CURS 12-Aritmii 2

Semnificaie manifestri clinice
Simptome:
datorate DC
cerebral: vertij-lipotimii sincopa ( sd. Adams-Stokes)
cardiace: angina pectorala
renale: respiraie acidotic com
musculare: astenie fizic / fatigabilitate
datorate stazei
pulmonare
periferice
Semne
de DC
de staz
NB!: manifestrile clinice depind de mecanismul

tahidicardiei i de substratul pe care apar
NB!: simptomele se pot datora i bradiaritmiilor
induse de tahiaritmii R.V. - Tahiaritmii feb 2012
EGM intracavitare: EPS
R.V. - Tahiaritmii feb 2012

RVOT
HRA HBE
CS

Mecanismele TSV sustinute
Reintrare:
in NSA
la nivelul caii lente-
cale rapida: TRNAV
la nivelul atriului =
FiA, Fl A
pe cale accesorie: TRAV
Automatice:
Aritmii atriale automatice
Aritmii jonctionale
automatice:
TJNP pura
TJNP cu bloc
Tahicardia sinusala
Unda P prezenta; morfologie constanta; frecventa > 100 / min

Conditii fiziologice: efort, emotii, cafea, fumat
latrogen: betamimetice, xantine (amfetamine, cocaina, etc)
Conditii patologice:
Boala ischemica
Pericardite
Miocardite
Colaps, hipoTR
soc
Boli acute febrile, boli pulmonare cronice, hipertiroidia, lR, RVC, etc
Se trateaza cauza R.V. - Tahiaritmii feb 2012
Aritmia sinusala respiratorie
Variatie fazica a frecventei sinusale cu mai mult de 120 msec
Unda P de morfologie constanta, normala

P-P se scurteaza in inspir profund, tonus vagal
Varianta de normal la tineri = hipertonie vagala
Dispare la efort sau la cresterea tonusului simpatic
Poate fi produsa de supradozaj digitalic
Dispare cu varsta, la diabetici (TS fixa)

Extrasistolia atriala
Rutomatism anormal
P precoce de morfologie diferita de a P sinusal
De obicei PR lung
PR scurt in WPW sau in ESR din NRV
Uneori P extrasistolic blocat si pauza necompensatorie (decaleaza ritmul cardiac)
QRS inguste (majoritatea cazurilor)
Uneori interpolate, fara decalarea RS
Daca sunt f. frecvente = risc FR
Cauze: fumat, alcool, cofeina, stress, miocardite, ischemie atriala, hipoxie cronica, etc.
Tratament:
Cand sunt simptomatice
Cand sunt frecvente, chiar asimptomatice, prin risc de FR, FlR
beta blocante, Ca-blocante, eventual digitala, rareori RR lc
Tahicardia atriala multifocala
! automatism anormal
! tahiaritmie neregulata cu QRS inguste
! P de morfologie variabila (cp. 3 morfologii) 100-140/min
! PR variabil (RP lung/PR scurt)
! PP complet neregulat
! apare in boli cardiace organice: BPOC cu CPC si lC severa
! Poate evolua spre FR; clinic se aseamana cu FR
! Tratament: beta-blocante, verapamil, amiodaron
! Trat hipoxemiei, diselectrolitemiilor (magneziu, potasiu)
" raspunde greu la tratament
Tahicardia jonctionala neparoxistica
Rutomatism anormal
Tahiaritmie regulata cu QRS inguste, f0-130/min
Mecanism: automatism crescut in NRV-His
Debut - intrerupere progresive
P variabil: absent; negativ Dll, Dlll, aVF, inainte sau dupa QRS)
Etiologie:
Supradozaj digitalic
congenitala Context clinic sugestiv: regularizarea frecventei
Miocardita, RRR cu cardita
cardiace la pt cu FA cronica tratat cu digitala
lMR inferior
Chirurgia valvei mitrale
Tratament: in functie de cauza R.V. - Tahiaritmii feb 2012
Tahicardia prin reintrare in NAV
(TRNAV): mecanism
" Conducere anterograda = pe calea lenta in AD posteroseptal

" Conducere retrograda = pe calea rapida in ARD.V.a-Tnatheai rroitmse
i i fpebta2l012
V1
D1
V2
D2
V3
D3
aVR
V4
aVL
V5
aVF
V6

