Dr. Dorin Dorobantu ,Drd.

Adelina Pop
Compartimentul de Chirurgie Plastica si
Microchirurgie Reconstructiva
Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Tirgu
Mures
 Mana
- organ de expresie si de recunoastere stereognozica a
obiectelor
- asigura interactiunea cu mediul inconjurator
actiune de comunicare
Traumatismele mainii afecteaza:
- abilitatea pacientului de a inteactiona cu mediul
- capacitatea de comunicare
Rareori sunt Life-saving ,frecvent life style saving
Scopul principal al chirurgiei mainii consta in restaurarea
structurilor afectate astfel incit sa se apropie de fiziologic
Obtinerea unei reinsertii socio-profesionale adecvate
 In chirurgia mainii, rezultatele depind de :
- varsta pacientului
- mecanismul de producere a traumatismului
- statutul social
- gradul de cooperare si motivatia

Diagnosticul corect al leziunilor mainii incepe cu o

examinare atenta avand la baza o buna cunoastere a
anatomiei locale
 Inervatia mainii

Nervul radial

Nervul radial
Nervul ulnar

Nervul ulnar

Nervul median Nervul median

Fata volara Fata dorsala

 Vascularizatia mainii
 Sistemul osos
Inspectia

se face concomitent cu palparea:

- anterior,posterior,
- pe borduri (radial,ulnar)

se urmareste:
1. atitudinea
2. posturi vicioase
3. malrotatii (degetele converg in cascada spre tuberculul
scafoidului,policele aflindu-se in adductie si in 30 grade
flexie din articulatia interfalangiana)
4. malpozitii
5. modificari de relief (tumefactii ,colectii ,atrofii musculare,
devieri ale axelor scheletale )
6. Pielea- culoare, temperatura, suplete,grosimea tesutului
celular subcutanat, cicatrici, aderente, modificari trofice:
piele atrofica, uscata, subtire,friabila, lucioasa
7. plagi localizare, profunzime,prognostic, structuri
interesate, starea vascularizatiei,contaminare
8. amputatie nivel ,tip (oblic ,transversal, pe bordul radial
sau ulnar)
9. starea unghiei si patului unghial
10. tumori ,ulceratii
11. defecte tegumentare
12. circulatie:
- deget alb si rece leziune arteriala
- deget albastru si plin staza venoasa
- puls la a. ulnara si radiala.
- testul Allen
- testul de reumplere capilara
Se apreciaza cu goniometrul

ARC
- flexie 70-90 grade
- extensie 60-80 grade
ATM (trapezometacarpiana)
- abductie 50-70 grade
- adductie 70 grade
- antepulsie 40-70 grade
- retropulsie 10 grade
AMF
- flexie 90-100 grade(110 pt dg V)
- extensie 10-20 grade
- lateralitate
AIFP
- flexie 120 grade
- extensie 10 grade
AIFD
- flexie 60-80 grade
- extensie 5-20 grade
 pune in evidenta prezenta miscarii, amplitudinea, forta.
efectuarea unei miscari contra aplicarii unei presiuni din
partea examinatorului se poate cuantifica pe o scala M
(0-5):

0- fara miscari
1- muschiul se contracta dar nu apare miscare
2- este prezenta miscarea in sensul gravitatiei
3- este prezenta miscarea contra fortei de gravitatie
4- miscarea este posibila contra rezistentei dar fara
forta
5- miscare posibila cu forta normala
 pentru testarea tendoanelor flexoare profunde
si superficiale
- flexorii superficiali dg. 2-5 sint examinati blocand
celelalte degete pe masa de examinat ,se solicita
pacientului sa efectueze flexia AIFP la dg.
examinat
- flexorii profunzi dg.2-5 se examineaza blocand
toate dg. la nivelul AIFP si se solicita pacientului
sa efectueze flexia din AIFD
 flexorul lung de police asigura flexia FD
lungul extensor permite retropulsia si
extensia FD
lungul abductor si scurt extensor fac
abductia si extensia FP

muschii hipotenari participa la

abductia si adductia degetului 5
muschii tenarieni participa la
efectuarea pense pulpo pulpare si
unghiale
 Testul de sensibilitate termica -se apreciaza cu doua
eprubete cu apa calda/rece
Testul de sensibilitate vibratila se foloseste un diapazon
- la 30 hz corpusculul Meissner( este primul reinnervat)
- la 256 hz corpusculul Pacini (este ultimul innervat)
Testerea sensibilitatii dureroase se evalueaza prin
intepaturi cu acul.Pacientul trebuie se evalueze diferenta
senzatiei de intepatura fata de atingere

Obiectivarea reinnervarii se realizeaza prin

-semnul Tinel- se percuta traiectul nervului si apar senzatii de
fulguratii in distal.Testul se pozitiveaza la 3 spt de la
repararea nervoasa si ramine astfel 2,5 luni.Percutia
dinspre distal spre proximal indica nivelul leziunii,percutia
dinspre proximal spre distal indica nivelul progresiei
reinnervarii
- electromiograma recuperarea electromiografica precede
semnele clinice de reinnervare
 toaleta chirurgicala primara : toaleta chimica si
debridarea (excizia tesuturilor compromise,
deschiderea fasciei si aponevrozei la antebrat/
palmasub care se pot ascunde leziuni )
conservarea innervatiei si a venelor dorsale ale
mainii
- plagile simple se pot sutura direct in primele 6 ore
- plagile contuze cu margini anfractuoase se
debrideaza apoi se sutureaza la 24-48 ore
hemostaza
osteosinteza
repararea tendoanelor si nervilor
repararea vaselor
acoperirea cutanata: prin sutura directa/secundara,
grefe de piele, lambouri
profilaxia tetanosului
 depide de sediul traumatismului ,durata operatiei,starea
generala a pacientului ,gradul de cooperare

