Asfixia la nastere

Asfixia la nastere reprezinta suferinta fetala si/sau a nou

nascutului prin lipsa de oxigen(hipoxie) si hipoperfuzie
tisulara(ischemie)
Efectele hipoxiei si ischemiei sunt inseparabile
Aceste fenomene pot duce la sechele importante,in functie de
amploarea sau durata lor
Secundar hipoxiei se pot produce leziuni la nivel cerebral,a
caror consecinta pe termen lung defineste encefalopatia hipoxic
ischemica(EHI)
Incidenta asfixiei perinatale este de 1-1,5% nou nascuti vii
20% din decesele perinatale
este invers proportionala cu varsta gestationala
Asociatia Americana de Perinatologie propune cinci elemente in definirea
asfixiei perinatale:
1. eveniment hipoxic survenit inainte , in timpul sau dupa nastere;
2.bradicardie fetala survenita brusc
3.scor Apgar intre 0-3 la 5 minute;
4.disfunctie multiorganica cu debut in primele 72 ore de viata;
5. imagini echografice cerebrale precoce care obiectiveaza asfixia.

Academia American de Pediatrie i Colegiul American de Obstetric i

Ginecologie definesc asfixia la natere ca:
acidoz metabolic sau mixt (pH<7 n sngele din cordonul ombilical);
scor Apgar la 5 minute sub 3;
simptomatologie neurologic patologic (hipotonie, convulsii, com);
disfuncie multiorganic

Sindromul postasfixic implica afectarea sistemica pluriorganica

 Hipoxemia induce hipercapnie iar aceasta la randul
ei,acidoza=stres cu redistributia a fluxului sanguin
crestere initiala a fluxului sanguin cerebral
persistenta factorului de agresiune duce la pierderea
autoreglarii fluxului cerebral si injurie cerebrala
Etiologie si fiziopatologie
Hipoxia =consecinta insuficientei respiratorii
Ischemia=rezultatul colapsului vascular
50% hipoxia debuteaza antepartum,40% intrapartum,10%postpartum
Factori materni implicati:
compresia venei cave inferioare pe uter gravid
contractii uterine puternice
hipotensiune sau hipertensiune materna
anemie materna
tabagism
Factori fetali:
compresia mecanica a cordonului ombilical
imaturitatea plamanului fetal
obstructia mecanica a cailor respiratorii(aspirare lichid)
malformatii ale cailor respiratorii
boli musculoscheletale
traumatism cerebral obstetrical
Fiziopatologie
Scaderea flux placentar duce la hipoxemie acidoza
edem cerebral
Edemul cerebral sever duce la ischemie cerebrala inclusiv
infarct cerebral(necroza corticala)
Hipoxia determina initial accelerarea ritmului
respirator,apoi bradicardie,bradipnee si in final apnee
primara
Prelungirea hipoxiei duce la instalarea apneei secundare
Nu exista criterii clinice de diferentiere in momentul nasterii
a celor doua stadii,ambele avand comun absenta
respiratiilor spontane si bradicardie.Doar raspunsul la
manevrele de resuscitare poate face diferenta(stimulare
usoara sau necesitatea ventilatiei asistate)
Prelungirea apneei secundare duce la leziuni neurologice
sechelare
Efectele cerebrale ale hipoxiei perinatale
Necroze focale sau multifocale
Leucomalacie periventriculara
Necroze corticale selective
Necroze ale nucleilor talamici si bazali
Sechelar,apare sindromul encefalopatiei hipoxic
ischemice EHI(tulburari respiratorii,ale
constientei,convulsii si consecutiv,afectare multiorganica)
stadii Sarnat(clinic)
1 usor:copil nervos,hiperxecitabil,tulburari alimentatie
2 moderat:letargic,convulsii,tonus redus,reflexe slabe
3 sever:alterarea starii de
constienta,coma,convulsii,tonus flasc,reflexe
absente,apnee,RFM absent.In timp devin
spastici,tulburari alimentatie,retard psihomotor sever
aceasta stadializare are rol prognostic
Tratament
Mentinerea oxigenarii
Mentinerea nivelului de Co2
Asigurarea stabilitatii cardiovasculare
Mentinerea nivelelor glicemiei si calcemiei
Controlul convulsiilor(Fenobarbital=de electie la nn,15-20
mg/kg/doza)se mai pot utiliza Fenitoina (20 mg/kg/doza)si
benzodiazepine (atentie la Diazepam!)
Depletia edemului cerebral:Manitol,Furosemid,corticoizi
Controlul efectelor multiorganice ale hipoxiei:control
hidrolectrolitic,acido bazic,catecoli pentru sustinerea tensiunii
arteriale si a functiei cardiace)
Monitorizare ulterioara pentru recunoasterea semnelor de
paralizie cerebrala
30% au leziuni cerebrale permanente,20 % deces
Hemoragia meningo-cerebrala neonatala
HMC=totalitatea leziunilor hemoragice ale
SNC conditionate de actul nasterii
Factori traumatici si hipoxici
Principala cauza de encefalopatie cronica
infantila ECI (paralizie cerebrala si/sau)
retard mental
 Hemoragia intracraniana(HIC)
Incidenta variabila functie de varsta gestationala si de
sediul hemoragiei
extraparenchimatos(epidural,subdural,subarahn
oidian)
intraparenchimatos
intraventricular
 Factori determinanti
1)Traumatismul obstetricalforta contractiei
uterine pe cap fat=200mm Hg
disproportii fat/bazin
prezentatie pelviana
aplicatie vacuum sau forceps
nastere precipitata
abuz de ocitocice
2)Factorul hipoxic
Patogenia HMC
Hipoxia duce la cresterea fluxului sanguin cerebral(mecanism
de autoreglare) pana la 240%....rezultat=hemoragie
Cei mai expusi sunt prematurii,dintre acestia cei cu G <1500
g sau mai mici de 35 de saptamani
Consecintele neuropatologice ale HMC sunt:

hipertensiune intracraniana
distrugerea substantei albe periventriculare
distrugerea precursorilor gliali
ischemie focala(porencefalie)
hidrocefalie
 Hemoragia sub. si epidurala
Se produce prin ruptura vaselor din spatiul subdural
Apare frecvent la nn la termen
Este favorizata de prezentatii dificile,de disproportii cranio
pelvice,nasteri precipitate
Clinic:daca acumularea sanguina este mare si rapida,pot aparea
semne cardiovascular,neurologice si respiratorii
Prezenta hemoragiei subarahnoidiene coexistente poate duce la
o acumulare cronica ce va necesita drenaj
Tratament:suportiv pentru mare majoritate,avand in grija
posibila aparitie a convulsiilor
Chirugical pentru hemoragiile masive
Monitorizare in timp in caz de suspiciune de evolutie catre
hidrocefalie
Hemoragia epidurala

Aparitia ei se coreleaza cu traumatisme obstetricale

Cefalhematom masiv

Hemoragia subarahnoidiana
poate aparea atat la prematuri cat si la nn la termen
Suspicionata prin semne
neurologice(convulsii,iritabilitate)
Dg.pozitiv se sustine imagistic(mai putin echo,care nu
deceleaza hemoragiile mici,se prefera CT)

Tratament:anticonvulsivant+sustinere nutritionala,fluide
etc,fct de starea copilului(rar se produc hemoragii
catastrofale amenintatoare de viata)
Hemoragia intraparenchimatoasa

Caracteristica prematurilor,apare ca urmare a suferintei

hipoxic ischemice dar poate fi si expresia unor
malformatii
Alte cauze de HIP:hemofilia,alte tulburari de
coagulare(mult mai rar)
HIP poate aparea si in cursul unor manevre de
resuscitare(ventilatie mecanica cu frecventa inalta sau
extracorporeala)
Alte tipuri de hemoragii intracraniene pot evolua catre
HIP
Hemoragia intracerebeloasa apare frecvent la
prematuri,ca o extensie a HIP sau poate fi primitiva
Clinic
Prematurul poate evolua subclinic,fara semne evidente
NN la termen HIP se prezinta cu semne de
focar(convulsii,hemipareze alterarea starii constienta)
Dg. suspicionat clinic se sustine imagistic
Tratamentul este asemanator celorlalte forme de
hemoragie intracraniana
Prognosticul depinde de sediul,marimea hemoragiei,de
varsta gestationala .Cu cat varsta e mai mica,cu atat
sechelele sunt mai severe
 Hemoragia matricii germinale si intraventriculara
Localizarea predilecta la nn prematur(20% la cei nascuti sub 32 sapt. de
gestatie)
Etiologia difera esential in functie de varsta gestationala:nn la termen poate
dezvolta HIV secundar hipoxiei sau traumatismelor,localizarea predilecta este
in plexurile coroide
La nn prematur HIV are originea in vasele fragile ale matricii germinale
subependimare,localizate caudo-talamic
Factorii de risc incriminati sunt :vasculari,intra si extravasculari.Dintre
acestia,cei mai importanti par a fi cei intravasculari(ischemia,cresterea
fluxului intracerebral,fluctuatiile LCR sau cresterea presiunii venoase
cerebrale).Orice factor influenteaza acesti parametrii poate duce la HIV la
prematur
Complicatiile principale:infarctele cerebrale si hidrocefalia
Asociaza rata crescuta a mortalitatii neonatalemspre deosebire de cea
intraparenchimatoasa care se asociaza cu sechele neurologice severe
Stadiile severitatii HIV(Papille-criterii CT)

Grad 1 usor: subependimar,periventricular,mici cantitati

de sange in ventriculii laterali
Grad 2 moderat: sange in ventriculi,dar acestia au
dimensiuni normale
Grad 3 sever:hemoragie intraventriculara ,cheag,extensie
parenchimatoasa
Grad 4 foarte sever:leucomalacie periventriculara
Gradele 1,2 nu au risc de handicap neurologic
Gradele 3 ,4 sechele
Valoare prognostica a acestor grade
Hematom Epidural