Tratamentul TRNAV
acut:
SEE daca exista deteriorare hemodinamica
Rdenozina 6-12 mg lV
Verapamil 5-10 mg lV
Metoprolol 5 mg iv
Cronic, profilactic:
paleativ
Beta blocante
Calciu blocante
??? Digoxin
Rlte RR (f.rar)
Curativ
DE ELECTlE: studiu electrofiziologic si ablatie prin RF a caii lente
Sdr. de preexcitatie
Cale accesorie de conducere intre atrii si ventriculi:
lntre RD si VD
lntre RS si VS
Cai multiple
Formata din tesut miocardic embrionar:

Nu este intotdeauna manifesta = nu conduce intotdeauna
Conducere f. rapida
Conducere atrio-ventriculara sau ventriculo-atriala
ln cazul conducerii pe cale accesorie complexul QRS este
rezultatul fuziunii intre depolarizarea prin NRV si cea pe CR
ECG:
lnterval PR scurt < 0.12 sec
Rparitia undei delta
QRS larg > 0.12 sec
Unda T negativa
Pre-excitaie + tahiaritmii prin reintrare = SlNDROM WPW

Situatii clinice posibile inprezenta caii
accesorii atrio - ventriculare
Sd de preexcitaie = conducerea anterograda pe calea
accesorie in RS
Constanta - unda delta permanenta (uneori variabila - efect de
acordeon)
asimptomatica
Conducere intermitenta (unda delta intermitent)
Rparent absenta - posibila pentru perioade indelungate ??
(fuziune)
Tahiaritmii dependente/asociate = SlNDROM WPW:

Reintrare atrioventriculara ortodromica
NB!: (uneori prin CR ,,oculte - conducere doar retrograda V-R)
Reintrare atrioventriculara antidromica

simptomatica
FR ,,preexcitata
Unda delta intermitenta

Preexcitatie permanenta

Efectul de acordeon: unda
delta de durata variabila

Tahicardia reintranta atrioventriculara (TRAV)
ortodromica
Tahiaritmie regulata cu QRS inguste
Frecventa 180-200 / min (orientativa in dgTRNRV)
R doua cauza de TSV sustinuta
Mecanism:
Conducerea anterograda prin NRV
Conducere retrograda VR ascunsa

Complexe QRS sunt inguste
Pre-excitatia nu este evidenta
Nu (???) se asociaza cu risc de moarte subita cardiac

a

TRAV cu conducere
antidromica
" tahiaritmie regulata cu QRS largi prin
prezenta undei delta
" raspuns ventricular rapid > 180-200/min
" mecanism:
" Conducere anterograda pe calea accesorie

" Conducere retrograda prin NAV
" dg diferential cu TV monomorfa sustinuta

" Risc crescut de moarte subita cardiaca in
caz de aparitia FA FV

TSV in sdr. WPW cu conducere antidromica
!Tahiaritmie regulata cu QRS largi;R.V.P- Tahiaritmii

ne-evidentiabil;
feb 2012
dg dif TV monomorfa
Sdr. WPW cu fibrilatie atriala

Evaluarea riscului vital in WPW
Neinvaziv ????:
Preexcitatia intermitenta = risc redus (??)
Disparitia preexcitatiei cu procainamida = risc redus (?)
Test de effort (????)
lntervalul RR in FR
Cu cat RR este mai scurt risc vital mare (<250 ms)
lnvaziv = EPS:
Determinarea perioadei refractare a caii accesorii

Tratamentul in sdr. WPW
Sdr de preexcitatie fara tahiaritmii (unda delta in RS): supraveghere ?

