LUPUS ERITEMATOSO

SISTMICO

Dr. Luis Huamanchumo Vera

Escuela de Medicina
USAT
Abril 2017
 CONTENIDO:
1. INTRODUCCIN.
2. EPIDEMIOLOGA.
3. FISIOPATOLOGA.
4. CLNICA.
5. DIAGNSTICO.
6. TRATAMIENTO.
7. LES Y EMBARAZO.
7. BIBLIOGRAFA.
 1. INTRODUCCION

El lupus eritematoso sistmico (LES) es una

enfermedad autoinmune multisistmica en la
que los rganos, tejidos y clulas se daan por
la adherencia de diversos autoanticuerpos y
complejos inmunitarios.
Hasta el 90% de los casos son mujeres en edad
reproductiva.
 FACTOR
GENETICO
Enfermedad de causa multifactorial
y patogenia autoinmune: se caracteriza por
la
inflamacin de diversos rganos.

La enfermedad sigue una evolucin crnica y

FACTOR
HORMONAL
FACTOR
AMBIENTAL
presenta brotes o exacerbaciones,
intercalados con perodos de inactividad.

Las afecciones del aparato locomotor y la

piel son muy comunes, pero puede haber
FACTOR
manifestaciones clnicas por parte de
INMUNOLOGICO cualquier sistema del organismo.

AUTOINMUNIDAD
?
 1845 von Hebra : describe erupcin ...

1851 Cazenave : posible lupus discoide

El trmino lupus, acuado por Cazenave en Francia, describe el brote
facial tpico que se reconoci como caracterstico de la enfermedad.

1872 Kaposi : lupus no sistmico

1923 Libman-Sacks : endocarditis verrucosa

1948 Hargraves : describe clula LE

Este fenmeno consiste en la visualizacin de leucocitos que fagocitan otros
leucocitos y en donde los ncleos de aquellos que son fagocitados
permanecen intactos.

En 1980, William Osler llam la atencin sobre el compromiso de

otros rganos distintos a la piel.

Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.

 2. EPIDEMIOLOGA

El LES afecta, sobre todo, al gnero femenino, con una relacin

mujer : hombre de 9 a 1.
Su mayor incidencia se da entre la 2 y la 5 dcadas de la vida,
aunque se puede manifestar en edades extremas, con caractersticas
clnicas e inmunolgicas particulares.
Su incidencia y prevalencia varan segn las poblaciones
estudiadas, la edad y el ao de realizacin del estudio.
EE.UU: incidencia 1.8 - 7.6 casos X 100 000 personas X ao.
EE.UU: prevalencia 15 - 50 X 100 000 habitantes.
No existen datos epidemiolgicos sobre estos aspectos en
poblaciones latinoamericanas.
La enfermedad es ms comn en poblaciones afroamericanas
que en poblaciones caucsicas. Los primeros tienen una
incidencia aproximadamente cinco veces mayor que los ltimos.
El curso clnico de la enfermedad tambin
vara entre las poblaciones:
En un estudio europeo, de la cohorte del
European Working Party on Systemic Lupus
Erythematosus, el 25% de los pacientes
murieron como consecuencia de una
infeccin.
En pacientes Brasileros, la infeccin fue la
causa de la muerte en un 58% de los casos.
Estudio LUMINA: 80% de pacientes
hispanos con LES murieron por la actividad de la enfermedad; mientras que 50% de
pacientes afronorteamericanos murieron por infeccin secundaria.
Estudio GLADEL: Pacientes con LES de
Amrica Latina: raza mestiza y afrolatinoamericanos tuvieron mayor presentacin
de enfermedad renal, pericarditis y lesiones discoides que los pacientes de raza
blanca.
3. FISIOPATOLOGA
 2. RESPUESTA INMUNE 4. INFLAMACION 5. DAO
1. ALTERACION ANORMAL
GENETICA