Tipurile de anestezie
locala
regionala - de preferat (creste gradul de siguranta si
prezinta aplicabilitate crescuta la nivelul membrulu
superior)
Anestezia regionala prin blocuri nervoase se poate
efectua: - interscalenic
- axilar
- subclavicular perivascular

generala
(IOT)- indicata copiilor si adultilor
necooperanti cu traumatisme grave
Pansamentele in chirurgia mainii

- sa fie absorbante, antiseptice,sa asigure un mediu de

vindecare apropiat de cel fiziologic
- sa se efectueze cu compresie medie,sa fie
comfortabile
- sa permita monitorizarea extremitatii operate
- sa permita elevarea postoperatorie si mobilizarea
dinamica

Elevatia mainii
- scade edemul
- scade hemoragia postoperatorie
- favorizeaza drenajul venos
Depinde de: varsta pacientului, profesie,status psihic, locul
de munca,leziunea initiala
pierderea mainii dominante:
- dreapta :65% incapacitate de munca
- stanga: 52% incapacitate de munca
imobilizarea tuturor degetelor in flexie sau extensie:
- la mana dreapta: 65% incapacitate de munca
- la mana stanga: 52% incapacitate de munca
pierderea a policelui: 50% incapacitate de munca
pierderea a patru degete :50% incapacitate de munca
pierderea indexului: 15 % incapacitate de munca
sectiunea tendoanelor flexoare : police 8%,index3%
sectiunea tendoanelor extensoare: police 6%,index 2%
 In orice trauma de mana este important timpul scurs de la
accident pana la instaurarea tratamentului
Recuperarea functiilor mainii implica :- recuperarea
prehensiunii
- sensibilitatii
- gnozia
- functia sociala
Pentru obtinerea prehensiunii sint necesare:
-cel putin doua elemente oponente functionale
- cel putin unul din ele sa fie mobil
- sa existe sensibilitate
Prevenirea sechelelor
- tratament corect,prompt,in urgenta
- intretinerea mobilitatii si supletii articulare
- evitarea complicatiilor tegumentare
 Acoperirea defectelor cutanate se face cu lambouri sensibile
- daca este posibil-sutura directa
- grefe de piele
- lambouri de vecinatate (cross finger)
- lambouri regionale (lambou radial)
-l ambouri transferate liber

In cazul plagilor intens contaminate se va acoperi defectul

tegumentar urmind ca repararea elementelor profunde sa se
faca secundar
Inciziile la nivelul mainii trebuie sa respecte anumite
reguli :
- sa respecte liniile Langer
- sa nu compromita returul venos
- sa nu creeze lambouri avasculare sau insensibile
- nu se fac incizii perpendicular pe pliul de flexie
 Exista o diversitate foarte mare de fracturi
Diagnosticul de fractura se stabileste pe baza
semnelor
1.de probabilitate: - echimoza
- deformarea regiunii
- durere vie in punct fix
- impotenta functionala
2.de siguranta: - mobilitate anormala in focarul
de fractura
- crepitatii osoase
- intreruperea continuitatii osoase
(netransmiterea miscarii)

3.de certitudine: radiografia mainii in trei

incidente fata/profil/incidente speciale
 Fracturile oaselor mainii pot fi:
- fracturi deschise/ inchise
- fracturi cu deplasare/ fara deplasare
- fracturi ale oaselor carpului
- fracturi ale metacarpienelor
- fracturi de falange
- fracturi intraarticulare/ extraarticulare

Tratamentul se stabileste in functie de

caracteristicile mentionate si consta in:
- reducere ortopedica si imobilizare pe atela gipsata
- reducere inchisa si fixare cu brose Kirschner
percutan
- reducere deschisa si fixarea focarului de fractura
cu: brose Kirschner, placa cu suruburi, minifixator
extern, cerclaj, etc.
 Dintre oasele carpiene cel mai des fracturat este
scafoidul apoi semilunarul
Fractura de scafoid
Are loc cel mai adesea prin cadere pe mana in
hiperextensie
 Simptomatologie: tumefiere,durere, sensibilitate la
palpare n tabachera anatomic
Examenul radiologic in 3 incidene : fa, profil,
pozitia de scris
Totui, dac fractura nu este deplasat, radiografiile
realizate timpuriu (n prima sptmn) pot s nu
evidenieze nici o leziune
 Tratament:
a) ortopedic : aparat gipsat antebrahio-palmar,
prinznd i falanga proximal a policelui, cu policele
n abducie 6 -12 sptmni
b) chirurgical : este indicat cand apare
deplasarea ( suruburi Herbert)
 FRACTURA METACARPIANULUI I
Fracturile bazei