Sdr WPW (preexcitatia cu tahiaritmii) acut (conversie la RS):
SEE daca exista deteriorare hemodinamica (!!FR cu pre-ex.)
Tahiaritmia ortodromica, QRS inguste:
Rdenozina lV
Tahiaritmia antidromica, QRS largi:
Rntiaritmice de clasa la, lc, lll
Profilactic, cronic:
Rntiaritmice de clasa la, lc, lll
RBLRTlE prin RF a caii / cailor accesorii
CONTRRlNDlCRTE:
Digoxina
Blocantele de calciu R.V. - Tahiaritmii feb 2012
Flutter-ul atrial
Produsa prin macroreintrare
Rbsenta undelor P, unde F 250-350 / min, fara linie izoelectrica:

FlR tipic (antiorar): negative in Dll, Dlll, aVF
FlR tipic inversat (orar): pozitive in Dll, Dlll, aVF
FlR atipic: >350 / min, morfologie variabila i/sau discordanta

FR cu unde mari (,,fibrilo-flutter)
TR (m.a. tahic. de VP)
Netratat: conducere RV 2/1 (~ 150 / min)
Posibila conducerea variabila: succesiv 2/1, 4/1, 3/1
Manevrele vagale scad RV in trepte prin cresterea progresiva a gradului de

bloc
Caracterele FlA
Mai rar decat FiR

FlR paroxistic poate surveni pe cord normal (? FlR atipice)
FlR cronic = cord patologic (?)
Cauzele = aceleasi ca pentru FiR (demascarea substratului?)
Miocardita, inclusiv RRR hipertiroidia
Boala ischemica cardiomiopatii
Rlcoolism pericardite
Valvulopatii Mi, Tri TEP, etc
Postchirurgie cardiaca ptr CC
Rritmie recurenta
Fl.A: situatii speciale
Efectul adenozinei sau CSC

FlA cu conducere 1:1
" sub efectul chinidinei
" produce sincopa chinidinica
efect anticolinergic pe NAV
scade viteza de depolarizare atriala R.V. - Tahiaritmii feb 2012
acut Tratament
cardioversie (SEE de energie joasa)
antiaritmice de clasa l i-v
CCB i-v
B i-v
manevre vagale
overdrive pacing (sonda esofagiana sau endocavitara
temporara)
cronic
profilaxie NB!: risc emboligen
Controlul ritmului TEE daca debutul este 48h si/sau
curativ? incert
anticoagulare
Tahicardiile atriale focale
Rutomatism anormal/microreintrare
frecventa 150 - 200/min
P de morfologie nesinusala
PR normal sau prelungit (BRV de gr)
Dg dif ECG: flutter atrial atipic (uneori
exista P blocate)
Neinfluentata de manevrele vagale Tratament:
Nu poate fi initiata prin stimulare atriala de obicei rezistenta la tratament
ln general nu poate fi oprita prin overdrive
Stop digitala; fenitoina
pacing
-blocante, potasiu, Ca-blocante
Uneori asociat cu: in BPOC = O2
TahiCMP (10%)
Disf(x) NSR R.V. - Tahiaritmii feb 2012
Da Nu
P -/0 in aVL si + in V1 Focar AD

Focar AS
P in V180 ms focare P in D150 V Da P in aVR Nu
nonPV Inel tricuspidian

Tahicardii
cristale Sept i-a
PVs stangi PVs drepte P P+ P sau P + in V5,6

D2,3 aVF D2,3 aVF in 3 deriv durata P in
V2-6 SVT < RS
P in D2 100 V infero-lateral supero-lateral

anular septal
superior

Tahiaritmii feb 2012
Fibrilatia atriala QRS complet neregulate
Frecventa ventriculara
Rbsenta undelor P variabila:
Unde f 450-600 / min; pot lipsi F. rapida > 150/min
FR cu unde mici Rapida > 100 / min
Medie 60 100 / min
FR cu unde mari
Joasa < 60 / min
Epidemiologia FA
Cea mai frecventa
aritmie sustinuta:
0.4% din populatia totala
lncidenta creste cu varsta

50-59 ani = 0.5-0.9%
> 65 ani = 6%
80-85 ani = 10%
25% din pacientii cu lC

Etiologia FA
Valvulopatii RRR Boala de nod sinusal
Boala coronariana Prolapsul valvular mitral
Cardiomiopatii Cardiopatia hipertensiva
Hipertiroidie Pneumopatii cronice
asociata cu WPW Etilism acut
FA IDIOPATICA: pana la 30% din cazuri !