CPA
CEL.
T
Ag
C3
CEL.
MEDIOAMBIENTE B C3a

VIAS Eritema Falla renal

SUPRESORAS Nefritis Aterosclerosis
DEFECTUOSAS Artritis Fibrosis pulmonar
Leucopenia ACV
Carditis
SNC
Ag
Rayos UV
Sexo femenino
VEB
Fumar Ac Las interacciones entre los genes de susceptibilidad y factores
medio - ambientales resultan en respuestas inmunes anormales.
Dixido de silicio
Otros
3. AUTOANTICUERPOS
COMPLEJOS INMUNES
 A. SUSCEPTIBILIDAD GENTICA
B. INFLUENCIA MEDIOAMBIENTAL
C. HORMONAS FEMENINAS
D. DESENCADENANTE INMUNOLGICO

Complejos
inmunes Anticuerpos

Citocinas Clulas T

Dao de rganos

N Engl J Med 2011. Systemic Lupus Erythematosus, mechanisms of disease. 2011;365:2110-2121

 A. SUSCEPTIBILIDAD GENTICA:
Los factores genticos confieren una predisposicin al desarrollo de
LES.
La enfermedad ms comnmente resulta de efectos combinados de
variantes en un gran nmero de genes.
Menos del 5%: LES asociado a deficiencia de un solo gen (ej., los
componentes del complemento C1q y C4),
Falta de C4: disminucin en la eliminacin de clulas B autorreactivas.
Falta de C1q: deficiente eliminacin de material necrtico.
Cada alelo contribuye solo mnimamente, y el efecto acumulativo de
varios genes (al menos 4) es necesario para incrementar sustancialmente
el riesgo de LES.
 Genes asociados a lupus confieren aumento de la activacin o falla en la
regulacin de las respuestas inmunes innata o adaptiva, con aumento del
interfern tipo 1.

GENES INVOLUCRADOS EN EL DESARROLLO

DE LES
HLA No-HLA
-Genes del complemento (C2, C4,C1q) -Lectina ligadora de manosa
-DR2 (DRB1*15, DRB1*16), DR3 (Riesgo relativo 2-5) -TNF
-DR2, DR3, DR7, DQ1 (DQA1, DQB1), B8 (Anti-Ro) -Receptor de clulas T
-DR3, DR8, DR12 (Anti-La) -Interleuquina 6
-DR3, DQ2, DQA1, DQB1, B8 (Anti-Ro y Anti-La) -CR1
-DR2, DR3, DR7, DQB1 (Anti-DNA) -Inmunoglobulina Gm y Km
-DR2, DR4, DQ5, DQ8, DQA1, DQB1 -FcRIIA (Receptor Fc IgG)
(anti- U1 ribonucleoprotena) -FcRIIIA (Receptor Fc IgG)
-DR2, DR4, DR7, DQ6, B61(Anti-Sm) -PARP (Polimerasa ribosa poli-ADP)
-DR4, DR7, DQ6, DQ7, DQ8, DQ9 -Protena de choque trmico 70
(anticardiolipina o anticoagulante lpico) -Humhr 3005
 B. INFLUENCIA
MEDIOAMBIENTAL

Exposicin a la luz
ultravioleta.
Fumar.
Virus.
Medicamentos.

N Engl J Med 2011. Systemic Lupus Erythematosus, mechanisms of disease. 2011;365:2110-2121

 La hipometilacin del DNA ha sido atribuido a frmacos que causan LES
(procainamida, hidralazina, etc).

Las manifestaciones y el perfil de autoanticuerpos que se presentan luego de

la exposicin al medicamento se resuelven una vez se suspende el frmaco.
Exposicin a la luz solar: factor ambiental para la induccin y la exacerbacin
del lupus cutneo y el LES.
Luz solar: induce apoptosis de queratinocitos, proporcionando un mecanismo
mayor de exposicin a autoantgenos.
Asociacin entre el uso de tabaco y anticuerpos anti-ds DNA con la actividad
de la enfermedad.
Ingestin de alfalfa asociada con desarrollo de LES en varios reportes de
casos.
Algunos virus: implicados como factores desencadenantes, o exacerbadores,
debido a su potencial de activar clulas B o liberar autoantgenos luego del
dao tisular que causan.
 FACTORES AMBIENTALES QUE PUEDEN SER
RELEVANTES EN LA PATOGNESIS DEL LES

