!RISC DE REPARATIE CU
STENOZA)
Fundul stomacului

Fata posterioara gastrica


Traumatismele stomacului- tratament

Leziunile de grad I si II
Evacuare hematom
Hemostaza

Sutura (1-2 straturi)

Leziunile de grad III


Idem I,II
+stappler GIA, TA
Traumatismele stomacului- tratament

Leziuni de grad IV:


Gastrectomie distala cu gastro-duodenoanastomoza
(fara asocieri lezionale-E,DD, P)
Gastrectomie proximala cu eso-gastro-anastomoza T-L
si piloroplastie
Leziuni asociate (D,P): gastrectomie distala cu gastro-
jejunoanastomoza
Traumatismele stomacului- tratament

Leziunile de grad V
Gastrectomia totala cu esojejunoanastomoza (ansa in
Y)
Traumatismele duodenului-

Frecventa mai redusa datorita situarii profunde


Morbiditate (30%-60%), mortalitate (30%)
In 90% din cazuri asociaza leziuni (frecvent
hepatice)
Traumatismele duodenului- grad lezional

GRAD LEZIUNE
LEZIONAL (AMERICAN ASSOCIATION FOR THE SURGERY OF TRAUMA)

I HEMATOM CE IMPLICA UN SEGMENT AL DD


DILACERARE PARTIALA A PERETELUI FARA PERFORATIE

II HEMATOM (MAI MULT DE UN SEGM DD)


DILACERARE<50% DIN CIRCUMFERINTA
DILACERARE MAJORA FARA LEZIUNI DUCTALE SAU PIERDERE DE TESUT
III DILACERARE CU RUPTURA 50-75% DIN CIRCUMFERINTA DD II
DILACERARE CU RUPTURA A 50-100% DIN CIRCUMFERINTA DD I,III,IV

IV DILACERARE CU RUPTURA A >75% DIN CIRCUMFERINTA DD II


DILACERARE CE IMPLICA AMPULA HEPATO-PANCREATICA SAU COLEDOC

V DILACERARE MASIVA CU RUPTURA COMPLEXULUI DUODENOPANCREATIC


SAU DEVASCULARIZARE DUODEN
Traumatismele duodenului- tratament

Leziunile de grad I si II
Hematom
A. laparatomie -evacuare hematom
B. hematom descoperit imagistic-non-operator: SNG+TPN

Dilacerare
Sutura per primam
Excludere pilor daca asociaza si trauma pancreatica
Traumatismele duodenului- tratament

Leziunile de grad III (DILACERARE CU RUPTURA 50-75% DIN


CIRCUMFERINTA DD II;DILACERARE CU RUPTURA A 50-100% DIN CIRCUMFERINTA DD
I,III,IV)

tratamentulper primam al leziunii+/- excludere pilor


Leziune proximal de ampula Vater:
Antrectomie , inchiderea bontului duodenal, GJA
Leziune distal de ampula Vater:
Suturabontului duodenal distal si duodeno-jejuno-
anastomoza pe ansa in Y a la Roux
Traumatismele duodenului- tratament

Leziunile de grad IV:


Duodeno-pancreatectomie cefalica
Reimplantarea ampulei Vater in duoden sau in jejun (pe
ansa in Y a la Roux)
Recontructie prin hepatico-jejuno-anastomoza

Reconstructie tardiva
Traumatismele intestinului subtire si mezenterului

IS cel mai frecvent lezat - traumatisme abdominale penetrante


(50%)
traumatisme nchise- incidena leziunilor de IS: 5-20 %.