FA depistata prima oara
Clasificare
PAROXISTICA PERSISTENTA
(autolimitata) (ne-autolimitata)
PERMANENTA
First diagnosed episode of atrial fibrillation
Paroxysmal
(usually <48h)
Persistent
(>7 days or requiresCV)
Long-standing
Persistent (>1 year)
Permanent
(accepted)
ESC Practice Guidelines. EHJ 2010 R.V. - Tahiaritmii feb 2012
Mecanisme: Fiziopatologie
Focare ectopice: initiere
Reintrare dezordonata:
MRSR CRlTlCR RTRlRLR
Perioade refractare scurte
Sistemul nervos vegetativ:
vag: dupa masa, somn
simpatic: stress, efort, isuprel
Functia mecanica atriala dispare
RV mediata de:
conducerea ascunsa in NRV
Functia NRV: PRE = 0.3 sec
Rnularea fronturilor de unda in R
RF begets RF: cardiomiopatie a
triala
Permanent Paroxistic
Substrat Trigger
,,Perpetuatori
Upstream therapy of concomitant conditions
Anticoagulation
Persistent Rate control
Antiarrhythmicdrugs
documented
Ablation
first
Cardioversion
AF
silent paroxysmal persistent long-standing permanent
persistent
Paroxistic Permanent
Durata
Persistent

Consecintele FA. Implicatii terapeutice
1. Pierderea sistolei atriale = DC

! SRo, CMHO CONVERSIA LA RS
! CMDil, CMR, CHT
2. Scaderea duratei diastolei = DC

! SMi, SRo, CMHO
REDUCEREA AV
! Boala coronariana
3. Riscul tromboembolic PROFILAXIA EMBOLIILOR

SISTEMICE
Conversia la RS
lNDlCRTll CONTRRlNDlCRTll
FR paroxistica cu h-d RS, RD cu diametru > 50 mm
FR recenta < 6 luni 1 an Durata > 6 luni 1 an
RS cu diametru< 45-50 mm Rntecedente RVC embolic
FE VS > 40% Tromboza RS/RRS fara
Fara tromboza RS/RRS anticoagulare
Fara tratament digitalic /
verapamil Boala de nod sinusal
Dupa anticoagulare corecta
50% din FA paroxistice = conversie spontana in 24-48 ore de la debut

Conversia la RS: chimica sau electrica
Tratament anticoagulant cu 3-4 sapt inainte
Drug Dose Follow-up dose
internare la UTlC:
Amiodarone 5 mg/kg i.v. over 1 h 50 mg/h
SEE: 260-360 J x 3 (max)
Flecainide 2 mg/kg i.v.over N/A
SRU 10 min,
or
Rntiaritmice: 200300 mg p.o.
Ibutilide 1 mg i.v.over 1 mg i.v. over 10 min after

10 min waiting for 10 min
Propafenone 2 mg/kg i.v.over

10 min,
or
450600 mg p.o.
Vernakalant 3 mg/kg i.v.over Second infusion of 2 mg/kg i.v.

la: CHlNlDlNR: max 2g / 24 ore 10 min over 10 min after15 min rest
Rate de conversie variabile 50-80%; studii comparative putine

Dupa conversie: anticoagulare orala 4 saptamani
Fara dovezi clare de eficienta: sotalol, disopiramida, procainamida, digoxin, beta-
blocante, Ca-blocante R.V. - Tahiaritmii feb 2012
Profilaxia recurentei: chimica
RS la > 50% din pts convertiti la 1 an
Rceleasi medicamente ca si cele folosite ptr conversie:
lc: PROPRFENONR: 450-600 mg/zi AA de clasa Ic preferabil asociate cu B
FLECRlNlDR: 100-200 mg/zi
lll: RMlODRRONR: incarcare (1g/10 kgcorp) intretinere 200-400 mg/zi

DOFETlLlDR: 500 mg x 2 PO
Recurenta asimptomatica a FR = frecventa

Beneficiul tratamentului = nr. de episoade si a duratei totale a FR
Rmiodarona: RS la 1 an = 66%: TOZlClTRTE
PROBLEMELE TRRTRMENTULUl PE TERMEN LUNG

Efecte proaritmice
Pe cord patologic, in primele zile de tratament
La doze mari de medicamente sau crescute rapid
TRRTRMENT lN SPlTRLR.V.CU DOZE
- Tahiaritmii feb 2012 MlCl CRESCUTE LENT
Controlul frecventei cardiace
- in FA permanenta sau in caz de contraindicatii de conversie -
1. Rcut: 2. Cronic:
Digoxin lV: de prima ! Se prefera B sau Ca
linie in lC blocante in afara lC
Beta-blocante: ! B +/- digoxin in lC; de evitat
Metoprolol: 5-15 mg lV
Ca-blocante
Propranolol (1-5 mg)
Esmolol
! Bronhospasm: Ca-blocante
Blocante de calciu: ! Greu de controlat RV la efort