FACTORES FSICO/QUMICOS
AGENTES INFECCIOSOS
Luz ultravioleta
Infeccin por VEB
Frmacos (procainamida, hidralazina,
DNA bacteriano/endotoxinas ?
clopromazina, isoniazida, fenitona,
penicilamina)
FACTORES DIETTICOS
Tabaquismo
L - canavanina (alfalfa)
Aminas aromticas
Alta ingesta de grasa saturada
Hidracinas
Tinturas de cabello
 C. HORMONAS FEMENINAS

Las hormonas contribuyen mediante mecanismos

desconocidos a incrementar la prevalencia de LES entre
mujeres.
Cromosoma X: puede contribuir independientemente de
las hormonas porque en ratones hembras y machos
castrados genticamente manipulados para expresar
las combinaciones XX, XO (hembra), XY, o XXY (macho),
la presencia de 2 cromosomas X aumenta la gravedad
del LES.
Genes conocidos que contribuyen a la patognesis del
LES est el CD40, localizado en el cromosoma X.
 D. DESENCADENANTE INMUNOLGICO

La autoimmunidad que ocurre en los pacientes con LES es probable que

requiera la activacin de las respuestas inmunes innata y adaptativa.
La respuesta inmune innata es activada primero por patrones moleculares
comunes expresados en los microbios y resulta en un aumento de la
capacidad de la clula presentadora de antgenos y la generacin exitosa de
respuesta inmune adaptativa antgeno - especfica.
La caracterizacin de la familia de receptores tipo Toll del patrn de
reconocimiento de receptores ha proporcionado un nuevo entendimiento de
los mecanismos a travs de los cuales el sistema inmune innato es activado
por estmulos exgenos y endgenos, incluyendo acidos nucleicos
conteniendo complejos inmunitarios, y promueve la induccin de la respuesta
inmune adaptativa autodirigida.
 TRASTORNO LINFOCITARIO:

El LES se caracteriza por la activacin policlonal de las clulas B, sntesis de

autoanticuerpos, hipergammaglobulinemia y formacin de complejos inmunes.
La activacin de los linfocitos B es anormal en los pacientes con LES. El
nmero de estas clulas se encuentra elevado en todos los estados de activacin.
Clulas B de pacientes con LES son ms susceptibles a la activacin policlonal por
antgenos, citoquinas y otros estmulos.
La activacin celular T es defectuosa en pacientes con LES, y su capacidad para
proliferar en respuesta a un estmulo mitognico y para producir IL-2 se encuentra
reducida.
 ESTIMULACIN

CD 28 B7

CL. T TCR Ag CMH

CPA
CTLA-4 B7

INHIBICIN

La clula presentadora de antgenos (CPA) se une al antgeno (Ag) en un complejo con una molcula del complejo mayor de
histocompatibilidad (CMH) en su superficie. Este complejo interacta con el receptor de cl. T (TCR). El efecto en la cl. T
depende de la interaccin entre otras molculas en la superficie de las 2 clulas.
Dos interacciones alternativas se muestran: B7 con CD28, el cual es estimulante, y B7 con la protena 4 asociada a linfocito T
citotxico (CTLA-4), el cual es inhibitorio.
Si la seal positiva causada por la interaccin CD28B7 domina, la clula T es activada, llevando a la liberacin de citocinas,
cl.B colaboradoras, y la inflamacin.
Si la seal negativa causada por la interaccin CTLA-4 B7 domina, la activacin es suprimida.
 TCR Ag CMH
Cl.
Cl. T CD40 Ligando CD40
B