- fractura Bennet: este o fractura a

bazei metacarpului I, fractura
intraarticulara cu dislocare proximala
si radiala

- fractura Rolando:este asemanatoare

cu fractura Bennett, doar ca este
cominutiva (fractura intraarticulara cu
traiect in Y)

Diagnostic: edem,tumefiere durere,

impotenta functionala, limitarea
opozitiei policelui
 Tratament ortopedic sau chirurgical pentru a nu
afecta functiile policelui.
 O lovitura directa in capul metacarpianului determina o
fractura transversala a acestuia
MC IV si V (fractura boxerului)
Tratamentul: - reducere ortopedica ( suruburi ,placute in
T ,Y , brose Kirschner sau cerclej)
- imobilizare 3-5 saptamani
 Pot fi transversale, oblice, cominutive
Tratament: - ortopedic: reducere inchisa si imobilizare
- chirurgical :
- reducere inchisa si fixare
- reducere deschisa si fixare brose K , brose K si
cerclaj ,fixare intramedulara ,surub de compresie intramedulara
,placa si suruburi,cerclaj la 90*
- fractura cominutiva sau cu pierderi de substanta
osoasa fixator extern
fractura de baza MC mai rare pt. metacarpienele 2-3
tratamentul - ortopedic cel mai frecvent
- chirurgical fracturi deschise cu sau fara deplasare
 falangele 1,2 trasee de fractura transversale, oblice,
cominutive
Tratament
- reducere inchisa si imobilizare
- reducere deschisa si fixare cu brose K ,surub ,fixare
intramedulara ( brosele pot strabate aif dar nu amf )
- atelele gipsate sau din plastic au un rol important
tratamentul fracturilor in cazul in care este folosita
pentru mentinere unei reduceri atela trebuie sa
depaseasca o articulatie proximal si una distal de focarul
de fractura
- in cazul folosirii broselor Kirschner este necesar si
imobilizarea externa
- atela trebuie sa depaseasca ARC pentru a bloca forta
flexorilor ce pot duce la deformari
 maluniune cu angulare , scurtare, malrotatie
maluniune intraarticulara, pseudartroze
adeziunea tendoanelor la calus , disfunctie m. interososi
infectia
aparitia hematomului postfractura poate duce la aparitia
compresiei in lojile muschilor interososi ce duce la
ischemie si retractia musculara
neconsolidarea
pierderea mobilitatii ca urmare a aderentelor tendinoase
sau redorilor articulare
Tendoanele sunt formate din tesut conjunctiv lax si fibre
elastice si au un invelis format din paratenon (sinoviala)
si o vascularizatie asigurata de: arcadele vasculare din
paratenon si vasele periostale din vecinatatea insertiilor
osoase ale tendoanelor

Tratamentul leziunilor tendoanelor,in special al tendoanelor

flexoare trebuie facuta numai de catre un chirurg cu
experienta in chirurgia miinii- de obicei un chirurg de
chirurgie plastica pentru a obtine un rezultat cat mai
bun.
Daca nu exista un astfel de chirurg plaga va fi
toaletata sau chiar inchisa si pacientul este trimis la
un centru specializat!!
Caile de abord in chirurgia tendoanelor
sunt urmatoarele:
Volar:

- incizii in pliurile naturale de flexie

- Nu se fac incizii perpendicular pe
pliurile de plexie!!
- inciziile nu trebuie sa aiba unghiuri
ascutite
- in leziunile acute: incizii mici( pentru
a evita propagarea infectiei)
- in leziunile cronice: incizii mari
(pentru a permite explorarea
plagii,eliberarea tendonului din
aderente,excizia scripetelui)
 Dorsal
- se executa incizii sinuoase
Repararea tendoanelor implica:
- procedeu de reconstructie (sutura, grefa
tendinoasa,reinsertie de tendon)
- interventii chirurgicale paleative(transferuri
tendinoase,tenodeza)

Sutura tendoanelor poate fi:

primara in primele 24 ore de la accident
in urgenta aminata in primele 72 ore
urgenta primara intirziata de la 72 ore la 10-14 zile
secundara precoce la 10-14 zile de la accident
secundara tardiva dupa 2 luni de la accident

Nu se efectueaza tenorafie primara atunci cand nu

avem acoperire tegumentara de buna calitate sau
cand exista redori articulare!!!!!!
 De mare importanta este contaminarea bacteriana a
plagii, ranile muscate sint cunoscute pentru ca dezvolta
infectii.
In acest caz tendoanele se repara secundar
Leziunile provocate de striviri sau avulsii pot cauza
ischemii ce scad mecanismele de aparare si in acest caz
tendoanele nu se repara primar
In conditiile unei plagi vechi exista contraindicatii ale
repararii tendoanelor legate de:

- lipsa de cicatrizare a plagii

- existenta unor tulburari trofice, vasculare
- existenta unor leziuni nervoase irecuperabile
- prezenta redorilor articulare
- distructia de corp muscular motor
Tehnicile cele mai frecvent folosite in sutura tendinoasa
sunt:
Tehnica Bunnell: cu fir in X
 Tehnica Kessler: cu fir in U
 Tehnica repararii tendoanelor
Principii
- alinierea precisa a capetelor
tendoanelor
- tehnica de reparare trebuie sa fie
suficient de puternica sa reziste
la tensiuni locale.
- plasarea suturii in asa fel incit sa
produca o minima trauma
tendonului si tesuturilor din jur.
- cea mai folosita este tehnica
Kessler modificata foloseste
distributia tensiunii longitudinale
in forte de compresie
transversale.Nodul este plasat
intre capetele tendonului astfel
incit este eliminata posibilitatea
de a impiedica mecanic glisarea
tendonului
 Zona 1 -distal de insertia
TFS
In aceasta zona exista numai
TFP
sectiunea TFP duce la
imposibilitataea flectarii
falangei distale
tratamentul este chirurgical-
tenorafie directa
daca bontul distal este prea
scurt (mai mic de 1-1,5 cm)
sau nu exista se practica
reinsertia transosoasa a
TFP)
 Zona 2 de la zona 1 la pliul palmar
distal
- sectiunea TF duce la imposibilitatea
de flectare a falangei distale si medii
in cazul sectionarii ambelor
tendoane.
- scopul repararii este de restabilire a
balantei flexorilor si functiei de flexie
a degetelor.
- se prelungeste incizia pentru a avea
o expunere satisfacatoare de
obicei leziunile au loc cu degetul in
flexie de aceea zona de sectiune a
tendonului este distal de plaga.
Daca este necesar se deschid si
scripetii ( circulari nu anulari). Se
repara daca este posibil ambele
tendoane.Daca nu se repara doar
tendonul flexor profund.
- repararea se face prin tenorafie
directa ( primara ,aminata sau
secundara ), se repara si scripetii
 Zona 3 - de la pliul palmar distal la canalul
carpian
- imposibilitatea flexiei falangei medii sau
distale ( flexia falangei proximle se face si
prin tendoanele m. interososi dorsali )
- in aceasta zona se repara ambele tendoane

Zona 4 - in canalul carpian

- tendoanele sunt compactate intr-un canal
fibros inextensibil ( canalul carpian )
impreuna cu nervul median
- leziunile tendoanelor la acest nivel se pot
asocia cu leziuni ale n. median
- lezarea TF la acest nivel sint mai rare datorita
protectiei oferite de ligamentul carpal
transvers.
- de cele mai multe ori repararea tuturor celer 9
tendoane in canalul carpian nu este posibila
( datorita formatiunii voluminoase ce se
poate forma in canalul carpian )
- se repara numai tfp ale dg. 2-5 si tflp
 Zona 5 la nivelul antebratului
- la acest nivel sunt prezante si tendoanele
flexoare. ale ARC.Acestea trebuie reparate
intotdeauna pentru a mentine flexia adecvata a
arc
- de obicei in aceasta zona se insotesc de leziuni
ale n. median/ ulnar cit si deleziuni vasculare .
- prioritate are repararea TF police , TFP dg. si
tendoanele flexoare de carp.
- in cazul in care nu se poate efectua repararea
primare se repara secundar repararea poate
necesita grefe de tendon datorita sectionarii
capetelor sectionate.
 Policele are 5 zone:
- zona 1- insertia TFLP
- zona 2- pana la pliul de flexie AMF
- zona 3- in eminenta tenara
- zonele 4, 5 - aceleasi ca la degete
 dupa repararea tendoanelor este obligatoriu imobilizarea
mainii pentru 21 de zile pe atela gipsata
imobilizarea degetelor si a ARC se face in asa mod incat
sa scada tensiunea in tendoanele reparate si sa
minimalizeze riscul de rupere.
- ARC in flexie de 20-30 grade (relaxeaza muscii
antebratului
- AMF in flexie de 40-60 grade
-AIF in relativa extensie
 de asemenea in cadrul programului de recuperare este
importanta mobilizarea precoce asistata pe montaj
Kleinert ( fir de nylon trecut transunghial si fixat la pumn
prin banda elastica )
permite astfel extensia activa si flexie pasiva
miscarile vor incepe la 72 ore postoperator
 apar mai frecvent datorita expunerii mai superficiale
pe fata dorsala a miinii.
sunt structuri mai subtiri ca tendoanele flexoare, de
aceea mai susceptibile la rupturi sau avulsii chiar la
forte mai mici.
lezarea acestora difera de lezarea tendoanelor
flexoare prin aceea ca nu se insotesc de retractia
imediata proximala,de aceea unele se pot trata prin
imobilizare.
exista o balanta delicata intre tendoanele flexoare si
extensoare de aceea repararea lor nu trebuie
amanata.
Exista 9 zone ale tendoanelor extensoare in raport
cu repararea lor.

Zona1 pina la AIFD + Zona 2 la nivelul

falangei medii
- sectiunea sau avulsia TE in apropierea insertiei
distale duce la deformarea in ciocan a
degetului( flexia AIFD si hiperextensie AIFP )
- se poate trata conservator imobilizarea falangei
distale in hiperextensie timp de 6 saptamani
sau chirurgical
 Zona 3 la nivel AIFP + Zona 4 la nivelul falangei
proximale
- leziunea la acest nivel duce la deformarea in
butoniera a degetului ( flexie AIFP si
hiperextensie AIFD.) prin lezarea bandeletei
centrale.
- tratamentul operator tenorafie si refacerea
bandeletei centrale.
 Zona 5 la nivelul AMF nu se poate efectua
extensia AMF
-tratament operator tenorafie

