Sunteți pe pagina 1din 24

ANATOMIA TIROIDEI

PATOLOGIA TIROIDIANA
I. Glanda tiroid
dimensiunea unui lob: 5 cm inlime, 3 cm lime i 2 cm
grosime
masa: 18 g la femeie i sub 25 g la brbat

II. Guile
cretere difuz sau nodular a volumului tiroidei;
clinic: se efectueaz in 4 timpi:
- identificarea guii,
- corelarea cu o distiroidie sau o inflamaie
- evaluarea riscului compresiv local
- identificarea unei neoplazii in cazul unei gui nodulare
PATOLOGIA TIROIDIANA
Gusa tiroidiana
EXAMEN CLINIC
Anamnez:
- apariia de dat recent sau veche, . j
- dinamica evolutiv (cretere rapid),
- context familial, geografic,
- expuneri: la caren de iod, la alimente guogene (manioc, sorg, mei, bob), la
toxice chimice sau radiaii ionizante (radioterapie cervical, accident nuclear...)

Inspecie la lumina direct:


- pacientul este rugat s inghit (micare ascendent a tiroidei),
- se vor repera sub piele lobii hipertrofiai ai guei ori unul sau mai muli noduli;
- palpare: volumul tiroidei, simetria lobilor, consistena guii: moale, supl,
elastic sau mai ferm, pan la dur (lemnoas sau pietroas in cancere i
tiroidita Riedel)
- jen sau durere mai mult sau mai puin intens i caracteristic (tiroidite
subacute i acute, hematocel)
- identificarea nodulilor
-mobilitate la deglutiie,
- cutarea unor adnopatii satelite locoregionale ferme sau dure (cancer)

Msurarea perimetrului cervical pentru monitorizare


Cutarea semnelor de hipotiroidism sau hipertiroidism.
FORME CLINICE
Gua simpl:
creterea difuz in volum a tiroidei
proliferare de tireocite
absena inflamaiei, neoplaziei sau distiroidiei

Gu multiheteronodular:
cretere focal sau global a volumului tiroidei din cauza unor structuri nodulare
noduli unici (nodul solitar) sau multipli (gu multinodular sau multiheteronodular),
nodulii pot fi funcionali (noduli toxici) sau nu;

Gu endemic (caren de iod +++): gu prezent la copiii de varst colar (6-12 ani
conform OMS) cu prevalen de peste 10%;

Gu sporadic: prevalen sub 10%;

Cretinism:
complicaie a guei endemice
retard mintal ireversibil
tulburri neurologice, predominant
motorii (diplegie spastic),
senzoriale (surditate),
hipotiroidism profund (mixedem, retard statural).
PARACLINIC
Ecografie:
msurri obiective ale diferitelor pri ale tiroidei (dimensiunea celor
doi lobi, grosimea istmului),
calcularea volumului fiecrui lob: gu dac volumul tiroidei msurat
ecografic > 18 ml la femeie, 20 ml la brbat i 16 ml la adolescent
studiul omogenitii parenchimului i al ecogenitii (hipoecogenitatea
structurilor lichidiene sau inflamatorii)
identificarea existenei, numrului, dimensiunilor i structurii nodulilor
care sunt repertoriai pe o schem recapitulativ de referin
permite urmrirea evoluiei guilor i nodulilor

Examinri biologice:
TSH
dozarea Ac antitiroperoxidaz (anti-TPO) i antitiroglobulin (anti-TG)
in caz de hipertrofie - dozarea anticorpilor antireceptori de TSH (boala
Basedow),
iodurie/24 de ore, util pentru depistarea carenei de iod.
COMPLICATII

Compresia structurilor invecinate:


sugereaz o cauz malign,
trahee: dispnee inspiratorie, cu sau fr stridor
nerv recurent (de cele mai multe ori stangul):
disfonie (paralizie recurenial)
esofag (rar): disfagie
comprimarea simpaticului cervical: sindrom Claude-
Bernard-Horner (mioz, enoftalmie, ptoz
palpebral),
sindrom de ven cav superioar, la originea unui
edem in pelerin
sincope iterative (excepionale): iritaia glomusului
carotidian;
COMPLICATII
Inflamaie:
inflamaia guei = strumit acut,
cauze: infecioas, fizic (secundar unui
tratament radioactiv sau unei radioterapii
cervicale), imunologic sau chimic,
puseu dureros al guii care poate deveni
compresiv,
semne clinice generale (febr, alterarea strii
generale, disfagie dureroas)
semne biologice (sindrom inflamator,
polinucleoz);
COMPLICATII
Distiroidie:
hipertiroidism pe gu cu remaniere nodular:
autonomizarea unor focare prin administrare
de iod (injectare de substan de contrast
iodat, tratament cu amiodaron)

hipotiroidism: gui foarte vechi


COMPLICATII
Hematocel:
pseudochist hematic
apariia rapid a unui nodul dureros prezent dimineaa la trezire sau
care crete pe parcursul zilei
otalgii reflexe homolaterale
disfagie dureroas

ecografie: formaiune lichidian (aproape anecogen, uneori cu mici


imagini ecogene)
puncie aspirativ, in acelai timp terapeutic (calmeaz durerea
aproape instantaneu) i diagnostic (lichid hematie, mai mult sau mai
puin maroniu)