TNF-
Interfern- Anticuerpos
IL-10

La clula B acta como una CPA, con coestimulacin obtenida a travs de la interaccin entre CD40 y CD40 ligando. Esta interaccin
estimula la clula T para que produzca citocinas, algunas de las cuales actan sobre la clula B para promover la formacin de
anticuerpos.
TNF: factor de necrosis tumoral.
 ANTICUERPOS:
Principal trastorno inmunolgico: produccin de autoanticuerpos dirigidos
contra una variedad de molculas encontradas en el ncleo, citoplasma y
superficie celular, adems de molculas solubles como la inmunoglobulina G y
factores de la coagulacin.
ANA: son los ms caractersticos, > 95% de los pacientes.
Anticuerpos anti-DNA nativo y anti-Sm: son los ms especficos.
Los anticuerpos anti-Sm reaccionan contra protenas centrales snRNP, mientras
que los anticuerpos anti- DNA lo hacen contra determinantes antignicos
conservados, presentes ampliamente en el DNA.
Los anticuerpos anti-DNA muestran un depsito preferencial en los riones, sin
embargo, la asociacin entre los niveles de anti-DNA y nefritis no es absoluta.
88% de pacientes con LES tienen al menos 1 autoanticuerpo positivo antes del
diagnstico (en promedio 3.3 aos).
 ANTICUERPO PREVALENCI ANTIGENO RECONOCIDO UTILIDAD CLINICA
A
%
ANA (anticuerpos 98 Nucleares mltiples Mejor estudio de deteccin, test
antinucleares) negativos repetidos reducen la
probabilidad de LES.
Anti ds-DNA 70 DNA (doble hebra) Concentracin alta especfica de LES y
en algunos pacientes se correlaciona con
la actividad de la enfermedad.
Anti-Sm 25 Complejo proteico de 6 especies Especfico para LES, ms comn en
de U1 RNA nuclear afroamericanos y asiticos.

Anti-RNP 40 Complejo proteico de U1 RNA No es especfico para LES.

Anti-Ro (SS-A) 30 Complejo proteico con hY RNA, No es especfico para LES.

principalmente de 60 kDa y 52 Tambin + en Sjgren. Lupus neonatal.
kDa.
Anti-La (SS-B) 10 Complejo proteico con hY RNA de Menor riesgo de nefritis.
47kDa. Casi siempre con Anti-Ro.
Antihistona 70 Histonas asociadas con DNA (en Ms frecuentes en lupus inducido por
nucleosoma, cromatina) frmacos que en LES.
Antifosfolpido 50 Fosfolpidos, glucoprotena 1, Test + predispone a hipercoagulacin,
cofactor b2, protrombina. abortos, trombocitopenia.
Antieritrocito 60 Membrana eritrocitaria. Se mide con Test de Coombs directa

Antiplaquetario 30 Antgenos citoplasmticos y de No constituye una prueba clnica til.

superficie alterados en plaquetas.
Antineuronal (incluye el 60 Antgenos de superficie neuronal Test + en LCR se correlaciona con lupus
Ac antirreceptor de y linfocticos. activo del SNC.
Glutamato
20
Antirribosmico - P Harrisonprinciples Protena en ribosomas. Test + en suero se correlaciona con
of internal medicine 18th edition. McGraw-Hill Companies 2012.
depresin o psicosis por lupus del SNC
 LUX
ULTRAVIOLETA

QUERATINOCITOS

CLULA
APOPTSICA
Pequeas burbujas Grandes burbujas
apoptsicas apoptsicas
Ro (52 kD), ribosomal P, Nucleosomas, Ro (60 kD),
calreticulin, fodrin, Jo-1 La, Sm, PARP, U1(70 kD), Mi-2

Induccin de burbujas de superficie durante la apoptosis:

Se ilustra la apoptosis de queratinocitos expuestos a luz ultravioleta y los diferentes constituyentes de las
burbujas de superficie pequeas y grandes durante la apoptosis. PARP denota poliADP ribosa polimerasa.
 Trastornos del sistema inmune y de la inmunorregulacin en
pacientes con LES.
Hiperactividad de El nmero de clulas B productoras de anticuerpos en sangre perifrica est aumentado.
las clulas B Las anormalidades en las clulas B estn presentes en familiares no afectados y pueden
preceder el desarrollo del LES.
Las clulas B en LES son ms propensas a una activacin policlonal por antgenos
especficos.
La respuesta a las seales de activacin de las clulas B son anormales.
Los niveles incrementados de IL-6 e IL-10 pueden promover la hiperactividad de las cl
B.
Hiperactividad de El nmero de clulas T activadas est incrementado en sangre perifrica.
las clulas T Los eventos tempranos de la activacin de las clulas T son anormales.
La funcin de clulas T se transforma en ayudadora a clulas B y en la produccin de
inmunoglobulinas.
Las clulas T producen poca IL-2 en la estimulacin.
Funcin fagoctica Las clulas fagocticas no pueden procesar o fijar los complejos inmunes eficientemente.
La fagocitosis de las clulas apoptticas est disminuida.