Diltiazem 20-25 mg lV
Verapamil 5-15 mg lV
Riscul de AVC in FA: CHADS2
Elemente scorului CHADS2:
Insuficienta cardiaca congestiva: 1 pt
Hipertensiune: 1 pt
Varsta: 1 pt
Diabet: 1 pt
AVC sau AIT: 2 pt
Rockson SG, Albers GW. JACC 2004;43:929.

Risc AVC in FA: CHA2DS2-VASc
Risk factor Score (c) Adjusted stroke rate according to CHA2DS2-VASc score
Congestive heart failure/LV dysfunction 1 CHA2DS2-VASc Patients (n=7329) Adjusted stroke
Hypertension 1 score rate (%/year)b
Age >75 2
0 1 0%
Diabetes mellitus 1
1 422 1.3%
Stroke/TIA/thrombo-embolism 2
Vascular diseasea 1
2 1230 2.2%
Age 6574 1 3 1730 3.2%
Sex category (i.e. female sex) 1 4 1718 4.0%
Maximum score 9 5 1159 6.7%
Letter Clinical characteristica Points awarded 6 679 9.8%
H Hypertension 1
7 294 9.6%
A Abnormal renal and liver 1 or 2
function (1 point each) 8 82 6.7%
S Stroke 1 9 14 15.2%
B Bleeding 1
L Labile INRs 1
E Elderly (e.g. age >65 years) 1
D Drugs or alcohol (1 point each) 1 or 2
Maximum 9 points

Recomandarile de tratament anti-trombotic in functie
de profilul de risc in FiA (ACCP/VII)
Nivel de risc Indicatorii riscului Tratament
Risc scazut varsta 65 ani Aspirina 325 mg/zi
fara FR aditionali
Intermediar Varsta 65-75 ani ACO (INR: 2,0-3,0)
DZ sau ASA
B coronara
Inalt Varsta > 75 ani ACO (INR: 2,0-3,0)

Istoric de AVC, AIT sau ES
HTA, DZ
Disfunctie VS sau ICC
TAHIARITMIILE
VENTRICULARE
Tahiaritmii cu QRS larg

Extrasistolele ventriculare
QRS larg > 120 msec, precoce
neprecedat de unda P, eventual unda P retrograda
Daca nu depolarizeaza retrograd NSR: pauza compensatorie (PP = 2 PP)
Uneori interpolate
Cuplaj fix = reintrare
lncidenta creste cu varsta

Cauze: stress, alcool, ischemie, miocardite, diselectrolitemii, medicamente
(RR, digoxina, etc)

Clasificare si semnificatie clinica
DUPR FRECVENTR DUPR MORFOLOGlE

Clasa 0 Clasa R: monomorfe, monofocale
Clasa 1: rare < 1 / ora Clasa B: polimorfe, polifocale
Clasa C: repetitive
Clasa 2: putin frecvente
Cuplete
(1-9 / ora)
Salve (3-5 ESV)
Clasa 3: intermediare Clasa D: TV-NS (6 ESV 30
(10-29 / ora) sec)
Clasa 4: frecvente (> Clasa E: TV-S

30 / ora)
Myerburg et al. Am J Cardiol 1984;54:1355-8.
Clasificare si semnificatie clinica
Potential maligne
Benigne Maligne
FE>35% FE<35%
Tip aritmie ESV, TVNS,
cuplete ESV, cuplete, TVNS TVNS, TVS, FV
Cardiopatie Moderat
Lipsa Moderata severa Severa
Semnific. Sincopa,
Nu Nu MSC Sincopa, MSC
hemodin.
Risc MSC Minim Moderat Mare Major
Evaluare ECG, Holter Holter Holter, Holter, SEF

PVT, VRS
Morganroth et al. JACC 1986. R.V. - Tahiaritmii feb 2012
Tratamentul ESV
ESV, cuplete, TVNS asimptomatice: -blocante (FE > 40%)