Mecanismele de producere a traumatismelor entero-


mezenterice nchise sunt:
strivirea ntre agentul vulnerant si coloana vertebral,

deceleraia urmat de dezinseria intestinului din punctele de


fixare (ligamentul Treitz, valva ileo-cecal),
torsiunea mezoului.
Forme anatomo-clinice

Hematomul peretelui intestinal care in funcie de dimensiuni poate fi


asimptomatic (hematomul subseros) sau ocluziv (hematom intralumenal);
Hematoamele mari: ruptura peretelui intestinal--- peritonit/ escara
parietaladetasare tardiv---- perforaie cu peritonit consecutiv.
Rupturile incomplete de perete intestinal pot interesa mucoasa i musculara
(sngerare intralumenal) sau seroasa i musculara (hematoame)
!!! Dupa rupturi pariale/ hematoame vindecate spontan ---cicatrizarea prin fibroz
a peretelui intestinal--- stenozarea lumenului.
Rupturile complete: toate straturile (cu peritonita consecutiva).
Hematomul mezenteric de mici dimensiuni asimptomatic; hematoamele mari
---necroza ischemic a intestinului adiacent prin compresia pediculilor
vasculari.
Ruptura mezenterului ---hemoperitoneu; poate genera devitalizarea
intestinal prin devascularizare
Leziune de intestin subire
prin mpucare
Traumatism abdominal nchis
Leziune de intestin subire
Plag abdominal cu evisceraie
Diagnostic clinic
Hemoperitoneu/ peritonita.

Tardiv- detaarea de escar urmat de peritonit

sau constituirea de stenoze manifestate prin sindrom


subocluziv.
Diagnostic paraclinic
Radiografia abdominal simpl poate evidenia pneumoperitoneu n
40%
Lavajul peritoneal-dg hemoperitoneului secundar unei rupturi incomplete
de perete enteral sau a rupturilor de mezenter.
Tomografia computerizat cu substan de contrast administrat oral -
lichid/ aer n peritoneu.
Angiografia selectiv de arter mezenteric superioar poate
evidenia leziuni vasculare mezenteriale;
Laparoscopia diagnostic -in incertitudini diagnostice.
Laparotomia exploratorie va pune diagnosticul cert de leziune
intestinal i va aduce i rezolvarea terapeutic.
Tratamentul

Tratamentul leziunilor minore ( hematoame mici, plgi mici


incomplete)- conservator ( decomprimare enteral retrograd
prin drenaj nazogastric, repaus digestiv, antisecretorii,
antibiotice).
Tratamentul chirurgical
evacuarea hematoamelor subseroase,

sutura plgilor

evacuare i hemostaza n cazul hematoamelor mezenterice


urmat de aprecierea viabilitii intestinului adiacent
enterectomii segmentare -plgi mari sau devitalizarea
intestinului adiacent unui hematom, urmate de anastomoze
enteroenterale.
Mortalitatea postoperatorie se ridic la 20%
Complicaiile post-operatorii
abcesele intraabdominale
dehiscena de anastomoz

fistula intestinal

ocluzia intestinal

sindromul de intestin scurt chirurgical.


Traumatismele colonului si rectului

In 14 % din plagile abdominale e lezat colonul


In traumatismele inchise colonul si rectul sunt foarte
rar lezate
Cel mai frecvent afectat- colonul transvers
Segm imobile (cec, ascendent, sigmoid)- vulnerabile
Traumatismele colonului si rectului-contuzii

Mecanisme de lezare:
Compresiune directa
Forfecare intre segm fixe si mobile

Mecanism de ansa inchisa (centura de siguranta)

Iatrogenie-colon+rect:
Clisma

Biopsii

Colonoscopii
Traumatismele colonului si rectului-clinica si dg

TR:sange/corpi straini
Semne peritonitice
Hemoperitoneu
Traumatismele colonului retroperitoneal-evolutie
torpida, diagnostic tardiv
CT cu subst de contrast baritata
Traumatismele rectului- grad lezional

GRAD LEZIUNE
LEZIONAL (AMERICAN ASSOCIATION FOR THE SURGERY OF TRAUMA)

