carcinoma

QUISPE ALATA MARISOL

VELASQUEZ GIRALDO
MILAGROS
 introduccion

El carcinoma espinocelular, denominado tambin

carcinoma epidermoide y carcinoma de clulas planas
El carcinoma espinocelular suele ser la etapa final de la
alteracin del epitelio plano estratificado, inicindose
como una displasia epitelial y evolucionando hasta que
las clulas epiteliales displsicas rompen la membrana
basal e invaden el tejido conjuntivo. Esta enfermedad
constituye la neoplasia maligna ms frecuente de la
cavidad bucal, representando el 90% del total de todos
los cnceres bucales20,21. Dado que las clulas basales del
epitelio bucal tienen una tasa de actividad mittica ms
alta de lo normal, cualquier factor que cause un trastorno
de la calidad de protenas reguladoras de las clulas
puede inducir un crecimiento neoplsico.
 Aspecto clnico

El carcinoma espinocelular de reborde y antro maxilar es una enfermedad que se presenta principalmente en
personas de la sexta y sptima dcada de la vida y se considera ms frecuente que cualquier otra forma de
cncer bucal. An cuando la mayor parte de los casos de carcinoma del rea del seno maxilar son del tipo
epidermoide, los casos ocasionales de adenoma que se presentan se originan aparentemente a partir de las
glndulas que estn en la pared del seno5,10,12,13,17,22-24
Uno de los aspectos que contribuyen a la naturaleza letal de esta enfermedad es que con frecuencia avanza sin
que el paciente se percate de su presencia. Es aqu donde el Odontlogo debe estar conciente acerca de la
capacidad de esta neoplasia y de las diversas formas en las cuales se puede manifestar clnicamente.
La literatura reporta que el carcinoma antral y de reborde maxilar es mas comn en varones y aunque es una
enfermedad fundamental de los adultos se han presentado pocos casos en adultos jvenes20,21. La
diseminacin de la neoplasia, se refleja al extenderse a las diversas paredes del antro. En algunas situaciones,
cuando el tumor involucra el piso del seno, las manifestaciones de la enfermedad solo afecta las estructuras
bucales. Si el tumor involucra la pared sinusal superior sta afectara a la regin orbitaria, el dao hacia la
pared mesial producira obstruccin nasal, en tanto que si la afeccin fuera en la pared lateral se producira un
aumento de volumen en la mejilla. Por ello a menudo el primer signo clnico del carcinoma antral es una
tumefaccin o convexidad del reborde alveolar maxilar, del paladar o del pliegue mucobucal, aflojamiento o
elongacin de los molares maxilares o inflamacin de la cara inferior y lateral de la regin orbitaria.. En los
pacientes edntulos pero portadores de prtesis totales se puede presentar intolerancia protsica, antes de que
aparezca cualquier signo visible de la enfermedad
 Aspecto histopatolgico y potencial
metastsico:

La exploracin histopatolgica mediante una biopsia representativa del

tejido permite el diagnstico de esta enfermedad. An cuando todos los
carcinomas tienen alguna capacidad de metastatizar, hay una gran
diversidad en el potencial metastsico de los diversos carcinomas de clulas
planas.11 El potencial va a estar correlacionado con la variedad histolgica y
esto, a su vez, se va a relacionar con el grado de diferenciacin que
presentarn las clulas tumorales y la similitud entre la arquitectura del
tejido y el epitelio plano estratificado normal. Basndose en la produccin
de queratina y en algunos rasgos de maduracin desde las clulas basales,
los tumores sern bien diferenciados, medianamente diferenciados y poco
diferenciados. Los carcinomas de antro maxilar que se propagan al reborde
maxilar tienden a ser pobremente diferenciados.13,23 El carcinoma
espinocelular de la cavidad bucal se extiende mediante invasin de los
vasos linfticos. Una vez en el interior de dichos vasos, las clulas
tumorales son transportadas a los ganglios linfticos regionales, donde se
alojan y continan proliferando.
 Presentacin del caso:

Se presenta el caso de un paciente de sexo masculino de 63

aos de edad y raza blanca, con aumento de volumen de la
cara en su tercio medio y del lado izquierdo (fig.1)

Fig.1: Imagen que revela el abultamiento

de la regin maxilar y cigomtica del lado
izquierdo, desde una proyeccin coronal.
 Intrabucalmente present una lesin en el maxilar superior del lado
izquierdo, de aspecto verrugoso, ulcerada, cubierta por una placa
blanquecina, no dolorosa (Figs.2 y 3)

Fig.2: Aspecto intrabucal superficial donde se Fig.3: Vista mas general del tumor donde se destaca el
pone de manifiesto la dificultad para cerrar la gran espacio que ocupa intrabucalmente y el aspecto
boca, debido a la masa tumoral que proyecto el ulcerado, con placas blanquecinas.
molar inferiormente.
 La TAC de senos paranasales revel una imagen de tipo LOE (lesin
ocupante de espacio) de bajo coeficiente de atenuacin, homognea
sugestiva de tumor de antro maxilar lado izquierdo , con
compartimiento de celdillas etmoidales anteriores y ocupacin de la
fosa pterigomaxilar izquierda (Fig.4).

Fig.4: TAC de senos paranasales con

lesin ocupante de espacio (LEO).
 Clasificacin T.N.M.:

Esta clasificacin clnica toma en consideracin tres

factores a saber: T: tumor local, N: el estado de los
ganglios regionales y M: la evidencia clnica o radiolgica
de metstasis a distancia, se sugiere hacerse en el
momento del primer examen.
En este caso se clasific como T3, N0 y M0.
T3: significa que el tamao del tumor fue mayor a 4 cms.
N0: No hay evidencia clnica de metstasis regionales.
M0: No hubo evidencia clnica o radiolgica de
metstasis a distancia
 Tratamiento:

Debido a las caractersticas de la lesin se realiz una biopsia

incisional para determinar la naturaleza de la misma. El diagnstico
histopatolgico reportado fue de carcinoma espinocelular
pobremente diferenciado. El tratamiento fue integral con un equipo
multidisciplinario.
El paciente fue referido al Servicio de Cabeza y Cuello del Hospital
Oncolgico "Padre Machado" para su tratamiento se realiz una
maxilectoma total. El abordaje se realiz mediante una incisin de
Weber-Fergusson, que permite la seccin del maxilar superior en
sitios estratgicos (Fig. 5) que permite la reseccin en bloque.

Fig.5: Maxilectoma total, a travs de la incisin de Weber-

Fergusson donde se muestra los sitios donde se secciona el
maxilar superior.
 El defecto consecutivo se aprecia en la figura 6. Se indic radioterapia
post-operatoria y rehabilitacin protsica. Una parte del material
tumoral se envi para estudio histopatolgico y la otra parte, para
estudio bajo microscopa electrnica de transmisin logrndose tomar
tejido "peritumoral", con el fin de investigar posibles alteraciones
ultraestructurales.

Fig.6: Ntese el defecto consecutivo a la maxilectoma

total.
 Estudio histopatolgico:

Durante la intervencin se tom una biopsia del tumor, para su estudio histopatolgico y parte
del rea peritumoral para el anlisis mediante microscopa electrnica de transmisin. Desde el
punto de vista histopatolgico el examen nos revela una muestra constituida por tejido
conjuntivo y tejido epitelial neoplsico. El tejido conjuntivo est formado por fibras colgenas
entremezcladas con fibroblastos y fibrocitos. Dentro de este tejido conjuntivo se
observan espacios vasculares recubiertos por clulas endoteliales con glbulos rojos en su
interior, as como tambin se aprecian muchos de estos elementos extravasados. Igualmente se
observan acmulos de clulas inflamatorias constituidos por linfocitos, plasmocitos y leucocitos
polimorfonucleares neutrfilos. En un rea de la muestra estos elementos se encuentran dentro
de un cogulo eosinfilo, conformando una zona de ulceracin. Dentro de este tejido conjuntivo
y ocupando casi la totalidad de la muestra se observa un tejido neoplsico de origen epitelial
constituido por clulas dispuestas en islas, bandas o sbanas y en Fig.7 La microscopa de luz
revela capas de clulas que carecen de patrn arquitectnico y muestran anomalas celulares
intensas que consisten en hipercromatismo y pleomorfismo, alteracin en la relacin
ncleo/citoplasma, gigantismo nuclear y figuras mitticas unipolares, bipolares y multipolares.