NU flecainida, encainida, sotalol mai ales pe cord ischemic dupa
studiul CRST
ESV frecvente in lMR: xilina, amiodarona sau betablocant lV
Cuplete sau TVNS pe cord patologic in afara ischemiei acute:
Rmiodaron.
Rblatie prin RF a focarelor endocardice:

PRLERTlVR (?)
curativa

Studiul CAST-I:
cresterea mortalitatii sub AA clasa I la pacienti cu IM in antecedente

TV: definitie si caractere ECG
Tahiaritmie regulata cu QRS > 120 msec:
RSPECT MONOMORF sau POLlMORF
C.p. 3 depolarizari ventriculare succesive cu frecventa >120/
min
Durata variabila: 3 QRS > 30 sec (ore)

Disociatie atrioventriculara
Rctivare atriala indepedenta sau conducere VR retrograda
RlSCURl:
Degradare hemodinamica
Degenerare in FV
Mecanismele TV
RElNTRRRE:
Postinfarct
RUTOMRTlSM RNORMRL:
lMR: TV neparoxistica (RlVR)
POSTDEPOLRRlZRRl PRECOCE Sl TRRDlVE

TV digitalice
Sdr. de QT lung congenital
chinidina

TV monomorfa sustinuta
de obicei RElNTRRRE
TV monomorfa: diagnostic
tahiaritmie regulata >
120/
QRS larg > 120 msec
Disociatie AV
Batai de fuziune
Capturi ventriculare
Criterii morfologice
pe baza derivatiilor V1,2 si V6
BRD like BRS like

V1,2 V1,2
R monofazic R iniial larg >40 ms
qR deflexiunea descendenta S
RsR cu R>R lenta
lncizura
ncep. QRS nadir S 60 ms
V V6
6 Q sau QS
r
S
Tahicardia ventriculara
neparoxistica (RIVA) =
AUTOMATISM CRESCUT

TV polimorfa: torsada varfurilor
PDP
TV rapida, degenereaza in FV
produsa prin PDP
cu QT lung sau cu QT normal
Cauze:
sdr. de QT lung
hipo K, hipo Mg
AA Ia si III
Tratament:
MgSO4 IV
Overdrive pacing
isuprel lent
xilina, fenitoina
QT lung: AICD, beta-
blocante, flecainida,
stelectomie.
Dg TV vs. TSV cu QRS largi
Tahiaritmii cu QRS largi:
TV
TSV cu QRS largi
TSV + BR pre-existent
TSV cu aberanta de conducere
TSV + TRRV prin mecanism antidromic (WPW)
Dg. dif. posibil pe ECG standard la > 90% din cazuri

Criterii ECG de diferentiere TV TSV cu QRS largi:
1. Batai de fuziune; capturi V
2. Disociatia RV
3. Conducere retrograda VR (P retrograde)
4. QRS > 140 msec (160 msec = TV cert)
5. Morfologie unica a QRS in precordiale = TV
Tratament TV
TV fara decompensare hemodinamica: RR
Zilina, procainamida, amiodaron, B in anumite situatii
TV digitalice: fenitoina, xilina +/- RC anti-digitalici
TV cu hipoTR, lVS, angina, hipoperfuzie cerebrala:

SEE: sincron > 50 J
Rlternative:
Overdrive pacing
thump version
Tratamentul cauzelor corectabile sau producatoare:

lschemia acuta
Hipo K, hipo Mg
BS excesiva R.V. - Tahiaritmii feb 2012
Oprirea TV prin overdrive pacing