I CONTUZIE/HEMATOM
DILACERARE PARTIALA IN GROSIMEA PERETELUI

II DILACERARE MAI MICA DE 50% DIN CIRCUMFERINTA

III DILACERARE MAI MARE DE 50% DIN CIRCUMFERINTA

IV DILACERARE COMPLETA A PERETELUI RECTAL CU EXTENSIE PERINEALA

V SEGMENT DEVASCULARIZAT
Traumatismele colonului- tratament

Plaga recenta (sub 6 ore), contaminare fecaloida a


peritoneului minima-plaga se poate sutura
Leziuni majore parietale colonice , vascularizatie
colonica compromisa-rezectie cu anastomoza.
Aprecierea riscului de fistula anastomotica-se poate
exterioriza leziunea (suturata) pe
bagheta/colostomie proximal de leziune
Traumatismele rectului- tratament

Traumatisme ano-rectale-sutura leziunii,


reconstructie de sfincter anal
Traumatismele rectului subperitoneal:
Sutura rectului pe cale endoanala
Debridare perirectala
Drenaj presacrat
Colostomie stanga

Traumatismele rectului intra si subperitoneal:


Sutura leziunii pe cale abdominala
Colostomie proximala
Traumatismele organelor parenchimatoase
Traumatismele hepatice

Leziuni hepatice de amploare

Rezectii hepatice majore Damage


control

Mortalitate crescuta
Traumatismele hepatice- grad lezional

GRAD LEZIUNE
LEZIONAL
(AMERICAN ASSOCIATION FOR THE SURGERY OF TRAUMA)

I HEMATOM SUBCAPSULAR<10% DIN SUPRAFATA


DILACERARE RUPTURA CAPSULARA <1 CM PROFUNZIME IN PARENCHIM
II HEMATOM SUBCAPSULAR 10-50% DIN SUPRAFATA, INTRAPARENCHIMATOS<10 CM
DIAMETRU
DILACERARE :RUPTURA CAPSULARA 1-3 CM (P) <10CM (L)
III HEMATOM SUBCAPSULAR >50% DIN SUPRAFATA; HEMATOM
SUBCAPSULAR/PARENCHIMATOS RUPT
HEMATOM INTRAPARENCHIMATOS>10CM/EXPANSIV
DILACERARE >3 CM (P)
IV DILACERARE CU RUPTURA A 25-75% DINTR-UN LOB SAU 1-3 SEGMENTE COUINAUD

V DILACERARE:RUPTURA PARENCHIMULUI>75% (1 LOB) >3 SEGMENTE COUINAUD(1 LOB);


VASCULAR: LEZIUNI JUXTACAVA RETROHEPATIC, VENE CENTROHEPATICE MAJORE

VI AVULSIE HEPATICA
Traumatismele hepatice-tratament

Leziuni de grad >60% Leziuni


I-III de grad IV-VI

Management
nonoperator
90% din lez hep
Traumatismele hepatice
Management selectiv nonoperator-conditii

Stabilitate hemodinamica
Leziune hepatica evidentiabila CT, lichid
intraperitoneal in cantitate scazuta
Absenta CT a altor leziuni intraabdominale
Mai putin sau 4 U sange transfuzat
Traumatismele hepatice
Management selectiv nonoperator-abordare

Internare, monitorizare in ATI


Ex clinic periodic
exista semne de iritatie peritoneala?
Pacientul e stabil hemodinamic?

Ex paraclinice
HLG, ASTRUP, p O2
Traumatismele hepatice
Management selectiv nonoperator

!!! Asocierea lezionala (intestin, pancreas) nu ar


trebui sa influenteze decizia de management non-
operator
Traumatismele hepatice
Management selectiv nonoperator (MSN)

In contextul MSN pot aparea:


Biloame

Pseudoanevrisme ale arterei hepatice-hemobilie


Necroza de VB
Hemoperitoneu

Coleperitoneu

Fistule biliare
Traumatismele hepatice
Management selectiv nonoperator

Leziunile de grad I,II-salon


Leziunile de grad III-ATI, 48 ore
Leziunile de grad IV,V- CT de control (la 7-10 zile)
Leziune de lob drept hepatic prin mpucare
Leziune hepatic prin mpucare
Orificiu de intrare
Traumatismele hepatice
Management selectiv nonoperator