Inmunorregulaci Defectos en la proliferacin de los complejos inmunes y cuerpos apoptticos debido a

n anormal defectos tanto cuantitativos y cualitativos de protenas del complemento (C2, C4, C1q),
Fc, CR1, y receptores C1q en la superficie celular.
La actividad supresora de las clulas T supresoras y NK sobre las clulas T y B activadas
es inadecuada.
El control idiotpico de la produccin de anticuerpos est disrregulado.
R
E
S
U
M
E
N
 Alopecia

Sntomas de SNC Eritema en alas

de mariposa
lceras orales
Anemia,
Pleuritis, Neutropenia,
Neumona Trombocitopenia
Pericarditis,
miocarditis

Nefritis
lpica Esplenomegalia

Osteoporosis

Linfadenopata
Raynaud

Miositis

Poliartritis

4. CLNICA
LES: enfermedad multisistmica por excelencia, caracterizada por un amplio
espectro de manifestaciones clnicas, que varan en frecuencia de aparicin y
severidad entre pacientes. El compromiso puede ir desde condiciones tan
severas que ponen en riesgo la vida como la nefritis o el compromiso
neurolgico, hasta trastornos menos severos que comprometen la piel o las
articulaciones.

Sntomas constitucionales: 95% de los pacientes

Compromiso msculoesqueltico: 95%
Compromiso hematolgico: 85%
Compromiso cutneo: 80%
Compromiso renal: 30 - 50%
 SNTOMAS CONSTITUCIONALES

LES es una enfermedad que compromete virtualmente todos los

componentes del sistema inmune y puede ser acompaado por sntomas
constitucionales similares a los que se ven en cuadros de infecciones
microbianas.

* Fatiga * Mialgias generalizadas

* Cefaleas * Artralgias
* Prdida de peso * Linfadenopatas
* Fiebre
 MUSCULOESQUELTICAS

Artritis lpica:
Episdica, oligoarticular, simtrica, migratoria. Puede simular una artritis
reumatoide, rara vez causa erosiones seas y deformidades. Una forma
particular de deformidades por compromiso del tejido de soporte de las
estructuras articulares es conocida tambin como artropata de Jaccoud
(5%-10%).
Mialgias (25%)
Fibromialgia (20% )
Necrosis avascular: ms en la cabeza femoral y humeral, secundaria a la
enfermedad de base o al manejo con corticoesteroides.
 Artritis

Deformidad en cuello de cisne

Artropata de Jaccoud
 COMPROMISO CUTNEO

Estas lesiones se pueden dividir en lesiones agudas, subagudas y crnicas.

Lesiones agudas: ERITEMA
MALAR (40%). LCERAS
ORALES.
Lupus cutneo subagudo: Lesiones
anulares y papuloescamosas, las cuales tienen por lo general una distribucin
simtrica en hombros, cuello y espalda, y son lesiones fotosensibles.
Estas lesiones por lo general no dejan cicatriz.
Lupus discoide: lesiones circulares, con bordes eritematosos, hiperpigmentados,
escamosos y ligeramente elevados con centros atrficos y despigmentados donde
existe destruccin permanente de los apndices drmicos. Son cicatrizales.
Eritema malar en alas de mariposa que es fotosensible, plano o elevado. No deja
cicatriz, pueden aparecer telangiectasias. Se puede localizar tambin en mejillas, puente
nasal, maunque entn y pabellones auriculares, respetando los surcos nasogenianos.
Lupus cutneo subagudo (LCS): lesiones cutneas eritematosas, fotosensibles, de forma
anular o papuloescamosa. Se suelen localizar en hombros, brazos, cuello y tronco, y curan
sin dejar cicatriz. Aprox. un 50% de los pacientes con LCS desarrollan LES y un 10% de los
LES tienen LCS. Estn relacionadas con la presencia de anticuerpos anti-Ro.
Lupus cutneo crnico discoide (LCC): lesiones con atrofia central, dejan cicatriz, con prdida
permanente de apndices. Pueden ser circulares, con un anillo eritematoso elevado y se
sitan, generalmente sobre cuero cabelludo, pabellones auriculares, cara, zonas de los brazos
expuestas al sol y tronco. Menos del 5% de pacientes con LCC aislado desarrollan LES.
 HEMATOLGICAS