Tratamentul profilactic al TV
TVNS asimptomatica pe cord normal sau patologic: -
blocante (FE > 40%) sau amiodaron
NU flecainida, encainida, sotalol dupa CRST
TVNS cu deteriorare hemodinamica sau TVS:
Rmiodaron.
Rblatie prin RF a focarelor endocardice: PRLERTlVR
Chirurgia RR
DEFlBRlLRTOR lMPLRNTRBlL
Fibrilatia
ventricular a
Unde fibrilatorii de amplitudine diferita, in absenta
complexelor QRS
Asistola mecanica urmata de asistola electrica
Colaps, stop respirator si deces in 3-5 minute de la
instalare in absenta CPR
Cauze:
Ischemia acuta din IMA aritmii V spontane
severe
Cardiomiopatii (CMHO !) FA din WPW
CHT cu HVS hipoxia din BPOC
Iatrogen: medicamente, diselectrolitemii, cateterism cardiac
Sdr. de QT lung cu TdP SEE nesincron
Precedata sau nu de TV
Tratament:
R .V. - Ta hiaritmii feb 2012
Tratamentul aritmiilor V maligne:
defibrilatorul implantabil
lndicatii:
Proflilaxie secundara
Orice CP structurala/electrica cu un
eveniment (MSC resuscitata, TV
sustinuta, FV) la care nu se deceleaza
o cauza reversibila
Profilaxie primara
BCl FEVS<35-40% Rvantaje tehnice:
CMD FEVS <30-35% i NYHR III Pacing anti-tahi si anti-bradi
CMH Conversie defibrilare cu energie
CAVD Stocarea ECG
LQT mortalitatea fata de amiodaron in RV
Brugada maligne simptomatice
SQT R.V. - Tahiaritmii feb 2012
ICD reduc mortalitatea cu ~ 40%
att in prevenia primar ct i n cea secundar
40
Control
54%
51% ICD
73%
30
39%
36%
20% 38% 0 31%
0
20
41% 0 23%
10
Prevenie secundar Prevenie primar

Al-Khatib SM et al, Am Heart J 2005

RMVT Gallavardin

70% din VT idiopatice Caracteristici
ECG
Origine TV 140-180/min
90-85% RV BRS cu ax inferior
septul RVOT tranziia (>precoce = >septal/stg)
zona de admisie
rdcina a.P.
EPS - PDT
10-15% LVOT (cuspele coronariene induse de burst/catech
stg>dr) oprite de A, V, B
mecanisme Evoluie
benign la majoritatea
denervri simpatice localizate MSC rar
alterri localizate ale recaptrii tachyCMP
N A # $catech sinaptice i forma malign (short-coupled)
ARVC/D
%rec
risc$
20-30Y, XXXY, >anduran sincop
asimtomatici / discret (dup efort) AV f. rapid (>230bpm)
palpitaii frecvente (>20 000/zi)
vertij discret ESV cu cuplaj foarte scurt
sincopa excepional R.V. - Tahiaritmii feb 2012
TV fascicular Belhassen
20-40 ani ECG

rspunde la V BRD cu ax sup. >> ax inferior
nu depinde de efort EPS
simtomatic (rar sincop) indus de programat
entrainment
evoluie
isuprel NU induce (poate fi util
benign
asociat cu pacingul)
rar MSC
excepional tachyCMP
Tratament:
V B
Origine cel. Purkinje aN ablaia
(conducere decremental)
VS midseptal/post.-sept. inferior
(FPI)
rar VS ant.-sup (FAS) R.V. - Tahiaritmii feb 2012
LQT
Genetica LQT

12
SQT
tip 1: $-fx HERG/KCNH2, IKr
tip 2: $-fx KVLQT1/KCNQ1, IKs
tip 3: $-fx KCNJ2/Kir2.1, IK1; ECG caracteristic
unde T ample i marcat asimetrice
ram ascendent cvasinormal
ram descendent extrem de abrupt
,,overlaping syndromes: %-fx can. Ca2+ de tip L

subunitatea 1 (CACNA1C, sindromul de QT tip 4)
subunitatea (CACNB2b, sindromul de QT tip 5)
fenotipul mixt: QTc% + ECG sd. Brugada

Sd. Brugada

FV idiopatic
sd. de repolarizare precoce malign

ARVC/D
Au. dom. / recesiv

boal desmozomal
nlocuirea fibro-grsoas a pereilor VD
VS [#75%] (siv relativ conservat)
clasic (39%): afectare VD izolat / predominant
biventricular (56%): afectare ambii V
dominant stg. (5%): afectare predominant VS
prevalen 1/1000 (posibil subdg. n
anumite zone)
N Italiei: 11% din MSC la tineri i 22% din
MSC la atleti
Manifestri clinice
Aritmiile V
% cu severitatea bolii
vrsta medie 30y (10-50) de obicei simptomatice
simptome ESV#TV susinute
MSC morfologie BRS
n timpul activitilor de rutin
10% perioperator
ax inf#RVOT
3,5% sport ax sup
sincopa 32% QS n toate precordialele (m.a.V3,4) #
palpitaii 67% apex VD
ax inf, QS <V4 # subtricuspidian
dureri toracice atipice 27%
dispnee 11% Aritmii SV
IC dr. tardiv 6% # 25%
asimptomatici descop. FA / TA (macroreinrari AD) / FL.A
ntpltor
ECG
ESV/TVNS Holter/ECG de efort
ECG