Transformare malign:
cancerul anaplazic complic de obicei gui foarte vechi,
limfomul tiroidian poate complica o tiroidit cronic Hashimoto.
TRATAMENT
Monitorizare simpl:
gu simpl de dimensiune mic;

Tratament frenator al axului tireotrop cu L-tiroxin:


cu atat mai eficient cu cat gua este recent, ;
obiectiv: meninerea TSH-ului in limitele joase ale valorilor
normale,
monitorizare anual clinic, biologic (TSH) i ecografic,
risc de reluare a evoluiei guei la oprirea hormonoterapiei;

Suplimentare cu iod (in zonele cu caren)


TRATAMENT
Tiroidectomie:

lobectomie homolateral pentru noduli unici


tiroidectomie total pentru gui:
- voluminoase
- vechi
- inestetice
- evolutive
permite confirmarea caracterului benign al guii
TRATAMENT
Complicaii ale tiroidectomiei:
hipocalcemie temporar (prin afectarea paratiroidelor),
hipoparatiroidie definitiv (fr remisiune dup un an),
complicaii neurologice: paralizie recurenial - parial: coarda vocal se mic pan la
linia median, total: coarda vocal este imobil, temporar sau definitiv (in absena
remisiunii dup un an). Mobilitatea corzilor vocale trebuie s fie apreciat preoperator ++
+
hemoragie cu risc de hematom compresiv (in absena managementului adaptat imediat)
complicaii ale plgii operatorii:
- infecie
- cicatrice hipertrofic sau cheloid
obstruarea cilor respiratorii:
- edem laringian
- hematom compresiv
- paralizie recurenial bilateral
- traheomalacie
pneumotorace,
embolie gazoas
criz acut tireotoxic,
recidiva hipertiroidismului,
Hipotiroidism

Substituie tiroidian, pe via, monitorizat prin dozarea TSH;


TRATAMENT
Tratament cu iod-131:
in caz de contraindicaii sau riscuri la tratamentul
chirurgical, datorita: volumului guii, caracterului plonjant,
terenului fragil al pacientului (foarte in varst, comorbiditate
sever)
mai eficient dac gua este mai puin voluminoas,
poate fi pregtit prin administrarea parenteral de TSH
uman recombinant (stimularea incorporrii de iod radioactiv
de ctre tireocite)

Tratamentul distiroidiilor asociate

Tratamentul preventiv al guii endemice:


suplimentare iodat a alimentelor de consum curent (sare,
lapte, paine)
NODULUL TIROIDIAN

Nodul tiroidian = orice tumefiere


circumscris la nivelul tiroidei
5% din aduli
prevalena crete cu varsta i la sexul
feminin (50% dintre femeile la menopauz)
excluderea unui nodul hiperfuncional
(adenom toxic)
excluderea unui cancer tiroidian
NODULUL TIROIDIAN
Noduli insoii de simptomatologie:
nodul dureros:
- hematocel
- tiroidit subacut (infecie ORL sau gastroenterit in
sptmanile precedente)
cancer (medular, limfom)
nodul asociat unei distiroidii:
- hipertiroidism - adenom toxic, nodul descoperit
intampltor in cursul unui hipertiroidism
- este necesar scintigrafia tiroidian +++
- hipotiroidism
tiroidit cronic limfocitar;
NODULUL TIROIDIAN
Nodul izolat, fr alte simptome: se vor cuta argumente pentru o cauz malign:
Anamnez:
- antecedente de iradiere cervical in copilrie,
- antecedente familiale de cancer medular tiroidian (CMT) izolat sau de neoplazie
endocrin multipl (NEM) de tip 2,
- varst < 20 ani sau > 60 ani,
- sex masculin
Caracteristicile clinice ale nodulului:
- creterea nodulului (mai ales dac este rapid),
- consisten (nodul dur, lemnos sau aderent), nodul moale = puin suspect,
- nodul neregulat,
- dimensiuni > 3 cm,
- nodul fixat de planul supra sau subiacent;
Simptomatologie asociat:
- adenopatii cervicale,
- disfonie (compresia nervului recurent),
- dispnee (compresie sau infiltrare traheal),
- disfagie (compresie sau infiltrare esofagian), rar
- sindrom de ven cav superioar (se suspecteaz un cancer anaplazic),
- descoperirea unei metastaze viscerale la distan (osoas sau pulmonar), diaree
motrice, flush-uri (trimite la CMT)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Chist tiroidian,
Pseudochist sau hematocel,
Gu multiheteronodular (GMHN),
Tiroidite cronice sau subacute cu variant nodular,
Chist de canal tireoglos,
Focar de tiroidit in variant nodular,
Chist epidermoid,
Laringocel,
Chist branhial,
Tumor cervical extratiroidian.
PARACLINIC