las cuales, se aprecian cambios representados por pleomorfismo, hipercromatismo, alteracin
en la relacin ncleo/citoplasma, gigantismo nuclear y figuras mitticas unipolares, bipolares y
multipolares. Es de hacer notar en diferentes reas, la presencia de clulas de aspecto
vacuolado. El diagnstico histopatolgico fue: carcinoma espinocelular pobremente
diferenciado (Fig.7).

Fig.7 La microscopa de luz revela capas de clulas que carecen de patrn arquitectnico y muestran
anomalas celulares intensas que consisten en hipercromatismo y pleomorfismo, alteracin en la relacin
ncleo/citoplasma, gigantismo nuclear y figuras mitticas unipolares, bipolares y multipolares.
 Discusin:

El carcinoma espinocelular es un tumor que se puede originar en cualquier rgano que posea un epitelio plano o que presenta sus
caractersticas morfolgicas. El carcinoma espinocelular suele ser la etapa final de la alteracin del epitelio plano estratificado,
inicindose como una displasia epitelial y evolucionando hasta que las clulas epiteliales displsicas rompen la membrana basal e
invaden el tejido conjuntivo20,21,22. Este tumor se ha descrito en varios rganos siendo en el aparato bucal mas frecuente en el labio
inferior, bordes laterales de la lengua, piso de la boca y maxilares. A nivel de la regin antral, conforma un 10% de los casos 2,23.
Esta ltima localizacin puede producir invasin hacia las estructuras vecinas extendindose hacia las diversas paredes del antro.
En algunas situaciones, cuando solo afecta el piso del seno, las manifestaciones de la enfermedad solo afectan las estructuras
bucales. Si el tumor involucra la pared sinusal superior sta afectara a la regin orbitaria, el dao hacia la pared mesial producira
obstruccin nasal, en tanto que si la afeccin fuera en la pared lateral se producira un aumento de volumen en la mejilla 10. En
nuestro caso se report una carcinoma espinocelular de antro maxilar izquierdo que involucr el reborde alveolar superior maxilar
del mismo lado.
El objetivo del tratamiento quirrgico consiste en una reseccin amplia del tumor con mrgenes oncolgicos (en este caso una
maxilectoma total) 18 y la radioterapia adyuvante se utiliza para tratar una posible enfermedad subclnica residual.19
La literatura oncolgica clsica reporta que el cncer crece por invasin progresiva y destruccin de los tejidos alrededor de los
tumores malignos primarios o sus metstasis (Cotran et al, 1989)4. La invasin del tumor puede ser definida como una migracin
activa de clulas neoplsicas fuera del tejido que la origin y a su vez dentro de los tejidos adyacentes (Liotta et al, 1983)15 A nivel
celular, la invasin del cncer significa la penetracin de clulas tumorales dentro del espacio extracelular de los tejidos invadidos,
por lo que invasin es tambin denominada infiltracin (Majno y Joris, 1996)16. En el presente trabajo la microscopa electrnica
report la presencia de alteraciones ultraestructurales en rea peritumorales. La clulas afectadas por cncer mostraron diferentes
grados de alteracin prxima al tumor como fueron descritas en los resultados ultraestructurales. En otros estudios distintos al
aparato bucal, las alteraciones mitocondriales y de otros organelos como vacuolas autofgicas, alteraciones en el retculo
endoplasmtico rugoso y partculas b de glucgeno fueron observadas en el trabajo de Ghadially y Parry (1965)9, as como atrofia y
anormalidades de los sistemas contrctil y sarcotubular en el caso del msculo esqueltico situado alrededor de un
fibrohistiocitoma maligno (Finol et al. 1994)8