Anemia (50% )
Anemia hemoltica (5% -10%)
Linfopenia (<1000 /mm3)
Neutropenia (<2500/mm3).
Trombocitopenia (25% - 50%)
Anticoagulante lpico (30% )
Velocidad de sedimentacin globular (VSG): acelerada en periodos de actividad, a
diferencia de los niveles de protena C reactiva (PCR), cuya respuesta como
reactante de fase aguda es defectuosa en los pacientes con enfermedad activa.
 CARDIOPULMONARES

Pericarditis: manifestacin ms frecuente y menos severa.

Endocarditis verrugosa atpica o de Libman-Sacks: se observa con mayor
proporcin en las vlvulas mitrales y articas. Esta lesin se asocia con la
presencia de anticuerpos antifosfolipdicos.
Pleuritis y derrame pleural(40%).

Manifestaciones cardacas: Manifestaciones pulmonares:

* Pericarditis * Pleuritis
* Miocarditis * Derrame pleural
* Endocarditis * Neumonitis
* Enfermedad valvular * Hemorragia pulmonar
* Arritmias * Compromiso secundario a infecciones.
* Lesiones ateromatosas
Derrame pleural. Pericarditis.
 RENALES
Nefritis lpica:
50% de pacientes latinoamericanos con LES.
30% de poblacin europea con LES
La nefritis tiende a presentarse principalmente durante los primeros dos aos
de la enfermedad.
Principales hallazgos del laboratorio en pacientes con nefritis lpica son:
Velocidad de sedimentacin acelerada
Anemia (Hb <11g%)
Proteinuria >500 mg/24 horas
Anticuerpos antinucleares positivos
Ttulos altos de anticuerpos anti-DNA
Disminucin del complemento (C3 y C4)
 Clase I Nefritis lpica mnima mesangial
Clase II Nefritis lpica proliferativa mesangial
Clasificacin de la Clase III Nefritis lpica focal
nefritis lpica Clase IV Nefritis lpica difusa: segmentaria (IV-S) o global (IV-G).
Clase V Nefritis lpica membranosa
Clase VI Nefritis lpica esclerosante avanzada

II
III

IV
Microangiopata
trombtica
 NEUROPSIQUITRICAS

* Depresin * Convulsiones
* Psicosis * Encefalopata
* Corea * Meningitis asptica (asociada a azatioprina
* Mielitis o AINEs)

En las formas de mielitis, corea o trombosis predomina la presencia de

anticuerpos antifosfolipdicos.
 GASTROINTESTINALES

Hasta el 50% de los pacientes tienen alguna manifestacin gastrointestinal

durante el curso de su enfermedad.

* lceras orales * Sndrome de intestino irritable (20%)

* Nuseas * Enteropata perdedora de protenas
* Vmito * Pseudoobstruccin intestinal crnica
* Dolor abdominal * Pancreatitis
* Hepatitis lpica
 OTRAS MANIFESTACIONES:

lceras orales Vasculopata livedoide

Alopecia, alopecia areata Ndulos subcutneos
Urticaria Infartos ungueales
Fenmeno de Raynaud Lesiones pioderma
Vasculitis Paniculitis (lupus profundo)
Eritema multiforme Calcinosis
Liquen plano Lesiones ampollosas
Prpura Mucinosis papulonodular
VASCULITIS LUPOIDE LESION SEMEJANTE A PIODERMA