Examinri de laborator:

TSH: examen de prim intenie:


Hipertiroidismul justific realizarea unei scintigrafii,
In caz de hipotiroidism, dozarea anticorpilor
antitiroidieni, mai ales anti-TPO (tiroidit
autoimun)
Dozarea sistematic a tirocalcitoninei (carcinom
medular al tiroidei);
PARACLINIC
Ecografie tiroidian i cervical cu examinare Doppler color:

cf. gu
caracteristicile nodulilor suspeci:
- nodul hipoecogen
- limitele nodulului imprecise, infiltraia parenchimului sntos,
- halou periferic al nodulului gros i neregulat sau incomplet,
- prezena microcalcifierilor in nodul (evoc un cancer papilar),
- hipervascularizat la ecografia Doppler,
- prezena adenopatiilor satelite;

caracteristici ecografice care arat leziuni puin sau deloc suspecte:


- nodul hiperecogen,
- chist pur anecogen,
- halou complet cu umbre marginale de siguran,
- slab vascularizat la ecografia Doppler;
PARACLINIC
Puncie aspirativ cu ac fin:
examen cheie in managementul diagnostic al nodulilor tiroidieni clinici sau suspeci la ecografie,
in caz de nodul chistic, puncie diagnostic din partea parenchimatoas, tisular, a nodulului
+ evacuarea chistului,
necesitatea colaborrii intre clinicieni i anatomopatologi,

4 tipuri de rspuns:
probabil benign: permite respectarea nodulului,
malign: indic formal intervenie chirurgical,
indoial mai ales la leziunile microveziculate sau oncocitare: se va discuta intervenia
chirurgical (in special pentru control histologic),
neinterpretabil (in lipsa unui numr suficient de placarde de tireocite pentru analiz)
sau alb: necesit o nou puncie;

excelent aport diagnostic pentru majoritatea cancerelor tiroidiene,


mai puin la cancer vezicular, deoarece criteriile diagnostice (depirea capsulei tiroidiene,
emboli vasculari) sunt pur histopatologice

puncie tiroidian reinnoit dup 6-12 luni pentru a imbunti fiabilitatea diagnosticului
pentru nodulii neextirpai
PARACLINIC

Scintigrafie tiroidian cu 99 mTc sau 123I:


nu este indicat dac TSHul este normal
sau crescut,
cert importan pentru diagnosticul
nodulilor toxici,
nediscriminant pentru diagnosticul de
malignitate (5-10% din nodulii hipofixani
sunt maligni).
TRATAMENT
Mijloace terapeutice:
Chirurgie:
- lobectomie sau loboistmectomie de partea cu nodului in prezena unei
leziuni benigne unilaterale,
- tiroidectomie total in caz de afectare bilateral sau malign

Tratament cu iod radioactiv:


- administrare de iod 131 per os,
- in general, pacientul este izolat in camer plumbuit;

Tratament inhibitor cu levotiroxin:


- inhibarea creterii nodulilor benigni ai tiroidei,
- atenie, 15% din nodulii maligni pot s scad in dimensiuni la tratament
inhibitor (este necesar cel puin o confirmare citologic)

Alcoolizare:
- alternativ terapeutic in cazul nodulilor dificil de operat
TRATAMENT
Tratament chirurgical:
tratament de elecie al guilor nodulare i al nodulilor in general,
permite obinerea unei analize anatomopatologice a nodulilor

Tratament cu iod radioactiv:


rezolvarea hipertiroidismului produs de nodul autonom sau de gu
multinodular toxic
in cazul in care chirurgia este contraindicat, delicat sau cand
pacientul o refuz,
neindicat ca prim intenie in nodulii maligni,
contraindicat in caz de sarcin,
in oftalmopatia basedowian: contraindicaie relativ sau absolut in
funcie de severitatea afectrii. Dac totui se indic tratament cu iod
radioactiv, trebuie s i se asocieze corticoterapie;

Tratament inhibitor cu tiroxin al nodulilor eutiroidieni:


se poate incerca la noduli benigni relativ receni.