Zona 6 la nivel metacarpian + Zona 7 la nivelul

retinaculului extensorilor + Zona 8 la nivelul
antebrat proximal + Zona 9 la nivel antebrat distal

- reparare prin tenorafie directa dupa aceleasi

principii generale ca la tendoanele flexoare.
 imobilizare in aparat gipsat timp de 3 saptamani ,cu
ARC in extensie 40-45 grade si AIF in usoara flexie
pentru a preveni redori articulare.
si in cazul tendoanelor extensoare este valabil
principiul mobilizarii precoce asistate dupa 72 ore.
 infectia
ruptura tendoanelor mai ales in primele zile sau la 6-
8 saptamani de la reparare cand incepe activitatea
normala
formarea aderentelor
rigiditatea articulatiilor
 Leziuni ale nervilor la nivelul mainii

- leziuni ale n median/ulnar la nivelul canalului carpian

- leziuni ale nervilor digitali comuni sau proprii, ram
motor n. median la nivelul miinii sau degetelor.

Leziuni ale nervilor cu rasunet la nivelul miinii

- leziunile n. median inalte sau joase,
- leziunile n. ulnar inalte sau joase,
- leziunile n. radial
 Pot fi inalte sau joase, proximal sau distal de originea nervului
interosos anterior la nivelul proximal al antebratului

Paralizia joasa
- sunt paralizati muschii innervati de n. median
- musculatura tenara add. police / oponent / cap superficial flexor
lung police
- aspectul mainii mana simiana cu policele in acelas plan cu
degetele ,
- aplatizarea eminentei tenare
Aceasta conduce la :
-anestezie in teritoriul periferic al n. median
- imposibilitatea efectuarii opozitiei policelui
In paralizia inalta se adauga :
- paralizia m. rotund si patrat pronator , m. flexor radial de carp ,m.
flexor dg. 2-3 si flexor lung police
- piele luciosa si uscata , unghii friabile , stergere reliefuri dermice.
- mina are acelas aspect clinic la care se adauga imposibilitatea
flexiei dg. 2-3 si police.

Diagnosticul diferential se face cu

- sindroame de compresie a n. median: compresie la cot ( sdr. de
rotund pronator ) , compresie la arcada flexorilor
- sdr. de canal carpian

Tratamentul
- neurorafie n. median ( directa sau grefa de nerv )
- operatii paleative pentru restabilirea opozitiei policelui , flexie
police , restabilire sensibilitatii police
Leziunea joasa de n. ulnar
- mana are aspectul caracteristic de grifa ulnara ,datorita
paraliziei m. interososi ,paraliziei m. eminentei hipotenare , paraliziei
m. add. police
La inspectia mainii :
- lipsa prizei laterale dg. 4-5 , absenta abd. add degetelor. ,
hiperextensie amf. dg 4-5
- atrofia spatiilor interosoase si eminentei hipotenare ,
- deficit senzorial in teritoriul periferic al n. ulnar
- piele lucioasa si uscata , unghii friabile , stergerea reliefurilor
dermice .
In leziunea inlta se adauga:
- paralizia m. flexor ulnar de carp - deficit de inclinare ulnara
- paralizia TF dg. 4-5 lipsa flexiei dg.4-5

Diagnosticul diferential se face :

- sindroame de compresie ale n. ulnar:
- sdr. canal cubital la cot, compresie sub fascia Osborn
- sdr. canal Guyon

Tratamentul
- neurorafia n. ulnar ( directa sau grefa )
- operatii paleative refacere pensa laterala
 Clinic aspectul de mana in gat de lebada :
- imposibilitatea extensiei degetelor si policelui
- imposibilitatea extensiei ARC
- anestezie fata dorsala mana si antebrat.
 Diagnosticul diferential se face cu:
- sdr. de compresie
- sdr. de canal radial (sdr. de nerv interosos
posterior)
- sdr. de compresie la arcada Frohse
Tratamentul
- neurorafie ( directa sau cu gerfa )
- operatii paleative de reconstructie a extensiei ARC
si degete.
 este o afectiune fibroproliferativa benigna, cu
etiologie si patogeneza incomplet elucidata
Apare mai frecvent la persoanele peste 50 de ani, in
special la barbati
Exista anumite conditii asociate frecvent cu boala
Dupuytren ( marii fumatori, etilismul cronic, diabetul
zaharat, epilepsia)
In literatura de specialitate apar mentionate asocieri
intre boala Dupuytren si anumite expuneri la vibratii
si munca manuala
Exista raportari de cazuri de boala dupa lezarea
chirurgicala a mainii
 Elemente de anatomie
 este o afectiune cu etiologie incerta, care afecteaza
tesutul conjunctiv al fetei palmare a miinii si dg.
Determina retractia progresiva in flexie a dg.
De regula afecteaza barbati cu virste cuprinse intre
40-60 ani,
Afectiunea se localizeaza mai ales la dg. 4-5, iar in
40% cazuri este bilaterala .
Se poate asocia cu antecedente heredo-colaterale
de MD sau alte afectiuni ( hepatice ,etilism cronic ) .
De asemenea ,in etiopatogenia sa mai sint implicati
factori infectiosi ( bacterieni , virali ), boli de colagen,
microtraumatisme repetate.
Exista situatii cind Maladia Dupuytren se asociaza
cu manifestari plantare ( Lederhose ), sau induratia
corpilor cavernosi penieni ( Peyronnie )
 Afecteaza mai frecvent inelarul si degetul mic, mai
putin mediusul
Foarte rar apare la index sau police
Boala progreseaza lent, timp de ani de zile,
alternand cu perioade de acalmie
Afecteaza ambele maini, dar gradul de afectare
difera
Debutul este insidios,marcat de discrete senzatii de
furnicaturi la nivelul palmei
Elementele caracteristice ale bolii Dupuytren sunt:
- nodulul
- corzile
- contractura digitala in flexie
 Clasic deformatia apare in urma unei retractii a
aponevrozei palmare si expansiunilor sale, ce
constituie corzi retractile si noduli.
Bridele si nodulii se localizeaza pe bandeletele
pretendinoase si prelungirile lor ducind la puternice
aderente la fata profunda a pieli palmare