PANICULITIS LPICA FENMENO DE RAYNAUD

5. DIAGNSTICO
 El diagnstico de LES se basa en las manifestaciones clnicas caractersticas
y los autoanticuerpos.
Los Criterios para la clasificacin de pacientes con LES para propsitos de
estudios clnicos fueron desarrollados por el Colegio Americano de
Reumatologa con la ms reciente revisin publicada en 1982 y actualizada
en 1997.
Para poder clasificar de LES a un paciente es necesaria la presencia de cuatro
o ms criterios , en forma sucesiva o simultnea durante cualquier perodo
de observacin.
Especificidad: 95% ; Sensibilidad: 75%.
ANA positivo > 98% de pacientes.
Tambin se pueden encontrar en otras enfermedades autoinmunes e incluso
en poblacin sana.
El grupo LSICC ha desarrollado nuevos criterios con un especificidad de 84%
y una sensibilidad del 97%

Harrisonprinciples of internal medicine 18th edition. McGraw-Hill Companies 2012.

 EXMENES AUXILIARES

a) Hemograma con frmula y VSG.

b) Bioqumica con funcin renal, perfil heptico, muscular, lipdico,

glucemia y PCR. Pruebas de coagulacin bsicas.

c) Orina elemental, con sedimento (hemates, leucocitos y cilindros)

y cuantificacin del cociente Protena/Creatinina.

d) Anticuerpos: FR, ANAs (IFI), anti-DNA n, anti-Sm, anti-Ro, anti-La,

anti-RNP, anticardiolipina IgG-IgM y anticoagulante lpico.

e) Niveles de complemento: C3, C4 y CH50.

f) Test de Coombs, si sospecha de hemlisis

g) Proteinograma e Inmunoglobulinas.

h) Intradermorreaccin de Mantoux, serologa VHB y VHC.

i) Rx de trax y ECG.
 DIAGNSTICO: SNTOMAS SUGERENTES DE LES

Exmenes auxiliares: ANA, hemograma, plaquetas, exmen de orina

Todos los test normales Todos los test normales ANA positivo
Sntomas desaparecen Sntomas persisten

No es LES Repetir ANA, aadir

anti ds-DNA, anti-Ro

LES definitivo LES probable

Todo negativo Algunos positivos (4 o ms criterios) (< 4 criterios)

No es LES

Tratamiento

Harrisonprinciples of internal medicine 18th edition. McGraw-Hill Companies 2012.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

Enfermedad metastsica

Artritis reumatoide

Enfermedad mixta del tejido conectivo

Esclerodermia

Sndrome de SHARP

Infeccin

Glomerulonefritis debido a otras causas.

Linfoma

Vasculitis, etc.
 6. TRATAMIENTO:

- El LES carece en la actualidad de un tratamiento etiolgico o

curativo definitivo, por lo que hay una gran variabilidad
teraputica entre los diferentes centros y especialistas.
- Suelen tratarse ms las distintas manifestaciones clnicas de
forma especfica que no la propia enfermedad de forma
general.
 MEDIDAS TERAPETICAS GENERALES:

Evitar la exposicin solar y usar bloqueadores.

Ejercicio aerbico moderado.
Evitar sobrepeso (peso ideal).
Prohibicin del consumo de tabaco.
Evitar estrs.
Prevencin o tratamiento de osteoporosis en tratamientos
esteroideos crnicos: Vit D + Ca bifosfonatos.
Consultar con gineclogo para tratamiento anticonceptivo.
Radioterapia permitida.
Rx
TRATAMIENTO FARMACOLGICO:

Las manifestaciones clnicas del lupus sin dao orgnico importante

se pueden manejar con:

AINES: artritis, artralgias.