Evolutie lezionala:
Integritate functionala hepatica dupa 3 luni post-
traumatic
Hemoperitoneul-resorbtie -1 saptamana

Hematomul subcapsular-6-8 saptamani

Dilacerarea hepatica-3 saptamani

Omogenitatea parenchimului se reface in 4-8


saptamani
Traumatismele hepatice
Management operator

Dilacerari hepatice superficiale


SUTURA

HEMOSTATICE LOCALE
Dilacerari parenchimatoase profunde/rupturi extensive
MESAJ

Dilacerari profunde implicand structuri vasculare majore


HEMOSTAZA
Traumatismele hepatice
Management operator

INSTABILITATE HEMODINAMICA

HEMOPERITONEU

LAPARATOMIE DE URGENTA

MESAJUL CELOR 4 CADRANE ABDOMINALE


Traumatismele hepatice
Management operator

Leziuni hepatice superficiale


HEMOSTATICE LOCALE
ARGON
Leziuni parenchimatoase profunde de grad mare
MESAJ (leziuni venoase, sangerari de tip arterial ce vor fi embolizate
angiografic postoperator)
MANEVRA PRINGLE (clamparea ligamentului hepato-duodenal)
TRACTOTOMIE (sectionarea parenchimului hepatic de pe traiectul plagii cu
stappler GIA)+LIGATURA DIRECTA A VASELOR LEZATE
TAMPONAMENT CU BALON
HEPATOTOMIE LA NIVELUL LEZIUNII (FRACTURARE DIGITALA)+LIGATURA
VASELOR
CONTROLUL OUTFLOW-ULUI HEPATIC:
SUNT ATRIO-CAV
IZOLAREA VASCULARA HEPATICA TOTALA
Traumatismele splenice

In 50% din cazuri hemostaza se


produce spontan
Traumatismele splenice- grad lezional

GRAD LEZIUNE
LEZIONAL
(AMERICAN ASSOCIATION FOR THE SURGERY OF TRAUMA)
I HEMATOM SUBCAPSULAR<10% DIN SUPRAFATA
DILACERARE RUPTURA CAPSULARA <1 CM PROFUNZIME IN PARENCHIM
II HEMATOM SUBCAPSULAR 10-50% DIN SUPRAFATA
DILACERARE :RUPTURA CAPSULARA 1-3 CM (PROFUNZIME), FARA IMPLICAREA UNUI VAS
TRABECULAR
III HEMATOM SUBCAPSULAR >50% DIN SUPRAFATA; HEMATOM
SUBCAPSULAR/PARENCHIMATOS RUPT
HEMATOM INTRAPARENCHIMATOS>5 CM/EXPANSIV
DILACERARE >3 CM (PROFUNZIME) SAU CU IMPLICAREA UNUI VAS TRABECULAR
IV DILACERARE CE IMPLICA RUPTURA UNUI VAS SEGMENTAR SAU HILAR , CU DEVASCULARIZARE
MAJORA (.25% DIN SPLINA)
V SPLINA EXPLODATA
LEZIUNE VASCULARA HILARA CU DEVASCULARIZAREA SPLINEI
Traumatism abdominal nchis
Ruptur de splin
Traumatism abdominal nchis
Hematom subcapsular splenic rupt
Traumatismele splenice
Management selectiv nonoperator-conditii

Stabilitate hemodinamica
Leziune clar definita CT
CT identifica elementele predictive pt esecul trat
conservator
Pacient monitorizat inATI
Bilant clinico-paraclinic
Traumatismele splenice-tratament chirurgical

Instabilitate Stabilitate Extravazare


hemodinamica hemodinamica de subdstanta
Soc la cei cu de contrast la
hipovolemic traumatism CT
cerebral