Stadializare (clasificarea Isselin):

- gr.0: nodul pe bandeleta pretendinoasa
- gr.1: unitate nodul coarda ,cu/ fara afectare
AMF
- gr.2: AMF flectata
- gr 3 : AMF si AIFP flectata
- gr.4 : AMF si AIFP flectate, AIFD flectata sau in
hiperextensie
 nu se opereaza pacienti in stadiu evolutiv si in std 0-
1
contraindicatii relative : - tulburari vasculare
- tulburari trofice
- tulburari vasomotorii
- varste avansate
- alcoolism
tratamentul chirurgical consta - aponevrectomia
(larga sau totala) indepartarea fasciei palmare la
nivelul palmei si degetelor
post operator mana este imobilizata pe atela 3
saptamani cu mobilizare activa precoce.
Clasificarea malformatiilor congenitale ale membrului superior
1.Deficiente in formarea unor segmente
-transversale (amelia, adactilia, afalangia)
-longitudinale (focomelia)
2.Tulburari de diferentiere (separare) a segmentelor
-sinostoze
-luxatie congenitala a capului radial
-sinafalangism
-sindactilia
-contracturi
3.Duplicatii
-polidactilia policelui
-trifalangism
-polidactilia
4.Hipertrofii-macrodactilia
5.Hipotrofii
6.Sindromul benzilor constructive congenitale
 deficit longitudinal intersegmentar
malformatie congenitala majora a membrului superior cu
implantarea mainii direct in trunchi ,brat sau antebrat
tratamentul: chirurgical-alungire osoasa, refacere spatii
comisurale, transferuri tendinoase, protezare.
 Clinic: antebrat mai scurt si deviat radial,cu epifiza distala ulnara
proeminenta;cind policele este prezent are deficiente
Etiologie: - genetica, transmisa AD
- radiatii
- infectii virale
- substante chimice
Tratamentul:
- conservator in forme usoare,nu se trateaza adultii care si-au
acceptat defectul
- chirurgical: dupa virsta de 6 luni-centralizarea mainii pe
ulna,radializarea mainii
 Despicatura centrala ce imparte mana in doua : despicatura
imparte cele doua metacarpiene centrale ,lipsind una sau
mai multe raze,
degetele pot fi libere sau unite partial,sau lipsesc razele
centrale si mana prezinta un deget radial si unul ulnar
Tratament-chirurgical-osteotomie de rotatie pentru a realiza
o opozitie intre pulpele celor doua degete
 fuziunea a doua epifize sau segmente osoase care nu
sint unite in mod normal.
Poate fi:- congenitala-doua oase vecine malformate
sunt sudate intr-un bloc comun cu agenezia articulatiei
respective
- dobandita
Tratamentul :chirugical-extirparea blocului intre oasele
sudate
 Lipsa de dezvoltare a articulatiei interfalangiene
Clinic-lipsa de mobilitate interfalangiana ,prehensiunea
relizindu-se prin hiperflexie metacarpo-falangiana
Tratament:chirugical-repozitionare in flexie si
artrodeza,artroplastie
 Alipirea partiala sau completa mai mult sau mai putin
strinsa a 2 sau mai multor degete
Sindactiliile embrionare se impart in:
- Sindactilii membranoase largi- individualizarea
degetelor nu mai ajunge la sfirsitul evolutiei
embrionare ,de regulea intereseaza degetele de
mijloc,ultimele ce se separa embrionar
- Sindactilii stranse- mai frecvente,cu alipirea completa
a partilor moi,unghiile si falangele pot fi unite
 Tratamentul
- chirurgical-se recomanda efectuarea interventiei chirurgicale
dupa varsta de 6 luni
Nu se opereaza 2 comisuri ale aceluias deget in acelas
timp!!!
 Prezenta unor falange supranumerare la nivelul
degetelor ,cu exceptia policelui
Degetul este deviat ulnar
Frecvent apare la dg II si III
Tratament:chirurgical-rezolvarea deviatiei
ulnare,indepartarea falangei supranumerare
 Exces numeric ,prezenta unuia sau mai multor degete
supranumerare ,complete sau incomplete
Boala ereditara transmisa AD
Tratamentul:chirurgical-restabilirea pozitiei
policelui,controlul stabilitatii,lungimii,mobilitatii si a
spatiului comisural normal
 Dezvoltarea disproportionata a unui deget in raport
cu celelalte (in macrodactilia adevarata toate
structurile degetului afectat sint marite)
Se descriu doua forme:
- forma statica- deget mare prezent la nastere
care creste proportional cu celelalte degete
- forma progresiva - la nastere este normal dar
creste mai mult decat celelalte degete
 Tratament chirurgical: reductia degetului pana la
amputarea degetului, excizia epifizelor impreuna cu
cartilajele de crestere
 Apare ca urmare a cresterii presiunii intr-un spatiu
inextensibil,cu compromiterea circulatiei si functionalitatii