ANTIMALRICOS: fatiga, artritis y dermatitis
Hidroxicloroquina: 200 - 400 mg/da

Si la calidad de vida es inadecuada a pesar de estas medidas, se usar:

GLUCOCORTICOIDES A BAJAS DOSIS

Prednisolona: 0.07 - 0.3 mg/kg/da
 Las manifestaciones clnicas del lupus potencialmente letales se tratan
con:
GLUCOCORTICOIDES (GC)
AGENTES CITOTXICOS (asociado a GC)
INMUNOSUPRESORES (asociado a GC)

Metilprednisolona : 60 mg/da VO o 1 gr IV por 3 das.

Ciclofosfamida : 7-25 mg/kg cada mes X 6
Micofenolato de mofetilo : 2-3 gr/da
Azatioprina : 2-3 mg/kg/da
 TRATAMIENTOS OPCIONALES:

Plasmafresis
Gammaglobulinas intravenosas
Deplecin linfocitaria B con anticuerpos monoclonales (ej. Rituximab)
Trasplante de clulas madre hematopoyticas
 FRMACO INDICACIN EFECTOS ADVERSOS

AINES Artralgias/artritis, mialgias, serositis Gastritis, hemorragia digestiva alta,

insuficiencia renal
Hidroxicloroquina Enfermedad leve complicada con Lesin en retina. Sdme de Stevens
serositis, artritis, dermatitis Johnson, miopata.
Glucocorticoides Bajas dosis para enf. leve. Supresin adrenal, osteopenia, necrosis
Altas dosis para enf. grave. avascular, miopata
Micofenolato Nefritis (induccin y/o mantenimiento Mielosupresin, teratgeno

Ciclofosfamida Nefritis severa, vasculitis o Mielosupresin, cistitis hemorrgica,

enfermedad del SNC. cncer de vejiga, teratgeno
Azatioprina Nefritis leve ( 2da lnea) Mielosupresin, hepatotoxicidad
Asociado a esteroides.
Metotrexato Alteracin cutnea y articular. Mielosupresin, hepatotoxicidad,
Serositis alopecia, estomatitis.
Ciclosporina Enfermedad renal Hiperplasia de encas, hirsutismo,
falla renal, anemia
Rituximab PTI o anemia hemoltica autoinmune Deplecin de clulas B
refractarias ? Leucoencefalopata progresiva
Belimumab LES refractario Deplecin de clulas B

Pocket medicine, 4th Edicin Lippincott Williams & Wilkins 2011

7. LES Y EMBARAZO
ndice de fertilidad en varones y mujeres con LES: probablemente
normal.
El ndice de abortos es mayor (doble o triple) en las mujeres con LES y
la muerte fetal es mayor en madres con LES activo, ac - antifosfolpidos
o nefritis.
Tratamiento para LES activo:
GLUCOCORTICOIDES IV:
PREDNISONA a bajas dosis

BETAMETASONA/DEXAMETASONA
 No est completamente demostrado que el embarazo suponga un
empeoramiento para el curso clnico del LES. Se aconseja que ste se
produzca cuando la enfermedad est inactiva.
Se debe procurar evitar durante el embarazo los AINE, los
inmunosupresores y los antipaldicos.
El desenlace del embarazo es ms desfavorable en mujeres con nefritis
activa o lesin orgnica irreversible de los riones, cerebro o corazn.

Manual CTO Reumatologa 8va Edicin,. CTO Editorial, 2011

Harrisonprinciples of internal medicine 18th edition. McGraw-Hill Companies 2012.
 LUPUS NEONATAL:

Es una patologa autoinmune desencadenada por el paso

transplacentario de autoanticuerpos anti-Ro y anti-La en la
circulacin fetal entre las semanas 18 y 24 de gestacin.
Es independiente de la patologa de base que padezca la madre
(LES, Sndrome de Sjgren o incluso madres asintomticas).
 CLINICA:

BLOQUEO CARDACO CONGNITO:

Condicin permanente, usualmente requiere el uso de
marcapasos.
ANEMIA HEMOLTICA, TROMBOCITOPENIA.
OTRAS MANIFESTACIONES (cutneas, colestasis):
Suelen ser transitorias y se resuelven aproximadamente a los 6
meses de vida, coincidiendo con el tiempo de desaparicin de los
autoanticuerpos maternos de la circulacin neonatal.