ECG
40-50% au ECG normal ECG evolutive
initial, n 6 ani TOI au
ECG
$ pantei S cu >10 ms # 6 9 %
$QRS cu >10 ms # 6 6 %
QRS largit >110 ms (24-75%)
extensia T ,,- n S 1 deriv precord
BRD incomplet
BR nou aprut (11%)
panta S prelungit > 55 ms
unda (30%)
unde T inversate V1-3
$ dispersiei QT

CURS 12-Aritmii 2

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CURS 12-Aritmii 2

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Semnificaie manifestri clinice

NB!: manifestrile clinice depind de mecanismul

R.V. - Tahiaritmii feb 2012

R.V. - Tahiaritmii feb 2012

Unda P prezenta; morfologie constanta; frecventa > 100 / min

Variatie fazica a frecventei sinusale cu mai mult de 120 msec

Unda P de morfologie constanta, normala

Varianta de normal la tineri = hipertonie vagala

Dispare la efort sau la cresterea tonusului simpatic

Poate fi produsa de supradozaj digitalic

Dispare cu varsta, la diabetici (TS fixa)

R.V. - Tahiaritmii feb 2012

" Conducere anterograda = pe calea lenta in AD posteroseptal

R.V. - Tahiaritmii feb 2012

Formata din tesut miocardic embrionar:

Pre-excitaie + tahiaritmii prin reintrare = SlNDROM WPW

Tahiaritmii dependente/asociate = SlNDROM WPW:

Reintrare atrioventriculara antidromica

R.V. - Tahiaritmii feb 2012

R.V. - Tahiaritmii feb 2012

R.V. - Tahiaritmii feb 2012

Frecventa 180-200 / min (orientativa in dgTRNRV)

R doua cauza de TSV sustinuta

Conducere retrograda VR ascunsa

Pre-excitatia nu este evidenta

Nu (???) se asociaza cu risc de moarte subita cardiac

R.V. - Tahiaritmii feb 2012

prezenta undei delta

" raspuns ventricular rapid > 180-200/min

" Conducere anterograda pe calea accesorie

" dg diferential cu TV monomorfa sustinuta

R.V. - Tahiaritmii feb 2012

!Tahiaritmie regulata cu QRS largi;R.V.P- Tahiaritmii

R.V. - Tahiaritmii feb 2012

R.V. - Tahiaritmii feb 2012

Sdr de preexcitatie fara tahiaritmii (unda delta in RS): supraveghere ?

Produsa prin macroreintrare

Rbsenta undelor P, unde F 250-350 / min, fara linie izoelectrica:

FlR atipic: >350 / min, morfologie variabila i/sau discordanta

TR (m.a. tahic. de VP)

Netratat: conducere RV 2/1 (~ 150 / min)

Posibila conducerea variabila: succesiv 2/1, 4/1, 3/1

Manevrele vagale scad RV in trepte prin cresterea progresiva a gradului de

Mai rar decat FiR

Boala ischemica cardiomiopatii

Valvulopatii Mi, Tri TEP, etc

Postchirurgie cardiaca ptr CC

Efectul adenozinei sau CSC

R.V. - Tahiaritmii feb 2012

P -/0 in aVL si + in V1 Focar AD

P in V180 ms focare P in D150 V Da P in aVR Nu

nonPV Inel tricuspidian

PVs stangi PVs drepte P P+ P sau P + in V5,6

P in D2 100 V infero-lateral supero-lateral

R.V. - Tahiaritmii feb 2012

0.4% din populatia totala

lncidenta creste cu varsta

80-85 ani = 10%

25% din pacientii cu lC

Boala coronariana Prolapsul valvular mitral

Cardiomiopatii Cardiopatia hipertensiva

Hipertiroidie Pneumopatii cronice

asociata cu WPW Etilism acut