Tratament chirurgical
Traumatismele splenice-tratament chirurgical

Tratament chirurgical
Splenorafie
Splenectomie partiala
sau totala

Mesajul cadranului abdominal superior stang


Sectionarea ligamentuluigastrosplenic
Ligatura arterelor gastrice scurte
Mobilizarea splinei: sectionarea ligg spleno-colic, spleno-renal, splenodiafragmatic
!leziuni caudale pancreatice
Sepsisul fulminant post splenectomie
Traumatism abdominal nchis
Aspect postsplenectomie
Traumatismele pancreatice

Evolutia traumatismelor pancreatice-influentata de :


Leziunea ductului Wirsung

Intervalul scurs de la aparitia leziunii pana la

tratarea ei
Traumatismele pancreatice

Diagnostic lezional:
CT (acuratete scazuta)
Clinic
Epigastralgii

Aparare musculara (atenuata la 1-2 ore post-


traumatic, reapare la intensitate crescuta la 6 ore)
Paraclinic
Amilazemie normala in 25-30% dintre traumatizati
Traumatismele pancreatice- grad lezional

GRAD LEZIONAL LEZIUNE


(AMERICAN ASSOCIATION FOR THE SURGERY OF TRAUMA)
I CONTUZIE MINORA/DILACERARE SUPERFICIALA FARA LEZIUNE DUCTALA

II CONTUZIE MAJORA/DILACERARE MAJORA


FARA LEZIUNE DUCTALA SAU PIERDERE DE TESUT

III SECTIUNE COMPLETA DISTALA A PANCREASULUI


LEZIUNE PARENCHIMATOASA SI DUCTALA

IV SECTIUNE COMPLETA PROXIMALA


LEZIUNE PARENCHIMATOASACU IMPLICAREA AMPULEI HEPATOPANCREATICE
V DILACERARE MASIVA A CAPULUI PANCREASULUI
Leziune de cap de pancreas
prin mpucare
Traumatism abdominal nchis
Leziune de pancreas
Traumatism abdominal nchis
Aspect dup pancreatectomie distal
Traumatismele pancreatice
Management operator

Leziuni de grad I-II


Explorare, evaluare lezionala, drenaj
Leziuni de grad III
Pancreatectomie distala +/_ splenectomie
Leziuni de grad IV
Pacient instabil:
Hemostaza, drenaj
ERCP post-operator (morfologie Wirsung+ stentare)

Pacient stabil:
Sectionare pancreas, sutura capat proximal, anastomozarea celui distal cu o ansa
in Y a la Roux+/_ excludere pilorica
Leziuni de grad V
Duodenopancreatectomie cefalica
Complicaiile

imediate i precoce- hemoragiile, fistulele,


abcesele peripancreatice
tardive- pseudochisturile pancreatice.
Fistula pancreatica -ERCP
Pseudochist pancreatic
Traumatismele vasculare abdominale-aorta

95% dintre leziunile aortei-Ao toracica-mec de


decelerare intre crosa Ao si Ao toracica
90% din leziunile aortei sunt la nivelul Ao
abdominale (traumatisme penetrante)
Contuzii (accidente rutiere)-
Compresie directa (centura de siguranta)
Decelerare
Traumatismele vasculare abdominale-tratament

Sutura plagii (control distal si proximal)


!hematom voluminos retroperitoneal- control
vascular proximal(la nivelul hiatusului
diafragmatic/clampare Ao toracica prin
toracotomie antero-laterala stanga
Traumatismele vasculare abdominale-vena cava
inferioara

75% dintre leziunile VCI-datorate traumatismelor


penetrante (arme de foc)
Asociere lezionala (ficat, vena porta, aorta)
Hemoperitoneu si hemoretroperitoneu
Presiunea mai mica din VCI permite
autotamponarea sangerarii
VCI ligaturata
Advices
Evaluai abdomenul ca pe o posibil surs de oc sau
hemoragie
Incepei reanimarea
Completai examenul abdominal cu evaluarea secundar
Decidei dac se va impune o laparotomie sau este necesar
efectuarea uneia n urgen
Decidei dac avei nevoie de alte examinri paraclinice
Reevaluai frecvent pacientul
Decidei dac este necesar transferul pacientului la un centru
de traum