Cauzele sindromului de compartiment

- scadera volumului compartimentului(sutura
fasciei,aplicarea de tractiuni)
- cresterea continutului compartimentului:
singerari,traumatisme,arsuri,injectare,degeraturi,chirurgi
e ortopedica,muscatura de sarpe,infectii,tumori,
- aplicarea de presiune externa- gips circular
compresiv,bandaj compresiv
 Diagnosticul sindromului de compartiment:
- durerea-primul simptom clinic (persistenta,progresiva,nu
cedeaza la imobilizare si se accentueaza la mobilizare
pasiva a musculaturii antebratului)
- lipseste in stadii tardive cind exista ischemie nervoasa
- scaderea sensibilitatii-ischemie nervoasa
- diminuarea fortei de contractie musculara

La palpare se evidentiaza lojele antebratului in tensiune

Diagnosticul diferential-diferentierea intre sindromul de
compartiment ,leziunea nervoasa si leziunea musculara
deoarece coexista in mod frecvent
In obstructia arteriala pulsul este absent in timp se in
sindromul de compartiment acesta persista dar e
slab!!
 Tratamentul:
- decomprimarea de urgenta incizie longitudinala
sinuoasa sau in zig zag pe fata volara a antebratului
urmata de fasciotomie
- daca dupa fasciotomie se constata aspectul
compromis al maselor musculare-aspect de carne
fiarta-trebuie excizate
- se deschid apoi compartimentele fetei dorsale a
antebratului si compartimentele mainii si degetelor

Sindromul de compartiment reprezinta o entitate clinica

extrem de importanta care trebuie recunoscuta de
urgenta, numai masurile terapeutice immediate putind
salva segmentul afectat
 Este considerat un sindrom de compartiment neglijat
Ca urmare a afectarii circulatorii severe la nivelul
antebratului se produc degenerari musculare in treimea
medie a musculaturii antebratului
Sunt sever afectate: TFP degete II-V
TFS degete II-V
TFLP
Pronator rotund

In cadrul sindromului Volkmann se disting 3 tipuri de

contracturi:
- contractura usoara
- contractura moderata
- contractura severa
Contractura localizata ( usoara)
intereseaza partial TFP II-V
clinic: - contractura in flexie pe 2 sau mai multe degete(III, IV)
- fara tulburari senzitive
- muschii intrinseci sunt putin afectati

Contractura moderata
intereseza TFP degete II-V ,tendonul flexor lung de police, rareori
flexoarele digitale superficiale si tendoanele flexoare ale ARC
clinic: - afecteaza toate degetele
- exista tulburari de sensibilitate in teritoriul nervului median si
ulnar

Contractura severa
include degenerarea muschilor flexori si partial extensori
clinic: - sunt afectate toate degetele( apar contracturi si tulburari de
sensibilitate in toate teritoriile nervoase )
Tratamentul
Este in primul rand preventiv

Orice sindrom de compartiment va fi operat in urgenta ( incizii

largi de degajare,fasciotomie, debridare, eliberarea traiectelor
vasculare si nervoase)
Restaurarea functionalitatii mainii se va face la 2-3 luni
postoperator
In cazul sdr. de compartiment cu sechele functionale
interventiile paleative se efectueaza la 3-6 luni niciodata
dupa 1 an
Metodele clasice de tratament include:
rezectia partiala a oaselor carpului si artrodeza
scurtare radius si ulna si sectionarea tendoanelor flexoare
tenoplastii de alungire a tendoanelor
transferuri tendinoase
 Dupa evolutie se clasifica in:
- Infectii acute - directe:- microtraumatisme
- traumatisme deschise
(intepate, impuscate, muscate)
- indirecte :- traumatisme inchise
- insamantari hematogene
- Infectii cronice - nespecifice
- specifice

Dupa localizarea distructiei tisulare

- localizare nediferentiata tisular :
degete,palmar,comisural,dorsal,antebrahial
- locarizare diferentiata tisular : unghie,sinovialele
tendoanelor muschilor flexori, articulatii,os
 Din punct de vedere anatomo-patologic se disting:

- colectia:hematomul supurat
- dermita: erizipelul,erizipeloidul Rosenbach,leziunea si
extensia dermica a celulitelor
- osteoartrita
- tenosinovita
- celulita extensiva acuta/cronica
- gangrena
- granulomul
Reprezinta totalitatea infectiilor acute ale degetelor
Se pot clasifica in:
Panaritiile fetei dorsale a degetelor:
- panaritiul unghial
- panaritiul antracoid
Panaritiile fetei palmare a degetelor:
- superficiale: - eritematos
- flictenular
- profunde: subcutanat,osos,articular,al tecilor
degetelor 2-5
- panaritiul gangrenos
- erizipeloidul degetelor
Apare in doua varietati:
eponichia- supuratia straturilor superficiale; constituie
o flictena localizata strict periunghial
eponichia cu abces subunghial- este supuratia
straturilor subunghiale
 Clinic:
- dureri localizate la deget, cu caracter de zvacnitura
- tumefactie dura, rosie, care deformeaza regiunea
periunghiala
- in evolutie apare o flictena purulenta
- daca flictena nu se deschide, puroiul patrunde sub
unghie ducand la decolarea si eliminarea ei
Etiologie:
- intepaturi
- taieturi ale santului periunghial- postmanichiura
- intepaturi directe sub varful unghiei
Abcesul subunghial netratat patrunde la falanga
distala si determina aparitia panaritiului osos!!!
Tratament:
- chirurgical:- excizia flictenei
- excizia partiala a unghiei
- incizie evacuatorie
- pansamente zilnice
- antibioterapie
- reprezinta furunculul care se dezvolta pe fata dorsala a
segmentului proximal al degetului
- apare ca urmare a infectarii stafilococice a glandelor
sebacee localizate exclusiv pe fata dorsala a mainii
Etiologie: traumatica
Clinic:- durere care creste progresiv
- in primele 3 zile la nivelul firului de par pe fata
dorsala a mainii apare pustula, tegument tumefiat,
rosu
- in ziua a 4-a: edem mare al degetului,
epidermul din jurul firului de par se rupe, dureri
intense, limfangita, alterarea starii generale,
temperatura, frisoane
Tratament: chirurgical incizie in cruce centrata pe
furuncul,pansamente zilnice, imobilizare,
antibioterapie generala
Flegmoanele mainii intereseaza fata palmara si fata
dorsala a mainii, descriindu-se sase spatii la nivelul
celor 4 loji:
1. Loja palmara mediana: - spatiul palmar median
superficial pretendinos
- spatiul palmar profund
retrotendinos
- spatiile comisurale
2. Loja tenariana spatiul tenarian
3. Loja hipotenariana spatiul hipotenarian
4. Loja dorsala spatiul dorsal
Clasificarea flegmoanelor:

Flegmoanele fetei palmare a mainii (lojei tenare,

lojei hipotenare,lojei palmare mediane pretendinos/
retrotendinos, comisural)
Flegmoanele fetei dorsale a mainii
Flegmonul spatiului patratului pronator (Pirogov-
Parona)
Flegmonul lojei antebrahiale anterioare
Flegmonul lojei antebrahiale posterioare
 supuratia este localizata la nivelul lojei tenare
Etiologie: - plaga
- hematom infectat
- panaritiu de police
- tenosinovita
Clinic: - durere spontana,pulsatila la nivelul eminentei
tenare, care se accentueaza decliv
- impastare profunda la nivelul comisurii I si a
eminentei tenare
- colectie purulenta ce bombeaza eminenta
tenara
- police in abductie
 Tratament: - incizie la 1 cm proximal si paralel cu pliul
de opozitie al policelui, excizie
- evacuarea colectiei purulente
- pansamente zilnice
- antibioterapie generala
 Infectia este localizata pe fata dorsala a mainii
Etiologie: cel mai frecvent propagare de la un flegmon
comisural
Clinic: - dureri, tegumente hiperemice
- tensiune pe fata dorsala a mainii
- tumefactie
- fluctuenta la nivelul fetei dorsale
Tratament: - incizie, evacuarea puroiului,excizie,
pansamente zilnice, antibioterapie generala
 supuratia este localizata la nivelul tecilor sinoviale
radiale si cubitale
Etiologie: - inoculare directa prin microtraumatisme
- propagare de la un panaritiu subcutanat, o
osteita, o artrita localizata la nivelul policelui

Se descriu 2 forme:
- forma sinoviala: puroiul se gaseste la nivelul
tecii (se vindeca fara sechele cu tratament corect)
- forma difuza: puroiul se propaga in spatiile
vecine ( greu de diagnosticat, de tratat, sechele grave)
 Clinic: tenosinovita simpla:
- debut precoce
- dureri violente la nivelul policelui sau degetului V
- stare generala alterata
- frisoane, temperatura 39-40 grade
- in sinovita radiala: police dureros
- in sinovita ulnara: degete IV-V dureroase
Tratament: - deschidere chirurgicala prin incizii
- evacuarea colectie purulente
- excizii, imobilizare pe atela
- antibioterapie
 boala invaziva grava, care se generalizeaza rapid,
produsa de specii de Clostridium ( Clostridium
perfringens)
Poarta de intrare: - plagi anfractuoase contaminate cu
pamant
- plagi de razboi
Clinic: - debut rapid
- durere exagerata
- secretie murdara, urat mirositoare,fetida
- edem gazos crepitant in jur
- evolutie locala rapida spre necroza
- in lipsa tretamentului efectele toxice generale
duc in 48 de h la exitus
 Tratament: - administrare iv./ im. de ser monovalent
antiperfringens
- se administreaza Penicilina G/ Eritromicina
iv., Ampicilina asociata cu Metronidazol
- chirurgical: incizii largi, excizia tesuturilor
modificate, pansare zilnica, imobilizare pe atela
VA MULTUMESC PENTRU ATENTIE!!